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一、半年度醫保基金運行情況

（一）職工醫保基金運行情況：截至5月底，職工醫保基金收入1.9553 億元（含生育）；支出 1.9126 億元,比上年同期1.8932億元增加1%。基金累計結余 1.8317 億元（其中，統籌基金結余-8933萬元，個賬結余2.7250億元）。

（二）城鄉居民醫保基金運行情況：截至5月底，城鄉居民醫保基金收入 2.6374 億元（其中繳費收入1.0611億元，財政補助 1.5739億元）；支出1.7133億元，比上年同期2.1668億元下降21%。城鄉居民醫保基金累計結余 1.3761 億元（截至5月底應付未付市一卡通 6029萬元）。

二、上半年工作開展情況

（一）提升醫療保障待遇水平，公平醫保建設積極推進

一是市級統籌穩步推進。根據市基本醫療保險市級統籌領導工作專班要求，聯合財政局、衛健局等5個部門，迅速成立了工作專班，下發了《關于成立縣基本醫療保險市級統籌領導工作專班的通知》，明確工作職責，5月制定《縣醫保市級統籌工作方案》，并同步完成各項醫保政策梳理分析，積極會同縣財政局，開展全面做實醫保市級統籌后基金情況測算，為下步醫保市級統籌基金分擔機制提供數據支撐。

二是保障待遇大幅提升。2021年1月1日將城鄉居民醫保縣內定點醫療機構的最低報銷比例自25%提高至35%，統一職工和城鄉居民醫保年度列支限額，分別由8000元、9000元和11000元提高至20000元，增設城鄉醫保門診300元起付線，大病保險、醫療救助、生育保險等險種已于市一致，不再保留差異性政策。

三是全民醫保成果鞏固。緊扣“全民醫保”目標，貫徹“以人為本”理念，持續關注重點人群，確保符合參保條件人員應保盡保。截至目前，2021年全縣基本醫療保險戶籍人口參保人數45.36萬人,戶籍人口參保率達到99.64%。

（二）完善醫療保障制度體系，精準醫保建設有序起步

一是健康補充保險順利推廣。自1月開始，我局積極做好“西湖益聯保”推廣工作，加大宣傳力度，倡導全縣群眾參保，指導承保公司人員培訓、場地安排、資金管理和支付等工作。全縣共有23.15萬人參加“西湖益聯保”，參保率達66.68%，居全市第一;截至5月底，全縣累計賠付741人3527人次，賠付金額達684.41萬元，群眾健康得到有效保障，有效防止因病致貧、因病返貧現象發生。

二是落實困難群眾應保盡保。根據省市文件精神，做好困難群眾基本醫療保險參保工作，確保完成我縣符合條件的困難群眾資助參保率達100%，醫療救助政策落實率達到100%的工作目標。自2021年5月起，通過省大救助信息系統，主動獲取困難群眾動態變化清單，及時維護參保人員持證信息,做好未參保人員參保動員工作，確保“不漏一戶、不少一人”。截止目前，全縣在冊特困593人，低保12722人，低邊5190人，除17個外地戶籍人員不符參保條件外，其余均100%參保。

（三）深化醫藥服務制度改革，賦能醫保建設穩步實施

一是醫療服務價格改革全面實施。2020年12月31日，《縣醫療服務價格改革方案》正式實施，3100個醫療服務項目實行新價格，醫療服務結構進一步優化，改革方案總體運行平穩，全社會輿情穩定。2021年5月，我局會同縣衛健局、縣財政局聯合印發《縣醫療服務價格改革考核辦法（試行）》，通過第三方監管，開展“控總量、騰空間”考核，以醫院承諾為基礎，通過壓縮不必要醫用耗材使用量和控制不必要檢查檢驗，騰出醫療服務項目提價空間，以此凈化醫療服務環境，促進醫院良性健康發展。

二是深化“最多跑一次”改革，進一步簡化辦事流程，精簡申報材料，縮減審核時限，推動醫保相關“一件事”辦理，探索特病特藥備案等事項前置醫院端辦理，醫保經辦事項已全部實現“網上辦”“掌上辦”，有效提高醫保服務效率，優化群眾辦事。截至5月底，醫院端辦理各類醫保事項3865件，線上辦理21613件。全面推進“互聯網+”醫保結算服務，大力推進異地就醫結算，全縣已有9家醫療機構實現跨省異地就醫直接結算。截至5月底，已有282人次在醫院端刷卡結算。

