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為貫徹落實衛生部、國家中醫藥管理局、自治區衛生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫療質量為主題”的醫院管理年活動的有關精神，根據衛生廳的統一部署和要求，我院積極響應號召，自2005年6月全面啟動“醫院管理年”活動。在院黨政班子的正確領導下，把開展“醫院管理年”活動與爭創“醫德醫風示范醫院”活動、保持共產黨員先進性教育活動和創全國文明城活動結合起來，動員全院廣大干部職工以高度的政治責任感投入到活動中去，對照標準，查找薄弱環節，緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”這一工作主題，制定整改措施，狠抓落實，推動醫院管理年活動向縱深發展，并取得了初步成效和階段性成果。現將活動開展情況匯報如下：

一、動員部署階段

2005年6月上、中旬是我院“醫院管理年”活動的動員部署階段。2005年6月14日上午我院召開了“醫院管理年”活動動員大會，“醫院管理年”在我院正式拉開序幕。在這個階段，我院主要開展了如下工作：

(一)加強領導，建立組織，統一思想，提高認識，明確責任

在開展“醫院管理年”活動中，原創：我院始終把加強領導、明確責任放在首位。院黨政班子召開專題辦公會，把“醫院管理年”作為當前醫院工作的重中之重列上議程，成立了以院長為組長、院領導班子為成員的“醫院管理年”活動領導小組，明確了醫院院長是第一責任人。領導小組下設由各職能部門負責人組成的辦公室，并成立了以各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的專家小組，明確了職責和分工。

(二)層層動員，廣泛發動，加大宣傳

為了配合“醫院管理年”活動的順利開展，我院采取層層發動的辦法，通過召開院辦公會、周會、動員大會、各科室會以及階段小結會等多種形式，反復強調醫院管理年活動的重要意義與具體內容。我院還充分利用電視臺、報紙、校內網絡等媒體廣泛宣傳。活動領導小組辦公室還編制了“醫院管理年”活動工作簡報20期，并通過墻報、橫幅和下發2000余份匯編的“醫院管理年”相關知識宣傳單等形式加大宣傳，提高每個職工參與的積極性與主動性，營造了一個全院上下積極參與活動的熱烈氛圍。

(三)制定方案，層層分解，目標明確,周密部署

參照衛生部《醫院管理評價指南（試行）》及《廣西壯族自治區衛生廳關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動評價辦法與評價標準（試行）》，我院制定了《廣西醫科大學第一附屬醫院“醫院管理年”活動實施方案》、《廣西醫科大學第一附屬醫院“醫院管理年”活動評價辦法與評價標準》，并將其下發到全院各科室，層層分解，做到項目分解到科、責任落實到人，科室負責人為第一責任人。醫院督促各科室嚴格按照文件精神和具體要求，明確目標，找準問題，制定措施，以查促改，狠抓落實，切實做到一切以病人為中心，集中精力做好本職工作，務求活動取得實效。

二、組織實施階段

我院的組織實施階段又分為衛生部督查前階段和督查后階段。

(一)衛生部督查前階段

2005年6月下旬～10月18日，是我院“醫院管理年”活動的實施的衛生部督查前階段。我院以衛生部確定的“醫院管理年”的六大工作目標及33項重點要求為指南，結合我院的實際情況，突出提高醫療質量這一重點，精心組織，嚴密部署，將活動落實到實處，具體開展的工作主要有以下幾方面：

1、提高醫療質量，保障醫療安全

(1)、建章立制，行有規范，管有制度

規章制度是實現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學化的基本條件，因此，我院在建立健全和落實醫院規章制度和人員崗位責任制度做了大量的工作。我院將醫療質量和醫療安全的核心制度匯編成冊《醫療工作規章制度》，把相關的醫療法律法規匯集成《醫療法律法規文件匯編》，裝訂成冊下發各科室，組織醫務人員學習、培訓與考核，規范了醫療與管理行為，加大了治本力度，對提高醫療質量，保障醫療安全起到了有效地促進作用，同時也有利于醫院對各方面的工作進行有效監管和制約。

(2)、嚴格基礎質量，強化“三基三嚴”，提高安全意識

“三基三嚴”不僅是醫務工作者必備的基本素質，更是醫院生存發展的關鍵。我院注重醫療和護理基礎質量管理，多次組織由各學科帶頭人及各行政職能部門負責人組成的“醫院管理年”活動專家小組深入科室檢查醫護人員對“三基”的掌握情況。針對存在的問題，醫院組織專家對全院醫護人員進行“三基三嚴”方面的培訓與考核。“醫院管理年”活動專家小組還逐條對照《廣西醫科大學第一附屬醫院“醫院管理年”活動評價辦法與評價標準》對臨床各科室遵守醫療規章和病歷書寫情況進行檢查和督導。院領導也親自到臨床科室抽查病歷，了解第一手資料。對不規范的病歷在周會上全院通報，以強化對患者醫療關鍵環節的質量控制。為提高大家的依法行醫、規范行醫的意識，我院邀請了全國著名法學家、衛生部專家委員會成員孫東東教授為全院職工作了“醫療糾紛防范方面知識專題講座”。為了強化對新職工、進修生、實習生等醫療糾紛防范意識的培養，專門舉辦我國醫院醫療質量現狀及展望等講座；進一步完善院、科兩級《醫療事故防范、處理預案》，做到有措施、有檢查、有分析，較好地杜絕醫療事故的發生，2005年全年無醫療事故發生。

