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第一章總則

第一條（目的和依據）

為進一步鞏固發展合作醫療制度，保障農村居民獲得基本醫療衛生服務，減少“因病致貧、因病返貧”現象。根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》、《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》及《**市人民政府批轉市政府體改辦等四部門關于鞏固和完善本市農村合作醫療補充意見的通知》等文件精神，制定本辦法。

第二條（適用對象）

凡未參加**市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱城保）的本區農業戶籍人員均可以戶為單位參加合作醫療。

凡參加**市小城鎮社會保險（以下簡稱鎮保）的原參加合作醫療的本區戶籍人員、**市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障（以下簡稱少兒學生醫保）的本區農業戶籍人員，可根據《關于本市小城鎮醫療保險參保人員參加農村合作醫療有關問題的實施意見》及《**市人民政府辦公廳關于印發**市中小學生和嬰幼兒住院、門診大病基本醫療保障試行辦法的通知》的相關規定自愿參加當地合作醫療，享受相應的門急診補償。

農村各類性質企事業單位工作的職工。

其他人員需參加合作醫療的，由當地政府制定相應規定。

第三條（參合者享受待遇的條件）

參加合作醫療人員（以下簡稱參合者）及參合者用人單位必須按時足額繳納合作醫療保險基金（以下簡稱基金）后，參合者可以按有關規定享受合作醫療保險基金待遇。

首次參加合作醫療的參合者，在其繳納基金的次月才可享受合作醫療待遇。其繳納基金次月前發生的醫療費用不能納入合作醫療支付范圍（新生兒例外）。

每年辦理參加合作醫療手續的截止日期為當年的3月31日前，以后原則上不辦理參加合作醫療手續（新生兒、新婚嫁等新入籍的符合第二條規定條件的人員，可在辦理入籍手續后一個月內辦理參加合作醫療手續）。

第四條（管理組織及職責）

**區合作醫療保險基金管理委員會（以下簡稱區合醫委）是本區合作醫療的管理組織；由區政府組織區衛生局、區財政局、區醫療保險辦公室、區民政局、區審計局、區勞動保障局等部門和各鎮人民政府組成；每年定期召開全體委員會議，聽取、審議本辦法執行情況，對重要事項作出決策；下設區合作醫療保險基金管理委員會辦公室（簡稱區合醫辦）。主要負責全區合作醫療保險日常工作的組織、協調、管理和業務指導工作。

**區合作醫療保險基金管理中心（簡稱區合醫中心）是本區合作醫療的經辦機構，隸屬區衛生局；負責**區合作醫療保險基金區統籌基金的收繳、使用和管理，指導各鎮（**城市工業園區，以下簡稱“工業園區”）合作醫療保險基金管理委員會辦公室（以下簡稱“鎮合醫辦”）開展工作，完成區合醫委交辦的各項工作。

**區各鎮（工業園區）合醫辦是各鎮（工業園區）合作醫療的辦事機構，由各鎮確定一名分管鎮長具體負責合作醫療保險工作，合醫辦設主任一名；負責本轄區內的合作醫療保險基金的收繳、管理和使用，完成區合醫辦和合醫中心交辦的各項工作。

區衛生局主要負責本區合作醫療定點醫療機構的規范化管理，維護參合者的合法權益；指導和支持區合醫中心開展各項工作。

區財政局主要負責合作醫療政府配套資金的預算撥付以及區統籌基金在各鎮（工業園區）財政的代扣工作。

區醫療保險辦公室主要負責提供各類醫療保險改革信息及有關政策文件；協助區合醫中心對約定醫院的醫療行為進行監督檢查工作。

區民政局主要負責落實根據**市民政局醫療救助有關政策，各鎮民政部門配合對符合“大病救助”條件對象的確認工作。

區審計局主要負責定期對全區合作醫療保險基金的審計工作，協調各鎮審計部門對本地區的合作醫療保險基金開展審計。

區勞動保障局主要負責提供鎮保社會保險的政策、溝通有關信息；會同區衛生局和各鎮政府將各級合醫辦的有關工作逐步納入社會保障中心服務范圍。

各鎮人民政府主要負責合作醫療保險基金的籌集；鎮合醫辦工作的組織、協調、管理等工作，并按照市、區有關文件精神，制訂切合本地區實際情況的合作醫療制度，并組織實施。

第五條（經費保障）

區、鎮兩級合作醫療經辦機構的人員經費，公用經費，用于宣傳、培訓、考核評比（表彰）、會務交流及調研等相關項目的管理經費必須列入同級財政預算。

第二章基金籌集

第六條（個人繳費基數的計算）

參合者，每年按上一年本鎮農村家庭人均年收入的2～3%繳納個人基金，對未達到2%標準的，不足部分須由集體或當地政府補足。

新生兒、新婚嫁等新入籍人員，在當年6月30日以前參加合作醫療的，按當年度個人繳費標準全額繳納，7月1日以后參加合作醫療的，減半繳納。

第七條（集體繳費基數的計算）

村民委員會，按不低于參合者個人繳費標準的50%繳納，具體由各鎮合醫辦結合本鎮實際制定。

農村企事業單位，原則上按職工年計稅工資標準的3～4%繳納，且人均繳費基數不低于所在地參合者個人繳費標準。

第八條（政府配套資金）

區、鎮（工業園區）政府配套資金投入，每年以本地區上一年度農業人口數為基準（區統計局數），按不低于上一年度本鎮農村人均年收入的2.5%標準投入。如參合人數超過當地農業人口總數的則按實際參合人數投入。

