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【關鍵詞】 胰島素泵； 強化治療； 2型糖尿病； 護理

中圖分類號 R781.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2013）29-0093-02

2型糖尿病發病的兩個重要因素為胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷[1]，因此，胰島素治療多為目前基本的治療措施，新近出現的胰島素泵強化治療方案，可根據病員的血糖變化規律個體化地設定一個持續的基礎輸注量及餐前劑量，模擬人體生理性胰島素分泌，達到控制血糖的目的。胰島素泵作為糖尿病強化治療的一種最先進和科學的方法，正在世界范圍內得到廣泛應用[2]。胰島素泵強化治療用于初診2型糖尿病患者，可以迅速有效地降低血糖，從而延緩糖尿病的進程。本研究對100例初診2型糖尿病患者進行短期胰島素泵強化治療，探討相關的護理方法，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2012年12月在本院內分泌科住院的初診2型糖尿病患者100例。根據2010年ADA糖尿病診斷標準：空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，空腹定義為至少8 h內無熱量攝入，或口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L，或在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1 mmol/L，在無明確高血糖時，應通過重復檢測來證實標準1～3，未使用任何藥物，排除糖尿病急性并發癥、嚴重心肝腎損害、近期激素使用史、精神系統疾患、神經系統疾患、感染等應激情況。篩選對象空腹血糖值≥12 mmol/L，HbA1c≥8.5%，其中男46例，女54例。

1.2 方法

使用型號為MMT-712EWS美國美敦力胰島素泵，遵醫囑給予甘舒霖R胰島素置于胰島素泵內，通過皮下埋植針頭，24 h持續輸注基礎劑量胰島素和餐時大劑量。采用美國強生公司Onetouch血糖儀，遵醫囑每日測量8次血糖（三餐前、三餐后、睡前、凌晨3點血糖）。根據血糖值調整胰島素基礎量和餐前大劑量，使血糖盡量接近或達到控制目標，治療觀察期共3 d。血糖控制目標值以空腹血糖

2 結果

100例初診2型糖尿病患者，通過胰島素泵強化治療3 d后，各點平均血糖值均平穩有效下降，空腹血糖

3 護理

3.1 心理護理

胰島素泵治療糖尿病在國內尚未得到廣泛應用，大多數患者對于這種新的治療方法缺乏了解，護士應告知患者有研究顯示低血糖的發生在用胰島素泵持續皮下注射者比多次皮下注射者明顯減少約8倍[4]，胰島素泵強化治療是糖尿病目前治療的最佳模式，能使糖尿病并發癥的危險性明顯降低。口頭溝通結束后，第一時間簽訂胰島素泵佩戴告知書，再次以書面形式告知相關告知注意事項，取得患者及家屬的認可。

3.2 胰島素泵的護理

3.2.1 置泵前護理 操作前檢查儀器性能是否良好，更換1節新的AAA堿性電池，檢查甘舒霖R胰島素藥液的性狀及有效期，接著吸取藥液，去掉針頭，連接輸注管，緩慢推注于輸注裝置中，至管道中充滿藥液后停止，檢查輸注裝置內有無氣泡，安裝后遵醫囑設定好胰島素泵各項參數。

3.2.2 置泵時護理 安裝胰島素泵最好選擇在患者需要注射餐前大劑量時[5]，齊物品推至床前，囑患者取平臥或坐位。避開皮膚皺折、瘢痕、妊娠紋等的部位，選好注射部位后，先用75%乙醇消毒兩次，面積約10 cm×10 cm，完全待干后，手持事先已備上軟管置式插頭的助針器，進行皮下植入。用左手捏緊皮膚，右手持助針器，將助針器與皮膚成90°，按下開關，針頭快速刺入皮下，左右微微旋轉取下助針器，左手按住兩翼，右手將引導針旋轉半圈后緩緩拔出，避免拔針時將皮下軟管拉出，以透明無菌貼膜固定，并將外露管道彎曲固定于體表，防止管道折疊、堵塞。根據醫囑調試胰島素泵，設定完畢后將泵妥善固定于患者外衣口袋內或腰間。囑患者進餐前通知護士，為其輸注餐前大劑量，本組100例患者均順利安置胰島素泵。

3.2.3 置泵后護理 護理入員應掌握胰島素泵常見故障處理、調試和安裝方法，并為患者提供指導[6]。在胰島素泵使用期間，護士應每天檢查置泵的部位1～2次，查看是否有紅腫、過敏、針頭脫出等現象，發現問題第一時間給予處理。一般5～7 d更換一次輸注軟管及針頭，應避開上次穿刺部位，本組100例患者進行置泵后，有2例發生輸注部位針頭脫出。

3.3 血糖監測

在使用胰島素泵強化治療時，需要盡快調整好胰島素輸注的劑量和模式，通常需要每天多次測定血糖，要注意觀察患者的低血糖反應，如果出現饑餓感、、出冷汗、心慌、手抖等癥狀，應及時做好處理。積極做好患者的教育工作，告知低血糖癥狀的相關表現，囑備好食物及糖果，指導患者掌握正確有效的自救方法，確保治療護理安全。

3.4 健康指導

加強糖尿病知識宣教及飲食護理，是保證胰島素泵治療效果的關鍵因素，向患者宣傳胰島素泵強化治療知識能促進他們選擇接受胰島素泵強化治療[7]，根據置泵患者文化程度的高低不同，各自需求不同，制定個體化的糖尿病教育方案。加強糖尿病知識宣教，給予患者飲食及運動指導，強調飲食應控制總熱量，定時、定量；指導患者在戴泵期間的用泵安全。

4 討論

胰島素泵強化治療應用于2型糖尿病的早期治療，可以盡快使患者的血糖接近正常水平，及時糾正胰島素抵抗和高糖毒性，能讓疲憊的β細胞得到充分的休息。本研究對初診2型糖尿病患者行胰島素泵強化降糖治療，研究提示即使是短期使用胰島素泵治療，也可以有更多獲益，胰島素泵使用者，輸注部位基本固定，避免了胰島素在不同部位吸收的差異，胰島素泵注射時胰島素用量較多次皮下注射時胰島素用量明顯減低，便于胰島素的吸收，還可避免反復注射的痛苦，提高糖尿病患者的生活質量[8]，同時因為血糖達標時間快，住院時間明顯縮短，醫療費用相應減少，值得臨床推廣。

參考文獻

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關鍵詞：物理抗菌劑;導尿管相關尿路感染;尿管護理

留置導尿后尿管護理是臨床常用的一項基礎護理技術操作,其目的是保持會清潔,增加病人舒適度,預防導尿管相關尿路感染(CAUTI)的發生。研究發現40%醫院內感染為導尿管相關尿路感染,而80%的導尿管相關尿路感染與留置尿管有關[1]。JUC(潔悠神)長效抗菌材料殺菌有效成分為有機硅季銨鹽,廣泛用于因病原微生物引起的炎癥感染創面。《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南—留置導尿護理指南》強烈推薦使用JUC(潔悠神)長效抗菌材料進行尿管護理,預防導尿管相關尿路感染的發生。我科從2016年3月開始使用JUC長效抗菌材料進行尿管護理,有效降低了導尿管相關尿路感染率,提高基礎護理合格率及患者舒適度,患者滿意度得到提高。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2016年12月泌尿外科住院患者為觀察組,2015年同期住院患者679例為對照組,留置尿管時間均在3天以上(臆3天者未統計)。觀察組761例,其中男性507例,女性254例,年齡(3~93)歲,平均置管天數622天;對照組679例其中男性487例,女性192例,年齡(6~81)歲,平均置管天數884天。兩組年齡、性別、留置尿管時間等無統計學差異,具有可比性12方法121對照組采用傳統尿管護理方法:男性患者用棉簽蘸2%碘伏溶液擦拭尿道口及尿管自尿道口外段2cm處;女性患者用溫水沖洗會,2次/d。122觀察組采用指南推薦的護理方法:男性患者用溫水或生理鹽水擦洗尿道口后,JUC長效抗菌材料噴于尿道口、尿管自尿道口外段往下2cm、導尿管與引流袋連接處、引流袋排尿口處,每處噴3噴,2次/d。13尿道口清潔度評估標準1度:尿道口及尿管有大量分泌物附著,粘附緊密,必須用紗布或毛巾蘸溫水擦拭才能拭去,且費力;2度:尿道口有分泌物附著,但較稀薄,僅用紙巾輕輕擦拭即可拭去;3度:尿道口及尿管無分泌物附著。14尿管護理合格率及患者滿意度統計使用我院《尿管護理技術操作評分標準》及《優質護理滿意度調查表》。每月抽查10人次,90分合格。