(3)、加強督導，做到合理用藥

我院加大對臨床合理應用抗菌藥物分級管理力度，嚴格落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》。制定《藥品醫囑量監控管理制度》、《處方量監控管理制度》、《藥品使用監控管理制度》等制度；制定了各科用藥限量指標；建立臨床用藥督導制度，組織專家小組依據有關規定，對抗菌藥物臨床應用情況進行督導和調查。檢查組在每個病區隨機抽查病歷，對使用量大的前50位西藥和前10位中成藥進行合理用藥分析；對當月門診、住院藥品使用總額、門診單處方金額前10名的醫生進行公示；密切監控使用金額較大的品種，并由科領導在中層干部會議上對用藥合理性進行公開解答；舉辦各類抗菌藥物合理應用講座3期；定期下發《藥事簡報》，通報藥物不良反應，提醒臨床合理、安全用藥。

(4)、完善急診“綠色通道”，提高急危重患者搶救成功率

加強急診值班，完備急救物品，合理配備人員。急診科醫師中主治醫師以上人員占32%；急診會診10分鐘內到位。開辟暢通急診科、入院、手術“綠色通道”，對危重病人實行先搶救后收費。另外實行院前搶救，院內急診室急救、重癥監護三位一體無縫隙醫療護理服務，切實提高急危重患者搶救成功率。

(5)、創新護理服務理念，深化護理服務內涵

開展“護理工作怎樣為人民服務”的大討論，提出了“金鑰匙”服務理念、“溝通、誠信、細心”的服務理念、“fep服務模式”（家庭式溫馨護理、環境舒適、個性化護理）。為了優化服務流程，倡導無縫隙護理、延伸護理服務，滿足病人多方的需求。全院共提出便民服務措施137項；各專科根據科室的特點開展特色服務。如內科開展了哮喘之家、腎友聯誼會、糖尿病“快樂大本營”活動、內分泌及呼吸科專科護士上門咨詢服務；外科制作專科系列康復鍛煉光盤；婦產科開展了新生兒撫觸等項目，均取得了很好的社會效益。

(6)、建立和健全醫院感染管理體系，提高醫務人員的醫院感染控制意識

由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、各科醫院感染管理監控小組組成的醫院感染三級管理體系保持有效工作；制作了《醫院感染管理手冊》，對醫院感染進行規范化、標準化管理；每月把規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理納入醫院感染管理質量檢查工作中；通過醫院感染管理簡訊和向相關科室發出調查情況反饋表等形式提高醫務人員的醫院感染控制意識，促進醫院感染病例監測工作；加強醫院感染管理專題培訓工作，在此階段，醫院先后組織針對各類人員專題培訓5次；重新修訂并下發《關于醫療廢物管理的規定的通知》，制作醫療廢物警示標識，對醫療廢物的分類、收集、運送及暫存進行規范管理。進一步規范了我院的醫療廢物處理流程，對一些環節進行了整改，如輸血袋的統一回收管理，改變了過去各科自行保存的混亂現象。

2、深入推進行風建設工作，樹立良好的醫德醫風

根據國務院糾風辦《2005年糾正醫藥購銷和醫療服務中不正之風專項治理工作實施意見》和衛生部、國家中醫藥管理局“醫院管理年”活動的要求，我院深入推進行風建設工作，積極開展創建“醫德醫風示范醫院”活動，在職工中大力弘揚白求恩精神，努力糾正損害群眾利益的不正之風，提高醫院的社會形象。

(1)、加強醫德醫風教育培訓，提高全心全意為人民服務的意識

通過多種渠道加強對職工進行職業道德、組織紀律等方面的教育。一是結合保持共產黨員先進性教育活動組織全院職工學習先進；二是對新職工、進修生和實習生進行崗前醫德醫風培訓；三是通過中層干部會、支部書記會、周會、職工大會等傳達行風建設的上級文件精神，通報違紀違規案例；四是利用典型案例對職工進行警示教育，如組織全院職工學習討論衛生廳廳長批示關于陳子娟的來信、衛生廳《關于桂林市人民醫院搶救民工鮑光蛇情況的通報》等；五是結合創文明城活動組織職工進行“創全國文明城市知識”考試。

(2)、為了規范藥品進院渠道、增加新藥引進透明度，實施“新藥購進陽光工程”

