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隨著我縣新型農村合作醫療試點工作的深入，參合金籌資水平和有效補償比逐步提高，參合農民小病門診、慢性病門診、普通住院等各類因病治療獲得補償金額漲幅明顯。同時也出現了部分定點醫療機構和參合農民采取冒名頂替、掛床、過度治療、偽造醫療文書等各種不正常手段，套取新農合資金等行為。這不僅侵占了廣大參合農民的利益，給新農合基金安全帶來極大隱患，也敗壞了社會風氣，損害了黨和政府在人民群眾的形象。

為了加強對縣內各家定點醫療機構住院病人醫療服務質量的監督，提高督查審核質量及準確性，消除掛床行為，控制住院次均費用增長，確保我縣新農合工作健康平穩運行，現就進一步加強我縣新農合監管工作做如下規定：

一、明確職責，責任到人

㈠鎮合管站長

根據《*縣農村合作醫療實施辦法》規定，各鎮合管站長由鎮分管負責人兼任，并切實履行以下職責：

1、建立健全鎮合中管站各項工作制度，幫助落實鎮合管站日常工作經費和合管站工作人員考勤等管理；

2、加強對所轄定點醫療機構監管，定期或不定期組織鎮合管站工作人員學習。合管站工作人員要保持相對穩定，并每天對所轄定點醫療機構住院人數與聯網登記情況認真核對一次，一旦發現掛床或門診治療從住院補償，須立即做好督查記錄，并同時向縣合管中心匯報。

3、督促并落實鎮合管站人員認真把好“三關”，即：意外傷害調查關、大病醫藥費公示和回訪關、醫藥費補償款及時墊付關，積極配合縣合管中心和相關定點醫療機構要求核實的參合病人冒名頂替等舉報線索。

縣合管中心要建立鎮合管站站長例會制度，每季度進行一次，匯報上一季度工作開展情況，分析運行中存在的問題，交流各自工作經驗，部署工作任務。縣合管中心將按季度向縣政府負責人匯報各鎮合管站站長和鎮合管站工作情況，對因鎮合管站站長監管不力導致所轄定點醫療機構或參合農民發生套取新農合資金情況的，將按干部管理渠道分別處理。

㈡定點醫療機構院長

新型農村合作醫療定點醫療機構作為承擔為參合農民服務的載體，必須嚴格執行《*縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理考核辦法》。各定點醫療機構負責人對本院的各項新農合工作負有主要領導責任，并做到：

1、帶頭學習新農合相關政策文件，掌握相關政策規定，教育醫護人員在診療活動中切實做到合理檢查、合理治療。

2、落實補償結算。抽調專職人員，設立醫院的新農合領導組織和結報處，負責新農合日常管理和結算業務。參合農民治療結束后，應根據我縣新農合政策規定，立即對參合病人發生的醫藥費認真審核結算，并及時墊付補償款。

3、建立健全新農合工作制度，確保新農合健康平穩運行。杜絕違規掛床、因未嚴格把關或醫患勾結參合農民冒名頂替、門診治療出具住院發票、串換藥品、出具虛假醫療文書等各種手段套取新農合資金的行為發生。

因監管不力，醫院發生新農合服務窗口工作人員、醫護人員等發生違反新農合政策行為，除追回不當補償款外，將對定點醫療機構處以所發生醫藥費1－3倍罰款，并根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》等追究主要經辦人員和分管負責人責任。醫院主要負責人要承擔相應的領導責任和經濟責任，給新農合基金造成較大損失、情節嚴重的，將追究醫療機構主要負責人法律責任。

㈢醫護質量督導組

縣衛生局成立“*縣新型合作醫療定點醫療機構醫護質量督導組”，人員由縣衛生局負責人及相關工作人員、縣新農合專家組成員、縣衛生局衛生監督所及縣合管中心相關工作人員組成（另文下發）。督查組分組分片開展督導工作，確保每季度對各定點醫療機構進行一次醫護質量督導。