2結果

21伴發癥狀對照組418例次出現不同程度的發熱,其中278例次確診為術后吸收熱者;118例次高熱患者中,置管前41例次體溫在386益以上,置管后第3天體溫386益以上38例次且尿培養有菌生長,占3220%,感染率560%。觀察組418例次出現不同程度的發熱,其中321例次確診為術后吸收熱者;88例次高熱患者中,置管前34例次體溫在386益以上,置管后第3天體溫386益以上25例次且尿培養有菌生長,占2841%,感染率321%。觀察組高熱人次、尿路感染人次及導尿管相關尿路感染率明顯低于對照組。22清潔度對照組679例,1度82例,2度198例,3度389例;觀察組761例,1度0例,2度144例,3度597例。觀察組尿道口清潔度明顯高于對照組。23尿管護理合格率及患者滿意度對照組尿管護理合格率910%,患者滿意度890%;觀察組尿管護理合格率973%,患者滿意度987%。觀察組明顯高于對照組。

3討論

選擇合適有效的尿管護理材料,密切監測生命體征,正確留取尿標本,可以及時發現與預防尿路感染。留置導尿時,醫護人員遵照診療指南[1]進行置管及置管后的護理操作,規范護理行為,降低護理風險,可以有效的減少護理糾紛。JUC長效抗菌材料用于留置尿管護理可督促護士必須先清潔尿道口及尿管處的分泌物,才能將抗菌材料噴于尿道口,增加尿道口的清潔度。JUC長效抗菌材料為噴霧型,使用方便,便于患者帶管出院患者掌握居家自我護理能力,有效預防尿路感染的發生,降低患者經濟負擔,減輕患者痛苦,提高患者滿意度[2]。隨著優質護理的全面開展,患者住院的感受至關重要,患者舒適度增加了,滿意度隨之提高;院內感染率的降低可有效減少平均住院日與住院費用,并發癥減少,治愈率增加,醫生和護士職業成就感增加,滿意度自然提高,從不同角度達到了優質護理的目標[3]。

參考文獻:

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關鍵詞：留置導尿；泌尿系感染；影響因素；護理措施

院內感染近年來成為醫院關注的熱點問題，留置導尿管伴隨性感染是院內感染中最常見的。因為導尿操作是侵襲操作，尿管對人體是種異物，當尿管導入并長期留置于尿道及膀胱內，可破壞尿路的生理環境及膀胱對致病菌的防御能力[1]，膀胱的沖刷作用減弱，導致尿道逆行感染。

1導尿管相關尿路感染的定義及診斷

導尿管相關尿路感染主要是指患者發生泌尿系統感染，它一般發生在拔除導尿管48 h內或者留置導尿管后。

臨床診斷：患者出現尿路刺激癥狀如尿急、尿頻、尿痛等，或者有腎區叩痛、下腹觸痛，以及可能會出現發熱現象，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野。

2留置導尿管伴隨性感染的影響因素

2.1導尿管留置的時間長短是影響相關導尿管尿路感染最重要的危險因素。留置導尿感染率與留置時間呈正相關[2]。

2.2更換導尿管頻率高，發生率高，應盡量減少更換導尿管的次數，以避免尿路感染。

2.3導尿管的材料及型號 乳膠導尿管和一般的集尿袋比硅膠管和抗反流集尿袋的病人泌尿系感染率更高。導尿管過粗容易增加患者不適，泌尿系感染發生率高。

2.4集尿裝置及其更換頻次 密閉式集尿裝置能夠有效避免更換集尿袋時人為因素引起的感染，且不同集尿袋對尿路感染有不同影響。

2.5抗菌藥物臨床使用 無論是全身用藥還是局部用藥都會導致耐藥菌菌群出現。

2.6導尿管護理質量 如尿液反流、尿管引流不暢引起泌尿系感染的另一重要原因[3]。

2.7患者因素 ①年齡≥60歲。②性別：女性由于其生理構造的原因在臨床更易患泌尿系統感染。③患者所患基礎疾病的因素、免疫力和其他健康狀態。

2.8尿道黏膜屏障損傷[4] ①尿管不能回抽氣囊內液體，質量不合格；②尿管尺寸不合適，如太粗造成尿道黏膜機械性損傷；③氣囊及尿管沒有插入到位，造成氣囊卡在尿道膜部壓迫黏膜，從而引起黏膜壞死； ④尿管導管的重復，引起尿道黏膜損傷、水腫；⑤尿管自行滑出，尿管氣囊漏液，再次損傷尿道黏膜；⑥變換時牽拉氣囊，使其變形從而進入尿道，造成黏膜壓迫性損傷；⑦在拔管時，由于長期臥床以及長時間留置尿管，尿管及氣囊周圍積聚尿垢，形成結石而損傷尿道黏膜。

3感染源

3.1內源性 多數為腸道正常菌群以無癥狀菌尿病人為主。

3.2外源性 ①10～20%病原菌來自于集尿系統和尿袋，此種感染多發生在24～48 h內；②生殖道和外科手術感染經血引起泌尿道感染；③滅菌不嚴的膀胱鏡、導尿盤、沖洗液、消毒液等；④尿道口分泌物細菌的滋生；⑤醫護人員的手。

4護理措施

4.1置管前護理 ①要避免不必要的導尿留置，必須嚴格遵照導尿管留置的適應征。②導尿前囑患者自己先做好外陰清洗。③使用無菌導尿包前需仔細檢查，如外包裝破損、導尿包過期、潮濕，立即更換導尿包。④根據患者年齡、性別、尿道等情況選擇適合的材質和型號的導尿管。近年有使用銀合金和抗菌性導尿管者，感染率降低。⑤對導尿管留置的患者，引流裝置應當采用密閉式。⑥告知患者留置導尿管后的注意事項以及目的和配合要點。

4.2置管時護理 ①嚴格執行手衛生和戴無菌手套的程序；②正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障，操作無污染；③按導尿操作要求充分消毒尿道口，防止污染。用0.5%碘伏消毒劑消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，一次只能使用一個棉球，不得重復使用；④插管過程嚴格執行無菌操作，動作輕柔，選用無菌劑，避免尿道粘膜損傷。有研究應用0.5%碘伏替代石蠟，并消毒導尿管、尿道口和外陰，菌尿陽性率顯著降低[5]；⑤導尿管應選擇合適的型號（一般女性4～6 cm，男性20～22 cm）和插入深度，插入后，注入無菌水10～15 ml于水囊中并通過輕拉尿管的方式確認尿管穩固，不會脫出，避免損傷尿道；⑥留置尿管過程中，應該注意使患者放松，以便適當配合，同時應嚴格執行無菌操作，防止污染，如出現尿管污染應當重新更換。