我院“新藥購進陽光工程”是指新藥的購進先由使用科室提出申請，擇期對所申請新藥在院內展出學術展示牌，公示申請新藥的醫生、科主任姓名以及新藥的相關知識。醫藥代表在隨機抽取的評審專家及藥事委員會成員參加的新藥介紹會上介紹藥品的藥理作用、臨床療效以及與同類藥物相比的優勢，并在回答專家的提問后，當場投票，贊成票達三分之二以上列為新藥購進目錄，并在局域網公布投票的結果。如今已有近百種新藥通過“陽光工程”進入醫院。“新藥引進陽光工程”充分體現了新藥引進的“公平、公開、公正、合理”原則，得到了社會的廣泛贊譽和上級領導的充分肯定。

(3)、推進藥品、設備、高值醫用耗材、基建、維修工程集中招標采購工作

2005年1－10月，我院共有1635種藥品參加藥品集中招標采購，金額達兩個億，集中招標采購藥品總金額占醫院同期用藥總額的比例是90.85%，中標藥品周期內實際采購金額達1.6億，集中招標采購讓利于患者的金額約3000萬元，未招標的少量品種全部報政府有關部門備案。參加集中采購高值醫用耗材總金額約1500萬元。基建、維修項目、大宗物品采購均通過政府招標或院內集體談判。

(4)、推進“醫患雙向承諾制”

醫院通過定期或不定期檢查，督促各臨床科室堅持執行“醫患雙向承制”。全院各臨床科室普遍與病人簽訂了《醫患廉潔雙向承諾書》，對規范醫患雙方的行為，促進醫患溝通等都起到積極的作用。從病人問卷資料顯示，我院2005年無收受或暗示、索要病人“紅包”現象。

3、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫

(1)、改進門診服務流程

為了方便病人的就診，我院采取了增加服務窗口、門診收費人員及電腦設備、增加門診醫師等措施，縮短病人的候診時間；同時，安裝空調、電視機、自動取飲水機等人性化措施來改善候診環境；加強分診人員的素質培訓；科室標識、指示牌盡量做到規范、清楚、醒目。

(2)、指導病人明明白白就醫

我院將醫療服務收費價目表、掛號收費標準、化驗結果領取須知、就診流程等張貼在明顯位置，同時確保副高以上醫生門診出診率，提高門診診療水平，保證了門診診療質量。

(3)、規范門診服務和投訴管理

對門診病人反應的意見積極協調處理，及時化解矛盾；醫技科室進一步樹立為病人服務的意識，改造服務流程，縮短設備檢查預約、報告時間，如超聲、ct、核磁平掃等大型設備檢查，除需特殊準備的病人外，門診病人取消預約，當日完成檢查、當日出報告（x線檢查在查后1小時報告），各項常規、生化檢驗項目、隨送隨檢，當即發報告。

(4)、為門診病人進行全院大會診

為了優化了就診流程，醫院為疑難的門診病人進行了全院大會診，打破了以往醫院只為住院病人進行全院大會診的傳統，倡導把病人當成親人的“換位思考”和“病人不動，醫生動”的服務理念，切實給患者帶來方便。

(5)、住院樓大堂人性化改造

醫院把住院一樓大堂改造成環境幽雅的咖啡餐吧，可以享受到中央空調的涼爽和飲料、點心、鮮花、書報、小商品等多種便民服務，既方便病人及家屬，又方便本院職工，深化了服務廣度與深度。

4、增進醫患溝通，構建和諧醫患關系

(1)、增加或重新修訂知情同意（志愿）書

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，2005年增加或重新修訂各種知情同意（志愿）書12種，如：《手術同意書》、《麻醉同意書》、《輸血同意書》等等。同時，醫院還制定并下發了《廣西醫科大學第一附屬醫院知情同意制度》。

(2)、建立和完善了病人投訴處理制度

針對病人投訴難，找投訴點更難的情況，我院在住院部大堂專門設立“病友投訴接待處”，設專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由接待處找相關部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。

(3)、嚴格醫德醫風監督檢查

為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫院定期召開社會監督員座談會、住院病人座談會；定期出版院內刊物《醫德醫風信息簡報》，對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業道德、利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優、評職稱、晉級資格。

5、加強財務管理方面

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，采用“院長一支筆”簽帳制度，嚴格把好財務關；實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人；如重大經濟事件由院辦公會或職代會集體裁決，院長負總責的原則，處理了門診大樓、立體停車場項目；加強藥品、材料、設備等物資管理，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

6、醫藥費用管理方面

(1)、向社會公開收費項目和標準，實行價格公示與收費查詢

主動接受社會和病人對醫療費用的監督，專門設立病人住院費用查詢臺，設立“一日清單”制，大大提高收費透明度，減少了收費投訴。

(2)、舉辦收費人員業務與服務技能培訓班，創建文明服務窗口

從提高業務能力，準確快速收費、熱情優質服務、強化法制觀念、嚴格執行財務制度等多個方面進行培訓。

(3)、公布藥費占醫療費用的比例

在每月《質量管理簡報》中把各臨床科室醫療費用中藥費所占比例由高到低排列，督促藥費所占比例異常增高的科室進行整改；按衛生廳規定，定期向衛生廳報告醫療服務信息，向社會公示。