（四）優化醫療保障公共服務，數字醫保建設日趨完善

一是積極落實醫保業務貫標。做好國家平臺和市醫保交流平臺的定點醫療機構、醫保醫師、醫保護士、定點零售藥店、醫保藥師信息維護工作，共計完成363家醫藥機構、1245名醫保醫師、1190名醫保護士、166名醫保藥師基本信息的審核及編碼映射工作。指導督促定點醫藥機構完成15項業務編碼接口改造、目錄維護、編碼映射等工作。6月1日上線以來，整體運行平穩。

二是全力推廣醫保電子憑證。堅持“線上線下”宣傳兩手抓，“線上”通過微信公眾號、微信群和QQ群等新媒體開展宣傳，“線下”邀請支付寶團隊來淳培訓，積極宣傳激活醫保電子憑證，在全縣23個鄉鎮便民服務中心、370家定點醫藥機構張貼醫保電子憑證激活流程，營造濃厚宣傳氛圍。截至5月底，我縣醫保電子憑證兩定機構改造率已達到96.37%（其中二級及以上醫療機構已達到100%）。

三是順利完成“醫保卡”換代。積極對接市民卡公司，督促定點醫藥機構完成第三代市民卡適應性改造工作，協調解決醫保卡結算相關問題，全縣370家定點醫藥機構在3月底全部完成系統改造，截至目前三代市民卡運行正常。

（五）推進醫療保障運行機制，績效醫保建設高效落實

一是DRGs支付方式改革成效初顯。緊跟省市醫保改革步伐，圍繞醫保基金安全可持續總體目標，結合縣域醫共體改革建設要求，扎實推進住院費用DRGs點數付費及床日付費，2020年度全縣住院醫療總費用8.87億元，實際醫保基金支出5.73億元，較上年同比增長1.28%，增長率較2019年（8.97%）大幅下降，預計節約醫保基金4300余萬元。醫保基金的不合理增長得到有效遏制，切實保障了廣大參保人員的權益，為醫保基金安全可持續運行提供了保障。

二是嚴格執行定點機構管理辦法。根據國家醫保局文件精神，調整醫保定點機構受理條件，嚴格執行“有進有出”管理機制。截至5月底，已解除協議7家；集中受理醫保定點申請6份，其中醫療機構4份，零售藥店2份。目前已完成6家醫藥機構的資料審核、現場查看等評估工作，將在6月底之前提交醫保結算管理聯席會議審議。

三是強化定點醫藥機構協議管理。一是完成2020年度定點機構年度考核，聯合衛健局、財政局和市場監管局對全縣醫保定點醫藥機構開展聯合檢查和年度考核，嚴格落實考核辦法，將年度考核結果與定點醫藥機構基金決算掛鉤。二是不斷加強醫保智能審核力度，根據醫保經辦標準化推進進度，制定智能審核規則使用計劃，加強扣款力度，促進定點醫藥機構規范醫保服務行為。截至5月底，共審核聯網結算醫療費用5.53億元，審核問題單據數量60.38萬條，剔除不合理費用110.88萬元。三是2020年度醫保基金清算，主動與市信息中心、定點醫療機構進行數據核對、梳理，結合DRGs點數付費計算情況，完成2020年度門診總額預算清算方案，并下達2021年度預算額及增長系數。

（六）提高醫療保障治理能力，法治醫保建設基礎鞏固

一是聯合打擊態勢基本形成，按照《關于進一步加強醫療保障基金監管工作的意見》文件精神，我局與縣紀委、法院、檢察院建立協作機制，與衛健部門、市場監管部門多次開展聯合檢查、雙隨機抽查和專項聯系等活動，全縣基本形成醫保部門牽頭，多部門配合，齊抓共管維護醫保基金安全態勢。上半年，與紀委聯合制定了醫保線索移交工作機制，5月按規定移交線索1例。