政府配套資金由區財政承擔60%，鎮財政承擔40%。

區、鎮兩級政府應建立資金投入逐年增長機制，每年投入金額不得低于上年水平。

第九條（其它籌集渠道）

社會各界和個人捐贈。

第三章基金管理和使用原則

第十條（合作醫療保險基金）

**區合作醫療保險基金由區統籌基金和鎮統籌基金構成。

第十一條（區統籌基金）

區統籌基金由區合醫中心根據“統籌實施細則”制定當年征收方案，委托區財政部門統一代扣。主要用于住院、門診大病醫療費補償，減負和醫療救助。

第十二條（鎮統籌基金）

鎮統籌基金由各鎮根據市、區有關規定制定管理辦法并負責征收。主要用于普通門急診補償、醫療救助。

第十三條（風險儲備金）

區、鎮兩級合作醫療管理部門當年度籌集的基金10%作為風險儲備金，主要用于彌補當年度基金補償醫療費用發生的透支、相關突發事件處理、風險救助等。儲備金滾存累計達上年度籌資總額的10%后不再提取。

第十四條(基金管理)

合作醫療保險基金采取區、鎮兩級統籌和分級核算封閉運行的管理方式，統籌基金納入同級財政的“財政預算外資金帳戶”，專款專用，不得侵占、轉借或挪用。

合作醫療的財務管理、會計核算嚴格按照現行財務管理制度執行，各級合作醫療管理部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則編制合作醫療保險基金年度預算、年終決算，并接受上級、同級財政部門監督。

第四章醫療服務的提供及對參合者的就醫要求

第十五條(定點醫療機構的定義)

合作醫療定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可并經區合醫委審核認定的**區各村衛生室、區內各社區衛生服務點、**區合作醫療保險基金約定醫院（以下簡稱“約定醫院”）及經**市醫療保險局認定的本市各三級醫院。

第十六條(定點醫療機構的服務要求)

各定點醫療機構應當為參合者提供優質服務，并按照城保診療項目和用藥范圍及合作醫療有關制度申請醫療費用的結算。

第十七條（診療項目和用藥范圍）

本區合作醫療保險診療項目、用藥范圍按照《**市城鎮職工基本醫療保險辦法》有關規定執行。

第十八條(約定醫院的定義)

約定醫院是指經**區合醫委審核認定的合作醫療定點醫療機構。

第十九條(參合者的就醫要求)

參合者必須持合作醫療相關有效憑證到本區村衛生室、區內各社區衛生服務點、約定醫院就醫，方可享受合作醫療相關待遇；如需到本市三級醫院就醫的，必須有約定醫院轉院證明（急診例外），才可享有我區合作醫療相關待遇。

合作醫療相關有效憑證指：有當年度貼花的**區合作醫療保險基金門急診就醫記錄冊、合作醫療就醫卡，發生住院時由鎮合醫辦開具的“**區合作醫療保險基金約定醫院住院證明單”。參合者在約定醫院就醫時，必須出示上述有效憑證。

任何人不得冒用、偽造、變造、出借合作醫療憑證。

第五章醫療費用的支付、結算

第二十條(門急診醫療費用的支付和結算)

根據區有關文件規定結合各鎮合作醫療制度、辦法執行。

第二十一條(住院醫療費用的支付和結算)

根據區有關文件規定及相關制度執行。

第六章監督管理

第二十二條(經辦機構的監管)

區、鎮兩級經辦機構接受同級政府和上級主管部門的監督檢查。

第二十三條（就診醫療機構的監管）

本區村衛生室、社區衛生服務點、約定醫院，應公開合作醫療基本用藥目錄、醫療服務項目收費價格，主動配合各級合作醫療管理部門的監督檢查，并如實提供相關資料。

第二十四條（合作醫療信息報告）

合作醫療經辦機構要建立合作醫療保險基金收支、使用的信息收集，匯總、上報制度，落實專人負責信息管理工作；鎮合醫辦每月定期向區合醫中心上報有關信息，區合醫中心每季定期向市級主管部門上報規定的信息。

第二十五條（規范信息化管理）

合作醫療經辦機構要按全市統一的“統一平臺、網絡互聯、信息共享、便捷實用”原則，加強信息網絡化管理，實現合作醫療相關信息傳輸及時、有效。

第二十六條（定期審計）

各級審計部門每年定期對合作醫療保險基金收支及管理情況進行審計，并向同級政府和合醫委報告審計情況。

第七章獎懲及法律責任

第二十七條（表彰獎勵）

區合醫委對在合作醫療工作中取得顯著成績的集體和個人，原則上兩年一次給予表彰和獎勵（費用由同級財政按項目管理核撥）。

第二十八條(約定醫院違規責任)

約定醫院違反合作醫療有關規定的，區合醫辦應當責令其限期改正并追回已經支付的有關醫療費用；情節嚴重的，則由區合醫委取消其定點醫療機構資格。

第二十九條(參合者違規責任)

參合者違反相關合作醫療規定的，區、鎮合醫辦應當責令其限期改正并追回已經支付的有關醫療費用。

第三十條(區、鎮合作醫療管理部門違規行為的責任)

區、鎮合作醫療管理部門及工作人員如濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守造成合作醫療資金流失的，由同級政府作相應的行政處分，并追回流失的資金；構成犯罪的，依法追究刑事責任。