(4)、推進“四降一升”

即藥品價格、醫院藥品批零差率、高值醫用耗材價格、大型設備檢查治療費下降，醫療技術服務收費上升，從源頭上抑制醫藥費用增長。

(二)衛生部督查后階段

衛生部督查后階段是指2005年10月19日至2006年2月這一階段。

2005月18日、19日，衛生部醫政司王羽司長率專家21人到我院督查開展“醫院管理年”活動的情況，10月22日，衛生部反饋了督查意見。10月25日下午，我院召開了由全體院領導、全院各臨床專業科室、醫技科室主任及醫院辦公室、醫務部相關負責人參加的衛生部“醫院管理年”活動督導意見通報會，針對衛生部督查意見中涉及我院的問題，醫院要求各科室應高度重視，要針對存在問題與不足，嚴格進行全面自查整改，及時做出切實有效的整改方案。同時，我院黨政領導先后組織醫院黨政領導專題辦公會、科主任專題會議、全院中層領導干部專題會議，針對存在的問題認真進行了討論、研究，并制定了七方面的整改措施，并及時向衛生部、衛生廳分別遞交了整改報告。在院內還下發了《我院“醫院管理年”活動中存在問題的整改方案》，非常明晰地將我院存在的問題呈現在各個科室面前，以便于進行整改。

在整改的過程中，醫院和科室都堅持“從嚴、從細、從實”的態度和“糾建并舉”的方針，針對衛生部督導組的反饋意見，在采取具有針對性措施的同時，積極建立健全相關管理的規章制度和技術的操作規范，加強對職工的培訓教育，積極探索醫院管理的長效機制。具體整改措施如下：

1、在提高醫療質量，保障醫療安全方面

(1)、增強依法執業意識，提高依法執業的自覺性

2005年12月5日晚和12月6日晚全院職能正、副科長（主任），臨床科室正、副主任、護士長、各級醫師近800人參加全院法律法規考試。2005年12月9日、10日舉辦科主任學習班，2005年12月21日舉辦護士長學習班，2006年1月18、19日，舉辦“醫療服務與醫院經營”護理專題講座，通過多種渠道加強醫院領導及中層干部醫院管理知識方面的培訓；2006年2月14日下午和晚上，舉辦反商業賄賂暨預防職務犯罪專題講座；2006年2月21日，組織全院職工觀看中紀委拍攝的《醫德醫風警示錄》、衛生廳拍攝的《明查暗訪看行風》錄像片。對進修生、實習生等進行崗前培訓。各科還組織醫務人員學習《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，增強醫務人員依法執業意識。

對急診科及消化內科存在的未取得執業醫師資格的醫師單獨值班的問題，督查后第二天已堅決予以糾正；對于我院存在的開展的部分診療科目與醫療機構執業許可證登記的診療科目不符的問題，已向衛生行政部門補報與醫療機構執業許可證登記的診療科目不符的診療科目，新的醫療機構執業許可證已全部囊括了我院目前所開展的全部診療項目。生殖醫學技術方面，立即停止人工受精、卵細胞漿內單精子注射等，只開展獲衛生部批準的項目即體外受精項目，迅速糾正了督查中存在的違法執業行為

(2)、加強制度建設，嚴格貫徹執行

對醫院所有部門及崗位的職責與制度進行了修改，并于2006年2月裝訂成冊，下發到各個科并組織學習、落實；修改、補充和完善原來已具有的診療技術規程，對近年來新開展的而原來沒有的新診療技術，組織有關專家制訂我院的診療規程，新舊技術兩方面合并裝訂成冊，下發各科室遵照執行。

按照有關規定，全面修改和統一各種醫療護理記錄、臺賬的格式，如疑難、危重病例討論記錄本，死亡病例討論記錄本，術前討論記錄本，會診記錄登記本，交班記錄本，業務學習記錄登記本，醫療差錯登記本等；嚴格規范醫療投訴和醫療事故爭議的接待、記錄工作。

(3)、強化“三基”“三嚴”，加強醫療基礎質量和環節質量管理

①建立健全培訓制度與計劃，加強“三基”“三嚴”培訓考核

2005年12月中旬和2006年1月份，全院臨床、醫技科室中級及中級以下職稱的醫務人員和1000余名護理人員分別參加由醫院組織的“三基”理論閉卷考試，考試不及格者、作弊者、未參加考試者全部參加補考；2006年2月17日下午，我院組織了臨床科室主治醫師及住院醫師（含試用期醫師）觀看臨床技能操作錄像。2006年2月16、17日，對全院護理人員按20%比例進行護理技術操作抽考，共220人參加考試，均達標。2月21日至23日3個下午，全院護理人員分層次、分級別進行護理基礎理論知識、相關法律法規及護理核心制度理論考試。組織全院副高及副高醫師以下的各級醫師徒手（現場）心肺復蘇技術考核。

