導(dǎo)語：衛(wèi)生局新農(nóng)村合作醫(yī)療補償實施方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為扎實推進**年全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,根據(jù)衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔**〕253號）和《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償方案設(shè)計與指導(dǎo)意見》（**農(nóng)合組〔**〕3號）等文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

一、基本原則

以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；以住院補償為主、兼顧受益面；相對統(tǒng)一，因地制宜；盡力保障，規(guī)范運行；正確引導(dǎo)病人流向，合理利用基層衛(wèi)生資源。

二、基金用途

新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用補償，不得用于應(yīng)由政府提供專項資金的計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的補償，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費以及購買商業(yè)醫(yī)療保險等。

三、基金類別

基金分兩大類：

（一）風險基金。風險基金是從基金中提取的專項儲備資金，原則上保持在本縣上年基金總額的10%。提取后，由省級財政代為管理，用于防范各地新農(nóng)合運行中的基金支出風險。

（二）統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金是用于補償參合農(nóng)民門診和住院醫(yī)藥費用的基金，分為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金兩個部分，其中，住院統(tǒng)籌基金占80%。

四、補償模式

住院統(tǒng)籌結(jié)合門診統(tǒng)籌模式：住院補償+門診統(tǒng)籌（慢性病補償）。

五、住院補償

（一）起付線。按醫(yī)療機構(gòu)級別，設(shè)立不同的起付線。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)（或一級醫(yī)院）50元；縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（或二級醫(yī)院）300元（縣中醫(yī)院200元）；縣外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)500元，縣外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)600元，對五保戶不設(shè)起付線。起付線以下費用個人自付。

（二）封頂線。住院補償實際所得封頂為9萬元，以每位參合農(nóng)民年內(nèi)實際獲得住院補償金額累計計算。

（三）補償比例。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級（或一級醫(yī)院）定點醫(yī)療機構(gòu)為80%，縣級（或二級醫(yī)院）定點醫(yī)療機構(gòu)為75%，縣外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)1萬元以下為60%，1萬元以上為70%。

對異地居住或臨時外出急診的，只有在二級以上醫(yī)療機構(gòu)就診才可報銷補償，比例為1萬元以下為60%，1萬元以上70%；對在縣外非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)或縣外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就診但未辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，補償比例1萬元以下為50%，1萬元以上為60%。

在計算參合患者的實際補償金額時，應(yīng)首先計算可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），再減去起付線金額后，按規(guī)定的補償比例補償。

（四）保底補償。住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，實行保底補償，補償比例為40%（實際補償比），即在按補償方案測算后，如果農(nóng)民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

（五）住院分娩補償。住院分娩實行定額補償。正常分娩每次補償400元，手術(shù)產(chǎn)每次補償600元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療執(zhí)行住院補償規(guī)定。

六、非住院補償

（一）慢性病補償

包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發(fā)心功能不全（Ⅱ級以上）、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、類風濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎功能不全、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性血小板減少、慢性再生障礙性貧血等。

慢性病由縣農(nóng)合辦負責組織認定。補償時不設(shè)起付線，隨用隨報。實行就診醫(yī)療機構(gòu)即時補償?shù)脑瓌t。按60%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)原則上為：縣醫(yī)院、中醫(yī)院和戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣外醫(yī)療機構(gòu)就診原則上不予報銷。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院補償執(zhí)行，半年結(jié)報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。

（二）門診統(tǒng)籌補償

1、門診統(tǒng)籌基金規(guī)模為本年度總基金的20%（含慢性病調(diào)劑基金），實行縣級管理，分鄉(xiāng)鎮(zhèn)核算；門診統(tǒng)籌補償實行“比例補償封頂”的費用分擔共付機制，“分期支付、績效考核”的方式支付門診統(tǒng)籌金。

2、大力推行門診統(tǒng)籌試點。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理規(guī)范的鄉(xiāng)鎮(zhèn)先行試點，總結(jié)經(jīng)驗，逐步推開。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)由縣衛(wèi)生局確定，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（或一級醫(yī)療機構(gòu)）、分院和經(jīng)縣衛(wèi)生行政主管部門審核驗收合格的標準化村衛(wèi)生室。試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農(nóng)民在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，每次門診醫(yī)藥費用補償比例為35%，當日補償封頂為15元。

