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為保障職工子女的基本醫療需求，構建和諧社會，完善社會保障體系，根據《蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法》等有關規定，制定本辦法。

一、享受對象

參加蘇州市少年兒童住院大病醫療保險的蘇州市區單位職工具有蘇州市區戶籍的子女。

本條款所稱蘇州市區單位，包括國有（集體）企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其它企業、國家機關、事業單位、民辦非企業單位、社會團體、部省屬單位和外地駐蘇單位。

二、補助標準

符合計劃生育政策的職工子女，每人每年醫藥費補助定額為400元(包括門診、住院)，超過定額部分，以單位補助為主，職工適當負擔。具體補助標準為：

（一）職工子女在定點醫療機構發生的符合醫療保險規定的門診費用：獨生子女補助75%-85%，非獨生子女補助60%；

（二）職工子女在醫療保險定點醫院發生的住院自負費用：獨生子女補助95%，非獨生子女補助80%。

三、補助范圍

(一)門診費用

1.藥品費用參照《蘇州市基本醫療保險藥品報銷目錄》執行，但不受劑型限制，按上述比例補助。

2.診療項目費用執行《蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法》的報銷范圍，按上述比例補助。

(二)住院費用

職工子女享受住院大病醫療保險待遇后的自負部分的金額，按第二條第二款之規定補助，列入自費部分的不予補助。

四、以下費用均由個人自費

(一)掛號費、會診費、出診費、病歷卡工本費；

(二)特需醫療服務項目，如特需病房床位費、專家門診診療費等；

(三)各種健美項目以及非功能性整容、矯形手術等，如牙齒正畸、鑲牙等；

(四)各種減肥、增胖、增高項目；

(五)各種健康體檢、入學體檢；

(六)各種有價疫苗費及接種費；

(七)各種器官或組織移植時所需的器官源或組織源的費用；

(八)除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官移植或組織移植的費用；

(九)近視眼矯治術；

(十)氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目；

(十一)各種醫療咨詢、醫療鑒定；

(十二)就(轉)診交通費、救護車費；

(十三)空調費、嬰兒保溫箱費、尿布費、牛奶費等；

(十四)陪護費、護工費、洗理費等；

(十五)少兒醫療保險規定的應由個人自費的項目。

五、報銷辦法

職工子女在定點醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的門診費用和住院自負醫療費用由父母單位按以下辦法報銷：

(一)夫妻均在市區單位工作的，由夫妻雙方單位共同負擔，年份逢單時由男方單位報銷，年份逢雙時由女方單位報銷；

(二)夫妻一方為市區單位職工，一方為現役軍人的，由市區單位一方報銷；

(三)喪偶或離婚后沒有再婚的，由撫養子女一方所在單位報銷；

(四)夫妻一方工作不在市區的，由市區一方所在單位負擔；

(五)夫妻一方無工作、無經濟收入的，或所在單位確實無力報銷，且當年發生的醫藥費數額較大的，可由另一方單位予以適當補助；

(六)門診費用報銷時應提供門診病歷、醫藥費收據、收費清單；住院費用報銷時應提供出院小結、醫藥費收據及少兒醫療保險住院費用結算單。

六、凡需到外地醫療機構治療者，應按《蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法》的有關規定辦理轉外手續，否則醫藥費用不予補助。

七、職工的新生兒應當在出生后三個月內繳費參加蘇州市市區少年兒童大病醫療保險。在其參加少兒醫療保險之前發生的醫療費用，參照本辦法的有關條款予以補助。