②加強醫療基礎質量和環節質量管理

加強住院醫師和主治醫師對基本功的訓練，如醫療影像、臨床實驗、心電圖閱讀及一些基本操作等；進一步嚴格基礎醫療和護理質量管理，建立和完善醫護人員的考核和評價制度；加強病歷書寫規范，提高病歷內涵質量，根據國家病歷書寫規范的有關要求，在周會、中層干部會、老總會上進一步細化或單項強調我院的病歷書寫規范，如：要求手術者書術記錄；原創：出院小結改為出院記錄；首次病程記錄要有主治醫師審簽；切實落實三級醫師查房記錄的書寫等；召集我院相關專家討論編寫留觀病人的病歷書寫規范，已報請衛生廳審核；加強對試用期醫師、進修醫師及研究生實習醫師的病歷規范化書寫的教學與考核；加強三級病理醫師閱片制度及疑難切片科內或院內會診討論制度，杜絕沒經上級醫師審核的病理報告發放到臨床，確保病理診斷的高度準確性。

加強對危重、疑難病例管理，2005年12月25日醫院組織多名外科專家對衛生部督查組發現有問題的結直腸外科的死亡病例進行了重點討論，以此份病案所反映出來的問題進行針對性的學習及整改，以進一步強化管理，對危重、疑難病例要切實做到有討論有記錄。

2006年2月8日晚10時至9日零時30分，醫院對血液內科、呼吸內科、脊柱骨病外科、心胸外科、眼科、放射科、急診科等科室進行了突擊行政夜查房，重點檢查依法執業、病歷書寫及時性、臺賬記錄等內容。檢查中發現少數科室仍存在一些不規范的行為，醫院就某些問題當即提出整改意見，檢查情況還在專題會議上傳達，存在的問題得到了有效整改。

2月11日上午，我院“醫院管理年”活動專家小組成員分成十一個組對全院進行了大考核，從住院病歷、首次病程記錄、主任查房記錄、手術記錄、交接班記錄、術前討論和危重病人討論記錄等方面對病歷內涵進行考核；從抗菌藥物、貴重藥物的合理使用等方面對藥物使用進行考核；從輸血前五項檢查方面對輸血管理進行考核。考核結束后，專家們對在檢查中發現的問題進行小結，并初步提出整改意見。檢查結果于2月13日下午的周會上通報給全院。

(4)、急診科管理整改舉措

2005年11月12日晚，我院召開由東、西兩院急診科全體醫護人員參加的急診科“醫院管理年”活動整改工作會議，進行全面自查，提出整改措施，努力把急診科辦成“讓人民滿意”的窗口科室。

根據整改要求，建立總值班解決急診問題制度，對于需要管理人員到現場的由總值班立即通知相關職能部門負責人10分中內到現場，解決只有一人值班急診請求不能到現場的問題。同時，建立急診“留觀病歷”，停止用門診病歷代替留觀病歷的現象。

(5)、臨床檢驗管理整改舉措

在原來絕大部分實驗室已歸臨床實驗中心統一管理的基礎上，醫院正式把核醫學科的放免實驗室、皮膚科實驗室收并臨床實驗中心統一管理；加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作，做到有檢查落實，有記錄。規范檢驗報告的管理，落實檢驗報告的雙簽名核對制度；建立健全標本采集、儲存、運輸、交接和處理制度；建立健全實驗室各類殘留樣本及存放標本器皿的消毒處理制度；加強實驗室各類冰箱冰柜的管理，確保做到專箱（柜）專用。

(6)、輸血管理整改舉措

進一步加強科學合理用血，保持血液安全，杜絕非法自采自供血液的發生；堅決執行衛生部下發的規范文書。加強督查、落實，杜絕個別科室仍使用舊的輸血文書的現象；規范輸血記錄；落實供血者姓名及血袋條碼在病歷上的記錄及張貼，便于核查。我院成分輸血比例由2004年的86.6%提高到了2005年的97.21%。

(7)、醫院感染管理整改舉措

①針對內鏡清洗消毒技術操作規范的落實不到位進行整改。制訂我院內鏡清洗的可操作性強的清洗消毒制度，從2005年11月1日開始，我院按《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求進對內鏡進行清洗消毒，并于2005年11月中旬對學習執行情況進行督查。

②針對醫療廢物管理方面的整改。重新修訂切實可行的醫療廢物管理的制度，各科根據醫院的制度和科室的實際制定可操作性強的操作流程和方法。組織人員定期督查制度的貫徹和落實；要求所有重點科室必須使用有規范標識的容器，醫療廢物分類存放。

