導(dǎo)語：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、改革的任務(wù)和原則：

醫(yī)療保險制度改革的任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本保險制度。即建立起適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求，符合我市財政、用人單位和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。

（二）基本醫(yī)療保險與用人單位承受能力相適應(yīng)，量力而行，逐步推進。

（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。

（四）基不醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳尸目結(jié)合。、

（五）實行屬地管理的原則，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險。（六）享受基本醫(yī)療保險的權(quán)利應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)相對立。

二、實施范圍與籌資水平（繳費率）、統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

（一）實施范圍：全市城鎮(zhèn)所有企業(yè)（省直、市直、國有及國有控股企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團林、民辦非企業(yè)單位以及退休（職）人員，都要參加基本醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)生及從業(yè)人員暫不參加基本醫(yī)療保險，待條件成熟后逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

在統(tǒng)籌層次上，實行以市為統(tǒng)籌單位，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金屬地使用和管理政策。努力形成醫(yī)療互助共濟制和抵御一般風(fēng)險的能力。駐德的各上管單位執(zhí)行我市的統(tǒng)籌政策和標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理。

（二）籌資水平（繳費率）

1、基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同繳納。

2、全市實行統(tǒng)一比例，統(tǒng)一管理。目前根據(jù)我市實際清況，用人單位繳費按本單位上年度職工月平均工資、額（以國家統(tǒng)計局規(guī)定為準(zhǔn)）的4％繳納。職工個人繳合按本人上年月工資收人的2％繳納。隨著我市經(jīng)濟發(fā)展的變化情況，用人單位和職工的繳費率可作相應(yīng)的調(diào)整。用人單位職工月人均繳費工資低于上年度全市職工60%，按60％核定繳費基數(shù)繳納，無法認(rèn)定工資總額的單位，以本市上年度月書均工資乘以職工人數(shù)為基數(shù)繳納。

3、基本醫(yī)療保險費用由用人單位按規(guī)定以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)帳方式向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報繳納。財政撥款單位繳納部分，由市財政按月劃入基金專戶。醫(yī)、保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征繳。

（三）統(tǒng)籌基金和個人帳戶

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌金和個人帳戶構(gòu)成。

1、個人帳戶。職工按本人上年工資收入的2％繳納的醫(yī)療保險費全部記入個人帳戶，單位繳費的20％按不同年齡段計入個人帳戶。具體比例為：以個人繳費工資為基數(shù)，包括個人繳費部分，45周歲以下（含45周歲）職工計入2.2%,46周歲以上職工計入2.23%，退體人員按本人退休金的2.4％計入。

2、統(tǒng)籌基金：用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按規(guī)定計入個人帳戶后的余額部分，全部作為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)集中調(diào)劑使用。

三、管理機構(gòu)與職責(zé)：

勞動保障部門是實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與監(jiān)督檢查的主管部門。其主要職責(zé)是：

（一）貫徹落實國家、省、市有關(guān)基本醫(yī)療保險的政策，制定醫(yī)療保險的具體操作辦法；

（二）負責(zé)對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的資格審檢查定點醫(yī)療機構(gòu)，定點藥店服務(wù)情況。

（三）負責(zé)對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收繳、支付和運營情況進行監(jiān)督檢查。

（四）協(xié)調(diào)醫(yī)療保險工作中各部門關(guān)系，調(diào)解醫(yī)療保險事務(wù)中有關(guān)糾紛。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的主要職責(zé)是：,

（一）負責(zé)基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

（二）編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算，按時上報醫(yī)療保險各類財務(wù)、統(tǒng)計報表；

（三）負責(zé)與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店簽訂有關(guān)責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)的合同，對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和監(jiān)督管理；

（四）受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)查詢；

（五）做好其他配套服務(wù)工作。

財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理等部門，按各自職責(zé)范圍配合勞動行政部門共同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

四、基本醫(yī)療保險基金的支付：

（一）明確劃定統(tǒng)籌基金和個人帳戶各自的支付范圍和用途。分開使用，分別核算，不得相互擠占，嚴(yán)格禁止統(tǒng)籌基金透支個人帳戶。個人醫(yī)療帳戶基金主要用于支付本人基本醫(yī)療范疇內(nèi)的門診醫(yī)療費用，也可用于統(tǒng)籌基金支付中的個人負擔(dān)部分和定點藥店自購藥品等未列入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費。超支不補，節(jié)余歸己。個人帳戶用完后，職工在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店所發(fā)生的門診醫(yī)藥費全部自付。

（二）統(tǒng)籌基金主要用于符合用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用。住院醫(yī)療費實行起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額控制。

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)不同的醫(yī)療機構(gòu)等級確定不同的起付線。原則上應(yīng)控制在全市職工年平均工資的10％左右。住院費用在使用統(tǒng)籌基金支付前，設(shè)置起付線標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院為1000元；二級醫(yī)院為550元；一級醫(yī)院為450元。年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院的基礎(chǔ)上逐次遞減10％。，統(tǒng)籌基金的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在本市上年職工年平均工資的4倍，即2萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下，最高支付限額以上的醫(yī)藥費，全部從個人帳戶中支付或由個人自付：起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費，按照國家和省、市的醫(yī)療保險用藥范圍、病種準(zhǔn)入目錄、診療項目管理意見、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，主要從統(tǒng)籌基金中支付。同時個人按就診醫(yī)院等級負擔(dān)一定比例，具體規(guī)定為：一次性住院醫(yī)藥費按一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)（含專科醫(yī)院）的等級，從起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元的，個人分別承擔(dān)13％、15％、30%;5001元至10000元的，個人分別承擔(dān)12％、14％•30%；10001元至20000元的，個人分別承擔(dān)11％、13%、30%。

