導(dǎo)語：衛(wèi)生局門診預(yù)算活動方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，貫徹深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策和省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于提高新農(nóng)合門診統(tǒng)籌報銷待遇并加快推進總額預(yù)算管理的意見》（皖衛(wèi)農(nóng)〔2011〕29號），根據(jù)2012年合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高和基金總量的增長幅度，結(jié)合我區(qū)2011年門診統(tǒng)籌總額預(yù)算運行的實際情況，繼續(xù)通過建立“總額預(yù)算、分期支付、績效考核”的基金有效使用和激勵約束機制、風(fēng)險防范機制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，進一步減輕參合人員醫(yī)藥費用負擔(dān)，提高合作醫(yī)療基金效益。

二、總額預(yù)算實施范圍

我區(qū)定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化管理鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)站的普通門診（不包括慢性病門診）。

以下情況不納入總額預(yù)算管理:1、2012年新開展合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生服務(wù)站；2、未執(zhí)行藥品零差率銷售政策的村衛(wèi)生服務(wù)站；3、未執(zhí)行國家基本藥物制度及省補充藥品規(guī)定的；4、未開展門診直報的村衛(wèi)生服務(wù)站；5、其他暫不適合開展總額預(yù)算管理的情形。

三、門診統(tǒng)籌基金構(gòu)成與報銷標(biāo)準(zhǔn)

（一）當(dāng)年合作醫(yī)療基金總額扣除10%的風(fēng)險金后，按20%提取門診統(tǒng)籌基金，分為普通門診統(tǒng)籌基金、慢性病門診統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌調(diào)節(jié)基金。

（二）對一般診療費合作醫(yī)療每年每人最多支付4次，家庭成員年度門診報銷額及一般診療費合作醫(yī)療支付次數(shù)可以互用。家庭成員一般診療費次數(shù)用完但年度門診報銷額仍有余額的，合作醫(yī)療僅對患者醫(yī)藥費進行支付。同一家庭一天只允許收取一次一般診療費。

未執(zhí)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的單位，一般診療費預(yù)算不予執(zhí)行。

（三）普通門診報銷比例為40%，單次報銷封頂20元（含一般診療費），每人年報銷封頂額為80元（含4次一般診療費）。

四、總額預(yù)算支付方式

（一）總額預(yù)算。以門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)2011年7至12月份門診報銷人次為基數(shù)，綜合考慮轄區(qū)參合人口等因素，確定醫(yī)療機構(gòu)門診預(yù)算總額。預(yù)算總額以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位核算，數(shù)據(jù)不拆分到村，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，包干使用。自費人員不納入總額預(yù)算管理。

（二）測算方法。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)普通門診統(tǒng)籌基金預(yù)算（含一般診療費）=鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金+村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金

其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用×次費調(diào)整系數(shù)×2012年門診實際補償比×就診率調(diào)整系數(shù)

村衛(wèi)生服務(wù)站普通門診統(tǒng)籌分配基金=2011年7月至12月門診人次×2×村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費用×2012年門診實際補償比×就診率調(diào)整系數(shù)

公式注釋：

1.次均門診費用：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用以2011年7月至12月全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均次均費用（48元），村衛(wèi)生服務(wù)站次均門診費用以30元核算。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均門診費用調(diào)整系數(shù)為：2011年次均費用高于48元的，調(diào)整系數(shù)為0.95，但調(diào)整后次均費用不低于48元；2011年次均費用低于48元的，調(diào)整系數(shù)為1.05，但調(diào)整后不得高于48元。

門診就診率調(diào)整系數(shù)：2011年全市鄉(xiāng)村門診就診率為178%，全區(qū)鄉(xiāng)村門診就診率為203%。就診率=門診就診人次/參合人口數(shù)

2011年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診就診率＜203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1,門診就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.0；

2011年衛(wèi)生服務(wù)站門診就診率＜178%的，調(diào)整系數(shù)確定為1.1；介于178%和203%之間的（包括178%），調(diào)整系數(shù)確定為1.0；就診率≥203%的，調(diào)整系數(shù)確定為0.95。

五、預(yù)算調(diào)整

年終門診預(yù)算人次原則上不予調(diào)整。

因爆發(fā)傳染病或自然災(zāi)害等客觀因素導(dǎo)致門診人次明顯上升（經(jīng)評審確無“分解人次”等問題），根據(jù)基金承受能力，年終按增加的人次適當(dāng)追加預(yù)算額度;年終門診人次比預(yù)算人次明顯減少時，按實有人次核算基金預(yù)算額度。