③針對手衛生方面的整改。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，定期檢查、監測，及時采取整改措施；改善洗手設施，在必要的地方配備感應式洗手器，增加必要的干手設施或物品，如擦手紙或干手機等。

目前，我院醫院感染的組織管理工作較為規范，醫院感染管理制度、三級機構、網絡健全。2005年醫院感染率為3.58%，醫院感染漏報率為6.97%，均低于國家標準（10％）。

(8)、護理管理整改舉措

①加大護理質控督查力度、持續改進護理質量。(a)三級質量監控網嚴格按職責進行質量監控，層層把關，三級質控檢查：9大項共683次；護士長夜查房：96次，針對存在問題專項抽查240次，各管理組對質控項目逐項分析，找出問題原因，提出改進意見和措施，并分別在每月護士長例會上進行反饋，出版護理簡報12期。（b）為了規范護理記錄的書寫，護理部組織舉辦了護理文書培訓班、護理文書展示會，各科制定單疾病的護理觀察要點指引，加強對護理記錄全程監控，提高了全院護士護理文書書寫的水平，護理文件書寫合格率達100%。（c）召開護理質量管理研討會，根據8月份衛生廳進行質量督察和10份衛生部進行管理年督察的反饋意見，加強護理關鍵流程的管理，改進了護理質量檢查流程，修定了一級護理質量監控記錄表，重新設計用護理質量持續改進反饋單及轉科、手術病人交接班記錄單并在全院使用，通過整改，使全院的護理質量得到了穩固的提高。（d）設計及編印了《急救物品檢查記錄本》、《急救藥物檢查登記本》統一及規范了全院的急救用品的管理，為急救物品完好率100%提供了強有力的保障措施。

②重視危重病人轉交接工作。建立健全危重病人轉交接制度，完善危重病人交接手續，交和接的病區共同詳細記錄病人的情況并雙方簽字認可。

③注重護理隊伍建設，加強護理人員“三基”“三嚴”培訓。護理部制定全院“三基”“三嚴”培訓計劃，各科室結合本科實際情況，制訂落實計劃的具體措施，并認真組織實施。對每次學習的時間、內容、培訓和受培訓者、考試成績進行詳細記錄，對考試、考核成績不理想的進行重新強化學習培訓，直至掌握，考試合格。2005年12月和2006年2月組織全院護理人員分別進行“三基”理論和操作的考試考核。

④加強急診icu管理。制訂急診icu整改計劃和措施，并組織實施。護士長徹底檢查急救用物是否到位，急救流程是否完善，并組織全體護士進行應急技能培訓和考核，做到搶救程序明確、用物完好齊全，護士應急操作技能熟練。科護士長督查、考核，護理部不定期抽查。

⑤重視門診存在問題的及時整改。護理部、門診辦公室進行現場辦公，針對存在的問題制定了門診注射室全面整改的方案，給病人提供了一個私密性良好的治療環境。

⑥解決醫療垃圾與生活垃圾混放、無利器盒的問題

護理部與醫院感染管理科齊抓共管，做到醫療垃圾與生活垃圾分開存放，醫療垃圾又分類存放，醫院已訂購利器盒，在需存放利器的科按要求予以配置。

2、在改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫方面

針對衛生部督查組發現的問題，醫院領導多次到門診現場辦公，對門診注射室、抽血室、護士更衣室同在一間大房內的不合理布局進行了整改，同時注意病人診療環境的私密性、流程的合理性；按要求設立了“便民門診”，免費為慢性病患者或只想簡單開藥的患者開處方（每天接診病人約300人次），受到廣大患者的歡迎；整改劃價收費流程，確保中藥及所有藥品“收費劃價”一次完成；保證改善門急診化驗及“b”超等常規檢查報告在30分鐘內出示檢查報告；在原來已按學科分區候診、分區掛號的基礎上，對科室標識不清晰或者有錯誤的及時整改，做到科室標識“規范、清楚、醒目”。在門診顯現位置制作并公示了門診就診流圖及門診就診服務指南,以指導患者就診。開設了電話咨詢服務和電話預約掛號服務，指導并方便了外地患者前來就醫。為患者提供了多項便民措施，如免費為患者提供輪椅、平車,免費供應開水,免費使用雨傘、針線等。

3、在提高服務意識，增進醫患溝通，構建和諧的醫患關系方面

以衛生部督查組發現的問題作為典型事例，在周會、中層干部會、總住院會議上教育全院醫務人員，自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權及選擇權。專門安排進修生的專項培訓，提高他們的服務意識，改善服務態度；制定并下發《廣西醫科大學第一附屬醫院醫患溝通制度》，嚴抓制度的執行與落實工作。及時了解和解決診療中存在的問題。

4、在財務及物價管理方面

（1）加強財務管理、依法規范經濟活動。自2005年11月開始，把衛生部督查中發現的未納入財務管理的項目全部納入財務管理，并制訂獨立完整的禁止小金庫的管理制度，重大經濟項目集體討論決策制度，修訂完善財務收支預決算制度、財務管理制度、崗位管理制度及崗位責任制度，責任落實到人，定期進行督查。

