導語：城鎮居民醫療保險試點工作方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、目標和原則

（一）試點目標

20*年制定政策調整方案；20*年實施試點新方案，基本達到覆蓋城鎮所有非從業居民。通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資渠道、健全的管理體制和規范的運作機制，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）試點原則

堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，堅持政府組織引導，居民個人繳費為主和政府補助、社會捐助為輔相結合，重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需要。堅持統籌協調，統一管理的原則，實行與城鎮職工基本醫療保險相銜接，整體推進，一體化管理。納入全縣社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。

二、參保范圍和籌資水平

（三）參保范圍

具有*縣城鎮非農業戶口并在城鎮居住的不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生、下同）少年兒童和其他非從業城鎮居民都可以以家庭、學校和幼兒園為單位參加城鎮居民基本醫療保險。

（四）基金構成

1、家庭繳納的醫療保險費；

2、各級財政補助和社會捐助；

3、基金的利息收入和增值收入；

4、法律、法規規定的其他收入。

居民基本醫療保險基金不記征稅、費。

（五）繳費和補助

1、成年居民每人每年繳費標準為190元。其中：個人繳費120元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。

2、中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民每人每年繳費標準為90元。其中：個人繳費20元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。

3、屬于低保對象的或重度殘疾的中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民每人每年繳費標準為90元，個人繳費10元，各級財政補助80元，其中：由中央財政補助45元，省級財政補助21元，縣級財政補助14元；其他低保人員繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：由中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。

4、持《殘疾人證》的喪失勞動能力的重度殘疾人繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。

5、年滿60周歲以上（含60周歲）的低收入家庭老人繳費標準為190元，個人繳費60元，各級財政補助130元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助24元。

6、已參加城鎮職工基本醫療保險的人員可用個人賬戶節余資金為其家庭成員繳費；有條件的用人單位對其職工家屬可給予繳費補助，補助的金額由職工單位確定。

7、享受補貼的人群各項補貼不能重復享受。

國家或省調整補貼標準時，隨標準進行調整。

（六）參保經辦及有關規定

1、縣醫療保險經辦中心負責組織街道社區及各鄉鎮勞動保障服務站進行居民參保的宣傳動員、辦理參保登記收費和變更等手續。縣醫療保險經辦中心對居民參保資料進行審核并制作居民基本醫療保險證、IC卡，由鄉（鎮）街道社區勞動保障服務站發給參保居民。

2、低保人員由縣民政部門組織辦理參保手續。中小學生和少年兒童由教育行政部門組織以學校或幼兒園為單位整體參保。其他居民個人到所在鄉（鎮）街道社區勞動保障服務站辦理參保繳費手續。

3、本方案實施后符合參保條件的居民1年內參保的，繳費滿兩個月即可享受統籌基金補償待遇；1年后參保的，繳費滿4個月才可享受補償待遇。已參保居民每年一次性繳納醫療保險費，享受待遇期限為一個統籌有效期（統籌有效期為繳費當年的4月1日至下年的3月31日）。居民參保后，應按時連續繳費，沒有按時續繳醫療保險費的，在3個月內補足欠費的，從補足欠費次日起恢復居民醫療保險待遇；超過3個月不足一年的，補足欠費滿2個月才可享受醫療保險待遇；超過一年的，補足欠費滿4個月才可享受醫療保險待遇。

學生以學校集體參保，從參保繳費次日零時起享受醫療保險待遇。

4、符合參保條件的居民在本方案實施后未及時參保的，以及參保后中斷繳費的人員，在辦理參保手續時，應補繳本方案自實施之日起的年限費用和中斷繳費期間的年限費用，最高補繳年限為3年。中斷繳費期間發生醫療費用由個人承擔，屬于享受繳費補貼的人群，在補繳費用時，應享受的補貼由個人承擔。居民參保后所繳費用不予退還。

（七）醫療待遇

1、參保居民在住院和門診大病期間發生的醫療費，以及中小學生在校期間意外傷害的門診醫療費，暫按照我縣城鎮職工基本醫療保險執行的《*省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》、《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》和《*省城鎮職工基本醫療保險服務設施范圍和標準》等有關規定執行，待國家相關標準出臺后，按國家標準執行。

2、《藥品目錄》中的乙類藥品費、《診療項目目錄》中的支付部分費用的診療項目費，首先由個人自付一定比例費用。個人自付比例為：10%。余額再按本方案有關規定執行，目錄外藥品費和診療項目費由個人自付。

3、參保居民住院（或門診大病）醫療費實行起付線標準和最高支付限額控制。

起付線標準是指參保居民住院（或門診大病）時首先由個人承擔的部分。具體標準為省級及省級以上醫療機構（含省腫瘤醫院，下同）為900元；市級醫療機構（含市級專科醫院，下同）為600元；縣級及縣級以下定點醫療機構為300元；中小學生住院（或門診）起付標準統一為100元。門診大病一個年度內只計算一次起付線標準。

最高支付限額是指參保人員在一個參保年度內規定范圍內的住院（含門診大病）醫療費總額，在此限額內統籌基金按照不同比例進行補償。成年居民最高支付限額為4萬元；中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民最高支付限額為6萬元。

