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為全面貫徹落實國務院《醫療事故處理條例》和衛生部、國家中醫藥管理局下發的《醫療機構病歷管理規定》以及《病歷書寫基本規范(試行)》，對醫療機構的護理文件書寫提出以下指導性意見:

（一）對《醫療機構病歷管理規定》中明確的原臨床一直使用的護理文件,如:體溫單、醫囑記錄單(長期、臨時)以及作為危重病人護理過程中使用的特護記錄單、重癥監護記錄單,各醫院要認真組織專業質量管理人員集中進行研究。特別是對運行的護理表格中涉及到病人病情記錄中不規范、不嚴謹的部分,要及時加以修正和調整。

（二）《醫療機構病歷管理規定》以及《病歷書寫基本規范(試行)》中為幫助醫療機構舉證要求新增加的護理文件。如：一般病人的護理記錄單以及手術記錄單(附件1、2、3為參考表樣),可依據各單位醫療活動的具體需求,在充分考慮醫療機構“舉證倒置”的前提下進行調整。并做到在護理文件使用前對護士進行集中培訓工作。

（三）凡在《醫療機構病歷管理規定》第十五條中規定的護理文件,各醫療機構必須將其納入病人的病歷進行集中管理。

（四）護理文件書寫的原則標準:

1、體溫單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項；出入院、轉科、手術等需要注明的項目按要求書寫；醫學觀察和護理觀察項目記錄完整；書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

2、醫囑單(長期、臨時):要求必須在有效時間內執行；執行護士無錯誤簽署(時間、姓名),書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

3、手術記錄單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項、錯項；手術過程要求填寫的護理內容應記錄及時、準確、完整；書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)；手術要求的物品有使用前清點和手術后的數量核對；對手術過程中使用的無菌物品的效期要有記載；對責任人必須簽署的內容必須認真簽署,對各醫院自定的手術項目應嚴格按照舉證要求設定。

4、護理記錄單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項、錯項；觀察記錄要連續、客觀、真實,并與病人病情變化和治療護理執行情況相一致；書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。對臨床一般性病人,無特殊病情變化的每周記錄頻次不得少于1次。護理記錄必須有記錄時間和執行人簽名,對實習期未滿或尚未獲得國家護士執業資格的實習護士,必須要與上級護士共同簽署。