（2）完善備用金的核算與管理。采取措施清理個人借款以及其他往來款項。

（3）規范經濟核算與分配工作。以衛生部規定為指導，重新修訂勞務費分配方案。

（4）加快計算機網絡建設步伐，實行科室全成本核算，充分發揮全成本核算的龐大的管理功能。

（5）嚴格收費管理，醫藥費用較為合理。嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準，完善價格管理制度，建立健全各項收費管理制度，加強手術、麻醉的收費管理，杜絕重復收費和分解收費，嚴格規范醫務人員的行為。目前，我院嚴格按照2005年9月由自治區物價局、衛生廳頒布的《廣西壯族自治區醫療服務價格》進行收費，基本無分解收費、重復收費的現象。

（6）醫療成本得到控制，醫療費用有所降低。據統計，與2005年上半年相比(開展管理年活動前)，2005年下半年（開展管理年活動后）我院門急診人均費用下降了6.5%,人均住院醫療費用下降了4.6%，日平均門診人次上升了24.5％,日平均急診人次上升了35.9%，出院人次上升了26.1％，手術例數上升了30.9%。

5、在藥事管理方面

（1）規范藥事管理，確保藥事安全

全面整理、完善、修訂藥事管理各項規章制度，規范藥庫、藥房和藥品管理，提高管理水平，改善服務態度，保障藥事安全。

（2）對督查中發現的問題，認真整改，責任到人

①藥庫、藥房調劑室立即設立溫度、濕度檢測計及記錄本，由藥庫管理員、二級庫管理員負責每天查看，認真登記。

②落實藥品的有效期管理制度。藥品品種檢查落實到個人，每月進行一次全面檢查，做好記錄。要求藥品有效期：6個月內的不進倉庫；3個月內的不進藥房；1個月內的不發給病人。

③藥品分裝用塑料袋替換原用的防潮紙，購置藥品分裝專用塑料袋、一次性不干膠紙（做標簽）、印標簽專用電腦兩臺。

④重新核實，制作醫生、藥師簽名留樣本，并下發相應部門以便核對、備查等。

⑤針對抗菌藥物合理應用存在的問題：進一步健全我院抗菌藥物應用的規章制度和責任追究制。2006年1月19、20日下午舉辦手術科室醫師圍手術期抗菌藥物合理使用全員培訓班。2006年2月8日下午，我院舉辦圍手術期抗菌藥物合理使用進修醫師培訓班，強化臨床各級醫師的抗菌藥物臨床合理應用適應證的掌握；定期對臨床各科抗菌藥物臨床應用情況的督查，發現問題及時糾正，并且做到有獎有罰，有改進。

6、在行風管理方面

（1）進一步落實行風建設責任制。2006年2月7日我院召開行風建設工作會議，趙勁民院長分別與科室主任簽訂《廣西醫科大學第一臨床醫學院、第一附屬醫院2006年行風建設目標管理責任狀》，全院職工也分別與科主任簽訂責任狀，責任目標細化到人到崗。

（2）進一步規范藥品購銷行為。2006年3月6日，我院院長與藥品廠商代表、藥劑科主任與醫藥代表分別簽訂了《藥品購銷廉潔自律雙向承諾書》，從源頭上杜絕收受回扣、紅包，開單提成等不正之風，為藥品購銷與使用創造了良好的環境。同時，繼續采取多種措施控制醫院藥品的使用，減少藥品用量。

（3）修訂醫德醫風獎懲制度。針對衛生部提出的八項行業紀律，結合醫院實際，重新修訂《醫德醫風考評細則》、《行風建設責任追究制》、《病人投訴處理制度》、《醫患溝通制度》、《離崗學習制度》等，增強制度的時效性和可操作性。

（4）認真學習和嚴格貫徹落實“八不準”。重新以醫院正式文件的形式下發執行“八不準”的工作計劃和醫院貫徹落實“八不準”的規范的、具體的措施。2005年11月14日下午，我院召開落實衛生部“八不準”要求專題會議，動員全院職工重新學習衛生部的“八不準”的具體內容和醫院的措施。

（5）重視群眾意見，及時整改突出問題。督促各科室負責人重視病人意見，對來自《醫德醫風》簡報、意見箱、來信來訪等渠道反映的病人意見和建議，提得對、屬實的要及時整改。醫德醫風監督小組結合病人滿意度對各科的整改情況進行考核，考核情況與當月醫德醫風考評分值掛勾。

（6）進一步做好接待病人投訴的處理工作。按照《醫院病人投訴處理制度》和部門職責，嚴格執行首接負責制和歸口處理制。醫德醫風管理辦公室（行風投訴）、醫務部（醫療投訴）、財務辦公室（醫療收費投訴）、門診辦公室（門診病人投訴）、醫院辦公室（綜合類投訴）等職能部門，按《信訪條例》完善投訴記錄、處理和回復制度，指定人員負責。能做到以《信訪條例》為指導，正確對待病人的投訴，及時給予解決和答復病人投訴的問題，病人對處理結果滿意，醫患關系較為和諧。全院病人綜合滿意度每月均保持在95%以上。