4.3置管后護理 ①每天評價留置導管的必要性，盡早拔除導管；②妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，高于地面10～15 cm距離。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。將引流管經大腿上方引出不僅改善了患者的舒適度，而且減少引流管受壓、變形、扭曲造成引流不暢；③當尿液滿500～700 ml及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，操作前后或2例患者之間應進行手衛生，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器；④不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。留取小量尿標本，應當消毒導尿管遠端后采集，但此標本不得用于普通細菌和真菌學檢查；⑤不應當常規進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染，疑似導尿管阻塞時應更換導尿管，不得沖洗；⑥應當保持尿道口清潔，尿道口日常護理用溫水或生理鹽水清潔2次/d，大便污染者必須及時清潔后進行消毒。患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中；⑦及時評估尿液性狀，囑咐患者多飲水，保證尿量達1500 ml/d以上，尿液澄清；⑧長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。集尿袋每3 d更換1次，抗反流更換1次/w，如尿液混濁或血性尿液時必須更換尿袋1次/d，注明更換時間并嚴格執行無菌操作，用0.1%碘伏消毒尿管與集尿袋接口上下5 cm；⑨患者疑似出現尿路感染時，應當及時更換導尿管，更換導尿管前留取尿液進行微生物病原學檢測，做好相關記錄；⑩掌握拔管時機：選擇膀胱充盈時拔除尿管，可以提高拔管成功率避免拔管后再次導尿。如剖宮產后產婦腰麻或硬膜外麻醉3～5 h，痛覺感知覺恢復后，2 h定時開管開放1次，使膀胱括約肌充分的擴張與收縮，維持膀胱的正常生理功能[6]。

4.4拔出尿管后的護理 確保患者做好自我護理和病情觀察的重要內容是拔出尿管后的正確指導[7]。應向患者及家屬做好拔管后的護理教育，解釋由于尿管得刺激可能會出現的一些不適癥狀，如尿痛、尿不盡、尿頻、尿急等，在1～2 d內這些癥狀大多消失，同時，為達到沖洗尿道的目的，應鼓勵患者通過多飲水，增加排尿次數，從而減輕膀胱刺激癥狀，若患者出現遷延3 d以上膀胱刺激癥狀，并伴有寒戰及發熱，血常規復查發現白細胞計數升高，則說明有可能發生了繼發性感染。此時，應做好患者的心理護理，并遵醫囑使用抗生素。

在中國防止導尿管伴隨性泌尿系統感染的相關指南還不完善，而循證的關鍵就是為每一個醫療、護理行為找到科學的依據，我們一定要按人群的特點"因人施護"，最終通過實踐探索出符合中國護理特色的指南。

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21世紀我國腦卒中患者發病率已經占世界首位。在腦卒中患者中泌尿系統感染發病率僅次于呼吸道感染，且是留置導尿患者死亡的主要原因之一。留置導尿伴隨尿路感染，主要是由于尿管作為異物影響膀胱對細菌的正常沖刷作用。從而增加感染的危險，是常見的一種留置導尿并發癥。①所以，腦卒中留置導尿患者，如何有效預防醫院內尿路感染，已引起許多臨床工作者的關注，現將相關研究綜述如下：

1 尿路感染的發生率及其診斷

1.1 尿路感染發生率

尿路感染是最常見，最嚴重的并發癥，國內研究均表明，腦卒中留置導尿患者，尿路感染發病率較高，國內容桂榮等報道②，在尿路機械性操作或有導尿管的患者中約20%～60%的患者有尿路感染，占醫院獲得性感染的40%。俞學紅等③認為，留置尿管3天發生尿路感染的幾率為31%。5天以上感染的幾率為74%，長期留置尿管感染的幾率幾乎為100%。國外的研究數據。④與國內上述研究基本一致。研究證明，女性、老年人、自身慢性疾病都是尿路感染的易感因素。⑤

1.2 尿路感染診斷依據

參照2001年衛生部的《醫院感染診斷標準（試行）》泌尿系統病歷學診斷標準，尿培養革蘭陽性球菌，菌落數≥105cfu/ml

2 腦卒中留置導尿并發尿路感染的危害

2.1增加病死率

腦卒中留置導尿伴隨尿路感染容易導致持續性菌尿，并有發生嚴重腎盂腎炎和無癥狀細菌尿，甚至嚴重菌血癥的危險⑥從而增加患者痛苦，導致病死率的增加（25～60%）。⑦

2.2增加住院費用及時間

腦卒中患者合并泌尿系統感染，不僅增加治療費用，而且增加腦卒中的治療難度，及患者的住院時間，據國外文獻報道，每發生1次尿路感染將會花費至少600美元。假如并發菌血癥將至少花費2800美元，尿路感染導致住院時間的延長，平均延長2.4～10.3d。⑧

3 相關因素

3.1 腦卒中疾病的影響

因腦卒中導致的膀胱尿道功能障礙，臨床上常表現為排尿困難或尿失禁，需長期留置導尿這將更增加尿路感染的機會。

3.2 老年人的生理特點

老年人腎血流量減少，腎臟濾過率降低，腎小管重吸收與排泄功能減退，腎臟濃縮能力不足，此外，對糖的重吸收也隨著年齡的增長而減少，有更多的糖從尿液中排出，從而使糖尿病加重。老年人的膀胱肌肉萎縮，肌層變薄，纖維組織增生使膀胱變小或括約肌松弛容易變小，這些變化，可使老年人排尿次數增多，每次尿量減少。也有的老年人可由于逼尿肌無力或者習慣性便秘、尿路結石等原因，而引起尿潴留，排尿不徹底等癥狀。還可以由于括約肌收縮無力或大腦皮層對低級中樞神經的控制能力降低而出現尿失禁，致使泌尿系感染。老年人的輸尿管，膀胱容易形成憩室可導致細菌存留，故容易發生泌尿系感染。

3.3 女性患者的解剖結構

女性泌尿系統感染多由上行感染引起，首先是由于女性的尿道短而直，長度只有4cm左右，而且尿道括約肌薄弱，細菌很容易從尿道侵入膀胱。其次，女性的尿道口與陰道，靠得較近，國外有研究證實，大便失禁是長期留置導尿伴隨尿路感染的主要風險因素，94%的尿路感染有大便失禁。⑨

3.4 環境因素

由于患者長期臥床機體抵抗力低下，外在環境的污染易導致泌尿系統感染⑴空氣污染，病室內空氣是主要污染來源，探視及陪護人員的活動給消毒帶來困難，因而污染病區和病室。⑵護理人員為傳染源，大多時腦卒中患者生活不能完全自理，護理人員工作量大，而護理人員不能做到一對一護理，護理人員的雙手不認真清洗，消毒，成為傳播細菌的媒介。⑶床單位的污染，腦卒中患者常因嘔吐，大小便失禁，腹瀉而使床單位污染，不及時更換也易受細菌感染。⑷外陰的清潔，大小便失禁，患者易污染尿道口，增多的陰道分泌物也易污染尿道外口致尿路感染。

3.5 抗生素不合理應用

腦卒中患者常伴有其他器官的多種疾病，這些病人大部分曾長期使用廣譜抗生素細菌對各種抗生素的耐藥明顯增加，而致人體生理機能改變，而致菌群失調，使交叉感染，條件致病菌，雙重感染的機會大大增加。

3.6 營養因素

多數腦卒中患者均有不同程度的肢體活動障礙，吞咽困難，應激性潰瘍等，病人吞咽功能下降，長期臥床，進流質飲食，這樣導致患者營養不良，的蛋白血癥，機體抵抗力進一步下降易導致尿路感染。