二是行業自律形勢初步建立，2020年8月，縣醫保事業促進協會順利組建。自協會組建以來，積極組織定點醫藥機構開展自查自糾，自主舉辦打擊欺詐騙保宣講學習，主動維護醫保基金安全。截至5月底，共開展《條例》及打擊欺詐騙保學習5場次，培訓人次達1000余人次，各定點醫藥機構自查自糾上繳違規基金達34.62萬元。

三是公眾參與監管意識增強，聘請醫療保障義務監督員參與醫保基金使用監督管理，邀請政府執法監督員參與執法，開通群眾投訴舉報電話。截至6月底共收到群眾投訴舉報線索3起，查處2例，另1例在核實中，已追回醫保基金2.06萬元，處違約金3.52萬元。

（七）扎實開展黨史學習教育，清廉醫保建設持續強化

一是扎實推進黨史學習教育。按照“規定動作要做到位，自選動作要出彩”的理念，開展“青年醫保人說黨史”等活動，組織全體黨員干部赴衢州浙西革命斗爭紀念館、中洲北上抗日先遣隊紀念館等紅色教育基地開展黨史學習教育。制定“三服務”實施意見，把“我為群眾辦實事”主題實踐活動作為黨史學習教育的重要內容貫穿始終，今年以來共收集各類問題建議12條，開展各類醫保政策宣講20余次，化解矛盾問題6個。

二是扎實做好巡察整改工作。對縣委第三巡察組提出的各項問題不折不扣予以整改，對反饋意見中明確指出的具體個案，舉一反三，做到了“見人、見事、見處理結果”，目前共提醒談話3人；新制定制度3項，修改完善制度3項；清退追繳資金48.17萬元。

三是扎實開展機構自查自糾。嚴格按照《關于開展承辦醫保經辦服務第三方機構自查自糾工作的通知》要求，以7大類29項問題為重點，以問題為導向，結合實際，對2019年以來的業務辦理情況進行全面排查，強化整改，嚴格業務辦理流程，落實醫保政策，切實保護好老百姓的“救命錢”，增強全縣人民群眾幸福感和安全感。

三、當前工作面臨的困難

（一）基金可持續運行壓力越來越大。一方面基金增收后勁不足，由于我縣經濟發展放緩，企業規模明顯縮減，勞動年齡段內人員大量外流，參保人數大幅減少，2020年全縣參保人數只有36.54萬人，較2016年的40.2萬人減少了3.66萬人；同時人口老齡化加快，我縣職工醫保職退比從2016年的3.08降低至2020年的2.80。預測，“十四五”時期，我縣兩個險種參保人數依然呈下降趨勢，參保存量“質量下降”與增量“空間有限”并存的問題給我縣基金增收帶來較大挑戰。另一方面基金支出速率明顯加快，隨著市級統籌不斷推進，基本醫療保障待遇水平大幅度提升，將大幅增加醫保基金支出。根據測算，若考慮實現特別生態功能建設民生保障和公共服務水平達到市平均水平的要求，按照市第二檔籌資標準和待遇給付，將增加基金支出1.56億元，新增赤字7951萬元，當年赤字預計達到1.68億元。

（二）醫保服務監管力量相對不足。一方面專職醫保監管人員較少。目前，我縣醫保基金監管專崗工作人員只有2名，面對全縣近40萬參保人員、370家定點醫藥機構和上千家參保單位等監管對象，醫保監管往往有心無力。另一方面醫保經辦服務能力不足，伴隨著數字化社會改革不斷推進，醫保服務越來越精細化，距離省局要求的服務辦事點到鄉、聯絡員到村，15分鐘醫保服務圈還有很大差距，目前在職人員也無法滿足建設需求。

四、下半年工作計劃

2021年是“十四五”開局之年，下半年，我局將緊緊圍繞《實施意見》精神，按照“六個醫保”建設目標，堅持以人民為中心的理念，堅持穩中求進的基調，以基本醫保市級統籌為主線，以特別生態功能區建設為導向，嚴管基金、深化改革、惠民利民、提升服務，抓實學習，強化隊伍治理能力，切實增加群眾獲得感、安全感、幸福感和體驗感。

（一）惠民利民，增加群眾獲得感

一是積極推進基本醫保市級統籌。按市局的要求穩步推進落實醫保市級統籌工作，合理確定城鄉居民繳費檔次，配合市局做好基金按照“統一政策、統收統支”的目標，積極與市醫保局、市財政局進行對接，配合市局制定基金統收統支及政府責任分擔機制初步方案，確保2022年1月1日全面做實基本醫療保險市級統籌。

