導(dǎo)語：城鎮(zhèn)居民大病保險工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、指導(dǎo)思想和基本原則

以黨的十八屆五中全會精神為指導(dǎo)，堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，進一步完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度，提高城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障水平，建立覆蓋全縣的大病保險穩(wěn)健運行的長效機制。

二、總體目標

2016年開始，在全縣范圍內(nèi)組織實施城鎮(zhèn)居民大病保險，使參保居民因病致貧、因病返貧的問題得到有效緩解。

三、籌資機制

（一）籌資標準。城鎮(zhèn)居民大病保險資金按每人每年30元標準籌集。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，結(jié)合醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資標準。

（二）資金來源。根據(jù)確定的年度籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，作為大病保險資金，參保居民個人不另行繳費。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象。全縣參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人員。

（二）保障范圍。享受居民基本醫(yī)療保險報銷政策后，政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)的住院和門診慢性病費用達到起付線標準以上的，納入大病保險保障范圍。

（三）保障水平。

1、起付線標準。以2015年全縣城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的60%為標準，城鎮(zhèn)居民大病保險起付線標準為1萬元。

2、支付標準。居民大病保險支付比例為50%；年度內(nèi)最高支付限額7萬元。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，將逐步調(diào)整大病保障比例、起付線標準。

五、支付方式

（一）資金支付。縣醫(yī)療保險管理局每年將大病保險資金的80%劃轉(zhuǎn)到承辦的商業(yè)保險機構(gòu)賬戶，余下的20%作為履約保證金，年度考核合格后予以結(jié)算。

（二）報銷方式。單次合規(guī)費用超過起付線的部分由承辦商業(yè)保險公司即時結(jié)算，確保居民方便、及時享受大病保險待遇；單次費用未超過起付線標準，年度內(nèi)累計合規(guī)費用超過起付線的部分，實行年末一次性結(jié)算。

六、承辦方式

（一）采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。縣人社部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。縣政府招標辦通過招標形式選定1家承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧。保險公司承擔(dān)大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴格商業(yè)保險機構(gòu)基本準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件:符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件，在縣經(jīng)營健康保險專業(yè)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場信譽；具備網(wǎng)上服務(wù)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。

七、監(jiān)督管理

（一）基金管理。縣人社部門通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求切實履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。縣財政部門對利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買城鎮(zhèn)居民大病保險服務(wù)明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。縣審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。

（二）合同管理。縣人社部門要與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，首次簽訂為期1年的試用合同，1年后簽訂正式合同，期限原則上不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保人實際受益水平，在合同中對超額結(jié)余及政策性虧損要建立相應(yīng)動態(tài)調(diào)整機制。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人利益的情況，以年度為服務(wù)單位，合同雙方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

（三）信息管理。縣醫(yī)療保險管理局要加強城鎮(zhèn)居民大病保險相關(guān)信息管理，維護參保人員信息安全，要與商業(yè)保險機構(gòu)明確交換信息的使用范圍，要求商業(yè)保險機構(gòu)對因承辦城鎮(zhèn)居民大病保險工作而獲取的個人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。防止信息外泄和濫用，對違法違約的行為及時處理。

（四）業(yè)務(wù)管理。縣醫(yī)療保險管理局要以方便參保人員為原則，在參保、繳費、資金劃撥、財務(wù)管理、支付結(jié)算、費用審核等環(huán)節(jié)統(tǒng)籌考慮與商業(yè)保險機構(gòu)的銜接措施，要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)和商業(yè)保險管理資源，為參保人提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。

八、工作要求

（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥推進。要精心謀劃，周密部署，抓緊推開，并及時總結(jié)經(jīng)驗，在實踐中不斷完善政策。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強部門協(xié)作。開展大病保險涉及多項制度銜接。要建立由多部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，按職責(zé)分工抓好落實，要細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。

（三）注意宣傳，做好輿論引導(dǎo)。加強對大病保險政策的宣傳，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。