（7）職工的職業道德得到了加強和醫院行業作風建設取得明顯成效。2005年我院共收到表揚信、感謝信926件，錦旗、牌匾58面，全年發放病人問卷調查表17160份，調查內容包括技術水平、服務態度、醫院環境、后勤保障等26項，從對病人的問卷調查顯示，2005年我院無收受、暗示或索要病人“紅包”現象，病人綜合滿意度達96%，取得了新的成效。

三、總結階段

從2006年2月至今，是我院“醫院管理年”活動的總結階段。我院“醫院管理年”活動領導小組采取定期或不定期檢查的形式對我院開展“醫院管理年”活動情況進行檢查驗收，在院內進行總結。同時，醫院還成立了“醫院管理年”活動驗收檢查工作領導小組，組織院內專家模擬衛生部、衛生廳的7個檢查小組，以“醫院管理年活動評價辦法與評價標準”為依據開展院內的考評，各個檢查小組針對檢查中發現的問題，逐條、逐款地落實責任，專門召開有全體中層干部參加的院內情況通報會，并指定專門人員檢查各個部門的落實情況，達到發現問題并能及時整改的效果。

四、我院在“醫院管理年”活動中取得的成效

在“醫院管理年”活動中，通過我院的自查、衛生部的督查，我院針對發現的問題能及時作出有效的整改。到目前為止，我院的各項工作已基本實現了“醫院管理年”活動提出的六大目標：醫療質量有了明顯的提高；服務流程得到了優化，就診環境明顯改善，病人就醫更為方便；全體醫務人員的服務意識得到了加強，服務態度明顯改善，醫護人員能耐心、細心地解答患者的問題，醫患溝通機制良好，醫患關系更為融洽；財務管理更為規范，醫療成本得到了控制，原創：醫藥費用較為合理，醫藥費用有所降低；全院職工的職業道德得到了加強，醫院的行業作風建設取得了明顯成效。

五、仍然存在的不足

盡管我院在“醫院管理年”活動中取得了一定的成績，但是我們在一些具體工作中仍然存在不足之處，離“醫院管理年活動評價辦法和評價標準”的要求還有一定的差距，主要表現在：

（一）職工對“三基三嚴”的認識、培訓、應用還有待強化，仍需繼續采取深化、細化的措施，落實到位；

（二）由于歷史的原因，門診診室少，總體醫療環境較差，給病人就診和醫務人員的工作帶來諸多不便；

（三）還需要進一步教育醫務人員強化宗旨意識，淡化市場傾向，向一切為病人服務的角色轉換；

（四）財務管理、成本控制、收入分配等還有待進一步深化、細化，以達到進一步提高經濟管理水平，依法規范經濟活動，控制醫療成本，管好財，理好財。

六、下一步的工作設想及安排

醫院管理年活動開展近一年來，我們思想受到了教育，也取得了初步成效，日益認識到開展管理年活動的重要性和必要性，增強了我們進一步搞好管理年活動的決心和信心。同時，我們也深深的體會到醫院管理年活動是促進醫院提高管理質量和水平的一項長期戰略任務，我們將在下一步工作中，不斷總結經驗，探索新的方法，進一步建立長效機制，切實做到“向管理要質量，向管理要秩序，向管理要人才，向管理要紀律，向管理要效率，向管理要效益”。具體設想及安排如下：

1、進一步完善我院的各項規章制度，尤其是完善考核獎懲條例，努力提高各項規章制度的可操作性，在我院形成一種以制度管人的良性機制；

2、加強對外的交流，學習外院的先進管理經驗，取“他人之長”“補己之短”。醫院將有計劃、有目的組織醫院管理層到區內外在醫院管理方面有成功經驗的醫院進行參觀、學習。

3、加強對領導干部（包括全院中層干部）的行政管理能力的培訓，努力建設一支紀律嚴明、作風過硬、業務精湛、講求效率、親近職工患者的管理隊伍。我院擬在今年年中及年終舉行科室主任、護士長培訓班，具體培訓內容正在醞釀當中，中層干部的培訓將成為我院的一項常抓不懈的工作。

4、創造良好的醫院文化，把人文管理滲透到醫療服務的全過程。我院將逐步完善醫院環境賓館化、醫療行為規范化、行風建設制度化、優質服務全程化，從“首問責任制”開始，把人文管理滲透到醫療服務的全過程。

我們誠懇地期盼各位領導、各位專家指出我們的不足和缺點，促使我們把管理年活動做好，做扎實。我們有決心、有信心通過醫院管理年活動，全面提升醫院的管理水平，使我院成為一所名副其實的“南疆醫學名院”。