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醫療改革是一個非常復雜的世界性難題。我們醫改十幾年沒有解決這個問題，很多國家也沒有解決這個問題，不同的模式有不同的困難。就我國目前醫療情況看，存在著患者不滿意，醫療費用越來越高，大醫院人滿為患，“看病貴，看病難”的狀況逐漸加劇；醫生不滿意，高風險、高技術的職業不能通過正常方式得到相應回報，償付機制不合理使得一些醫務人員收回扣、拿紅包現象屢禁不止，醫患對立越來越明顯，“白衣天使”變成“白狼”；政府也不滿意，不斷地降低醫療藥品價格，加大治理醫藥商業賄賂力度，可是收效甚微。醫療體制必須改革已成為共識，但在如何改的問題上有較大分歧，有的主張“徹底市場化”，認為目前存在的問題是醫改沒有徹底市場化，只要通過徹底市場化的競爭和監管就能解決問題；有的主張“政府主導”，但在采用何種模式上又陷入爭論。究竟是誰代表了理性正確？要回答這一問題，就必須對我國現行醫療機制存在的問題的原因進行分析，找準癥結，提出對策，形成一個具有可行性、可操作性、可持續性的方案。

一、現行醫療機制存在的主要問題

（一）“看病貴”問題

1、醫學發展日新月異。新技術、新設備、新藥品甚至新疾病的不斷出現，客觀上使醫療費用不斷上漲。這是不同國家、不同模式都必須面對的共同問題，經濟發達的國家也日益感到吃力。

2、醫療投入不足。由于財政投入不足，醫院自負盈虧，財政補償不能維持醫療開支，醫院要生存和發展,就必須依靠醫療服務收入和銷售藥品的加成收入。市場化只能通過競爭降低利潤，并不能從根本上解決這一問題。

3、藥品的生產管理體制不健全

合理的藥品供應管理可以有效的降低醫療費用。某些藥品生產企業為追逐利潤的最大化，會停產一些廉價有效無利潤的基本藥品，或改頭換面為新藥，價格上漲十多倍甚至幾十倍，直接損害公眾的利益。資金是趨利的，市場化不能解決這一問題。

4、現行的醫療法規和醫學模式的影響。醫療事故舉證責任倒置和循證醫學模式的實施，“醫鬧”的盛行，導致看感冒也要進行全身檢查，也給患者造成“看病貴”、亂檢查的印象。

（二）“看病難”問題

1、經濟發達，人口密集地區的“看病難”。公立、私立、社區醫院到處可見，本不應該“看病難”，但大醫院由于設備好，醫生技術高，人滿為患，排不上隊，看不上病司空見慣；而社區醫療機構卻少人問津。資金是趨利的，市場化運作的目的就是追求利潤，它總是流向有利可圖的地區和科目。故私立醫療機構多選擇在相對中心區域，并且多是主要開展一些特色專科（利潤較高）醫院，不做或少做基本醫療（私立醫療機構尤為明顯），不用或少用一些基本藥品（公立、私立醫療機構都存在這種情況），由于吸引大量資金進來參與競爭，競爭的結果自然是價格趨于合理，市場化在這里是可行的。

2、在經濟欠發達，人口分散邊遠地區的“看病難”。在一些山區、半山區等交通不便地區，鄉村醫生水平低、衛生院面臨倒閉、私立醫療機構由于無利可圖不愿選擇建立，更談不上競爭，病人沒有地方看病。由于形不成市場，醫療、教育在這些地方都無法進行市場化改革，非法行醫、封建迷信、異己勢力有了可乘之機。

現在方方面面都抱怨“看病難”，其實是醫療資源不足和過剩并存，問題出在機制和結構。

（三）醫生拿“紅包”問題

這些現象主要出現在一些重點醫院、重點科室、重點人員之間。醫療服務是特殊商品，不象買東西到任何1個商店都一樣，看病就不同，醫院的設備、醫生的水平高低是不一樣，所含的技術附加植不一樣，結果就不一樣，而且病人存在個體差異性，不可能按標準化工序治療。所以，大家都希望到大醫院排隊找名醫看病，加之償付機制不合理，拿紅包就有了滋生的土壤；多數社區醫療機構、衛生院、衛生所收費低廉、就診方便卻少人問津，連醫生基本工資都不能保證，更談不上紅包。市場化能夠部分解決“紅包”問題，大型私立醫院照樣存在藥品開單提成問題。

（四）疾病預防控制問題

逐利的市場化運作是沒有興趣真正做疾病預防的，偶爾作秀一下，權當廣告（類似所謂的“義診”）。何況發病率越高，利潤越多。疾病預防控制體系和突發公共衛生事件應急體系不夠健全，尤其是在農村和基層，衛生所、衛生院的逐步削弱，基層醫務人員的逐步流失，加之私立醫療機構也不愿進入，疫情監測報告網絡漏洞逐步擴大，形勢嚴峻。