4 預防護理措施

4.1 加強基礎護理，積極治療原發病，加強基礎護理：（1）、病室環境的消毒，定時開窗通風，控制家屬探視時間及次數，每天用1：500含氯消毒液濕式打掃2次，并進行紫外線消毒。這樣可殺滅空氣中細菌，杜絕醫源性感染。（2）、保持床單位的整潔，及時更換被污染的床單位。保持干凈、清潔、平整，減少致病菌的侵害。（3）、保持外的清潔，勤換內褲，大便后用干凈衛生紙擦拭或用溫水清洗，應從前向后，避免污染尿道口。洗滌時所用的盆要專人專用，防止交叉感染。

4.2 留置導尿患者的護理：（1）、加強護理人員的培訓，研究結果表明，通過護士的干預來避免不必要的導管安置和限制導管使用時間可減少尿路感染，⑩應加強相關培訓，通過教育和實現新知識補充，并用新知識指導實踐，⑾提高護理人員的護理水平。（2）、尿管的選擇：選擇尿管過粗不但易造成劇烈刺激，且造成組織損傷，臨床上應根據具體情況個性化選擇。硅膠導尿管，表面光滑、壁薄、柔軟、內經相對粗，尿液流速快，不易形成殼垢、難堵塞，對人刺激小，減輕留置導尿管的副作用。⑿目前臨床應用較多。（3）、導尿的無菌操作：導尿時無菌操作不正規或消毒不嚴格均可將尿道口的細菌帶入膀胱造成菌尿。無菌操作是預防感染的前提，馬保俠研究表明，如果將導尿管與集尿袋連接先后順序加以改動，先連接氣囊導尿管與集尿袋，然后在接常規的順序進行導尿，更符合無菌操作。⒀（4）、集尿袋更換時間：留置導尿的腔內逆行感染病原菌多來自集尿系統：集尿袋、膀胱沖洗液，為保持密閉性，應盡量減少尿管與集尿袋接頭分離。單向活瓣集尿袋具有防止尿液逆流，減少尿路感染發生的作用。⒁賀彩芳等研究表明，單向活瓣集尿袋每周更換1次為宜，普通無菌集尿袋每周更換2次較適宜。⒂（5）、導尿管留置時間：導尿管留置的時間與尿路感染的發生正比。留置導尿時間越長，則尿路感染發生率越高。對于腦卒中的部分老年病人，必須留置。（如尿失禁等）也應在不需要時立即拔除。目前留置導尿在老年病人中還常被濫用。我們應根據病情加強評估，提醒醫生及時拔除尿管。（6）、留置尿管更換周期：近年來不少研究者對留置導尿患者，更換導尿管周期進行了研究，高危尿管阻塞患者（PH>0.8）每2周更換1次導尿管。非尿管阻塞患者（PH

5 展望

綜上所述，腦卒中留置導尿老年患者發生尿路感染，給病人帶來相當大的痛苦增加了病死率，住院費用及時間。尿路感染的發生，與患者疾病因素，自身因素，尿管的選擇，留置時間，膀胱沖洗、會陰護理，減少大便的感染，保證足夠尿量等因素有關。嚴格掌握留置尿管的指征，盡早拔除是關鍵，加強留置導尿期間的護理是控制感染不可缺少的環節。嚴格的無菌操作，保持會清潔，選擇合適導尿管，加強腦卒中老年患者的支持營養，加強鍛煉，提高機體免疫力，鼓勵多飲水，均會降低尿路感染的發生。但對于，大便失禁留置導尿病人是否需要經常更換尿管，會陰護理的方法和溶液，采取哪種措施能最有效地保持大便失禁患者會清潔，以減少尿路感染的機會等，有待于今后研究解決。

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篇5

[關鍵詞] 護理干預；留置導尿管；尿路感染

[中圖分類號] R472 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）02（c）-0121-03

Study on nursing intervention on postoperative indwelling catheter to reduce urinary tract infections

ZHANG Hong ZHANG Runfang ZHOU Junlin

Department of Urology Surgery， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Monggol Autonomous Region， Huhhot 010050

[Abstract] Objective To observe the control effect of nursing intervention on postoperative indwelling catheter to reduce urinary tract infection. Methods 460 patients of the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University with postoperative indwelling catheter， from March 2010 to March 2013， and they were selected and randomly divided into two groups， 230 cases in the control group were treated with general nursing intervention， 230 cases of patients were treated with comprehensive care interventions on the basis of general care， these were observed and analyzed with urinary tract infection， the number of days of hospitalization and clinical satisfaction. Results Nursing job satisfaction rate in treatment group （87.4%）， the effect of nursing interventions （95.7%）， and the incidence of urinary tract infectionin patients discharged from hospital were significantly lower than those in the control group of time nursing job satisfaction rate （73.0%）， nursing intervention effect （62.6%）， the incidence of urinary tract infections inpatients and discharge time（all P < 0.05）. Conclusion Implementation of comprehensive nursing intervention， can improve the prevention of urinary tract infections in patients with indwelling catheter urological. It should be widely applied clinically.

[Key words] Nursing interventions； Indwelling catheter； Urinary tract infection

留置導尿管是一種常見的引起尿路感染的原因，也是泌尿外科患者就診的主要原因。在我國的大部分院內感染中尿路感染僅次于肺部感染，位于第2位，而在泌尿外科住院的患者中尿路感染占院內感染的首位[1]，其原因是泌尿外科的各種侵入性操作（如術后留置導尿管），使得尿路感染的發生率增高[2]。尿路感染已成為當前醫學領域又一難題，逐漸引起了專家和學者的重視[3]。本臨床研究選取了內蒙古醫科大學附屬醫院（以下簡稱“我院”）泌尿外科的部分患者作為研究對象，對其進行了有效的護理干預措施，效果比較滿意，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2010年3月～2013年3月我院泌尿外科收治的患者460例，所選病例均行手術治療，其中男221例，女239例，年齡22～68歲，平均（40.0±7.2）歲。將其分為治療組和對照組，治療組230例，前列腺摘除術84例，膀胱腎臟腫瘤切除術71例，泌尿系結石取出術35例，腎積水、腎切除術或腎盂造瘺術21例，外傷腎修補術19例。對照組230例，前列腺摘除術86例，膀胱腎臟腫瘤切除術69例，泌尿系結石取出術37例，腎積水、腎切除術或腎盂造瘺術20例，外傷腎修補術18例。兩組研究病例術前檢查均無泌尿系統感染，排除其他全身性疾病及感染性疾病，兩組的基礎資料，如年齡、性別、病情等比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

所有入選患者均符合原衛生部規定的《醫院感染診斷標準》[3]。

1.3 方法

對照組采用常規外科護理，治療組在留置導尿管前采用全面護理干預。具體的全面護理干預內容如下：

1.3.1 術后導尿前干預 為了讓患者的心理恐懼降到最低，醫護人員應該對留置導尿管的患者進行必要的解釋說明，使他們明白留置導尿管的意義，讓他們保持一個積極向上的心理狀態。有的患者對疾病認識不了解，或恐懼或煩躁，不配合行導尿術。醫護人員應于留置導尿管前向患者或其家屬闡明留置尿管的目的以及必要性，使其患者能積極地配合。