督導內容：

1、定點醫療機構是否懸掛有“*縣新型農村合作醫療定點醫療機構”牌匾、新農合就診流程圖、藥品目錄及價格，是否有專門的宣傳欄及大病醫藥費補償公示欄并及時更新；

2、住院病人是否符合住院指征；MR、CT、彩超、DR/CR等大型醫療儀器檢查陽性率是否符合相關規定；

3、抗生素的使用是否執行省衛生廳相關規定；

4、藥房藥品是否做到每日比銷、每月盤點；

5、能否按《處方管理辦法》書寫處方并有完整簽字；病歷能否按《醫療機構病歷書寫規定》要求，及時、規范完成并歸檔；新農合處方與普通處方是否按規定每日分類裝訂并保存；

6、是否存在將自費藥品或生活服務器串換為目錄內藥品行為；

7、是否存在重復收費、亂收費、分解收費、自立項目收費等行為，是否存在收取物價部門規定的不允許計費的耗材費；

8、門診及住院病人治療結束后能否及時、準確結算并墊付補償款；

9、是否存在門診治療出具虛假出院小結和醫藥費發票，當作住院補償行為；

每次督查結束，督查組均需書面向縣衛生局匯報督導情況。督查結果作為各定點醫療機構年度考核平時檢查結果，并作為縣衛生局對院長目標綜合考評和醫療機構執業資格許可年檢的依據。

㈣縣鎮醫療機構聯系制度

縣級兩所醫院充分利用自身技術、設備、管理優勢，定向聯系幫扶鄉鎮衛生院。幫扶內容包括：醫護人員進修、病人雙向轉診、日常醫護質量督查、指導醫院管理等。縣人民醫院負責范圍：廬城鎮、缺口鎮、白湖鎮、礬山鎮、泥河鎮、羅河鎮、樂橋鎮、柯坦鎮、萬山鎮，縣中醫院負責范圍：盛橋鎮、冶父山鎮、白山鎮、同大鎮、金牛鎮、郭河鎮、石頭鎮、湯池鎮。兩所縣級醫院要制訂幫扶具體實施辦法，分步實施，力爭三年內所幫扶的鎮級醫療機構基本達到國級一級醫院水平，確保幫扶工作達到預期效果。

二、合理治療，規范操作

各定點醫療機構必需嚴格遵守《*縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，建立健全各項診療規范、人員崗位職責和新型農村合作醫療管理等相關規章制度；要嚴格執行*省各級各類醫療收費價格政策，無亂收費、多收費、分解收費等不合理收費現象；要堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，人均門診費用、次均住院費用增幅不高于上年平均水平；嚴格遵守住院指標，不得擅自放寬住院標準、濫用大型檢查設備和重復檢查；嚴禁利用工作之便開車搭藥、治療和檢查；嚴禁將門診病人醫藥費用按住院醫藥費補償；規范執行各類醫療文書的書寫和使用規定，嚴格做到：

㈠藥房藥品日清月結，即：每天進行藥品消耗匯總（比銷），每月分別對藥庫、藥房進行藥品盤點，做到帳實相符。

㈡處方整理保管到位。對新農合處方和普通處方分別進行整理和保管，以日為單位裝訂存放，且當日處方當日裝訂完畢。按《*縣新型農村合作醫療實施辦法》要求，對未實行HIS管理的定點醫療機構必須對每張新農合處方進行分項劃價。

㈢規范病歷書寫。各定點醫療機構要按照衛生部頒發的《醫療機構病歷管理規定》要求書寫和保存好病人病歷。病人入院后24小時內完成病歷，病歷書寫必須按規定做到及時、準確、真實、完整。除以下七種疾病外，凡24小時后仍未完成病歷者，一律按掛床處理。七種疾病：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療。各定點醫療機構必須在新農合病人出院三日內完成病歷整理和歸檔，督查中發現未完成整理病歷者，視同掛床。

三、加強監管，嚴格督查

縣合管中心要組織專門督查力量，定期、不定期對所有縣內定點醫療機構進行常規督查或個案調查。

㈠督查方式

常規督查每季度不少于一次，主要了解各定點醫療機構對新農合病人的醫療服務行為。個案調查主要根據網上監控、紙質材料審核、舉報線索等發現的問題，對相關定點醫療機構進行有針對性的調查核實。

㈡督查處理

常規督查或個案調查中發現定點醫療機構掛床行為的，縣合管中心將不再支付該參合者本次醫藥費補償款，并按該院次均住院費標準，扣除應返還該院的補償款，直至扣完當月全部補償款。

常規督查或個案調查中發現參合者未真實就診（包括冒名頂替未被發現，定點醫療機構偽造病歷、對門診病人出具醫院醫藥費發票等結報資料，虛增醫藥費用等）時，縣合管中心對該參合資料不予補償，并按其所發生醫藥費三倍金額扣除應返還該院的補償款，直至扣完當月全部補償款，暫停新農合結報。對于偽造結報資料套取新農合資金數額較大、情節嚴重者，將取消其定點醫療機構資格，并追究定點醫療機構負責人和經辦人員行政責任，直至吊銷其醫療機構執業許可證和醫師執業資格證。