年終門診實際補償比高于核定的補償比，予以追加預(yù)算額度；年終實際補償比低于核定的補償比，予以扣減預(yù)算額度。

無論何種情況的追加預(yù)算，都必須保證基金可承受。

六、分期支付

基金預(yù)算實行“分期支付、年終結(jié)算”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)審核轄區(qū)村服務(wù)站門診報銷資料和網(wǎng)上信息，并按月匯總本院和轄區(qū)村服務(wù)站門診報銷資料，次月1日至5日向區(qū)合管局申請撥付。區(qū)合管局對上報資料進行審核，將不合理費用扣除。如定點醫(yī)療機構(gòu)申報金額小于月度預(yù)算額，按審核金額撥付；如審核金額大于月度預(yù)算額，則按月度預(yù)算額撥付。預(yù)算超額部分基金暫不予支付。

七、績效考核

（一）按《2012年度區(qū)合作醫(yī)療門診預(yù)算管理考核表》（附件2）內(nèi)容，對各定點醫(yī)院合作醫(yī)療政策執(zhí)行情況進行全面考核。隨機抽查1-2所服務(wù)站進行現(xiàn)場考核，抽查服務(wù)站得分作為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)所有服務(wù)站考核得分。年終根據(jù)考核情況對預(yù)算執(zhí)行情況進行決算，確定預(yù)算超支或結(jié)余金額，并實施獎懲。

（二）獎懲方法。

1.考核得分在80分以上（含80分）。如預(yù)算結(jié)余的，按結(jié)余部分的20%追加該醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按7：3，由定點醫(yī)療機構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

2、考核得分在60以上（含60分）至80分。如預(yù)算結(jié)余，按結(jié)余部分的10%追加該醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；如預(yù)算超支，超支部分按8：2，由定點醫(yī)療機構(gòu)和合作醫(yī)療基金分擔(dān)。

3、考核得分在60分以下和發(fā)生弄虛作假及套取農(nóng)合基金行為的。預(yù)算結(jié)余部分不追加該定點醫(yī)療機構(gòu)下年度預(yù)算指標(biāo)；預(yù)算超支部分由該定點醫(yī)療機構(gòu)全額承擔(dān)。

八、加強監(jiān)管，確保基金安全

（一）落實“一體化管理”。門診統(tǒng)籌預(yù)算指標(biāo)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位進行分配，不拆分到村。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)本方案的規(guī)定，制定本轄區(qū)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算管理方案實施細則和考核辦法，并對轄區(qū)服務(wù)站指標(biāo)進行再分配。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可根據(jù)服務(wù)站業(yè)務(wù)變化與基金使用情況，對轄區(qū)服務(wù)站門診統(tǒng)籌資金預(yù)算額進行統(tǒng)籌調(diào)劑。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)服務(wù)站要簽訂管理協(xié)議，明確雙方權(quán)利、責(zé)任和違規(guī)處理方式。門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)不得以預(yù)算指標(biāo)為由，推諉、拒收患者，不得以任何理由拒絕支付參合患者的門診醫(yī)療費用報銷款，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，視其情節(jié)將追究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人及有關(guān)人員的責(zé)任。

（二）實行“門診直報”。各定點醫(yī)療機構(gòu)要按規(guī)定開展門診就診報銷一站式結(jié)算服務(wù)（“門診直報”），在門診收費處當(dāng)場減免參合人員門診報銷款。參合人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）住院前在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，只能按門診費用報銷，不得計入住院費用。定點醫(yī)療機構(gòu)要加強有關(guān)政策宣傳，引導(dǎo)參合人員持二代身份證證就診、報銷。

（三）細化工作措施。定點醫(yī)療機構(gòu)的門診處方、門診登記表、發(fā)票和財務(wù)賬目四者必須一致；發(fā)票上要有當(dāng)事人簽字（指印）確認；發(fā)票和電腦中要留有患者有效聯(lián)系方式；不得虛開、分解或拼湊處方報銷；各定點醫(yī)療機構(gòu)次月初將上月門診報銷明細情況在醒目位置公示，對村醫(yī)及其家庭成員、衛(wèi)生院職工及其家庭成員在本單位就診的信息要單獨公示，接受群眾監(jiān)督。

（四）提高運行質(zhì)量。定點醫(yī)療機構(gòu)要采取措施，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，切實減輕患者負擔(dān)，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

（五）加強監(jiān)督檢查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要定期對轄區(qū)村衛(wèi)生服務(wù)站進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題要及時上報區(qū)合管局。區(qū)合管局要充分利用信息平臺等多種手段，經(jīng)常開展明察暗訪，對定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌總額預(yù)算執(zhí)行情況進行跟蹤監(jiān)測和數(shù)據(jù)分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，督促整改。對套取合作醫(yī)療基金的醫(yī)療機構(gòu)，要立即暫停或取消門診統(tǒng)籌定點資格，并嚴厲追究有關(guān)人員責(zé)任。