1.3.2 留置導尿管時的護理干預 醫護人員嚴格執行無菌操作，嚴格按照留置導尿管操作技術行插管術，操作時需技術輕柔熟練，使患者感到舒適。在行留置導尿管操作之前，需要進行必要術區的清洗與消毒。男性和女性因為生理結構的不同，存在著一定的差別，男性選用較細的導尿管，經充分導尿管后，將導管插入氣囊分叉內，注入5～10 mL的生理鹽水或空氣，使氣囊固定在尿道內口上，對尿道、膀胱的刺激性較小，患者的舒適度增加[4]。女性患者選用粗一些的導尿管，一次性注入10～20 mL生理鹽水或空氣。男、女待導管妥善固定后，正確連接引流袋。

1.3.3 留置尿管后護理干預 留置尿管期間，鼓勵患者多次飲水，這樣起到了自然沖洗膀胱的作用，告訴患者這是留置尿管期間預防尿路感染最簡便、可行、有效的方法，指導患者養成多次飲水的習慣，每日飲水量控制在2000～4000 mL，保證尿液流出的量和速度，以減輕患者的膀胱刺激征[4]。

1.3.4 拔除尿管時的護理干預處理 當患者自覺有尿意時，應先拔除導尿管，借助已經建立的排尿反射，只需稍加協助便能立即排出尿液。首次成功排尿者應給予鼓勵，以后排尿就能順利進行。也有部分患者不能順利排尿，家屬和護士也要給予鼓勵，增加他們的信心，直到能順利排尿位置。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者經不同的護理方式治療后，兩組的尿路感染率、住院天數、總有效及滿意度等。其中總有效=治愈+好轉。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者對護理工作的滿意度比較

對兩組患者進行對護理人員滿意度測評，統計結果顯示治療組護理工作滿意率明顯高于對照組（P < 0.05）。提示護理干預措施均有效消除了患者的焦慮心理，復發率減少，患者舒適度增加。見表1。

表1 兩組患者的滿意度比較（例）

注：與對照組比較，χ2=8.223，P < 0.05

2.2 兩組患者臨床護理干預效果比較

結果顯示，治療組護理干預的效果優于對照組護理干預的效果，兩組患者比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床護理干預效果[n（%）]

注：與對照組比較，χ2=5.493，P < 0.05

2.3 兩組患者尿路感染發生情況及住院時間對比

治療組患者尿路感染發生情況及住院時間明顯低于對照組，兩組數據組間比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3討論

臨床上造成泌尿外科術后尿路感染的原因有很多，留置導尿管是主要的因素，可有效地改善患者的預后[4-15]，本研究采取了系統化的護理干預措施，對460例患者通過醫護人員的護理干預，降低了尿路感染發生率（治療組僅0.3%）。其次，護士在實施護理干預前主動同患者及家屬溝通與交流，闡述護理干預的目的，盡可能取得患者的積極配合，達到一次插管成功避免引起尿路感染。從表1中能看出有效的護理干預措施均有效消除了患者插管時的焦慮心理，使患者舒適度增加。患者對護理干預的滿意度較好且治療組的滿意率達到87.4%。

本研究對全面護理干預的效果進行了觀察，從表2中可以看出，治療組護理干預的效果明顯優于對照組的護理干預的效果，治愈率達83.5%，總有效率達95.7%。表3中可以看出治療組患者尿路感染發生情況及出院時間明顯低于對照組，兩組比較，差異顯著（P < 0.05），說明護理干預對于預防留置導尿管后，防止尿路感染起到了很好的效果，值得臨床關注與重視。

護理行為如果患者能夠積極配合對于提高護理的效果具有積極的作用，例如導尿前適當利用患者休息的時間進行說教和鼓勵，說明操作的原因和配合處理的好處，患者即可有效地配合操作，提高一次性置管成功率。在置管時要充分考慮男女性別差異，進行充分的準備，以免導致患者不適，導尿期間要鼓勵患者多次飲水，并解釋其緣由，這樣可以得到患者有效的配合，減輕膀胱的不適。在為患者拔除導尿管時，要有效鼓勵患者建立自我排尿的信心，指導患者能順利排尿。

總體來講，此次的臨床護理干預研究，對預防尿路感染發生率以及減少住院天數等方面，具有重要的臨床意義，值得在相應的臨床科室中開展。

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篇6

關鍵詞：  宮腔鏡檢查  電切術前后  護理 

        宮腔鏡下電切治療子宮內息肉及粘膜下子宮肌瘤效果較好，減少了患者開腹的疼痛。現將護理體會報告如        下。

        1  術前護理

        做好術前訪視，介紹手術方法、手術及該手術的先進性、安全性，使他們解除心理壓力，以良好的心態接受手術。同時囑患者術前要配合病房護士做好腸道和陰道準備。

        1.1心理護理  向患者及家屬解釋該手術方案的優點，接觸患者及家屬的思想顧慮。使病人緊張的心情得到放松，主動配合治療，達到預期目標。

        1.2胃腸準備  術前6h禁食、水，術前4h給予清潔灌腸，以免因硬膜外麻醉后造成嘔吐使胃內容物反流引起窒息和因松弛致糞便污染手術臺。

        1.3皮膚準備  按手術范圍備皮。

        1.4排空膀胱，術前無需留置導尿，但在手術前囑患者排空膀胱。

        1.5術前用藥  術前30min肌注安定10mg，以使病人鎮定放松。

        2  做好術中并發癥的監護和預防

        2.1靜脈空氣栓塞  術中若發現患者呼吸困難、血氧飽和度降低、心前區聽診音有水輪音時，表明可能發生了靜脈空氣栓塞，要立即進行搶救。

        2.2水中毒  水中毒是膨宮掖量過大，水超量吸收所致。當手術時間過長，大量使用膨宮液時，巡回護士應向術者報告灌注量和排出量。術中應注意觀察病情，疑有水中毒時，遵醫囑靜脈滴注利尿劑和少量高滲鹽水，并限制液體入量。

        2.3子宮穿孔  遇到子宮極度前屈、后屈位的患者，在視野局限非直視的條件下，若操作不熟練，用力過猛，偶可致子宮穿孔，患者主要表現煩躁不安、多汗、血壓下降、腹脹等。此時應降低膨宮液壓力。遵醫囑迅速靜脈滴注宮縮素20U、地塞米松10mg。

        3  術后護理

        3.1常規護理，即去枕平臥6h，以免過早抬高頭不使腦脊液自穿刺處滲出脊膜腔外，造成腦壓過低，牽張顱內靜脈竇和腦膜等組織而引起頭痛。

        3.2觀察排尿情況  早期督促、指導和協助患者排尿，確實排尿困難者可誘導排尿，必要時給予導尿。

        3.3及早活動  除高危患者外，術后6h可指導患者床上適當翻身活動，6～8h后可下床活動，并逐漸增加活動量。

        3.4飲食護理  術后可進營養豐富的飲食，減少刺激性食物的攝入。

        3.5觀察陰道出血  對手術創面大、出血多的患者，多在術后放置宮腔氣囊導尿管，向氣囊內注入生理鹽水8～10ml，起到壓迫止血作用。術后要注意觀察陰道出血情況，如有大量鮮血流出，應及時報告醫生，遵醫囑給與處理。如無異常一般術后24h撤掉宮腔氣囊導尿管。

  3.6會陰處理  術后可用1/1500高錳酸鉀或0.1%洗必泰溶液擦洗會陰，每日2次，以免造成置管期間宮腔逆行感染。

        3.7疼痛的護理  術后病人可出現不同程度的疼痛，囑患者行放松書多科自行緩解，若不能緩解者可給予鎮痛劑。

        4  出院指導

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【關鍵詞】小兒 腸套疊 氣鋇灌腸 護理

小兒腸套疊多發于嬰幼兒，是小兒常見急腹癥之一， 氣鋇灌腸造影是對該疾病進行診斷及復位常用的一個重要方法。本文對2005年10月至2010年收治的45例患兒進行氣鋇、氣灌腸整復術進行回顧性分析，以利于提高小兒腸套疊氣鋇灌腸復位術的護理質量。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例小兒腸套疊中， 年齡6個月～5歲，其中男嬰35例，女嬰10例，12個月以內27例。其主要臨床表現為腹痛、血便和腹部包塊，腹痛常突然發生，呈陣發性，患兒常表現陣發性哭鬧，伴有嘔吐及果醬樣血便，腹部可摸及表面光滑稍可活動有壓痛的蠟樣腫塊，多位于右上腹，發病時間為4小時至4天。