根據省新型農村合作醫療管理辦公室有關文件規定，對新農合定點醫療機構資格分級管理，二級以上醫院每兩年申報一次，二級以下醫院每年需申報一次。凡定點醫療機構醫患勾結偽造醫療文書或醫藥費發票套取新農合基金的行為，經查實被取消定點醫療機構資格后，一個申報周期內不得申報新農合定點醫療機構。

㈢督查要求

縣合管中心在督查中要端正態度，強化責任，公開、公平、公正，杜絕事先通知和接受吃請，嚴格按照《*縣農村合作醫療實施辦法》、《*縣新農合定點醫療機構服務協議》、《*縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》相關規定，現場完成督查記錄并經當地鎮合管站或定點醫療機構相關負責人簽字確認。對存在突出問題的，在督查結束后3日內書面出具督查報告，提出初步處理意見，集體研究討論后上報縣衛生局。

四、嚴格審核，堵塞漏洞

縣合管中心要嚴把審核關，認真對照新農合各項政策規定，對新農合結報資料給予審核和返還補償款。

㈠審核方式

1、實行人員分工制；

2、定點醫療機構劃片制，每季度交替輪換。

㈡審核內容

1、因病施治

⑴是否能嚴格把握出入院標準，是否隨意放寬入院標準或故意延長住院天數，疾病診斷依據是否充分。

⑵住院檢查項目是否合理：有無濫檢查、重復檢查；一次性做多個大型檢查；不必要和無效檢查。

⑶治療措施是否合理：護理級別是否恰當；是否存在過度醫療行為。

2、藥品價格及藥品使用情況

⑴藥品價格是否合理；

⑵自費藥品使用情況；

⑶用藥與疾病是否相符；

⑷抗生素使用及聯合用藥情況。

3、醫療服務項目及手術收費

⑴收費是否規范；

⑵是否存在重復收費、亂收費、分解收費、自立項目收費等行為，是否存在收取物價部門規定的不允許計費的耗材費。

4、住院、出院聯網登記是否及時，相關信息錄入是否真實、完整。

5、定點醫療機構執業范圍

是否存在超范圍執業行為（即部分鄉鎮衛生院在條件不成熟的情況下開展大型手術）。

㈢審核要求

1、審核過程中要以政策、法規、方案為依據，堅持公平、公開、公正的原則。

2、嚴把補償材料關。各定點醫療機構和縣合管中心在審核參合病人結報資料時要著重做到“五查、五對”：

五查：一查就診證；二查身份證明；三查出院小結；四查費用清單；五查相關證明（轉診或外出務工證明等）。

五對：一對參合信息：對照縣合管中心新農合軟件所提供的“信息查詢”，確定是否參合；二對身份證明：對照補償對象身份證明與其出院小結、費用清單上姓名、性別、年齡、住址，確定是否正確；三對核算標準：對照我縣《實施方案》、《藥品目錄》、《醫療服務價格》核算其費用清單上自費、補償、部分補償、藥品，做到有章可依，有據可查。四對適用范圍：對照補償對象適用補償范圍與其相關證明（是否轉診、外出務工等）是否相符。五對信息錄入：結報員在審核完紙質資料并錄入與縣合管中心網絡，在保存結果、打印結算單之前，要認真核對錄入信息的準確性，盡量杜絕錄入誤差。

3、實行限期辦結制，對所接受的審核任務，應在規定的時間內完成。對監控、審核過程中發現的問題，根據問題的性質采取電話核實、查閱病歷、現場調查等不同形式進行處理。每期結束，縣合管中心均需出具《審核意見書》，統計分析本期結報資料的住院分次、次均費用、藥品費比例、目錄外用藥比例等相關主要工作指標，對存在的審核錯誤和新農合運行趨勢提出整改意見或警告。《審核意見書》一式三份，由縣合管中心出具，經定點醫療機構主要負責人簽字后，分別由該院、鎮合管站、縣合管中心存檔，同時作為各定點醫療機構年度考核依據。對于情節較嚴重，或連續發生同類不規范操作或審核錯誤者，縣合管中心將上報縣衛生局進一步調查處理。

4、實行首審負責制和責任追究制，誰審核誰簽字誰負責。對因態度不端正，責任心不強，違反政策規定，弄虛作假，違規操作，為被審核單位提供便利開綠燈，對審核中發現的問題故意隱瞞不報等行為，如在終審時或督查中一經發現，群眾來信舉報經查實，將追究首審人員責任，視情節輕重，參照有關制度嚴肅處理。

5、縣合管中心每月要將全縣新農合基金運行情況及各定點醫療相關業務指標做好分析上報縣衛生局。