退休人員在此基礎(chǔ)上個人負擔(dān)比例減2％。

超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用，不得從統(tǒng)籌基金中支付。可通過建立大病醫(yī)療保險、醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)廳保險、單位互助和社會救助等途徑解決。

五、基本醫(yī)療保險基金的管理：

（一）基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，實行“收支兩條線”專款專用，不得擠占挪用。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全基本醫(yī)療保金預(yù)決算制度，財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，做好基本醫(yī)療保險基金的籌集，管理和支付工作。醫(yī)保經(jīng)辦構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由財政預(yù)算解決。

（三）建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，負責(zé)對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、工會、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、專家和參保職工等方面的代表組成。定期聽取醫(yī)療保險基金收支、運行及管理情況的匯報，并向社會公布。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：當(dāng)年籌資部分按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取的銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期整存整取儲蓄存款利率計息。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工本人工作調(diào)動時，個人帳戶隨工作關(guān)系一并劃轉(zhuǎn)并繼續(xù)使用。調(diào)往外地（含出境定居）的，個人帳戶可一次性結(jié)清付給現(xiàn)金。

（五）市內(nèi)所有單位都必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。不繳費的不享受基本醫(yī)療保險待遇；單位必須如實申報工資總額和職工人數(shù)，不得瞞報、漏報。工資總額按照國家統(tǒng)計部《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》計算：單位和本人必須同時繳費，單位繳費發(fā)生困難暫時不能履行繳費責(zé)任時，本人繳費和個人帳戶停止記載。個人帳戶有節(jié)余的可繼續(xù)用于醫(yī)療，沒有節(jié)余費用自付。參保人員要在選定的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的費用，不得從基本醫(yī)療保險基金中支付，確須轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，需經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)。對未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記和繳費的單位，由勞動行政部門責(zé)令限期改正，情節(jié)嚴(yán)重或特別嚴(yán)重的，按國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定，對直接責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)予以處罰，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。

六、醫(yī)療服務(wù)管理：

基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，勞動保障行政部門負責(zé)定點醫(yī)院和定點藥店的資格審查，審查合格者發(fā)給資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。對定點醫(yī)院和定點藥店實行年審制度，年審合格者，保留其定點資格；審核不合格者，取消其定點資格。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)中西醫(yī)并舉、基層、專科和綜合醫(yī)療機構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，與確定的定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂合同、明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并嚴(yán)格履行合同條款。在確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店時,要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。對于違反有關(guān)規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，要給予警告、處罰直至取消定點資格。

定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)，分解住院人次。定點藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執(zhí)行處方和非處方藥品管理規(guī)定。

根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的不同類別、級別和所承擔(dān)的基本醫(yī)療服務(wù)量，預(yù)定各自的定額控制指標(biāo)。在基本醫(yī)療探險初期，可將機關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)單位的基本醫(yī)療保險基金單獨設(shè)帳，分別管理，各自平衡，不得互相擠占，待條件成熟后再統(tǒng)籌管理。

七、有關(guān)人員的醫(yī)療待遇

（一）離休人員、老紅軍不參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

（二）二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

（三）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行規(guī)定。

（四）退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對計入個人帳戶的金額和個人負擔(dān)的醫(yī)療費比例給予適當(dāng)制度。

（五）工（公）傷職工治療工傷部位和女職工生育的醫(yī)藥費不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，由用人單位按原管理辦法解決。

八、實施步驟：

v根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《吉林省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》的要求，積極穩(wěn)妥地推進我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。

首先在機關(guān)事業(yè)單位原享受公費醫(yī)療的單位和有繳費能力、能夠達到籌資水平的企業(yè)中運行，然后，再逐步擴大覆蓋面。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善配套政策。

九、組織領(lǐng)導(dǎo)：

為切實加強對建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作的領(lǐng)導(dǎo)，市里成立領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組組長由常務(wù)副市長擔(dān)任，成員單位由人事勞動和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局、審計局、發(fā)展計劃與經(jīng)濟貿(mào)易局、社保公司、總工會的主要領(lǐng)導(dǎo)組成。各有關(guān)部門要在領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，密切配合，相互協(xié)調(diào)，各司其職，各負其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人事勞動和社會保障局。

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是社會保證體系的重要組成部分，是企業(yè)改革和發(fā)展的必要條件，是社會主義市場經(jīng)濟條件下，職工獲得基本醫(yī)療服務(wù)和維護社會穩(wěn)定的一項重要基礎(chǔ)性工作。要積極穩(wěn)妥地有計劃地做好宣傳解釋工作，使廣大職工和社會各方面正確理解基本醫(yī)療保險制度改革的意義和基本政策，確保我市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作順利進行。