3、非試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)選在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及管理較好的分院。

4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站要充分利用新農(nóng)合計算機網(wǎng)絡(luò)平臺，做好門診統(tǒng)籌信息管理工作，確保門診統(tǒng)籌分村到戶信息臺賬建立工作落實到位。

5、加強我縣**年家庭賬戶資金的安全管理，規(guī)范用途。由參合農(nóng)戶在**年12月31日前用完。

6、嚴格控制各門診統(tǒng)籌試點醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用上限，動態(tài)監(jiān)控各定點醫(yī)療機構(gòu)門診人次。

（三）二次補償

二次補償不屬于常態(tài)的補償辦法。將視我縣年終資金結(jié)余情況，在精確測算的基礎(chǔ)上，科學(xué)設(shè)計補償方案和補償比例，爭取到年底時統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）控制在當年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的15%（含10%的風險金）以內(nèi)。如果預(yù)計年底統(tǒng)籌資金結(jié)余（含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）超過當年籌資總額（不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金）的25%時，將實施二次補償。二次補償只針對住院大額費用實行補償。

七、其它補償

1、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（**年版）》（以下簡稱《基本藥品目錄》）。定點醫(yī)療機構(gòu)在《基本藥品目錄》之外的用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)（或一級醫(yī)院）不得超過5%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)（或二級醫(yī)院）不得超過10%。超過以上比例的，將予以通報批評。對超過比例的目錄外藥費，由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)在撥付墊付基金款項中予以扣除并返還縣新農(nóng)合基金專戶。

2、各新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行《**省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍（試行）》相關(guān)規(guī)定。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按85%、1000元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元（含1000元）以內(nèi)按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

3、參合農(nóng)民在縣內(nèi)日常生活和勞動生產(chǎn)中發(fā)生的意外傷害（除交通事故、酗酒、打架斗毆、中毒（自服）、自殺、自殘、違法亂紀及特大自然災(zāi)害等人力不可抗拒所造成的各種傷害外），若無他方責任，則應(yīng)納入相關(guān)補償范圍。意外傷害補償應(yīng)在所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村公示10日以上，無異議，無舉報，并經(jīng)調(diào)查確認后，方可兌付補償金。意外傷害傷情調(diào)查核實工作由意外傷害發(fā)生地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站負責，**城區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害傷情調(diào)查核實工作由經(jīng)治醫(yī)院合管站（辦）負責。對縣外意外傷害又無他方責任的，可視本年度年終基金結(jié)余情況，可予一定的人道救助。

4、鼓勵開展中醫(yī)中藥治療。在縣中醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)藥費用補償比例按鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院標準執(zhí)行。

5、既參加新農(nóng)合又參加了商業(yè)醫(yī)療保險的農(nóng)民住院可以憑住院醫(yī)藥費用發(fā)票和醫(yī)院費用清單等復(fù)印件及保險公司結(jié)報單據(jù)等材料到新農(nóng)合管理機構(gòu)按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè)醫(yī)療保險的參合農(nóng)民同等對待。

6、參合農(nóng)民在門診檢查后當日住院，與當次住院密切相關(guān)的門診檢查費用納入當次住院醫(yī)藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫(yī)藥費用。

7、醫(yī)藥費用補償在縣內(nèi)實行定點醫(yī)療機構(gòu)直接墊付方式。新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)在對各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的高額醫(yī)療費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫(yī)療機構(gòu)承擔，在撥付墊付基金款項中予以扣除。

八、有關(guān)說明

1、本方案從**年1月1日起生效。

2、當各級財政和農(nóng)民的籌資標準提高時，本方案中的補償條款將及時更新和調(diào)整，并另文下發(fā)。

3、《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療**年實施方案（試行）》（**政〔**〕8號）、《**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療**年補償實施方案》（**政〔**〕77號）和《關(guān)于對**縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療**年補償實施方案進行調(diào)整的通知》（**政〔**〕35號）中與本補償方案內(nèi)容不符的以本補償方案為準。

4、本方案由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室負責解釋。