中小學生享受在校期間意外傷害門診醫療待遇；中小學生年度內發生的符合規定的屬于意外傷害的門診醫療費，在100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由統籌基金支付80%。

4、參保居民因疾病在定點醫院住院期間發生的符合規定的醫療費，在起付線標準以上，最高支付限額以下采取按照不同比例、分段累加的方式進行補償。具體補償標準為：起付線以上5000元以下（含5000元）的部分，省級及省級以上、市級、縣級醫院的補償比例分別為35%、45%、55%；5001元以上40000元以下（含40000元）的部分，省級及以省級以上、市級、縣級定點醫院的補償比例分別為45%、55%、65%。

5、中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鎮居民因疾病住院期間發生的符合規定的住院醫療費，具體補償標準為：

（1）起付線以上5000元（含5000元）以下的部分，補償比例為65%；

（2）5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，補償比例為70%；

（3）10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，補償比例為75%；

（4）30000元以上60000（含60000元）以下補償比例為80%。

6、參保居民在門診發生的惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、異體器官移植后抗排異治療等門診大病醫療費用，統籌基金給予一定補助。具體標準：在省級及省級以上、市級、縣級醫療機構門診大病醫療費用的補償比例分別為：45%、50%、55%。

三、醫療管理

（八）醫療服務管理

本縣管轄區內的縣級非營利性綜合醫院、中醫院、專科醫院、鄉（鎮）衛生院；作為城鎮居民基本醫療保險定點醫院。

1、城鎮居民基本醫療保險住院（不含門診大病）實行首診和轉院登記制度。參保人員按分級、定點醫療的原則，應首先持《城鎮居民基本醫療保險證》及《城鎮居民基本醫療保險IC卡》到鄉（鎮）、縣級的定點醫療機構就診住院。

2、因病情需要轉院的，由首診定點醫療機構辦理轉院登記手續，并經縣醫保中心審核，方可轉入上級定點醫院治療，沒有辦理轉院登記審批手續的，其發生的醫療費用不予補償。大病門診要在指定的定點醫院治療，在門診治療需經醫療保險經辦中心審批，否則不予補償。

3、參保居民外出時，出現急診搶救情況，可以在就近醫療機構就診住院，但應及時告知醫療保險經辦中心，其家屬憑急診住院證明及相關材料在5個工作日（休息日、節假日順延）內到縣醫療保險經辦中心備案。否則不予補償。

4、加強經辦能力建設，發揮網絡系統功能，實行參保、管理、服務三個同步，建立社區、鄉（鎮）街道、醫保中心機房3級參保網絡階段管理模式。發揮鄉（鎮）社區勞動保障服務站的作用，配備相應專職人員設備。將居民參保工作前伸到鄉（鎮）、社區，保證居民隨時辦理參保業務。

（九）費用結算

1、參保居民與定點醫療機構結算住院（含門診大病）醫療費用實行據時結算方法。參保居民就醫時發生的符合居民醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構暫時墊付，縣醫療保險經辦中心于次月規定日期按有關規定結算。

2、縣醫療保險經辦中心與各定點醫療機構結算醫療費用，按定額和均值相結合的辦法結算醫療費用。縣醫療保險經辦中心，根據各定點醫療機構上兩年的職工基本醫療保險統籌基金和居民基本醫療保險統籌基金支付的次均住院醫療費等因素，分別確定結算標準。

3、定點醫療機構于每月底前將當月參保病人的有關情況上報縣醫療保險經辦中心，縣醫療保險經辦中心核準后，將應由統籌基金支付的醫療費的90%于次月20日前撥付給定點醫療機構，其余10%留作城鎮居民基本醫療保險醫療服務協議保證金。醫療服務協議由縣醫療保險經辦中心與定點醫療機構按《*縣城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》簽訂。

（十）基金管理與監督

1、城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨管理；以收定支，收支平衡，略有結余。

2、建立風險儲備基金。按照居民基本醫療保險統籌基金收入5%的比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備金：風險儲備金規模保持在統籌基金年收入的15%，達到規模不再繼續提取，風險儲備基金作為專項儲備金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況下，不得動用，如確需要使用應由醫療保險經辦中心提出申請，經勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準后執行。

3、縣勞動保障行政部門是城鎮居民基本醫療保險的主管部門，負責城鎮居民基本醫療保險的組織實施和管理工作。其他有關部門和單位協助。縣醫療保險經辦中心是城鎮居民基本醫療保險業務的經辦機構，負責城鎮居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理等各項業務工作。

4、城鎮居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。

四、加強制度銜接和組織領導

1、對已參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員，進城務工人員及困難企業職工（含退休人員），要從城鎮居民基本醫療保險制度中進行剝離，納入城鎮職工基本醫療保險范圍，按照平穩過渡、合理銜接原則逐步過渡到城鎮職工基本醫療保險的繳費標準和待遇水平。在剝離、銜接、過渡期內要確保上述人員的基本醫療待遇保障不中斷。

2、統籌地區要成立以政府分管領導為組長，勞動保障、財政，衛生、民政、教育、藥監，中醫藥、殘聯、老齡辦等部門為成員單位的城鎮居民基本醫療保險工作領導小組，下設辦公室，辦公室在勞動保障部門，具體負責組織協調和指導城鎮居民基本醫療保險工作。