1.2術前準備及方法 首先要了解患兒的發病時間(超過48h及精神萎靡不振者應格外小心)、體溫、精神及全身情況，大便顏色，臨床有無包塊及超聲檢查情況。在急診室進行清潔灌腸后來放射科，首先要進行胸腹透視，了解胸部情況，腹部腸曲及小腸積氣擴張情況，患兒是否存在腸梗阻，梗阻部位及程度，如有機械性腸梗阻征象，提示套疊時間可能超過24h，此時注氣壓力不應超過90mmHg，注氣速度應緩慢，明確診斷后不應強求整復。膈下有無游離氣體，要向病人家屬講明檢查過程并簽署知情同意書，說明利害關系，對適應證者方可進行，對看似精神狀態差、病人家屬要求檢查者要請臨床醫生陪同。

治療前常規使用解痙(阿托品0.01～0.02mg/kg)、鎮靜(魯米那3～5mg/kg)，灌腸設備選用遠控自動對比造影灌腸及電腦遙控灌腸整復儀，選定壓力4～10KPa。患兒左側臥位，經插入Foley管，將導管的一端與壓力整復器相連，另一端將雙腔氣囊導管前端涂抹劑，緩慢插入內約8～10cm，然后向氣囊內注入約30mL氣體使氣囊膨脹，堵塞，在X線透視監控下，注入空氣或氣鋇(15%～20%硫酸鋇約150mL左右)并隨其首端觀察，然后緩慢注氣加壓，觀察腸腔充氣情況，診斷明確后可采用間歇注氣，使壓力緩慢增加，切勿驟然增加壓力，強行整復，同時要密切觀察病人的情況，另外術中可行體外按摩，以減輕蠕動及痙攣，使套入部及鞘部滑動松弛，要溫柔細心和耐心，其手法與結腸走行一致，方向與套疊方向相反，如橫結腸應從左向右，升結腸應從上向下，回盲部從外向內揉壓，切忌用力過大，能幫助整復起到較好的效果。

2 結果

45例患兒中氣鋇與氣灌腸復位一次性成功5例（氣鋇頭經加壓后從套疊處一次性達回盲部并進入小腸）。28例經間歇加壓輔以腹部按摩成功，其余12例未能復位。在整復前給予解痙鎮靜藥物的25例患兒，復位成功21例。 轉貼于

3 討論

6-12個月往往是幼兒斷奶及改變食物的年齡，易引發腸套疊。放射科對小兒腸套疊起到了很重要的診斷與治療作用，其操作簡單，成功率高，避免了手術及術后并發癥，節約了費用，有利于患兒順利恢復健康。

3.1心理護理 由于患兒突出特點是年齡小病情急變化快，因病情需要最好允許父母親陪護。要求護理人員有高度的責任感，耐心細致地做好術前準備及解釋工作，機智靈敏，善于在細微變化中發現問題，采取措施。

3.2灌腸管的選擇 根據病情不同選用不同型號的氣囊導尿管。當患兒合并腸炎時采取柔軟、壁薄口徑大的12-16號氣囊導尿管，減少對腸壁的刺激。18-22號氣囊導尿管管壁有一定的厚度，受壓后不易癟，灌腸時氣囊導尿管植入直腸，用50ml注射器將氣囊充氣40-45ml，堵住，便于加壓注氣鋇，注氣鋇時速度宜緩慢，避免沖力過大。

3.3注意保暖 氣鋇復位過程中要注意保暖，通過調節室溫或加蓋衣被等措施避免患兒受涼而引發感冒等其他疾病。

3.4腸穿孔的觀察及護理 加強對患兒的細致觀察，發現可疑癥狀要及時報告醫師，行X線平片及透視檢查排除腸穿孔后方可進行灌腸。當患兒有嚴重的小腸結腸炎，有明顯的全身中毒癥狀，排出褐色腥臭的稀便時應避免插入較硬較粗的灌腸管，防止腸穿孔。如復位不成功或病期超過48小時，懷疑腸壞死或腸穿孔，應行手術治療。

3.5腸套疊整復成功的標準 氣鋇到達腸套疊部位時，首端突然停止前行，呈杯口狀或鉗狀充盈缺損，部分病人鋇劑進入鞘部與套入部之間則可見到特征性表現呈袖套裝平行環狀或彈簧裝。整復后腸套疊處的杯口狀充盈缺損及軟組織腫塊消失，盲腸位置正常，有鋇劑及氣體進入小腸，結腸內的壓力驟減，擴張度下降，患兒恢復安靜。整復成功后應保持結腸內的壓力15—20min，以利于套疊局部水腫吸收，不要馬上拔掉肛管。復位成功后可根據情況及醫囑給予：抗生素；靜脈補液維持營養；糾正酸中毒；有休克者擴容，有貧血可輸血等。

4 總結

氣鋇與氣灌腸造影復位術能使大部分腸套疊復位成功，具有較快速、安全、價廉、成功率高、并發癥少等優點，避免了手術的痛苦。做好早期護理觀察可為小兒急性腸套疊的早期診斷提供可靠依據，從而提高小兒急性腸套疊的治愈率。另外進行常規的鎮靜解痙藥物準備，提高小兒腸套疊的整復成功率。加強復位術后的飲食護理，讓患兒家屬從思想上認識到早期治療的重要性及如何預防腸套疊的復發。

參 考 文 獻

篇8

【關鍵詞】 夜間護理;婦產科術后;護理巡視;保留導尿

作者單位:212200江蘇省揚中市中醫院

隨著醫療技術的提高,婦科診療技術也相應提高,各種婦科疾病早發現,早期診斷,早治療,比如;子宮肌瘤、卵巢囊腫、異位妊娠等,大都需要手術來解決。導尿術是醫療操作最常用的方法之一,是大中手術及長時間手術患者術前準備的不可缺少的重要內容。再加上生活水平的提高,巨大兒的增多等,剖腹產也增多,這些患者術后多保留導尿,尿管的夜間護理顯得猶為重要。現把一些護理體會描述如下。

1 一般資料與方法

隨機抽取2008年8月~9月期間在我婦產科就診 80例患者于2007年同期80例患者做比較,患者年齡最大80歲最小18歲。平均年齡32歲,其中子宮肌瘤25例。剖腹產26例。宮外孕18例,其他婦科手術11例。

1.1 方法 調查工具根據2005年《臨床護理技術操作規范 護理分冊》的要求[1]結合我科實際情況自行設計《留置導尿患者護理過程質量調查表》該表包括10項內容。①導尿技術是否熟練及規范;②引流裝置是否密閉;③引流裝置是否清潔;④床單、被服清潔,會護理是否到位;⑤引流袋位置低于膀胱;⑥尿管通暢;⑦定時、正確更換引流袋;⑧定時、正確引液,以訓練膀胱功能;⑨患者每日入水量>2500 ml;⑩觀察記錄到位。

