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2005年來，全區衛生系統堅持以人為本，貫徹科學發展觀，著力解決群眾反映突出的看病就醫問題，開展了“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，取得了明顯成效。2009年是深化醫藥衛生體制改革全面啟動和整體推進的一年，醫院管理年活動要圍繞保證醫療安全，提高醫療質量，控制醫藥費用，提高服務效率，改善服務體驗，為實現醫藥衛生體制改革的總體目標提供有力的支撐保障。根據衛生部《2009年“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動方案》和省、市有關要求，在總結2005年-2008年醫院管理年活動的基礎上，制定本年度醫院管理年活動實施方案。

一、活動目的

貫徹落實《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2010）》和2009年全區衛生工作會議精神，堅持以科學發展觀為指導，加強醫療服務監管，引導和促使醫院規范執業行為，重視內涵建設，加強醫療質量安全管理，提高醫療服務質量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫療服務，努力讓群眾看好病，維護群眾的健康權益。

二、重點工作

（一）強化醫療業務管理，提高醫療服務質量和效率，控制醫藥費用。

1.各級醫療機構要堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫療技術分級管理。

2.規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術。

3.堅持以病人為中心，優化服務流程，改善服務環境，開展門診預約診療服務，加強醫患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。

4.進一步細化醫務人員醫德考評和醫師定期考核的標準和措施，認真落實醫德考評和醫師定期考核制度，規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

5.完善醫院內部醫療質量安全評價控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。

（二）著力落實醫院感染管理各項措施。

6.各級醫療機構要嚴格貫徹落實《醫院感染管理辦法》及控制醫院感染的一系列技術規范、標準。

7.根據《醫院感染管理辦法》和相關技術規范的規定，強化組織管理，建立完善的醫院感染管理組織體系和醫院感染管理責任制，落實預防和控制醫院感染的工作措施。

8.加強醫院感染監測工作，及時發現醫院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發生醫院感染的風險；醫院要建立醫院感染病例診斷和報告制度，發生醫院感染時，必須按照有關規定及時報告。

9.全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規范。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。

（三）加強手術和麻醉醫療安全管理。

10.實行患者病情評估制度，遵循診療規范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。

11.實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。

12.建立麻醉操作主治醫師負責制，麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。

（四）優化服務環境和流程，提高服務效率。

13.門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環境和設施清潔、溫馨，服務標識規范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。

14.門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。

15.采取有效措施，提高醫技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。

16.以確保醫療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。

（五）繼續深入開展“以病人為中心”醫療安全專項活動，落實患者安全目標。

17.各級醫療機構要嚴格按照醫療安全管理的相關法律法規的要求，著重抓好醫療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫療安全工作的各項措施落到實處，確保醫療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標（見附件1）落到實處。

（六）單病種質量管理改進。

18.進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改進。六項單病種質量管理改進評價指標見附件（“單病種質量管理改進評價指標”適用于二級及以上醫院）。

（七）合理使用抗菌藥物。

19.醫院有落實《衛生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛醫發〔2004〕285號）、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號）的制度，并認真組織實施。

20.認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫師臨床合理應用抗菌藥物。

21.以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

（八）加強臨床檢驗的質量控制。

22.貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。

23.制定并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程，并能有效保證檢測系統的完整性和有效性。

24.提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。

25.對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。

三、組織實施

（九）工作部署（2009年6月底前）。

衛生局印發通知和活動實施方案，對2009年深化醫院管理年活動有關工作進行部署。

（十）組織實施階段（2009年6月-2010年2月）。各單位根據衛生局實施方案要求，制定實施方案和工作措施，進行自查自糾，明確責任，認真整改。區衛生局對轄區內醫院適時組織督查、評價、檢查和指導，并將督查結果在全區通報。對存在的問題實行追蹤督查，確保實施效果。。

（十一）評價總結階段（2010年2月-3月）。各醫院對開展醫院管理年活動的經驗和成效進行總結，區衛生局對醫院管理年活動進行全面評價，公布檢查和評價結果，進一步建立和完善我區醫院管理評價指標體系和評價制度。

四、工作要求

（十二）進一步提高認識，統籌推進醫院管理年活動

開展醫院管理年活動，提高醫療服務質量和水平，是衛生系統貫徹落實科學發展觀，深入推進醫藥衛生體制改革的必然要求，是滿足人民群眾日益增長的看病就醫需求，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。各級醫療機構要切實提高認識，堅決克服松懈思想和厭倦情緒，繼續加強對醫院管理年活動的組織領導，做好再發動、再宣傳，切實把堅持“以病人為中心，提高醫療服務質量”貫穿醫院工作的始終，把抓落實、求實效、出成果貫穿始終。按照新階段醫院管理年活動的要求，積極開拓進取，創新舉措，大力推進醫院管理年活動各項工作。要將全面改善醫療服務專項行動，全力做好當前和秋冬季甲型H1N1流感防治工作及深化醫藥衛生體制改革等各項重點工作，與推進醫院管理年活動有機結合，統籌安排，務求實效，為加快推進以改善民生為重點的社會建設做出應有的貢獻。

（十三）突出工作重點，強化措施落實

各單位應對照實施方案的要求，針對醫療安全中存在的薄弱環節和問題，突出工作重點，細化改進措施，全面落實各項要求。要狠抓醫院內涵建設，促進醫療質量和效率的持續改進，加強醫院感染管理、手術與麻醉醫療安全管理和臨床檢驗等的質量控制。要堅持以病人為中心，大力實施人性化服務措施，優化服務環境和流程，提高服務效率。要深入開展醫療安全專項活動，切實落實患者安全目標，提高用藥安全，堅決遏制不合理用藥、濫用抗菌藥物現象。

四、加強督查指導，務求活動實效

區衛生局要將按照活動方案要求，對區內各醫療機構醫院管理年開展情況進行專項督查指導。采取明查暗訪的形式，加強對重點工作、重點環節的突擊檢查，及時發現醫療質量、安全、服務中存在的問題，提出切實可行的整改意見，限期整改到位，務求醫院管理年活動取得實效。