二、對醫療改革的建議

改革的目標應為：建立惠及全體國民的衛生體系，降低醫療成本，提高醫療服務質量，建立多支柱醫療保險體系。要從根本上解決我國醫療問題，既要學習借鑒一些國家的成功經驗，更重要的是立足國情，要具有可行性、可操作性、可持續性。有可行性，就是要符合中國國情，美國人均年醫療費用為5000美元左右，而我國許多農村的人均年純收入不到500美元，所以美國式的市場化醫療模式在中國是行不通的，新方案必須考慮到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越復雜，涉及的環節越多，手續越繁瑣，可操作性難度越大，就會犧牲效率，形成新的“看病難”；有可持續性，新方案對醫療費用增長幅度的控制，要低于或等于經濟增長的幅度，否則，以后又會形成新的“看病貴”。

綜上所述，可以看出，醫療改革市場化運作不能解決整個中國的醫療問題，必須堅持政府主導。建議采取以下一些措施：

（一）基本醫療免費提供

1、政府按服務范圍需要，規劃配置舉辦公立醫療機構、利用適宜醫療技術和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛生服務和基本醫療服務公平問題。

2、公立醫療機構實行收支兩條線。收入全部上繳財政，支出由財政全額撥付。

3、制定基本藥品目錄。基本藥品由國家免費提供醫院，醫院不得自行購入藥品及設備。基本醫療范圍內用藥，由醫院按病情需要免費提供給患者。自費藥品可由醫院報計劃后政府采購，用于非基本醫療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費使用，收入全部上繳財政。

上述措施使醫院和醫生沒有了逐利的動機和機會，回扣、藥品開單提成等現象自動消失，醫療成本得到有效控制。

（二）建立全民強制醫療保障制度

1、國民每人每年強制繳納醫療保障金120元，弱勢群體可適當減免，不足部分由政府補助、社會捐助。以13億人計算，為1560億元/年，財政專戶統一管理，專款專用；建立個人醫保卡，與身份證對應，全國通用，還有利于流動人口的管理。

2、患者憑個人醫保卡到公立醫療機構就診，每次交10元門診費，檢查、治療、藥品（每次不超過3天的治療用藥）不再收取任何費用；住院每天交100元，同樣不再收取任何費用，貧困落后地區可適當減少。真正做到按病情需要治療及住院，避免醫患雙方的過度治療動機，有效降低了醫療成本。保守估計，以每人每年看門診2次，13億*2次*10元=260億；以5%的住院率、每次住院5天計算，13億*5%*5天*100元=325億。

上述1、2相加，每年醫療保障金為2145億元。個人每年基本醫療支出，不住院為140元/年，考慮到費用降低后，就診次數會大幅上升，以200元/年計算可能較適合；部分需入院治療的再加上住院1次為700元/年左右，徹底解決“看病貴”難題。

（三）改革完善配套措施

加強城市社區衛生機構、農村衛生院衛生所的建設，提供基本醫療服務，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：

1、按服務范圍需要，合理規劃配置基層醫療網點。

2、大型公立醫療機構不再設立普通門診，只設急診、專家門診、專科門診及住院部，醫務人員定期輪換到基層醫療網點工作，帶動并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設在基層醫療網點，未經基層轉診，直接到大型公立醫療機構就診的一律按急診處理，費用為每次50-100元，同樣只提供基本的治療及藥品。確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費。

3、改善基層醫療網點基礎設施，標準化配備必要的設備、藥品、人員，解決與現行衛生法規不相適應的一系列問題（例如：全科醫生認定、執業范圍、執業地點、上級醫師支援基層、檢查結果通用、舉證責任倒置、循證醫學等。這些問題如果不得到解決，基層醫療網點就在非法行醫，基本醫療的成本就不可能降低），建立醫療不良反應賠付保險（醫學是一門充滿探索和未知數的科學。醫生不是萬能的，有很多疑難雜癥都在研究之中，所以不是到了醫院就可以解決所有的問題，而且，醫療行為中存在一定的風險，所以，正確面對醫療不良反應是必要的）。

4、為避免一些著名大型公立醫療機構人滿為患，資源被不必要的占用，可規定未經轉診就跨省市就醫的人員，門診及住院費用加倍的辦法。

5、做好與農村新型合作醫療的銜接統一工作。由于本方案與新型合作醫療有許多相似之處，銜接統一并不復雜。

6、完善藥品供給體系。每個藥品生產企業都必須按政府指定的計劃生產一些的廉價有效的基本藥品，以滿足基本藥品的供給，政府可適當給予一些補貼。

7、在公立醫療機構內部建立量化考評制度，獎勤罰懶，并引入人員退出機制。避免低效率及新的“大鍋飯”的出現。

（四）發展完善醫療互助及商業醫療保險，提供高端醫療服務

在提供免費基本醫療服務，滿足全體公民的基本健康需要的同時，創造條件促進職工大病醫療互助及商業醫療保險公司發展，公民自愿加入，以滿足多層次的醫療保障和醫療服務需求，讓一些有先進的管理思想和管理機制的私立醫療機構及部分公立醫療機構提供自費、優質、較高層次的醫療服務（其中，公立醫療機構的收入全部上繳），滿足不同層次的醫療需要。