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為進一步提高醫療質量，保障醫療安全，根據市衛生局《關于印發〈*市2009年“醫療質量萬里行”活動實施方案〉的通知》（常衛醫〔2009〕195號），結合醫院管理年活動、平安醫院創建工作、全面改善醫療服務推進醫德醫風建設專項行動等，制定如下實施方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動范圍及主題

全區各衛生院、社區衛生服務中心。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動原則

（一）內涵建設與社會宣傳相結合。各單位按照本實施方案有關要求強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。

（二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查本單位臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。

（三）單位自查與行政督導相結合。要按照本實施方案，對本單位醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。局在各單位開展自查、整改的基礎上，適時對“萬里行”活動開展情況進行抽查。

（四）當前任務與長遠建設相結合。在2009年“萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我區的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

四、組織管理

局成立“萬里行”活動領導小組（見附件1），負責制定全區“萬里行”活動實施方案并組織實施。領導小組下設辦公室，設在局衛生處。各單位要成立主要負責人為組長的領導小組，切實加強組織領導，確保活動順利實施。

五、活動內容

（一）加強教育宣傳

廣泛開展多層次、多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

1.組織法規學習。各單位加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，組織醫務人員學習醫院管理常用法律法規知識。

2.開展宣教活動。區疾病控制中心開展科普宣教活動，各鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心開展一期“醫療質量萬里行”專題健康教育講座，主要內容為引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.加強輿論引導。各單位圍繞“萬里行”活動主題，充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體作用，開展形式多樣的宣傳報道活動，可以與*電視臺、*廣播電臺、*日報晚報及高新區報聯合辦好宣傳專版專欄。活動周期內，各單位要每周至少1篇活動內容稿上報局衛生處，積極投稿，宣傳衛生，提升形象。區衛生監督所加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

（二）嚴格技術準入

以貫徹實施衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理。

1.建立醫療技術準入和管理制度。各單位主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。

2.開展醫療技術的全面梳理。重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

3.落實手術分級管理制度。各單位要嚴格按照《江蘇省醫院手術分級管理規范》進行手術管理，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

（三）堅持合理用藥

貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》和《*市衛生局加強醫療機構臨床合理用藥管理的實施意見》，積極推進臨床合理用藥。

1.實施基層機構培訓計劃。局將邀請省市有關專家對抗菌藥物合理應用進行全區培訓，重點對醫療機構的感染、呼吸、外科、兒科、婦產科、藥學等專業醫藥衛生技術人員進行培訓。

2.規范合理用藥監測工作。各醫療單位要按照監測工作方案要求，認真、及時、準確做好數據的收集、處理和上報工作。局組織人員對各單位藥品使用的動態監控超常預警制度，對用藥情況和藥品收入實行定期分析、將實行通報等措施；對各單位科室藥品用量和醫生單品種用藥量進行抽查排位并在局辦公網進行公示，各單位抗菌藥物使用動態監測工作原則上不少于每兩月一次。各社區衛生服務站和村衛生室也應適度開展藥品使用的動態監控超常預警活動。

3.加強藥物臨床應用管理。以嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數量；嚴格執行抗菌藥物分級管理制度；加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制；落實毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理。

（四）加強醫療安全

1.落實核心制度。堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、術前病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度、醫療技術準入制度、手術分級管理制度、醫患溝通制度、臨床輸血管理制度等核心制度。

2.加強醫院感染管理。全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、產科、感染性疾病科、手術室、消毒供應中心、治療室等重點部門的醫院感染管理工作，嚴格執行有關規章制度和技術操作規范。對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監測。各單位要嚴格執行《江蘇省一級及以下醫療機構感染管理基本要求（試行）》，認真組織醫務人員全員培訓，掌握醫院感染預防控制的基本知識。

3.推進“病人安全目標”。繼續落實病人安全目標（2009版）：嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑；嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤；嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求；提高用藥安全；建立臨床實驗室“危急值”報告制度；防范與減少患者跌倒事件發生；防范與減少患者壓瘡發生；主動報告醫療安全（不良）事件；鼓勵患者參與醫療安全。

4.保證血液安全。貫徹執行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，手術中需要輸血的要嚴格按照輸血技術規范，加強臨床輸血質量管理，強化檢驗科和臨床一線醫務人員血液安全知識的掌握，開展用血安全知識培訓工作，保證臨床用血安全。

（五）開展安全排查

全面排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。重點要求：

1.建立完善的安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2.加強對安全生產重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

3.確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

4.加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

5.加強對放射科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯、消毒供應室等重要部門的安全管理。

（六）全面改善服務

圍繞診前、診間、診后，優化服務環境和流程、暢通急診綠色通道、改善服務態度、加強醫患溝通。

1.改善檢查檢驗服務。提供24小時急診檢查檢驗服務，檢驗項目實行歸口統一管理，集中采血，集中查閱，發放檢驗報告，縮短檢驗檢查出具報告單時間，滿足患者需求。

2.實行專家全日門診。開設全天專家門診，解決病人上下午看病銜接問題，方便病人。開設專家聯合門診，集合相關專家，提高診斷的準確性，為患者提供最有利的個體化治療方案。

3.加強出院病人回訪。制定回訪內容，規定回訪要求，強化回訪考核，出院病人一周內回訪率100%。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年8月-9月）。制定《*區2009年“醫療質量萬里行”活動實施方案》，召開動員會議，對我區開展“醫療質量萬里行”活動進行部署；各醫療機構制定具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，完成“萬里行”活動的準備、動員和組織工作。

（二）組織實施階段（2009年9月-2010年4月）。各單位根據衛生部《方案》精神和我區的具體要求，全面開展“醫療質量萬里行”活動，認真組織自查自糾，明確責任，限期整改。加強宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建結合，以多種形式促進醫療安全，提高醫療質量，進一步完善質量、安全管理體系，局將按照活動方案要求，對醫療機構開展活動情況指導檢查，組織督查和抽查工作。

（三）總結交流階段（2010年5月）。總結各單位開展“醫療質量萬里行”活動的經驗和成效，組織召開活動經驗交流會，宣傳推廣好的做法和先進經驗。

七、工作要求

（一）強化質量意識，切實加強領導。醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展2009年“萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。各單位要進一步強化質量、安全意識，明確醫療機構負責人為醫療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導，加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。

（二）重在質量建設，消除安全隱患。各單位要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，對醫療技術、醫療服務、建筑、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題，及時整改，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

（三）明確活動目標，發動社會參與。“萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關系，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。各單位要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。