二是夯實基本醫療保險參保工作。持續做好2021年度零星參保工作，重點做好2022年我縣城鄉居民基本醫療保險參保工作，確保戶籍人口參保率達到99.5%以上，保障特困供養、低保、低邊等困難人群100%參保。

（二）嚴管基金，增加群眾安全感

一是開展打擊欺詐騙保專項整治活動。繼續深入實施打擊欺詐騙保“三年行動計劃”，做好回頭看工作，開展“假病人”“假病情”“假發票”等“三假”專項整治，落實基金監管存量問題“清零行動”。常態化開展專項治理、巡查檢查等工作，持續保持高壓態勢。積極引導醫保醫師分會、藥師分會建立，組建醫保事業協會黨建聯盟，推動醫保領域行業自律。

二是做好醫保基金可持續運行情況分析。2020年度，我縣職工醫保和城鄉居民醫保基金均出現赤字，尤其是職工醫保，我縣為全省唯一一個當期和累計均赤字的統籌區，為保障基金安全，維護群眾切實利益，尋求可持續的基金運行模式，我局委托浙大社會保險研究所何文炯教授團隊來淳開展醫保基金精算平衡分析，從參保情況、基金收支及結余情況、統籌基金支出發生情況、影響基金收入、支出因素、按病種點數付費工作情況,全方位分析我縣醫療保障基金運行面臨的形勢，存在的主要矛盾和問題，并提出合理化建議和下一步工作安排。

（三）深化改革，增加群眾幸福感

一是深化按病組（DRG）付費改革。根據DRGs支付方式改革要求，指導各醫療機構制定相應的監管機制及配套措施，幫助各醫療機構建立臨床路徑管理信息和付費系統，推進各醫院建立醫療服務過程質量管理體系、醫療風險防控體系及實施臨床路徑管理，規范醫務人員診療行為，規范醫院病案上傳，降低病例分組差錯率，控制醫療費用和提高醫療質量的總體目標。

二是落實省市藥械集中采購改革。按照省市工作方案，2021年將會探索“省級統籌、省市聯動、市級聯合”的藥械集中帶量采購新機制，計劃每年開展1次省級藥品集中帶量采購、2次以上市級聯合集中帶量采購工作。我縣要積極參與，各定點醫藥機構要主動配合，大力推進“藥械采購平臺”使用，嚴格執行公立醫療機構100%政策，鼓勵指導社會辦醫療機構和零售藥店進平臺采購，確保省市規定任務保質保量完成。

（四）提升服務，增加群眾體驗感

一是全面引導醫保電子憑證使用。按照全省“賦能醫保”建設要求，全力推進醫保電子憑證激活，轄區內參保人員激活率要達到80%以上，醫藥機構接入率要達到90%以上，實現參保人員憑醫保電子憑證在醫藥機構“一碼”就醫購藥。完善“互聯網+醫保”線上結算管理新服務模式，推廣醫保電子憑證、人臉識別等技術應用，爭取完成全年使用醫保電子憑證結算率要達到20%以上的硬任務。

二是全面推進醫保業務線上辦。在全面梳理醫保業務“掌上辦”“網上辦”事項清單及具體辦理流程的基礎上，積極查找問題，破解難題，不斷優化“掌上辦”“網上辦”操作流程，簡化操作步驟。并通過微信公眾號平臺、發放宣傳冊等方式進一步加大線上辦理的宣傳、引導。完成醫保辦件線上受理率穩定在80%以上，2021年實現民生事項90%以上“一證通辦”的目標。

（五）抓實學習，強化隊伍治理能力

深入開展黨史學習教育，加強干部職工隊伍政治思想素質和業務知識培訓；充分利用省、市信息發布平臺，優化“醫保”微信公眾號，做好醫保宣傳工作；積極梳理崗位風險，完善防范機制，建立工作臺帳，做好信訪安全穩定、生態環境等工作；統籌安排，全力推進特別生態功能區建設、整體智治等縣委、縣政府中心工作，體現醫保作為，強化使命擔