1.2 調查方法 由專職護理部質控人員參加,具有豐富的護理過程管理經驗,按我院制定好的《留置導尿患者護理過程質量調查表》進行隨機調查,以當時實際情況為準。

1.3 效果評價每項10分,總分100分,每項做不到或不合要求酌情扣分,總分>90分為優,80～90分為良,70～80分為中,70分以下為差。

2 結果

通過加強夜班護士勤巡視,發現問題及時處理,患者留置尿管并發癥減少,滿意度提高,達到99.3%,同比2007年88%見表1。

3 討論

分級護理制度為護理人員實施標準護理提供了指南,對提高我國的護理水平起到了積極而巨大的作用[3],重視夜間巡視,這一點對長期留置導尿的患者尤為重要,提高患者及家屬對保留導尿的依從性,護士應熟練掌握各種技術操作,嚴守操作規程。用細心、耐心、同情心來對待每一個患者,提高護理質量。

4 體會

由于帶管日常生活不便,往往出現焦慮、煩躁,在夜間患者付交感神經興奮,生物鐘的影響,更容易在睡夢中出現拔管、脫管、塞管發生。及時給患者提供相應教育和指導,增加護患溝通,應重視幾個問題的宣教:①飲水的重要性。鼓勵患者飲水達到“機械內沖洗”的作用;②引流袋的位置及的方法。對接尿袋的更換頻率,沒有明確的規定[2],有研究表明頻繁更換引流袋使尿道密閉系統開放,增加感染機會,同時,加大護士的工作量,增加了一次性引流袋使用及使用后的處理成本,增加了環境感染機會。因此持引流系統密閉(如避免頻繁更換引流袋)可減少尿路感染的發生[4];③保持床單位、衣物、皮膚清潔的重要性;④異常情況的觀察和記錄,如尿液顏色或混濁度、量的變化,并做好記錄,為下一步的治療和護理提供依據;⑤會陰的溫水沖洗也有研究認為消毒尿道口使用0.01%新潔爾滅后再加氯霉素眼藥水效果優于單純使用0.01%新潔爾滅[5]。所以在臨床工作中,夜班護士按照分級護理的內容對患者及家屬的護理及心理疏導必不可少,及時巡視病房,尤其對婦產科術后有保留導尿患者,為患者提供專業指導,激發患者的主動能動性,配合醫護治療措施,能有效地提高保留導尿的有效率,值得我們臨床護士推廣。

表1

項目2007年8月~9月2008年8月~9月

導尿技術成熟度100100

引流裝置是否密閉9599

引流裝置是否清潔8098

床單、被服是否清潔會護理8096

引流袋位置低于膀胱100100

尿管通暢91100

定時、正確更換引流袋90100

定時正確引液,以訓練膀胱功能96100

患者每日飲水>2500 ml50100

觀察記錄到位98100

合格率(%)8899.3

參 考 文 獻

[1] 齊學進,陳琪福,姚磊,等.臨床技術操作規范護理分冊.人民軍醫出版社,2005:49-50.

[2] 吳軍玲,李紅.循證護理在評價集尿袋更換時間中的應用.中國煤炭工業醫學雜志,2007,10(4):482.

[3] 劉義蘭.對分級護理制的商榷.護理學雜志,2006,21(23):44-45.

篇9

[關鍵詞]骨盆骨折；并發癥；急救；護理

[中圖分類號]R274，13

[文獻標識碼]C

[文章編號]1674-4721(2009)03(b)-097-02

骨盆骨折在臨床上比較多見，可分為穩定骨折和不穩定骨折，穩定骨折一般只臥床休息便可以痊愈，而不穩定骨折多由較大的直接暴力造成，骨盆左、右側面或前、后面被車輛或倒塌重物擠壓是最常見的致傷原因，常伴有嚴重的并發癥，半數以上不穩定骨折患者出現失血性休克、膀胱、尿道、會和直腸損傷及腹腔內臟器損傷等嚴重并發癥，死亡率高。現將我科對骨盆骨折合并嚴重并發癥患者的護理體會報道如下：

1臨床資料

2003年1月～2009年1月我科收治了45例骨盆骨折合并嚴重并發癥的患者，其中男38例，女7例；年齡15～76歲，平均34歲。致傷原因：車禍傷32例，高處墜落傷10例，壓砸傷3例。合并嚴重并發癥患者中失血性休克20例(其中腹膜后血腫3例)，合并膀胱損傷1例，尿道損傷7例，會陰撕裂傷5例，直腸損傷2例，腹腔內臟器損傷10例。通過絕對臥床休息，制動，鎮痛，嚴密觀察生命體征，并注重并發癥的觀察、治療和護理。45例中除2例因多臟器功能衰竭死亡外，其余都得到有效救治。

2護理

2.1休克的搶救及護理

骨盆骨折最常見、最緊急、最嚴重的并發癥是合并大出血并致休克，也是死亡的主要原因。有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁。快速建立2條或2條以上的靜脈通道，根據補液原則有計劃地按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血，以迅速擴充血容量。選擇靜脈時，盡可能采用上肢靜脈輸液，因為上肢靜脈離心臟近，穿刺率高，能爭取時間，且粉碎性骨盆骨折的患者，其盆腔軟組織挫傷嚴重，盆腔靜脈輸液可遇輸液不暢，液體在盆腔外滲，加重患者腫脹等缺點。嚴重骨盆骨折應常規留置導尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療。本組20例失血休克的患者經過積極搶救后18例休克得到糾正，2例因出現多臟器功能衰竭而死亡。

2.2出血及腹膜后血腫的觀察

骨盆內有豐富的血管，骨盆各骨多為松質骨，骨折可引起廣泛出血。血液沿腹膜后疏松結締組織間隙蔓延或腹膜后臟器、血管損傷均可形成腹膜后血腫。當出現腰部血腫及瘀斑、腹痛、腹脹、腹肌緊張、壓痛、反跳痛、腸蠕動減弱等腹膜刺激征時，應考慮腹膜后血腫形成。本組20例失血性休克患者有3例經B超、腹腔穿刺及病情觀察確診為腹膜后血腫，予及時對癥處理，并做好急診手術前準備。

2.3膀胱及尿道損傷的護理

膀胱及尿道損傷是骨盆前環骨折的常見并發癥。本組8例患者中膀胱損傷1例，尿道損傷7例，表現為排尿困難、尿道口有血溢出，會青紫腫脹及下腹脹痛等，因此，早期進行導尿并留置尿管不僅有利于診斷，而且有利于損傷尿道的修復。插尿管時動作應輕柔，切勿強行插入以免加重尿道損傷。若導尿管插入深度已達膀胱，但無尿液排出或只有少許血尿，多為膀胱有損傷，經導尿管注入無菌生理鹽水，若排出量減少，可考慮有膀胱破裂的可能。

2.4腹腔內臟損傷的觀察

腹腔內臟損傷，分實質性和空腔臟器損傷2種。實質性臟器損傷為肝腎與脾破裂，表現為腹痛與失血性休克：空腔臟器損傷可見腸破裂穿孔，表現為急性彌漫性腹膜炎。因為骨盆骨折傷情較嚴重而掩蓋了腹腔臟器損傷的表現，容易造成誤診，護士應注意觀察，認真傾聽患者的主訴，詳細進行身體評估，以協助鑒別診斷是腹腔內實質性和空腔臟器損傷，做好急診手術前的準備。

2.5重視對患者的心理護理

骨盆骨折患者，多因工作不慎、意外事故所致。這突如其來的打擊，使患者承受巨大的身心痛苦，情緒悲觀、擔憂今后是否留殘。患者搶救時，護士以嫻熟的搶救技術和恰當的心理支持，解除患者的思想顧慮。耐心開導，安慰體貼傷員，必要時鼓勵家庭成員參與，共同緩解患者的恐懼心理，增強患者的信心，積極配合治療護理。

2.6骨盆骨折患者的一般護理

骨盆骨折患者因骨盆的完整性受到破壞，患者需絕對臥床休息，軀體制動，盡可能減少搬動，以免引起反復出血。臥床期間，必須加強基礎護理，保持床鋪整潔、干燥，皮膚清潔，避免局部受壓，可在骨突處墊上棉圈，定時按摩骨突處，預防壓瘡的發生。科學地指導功能鍛煉，定時拍背協助排痰，防止肺部感染。合理安排營養飲食，鼓勵多飲水，保持大小便通暢，用便盆時動作輕柔，防止尾骶部皮膚擦傷。

篇10

冠狀動脈造影術是通過影像學方法確定冠狀動脈有無病變以及為冠心病的診治和研究提供可 靠依據的介入性診斷技術。通過對248例冠狀動脈造影病人的護理,在臨床護理工作中探討 術前、術后護理要點,不斷總結出了一套護理程序,取得了一定經驗,更好地避免冠狀動脈 急性閉塞以及腹膜后血腫和腦栓塞、肺栓塞等并發癥的發生,從而使病人早日康復出院。冠 狀動脈造影是近年來開展的對冠心病進行診斷的技術。此項技術操作有兩種途徑,一為股動 脈穿刺;二為橈動脈穿刺。經股動脈穿刺途徑由于下肢制動時間長,穿刺部位出血發生率高 ,長期臥床給患者帶來諸多不適和生活不便,可能引起諸多并發癥。我院自2007年3月至200 9年3月成功地對248例病人經股動脈穿刺進行了冠狀動脈造影,通過對這些病人的護理,積 累了很多經驗,現總結如下。

1 資料與方法

248例患者中,男137例,女111例,年齡在32～75歲,臨床診斷冠心病248例,其中心絞痛18 7例,心肌梗塞61例。 方法:確定穿刺部位后,常規消毒皮膚,利多卡因局部麻醉,行Seld inger法經右股動脈穿刺進行左右冠狀動脈造影,術中常規連接心電監護。

2 結果

采用冠狀動脈造影對248例病人實行手術均獲成功。在248例病人中,左主干病變8例,左前 降支73例,左回旋支病變58例,右冠狀動脈病變54例,左前降支加右冠狀動脈病變20例,左 前降支加左回旋支病變18例,左前降支加左旋支加右冠狀動脈病變8例,冠狀動脈造影正常 者8例。

3 護理

3.1 術前準備和指導

①做好患者和家屬的心理準備,與之溝通,簡要 介紹手術的目的 ,手術過程,術中術后可能出現的輕微不適及指導患者密切配合醫生進行手術,征得患者及 家屬的同意。②手術前1日或手術當日給予手術區皮膚準備,剃除雙側腹股溝和會毛發 ,以防術中污染,術后發生感染。③術前晚口服或肌注鎮靜劑,以保證睡眠,練習用力咳嗽 ,以利術中促進造影劑的排出。④由于術后臥床時間長,應在術前練習床上大小便,以防術 后補液,患者排尿不暢而發生排尿困難。⑤術前檢查血常規、尿常規,血電解質,肝腎功能 ,凝血功能,免疫八項,心電圖,心彩超。⑥術前碘過敏試驗,足背動脈標記。⑦手術當日 正常進食,但不能過飽。

3.2 術后護理 ①一般護理:術后必須住進CCU病房, 給予持續心電監護,24～48小時嚴密 觀察生命體征變化。股動脈穿刺介入治療患者,術后3h撥除動脈鞘管,穿刺部位壓迫止血15 ～30min, 采用繃帶“8”字法 加壓包扎,1.5 kg沙袋持續壓迫12h,穿刺側肢體平伸1 2～24h,避免彎曲,指導患者咳嗽、大小便時用手壓迫穿刺點,同時觀察穿刺部位有無 出血,血腫及肢體血運情況[1]。②給予補液:補液治療可以促進體內造影劑的排 出,以 免造成腎臟的損害,補液量1000～1500ml,患者可通過飲水補液,同時給予靜脈補液。靜脈 補液時,調整好滴數,尤其對于心功能差的病人,補液速度不宜太快,30～40滴/分為宜, 防 止心衰發生。③急性血管閉塞的護理:急性血管閉塞是最嚴重、最常見的并發癥。本組1例 為急性心肌梗塞病人急診PTCA后出現。病人表現持續劇烈的心前區疼痛,血壓下降,心電圖 表現ST段改變等急性血管閉塞表現,遵醫囑立即給予抗凝、溶栓治療后緩解,并給予嚴密的 觀察:心絞痛癥狀和心電圖表現。術后出現的心絞痛立即描記心電圖,并與術前的心電圖比 較,及時發現異常變化,給予止痛、鎮靜治療;術后要密切監測血壓,發現血壓下降要查明 原因。經過精心治療與護理,患者心絞痛癥狀消失。④觀察出血傾向:患者返回病房,要嚴 密觀察穿刺處出血情況,有無出血及血腫,傾聽病人的主訴,如患者出現腹痛及穿刺處脹痛 ,應立即查看,觀察生命體征,以防腹腔內和腹膜后大出血及發生出血性休克和動脈栓塞并 發癥。⑤避免血栓形成:檢查足背動脈搏動情況,觀察下肢的皮色、皮溫及有無腫脹。有些 患者加壓包扎下肢靜脈回流不暢,造成靜脈血栓形成及肺栓塞形成。術前與術后要測量下肢 的周徑,以作比較。注意傾聽病人的主訴,有無不明原因的相關部位的疼痛,盡早給予處理 。⑥排尿困難是術后病人常遇到的問題:老年男性患者多合并前列腺增生、前列腺炎等疾病 。本組出現排尿困難48例,鼓勵患者多飲水,術后6～8h內飲水1000ml～2000ml,以促進 造影劑的排泄。股動脈穿刺患者,容易發生尿潴留,若出現尿潴留,及時誘導排尿,必要時 給予導尿。主要原困是術后臥床,患者制動,排尿姿勢改變,術前未進行床上排尿訓練,致 術后排尿困難。給予誘導排尿仍不能正常排尿者,給予留置導尿。對于老年男性,導尿時動 作要輕柔,避免損傷尿道粘膜。另外,對于煩燥不安的病人,應有專人守護,防止導尿管脫 出,造成尿道粘膜損傷。本組有12例煩燥不安病人留置導尿,經過專人守護,精心護理,及 時拔除導尿管,避免了尿道粘膜的損傷。⑦心理疏導:手術是病人的一種嚴重心理應激源, 可直接影響病人的情緒和正常心理活動,并由此給術后的康復造成影響。針對此類病人要與 他們多交流、溝通,向病人和家屬宣解術后應注意的事項,從而幫助病人樹立信心、消除顧 慮和恐懼心理,及早康復。

4 討論

冠狀動脈造影是當今診斷冠心病的金標準,對一些心前區疼痛而不能確診者采用冠狀動脈造 影,可以明確診斷,從而做進一步治療。通過對248例病人經股動脈穿刺冠狀動脈造影,排 除冠心病者8例,解決了長期困擾人們的心理問題。但是,冠狀動脈造影給病人帶來心理和 身體上的不適,只要我們做好術前準備,術后精心護理,就可以減少因術后臥床給患者帶來 的腰背酸痛及入睡困難,可以避免術后出血及血腫,動靜脈血栓的形成以及腦栓塞和肺栓塞 等并發癥的發生。冠心病介入治療首選經股動脈途徑,隨著心導管器械的小型化,國內外開 始采用經皮穿刺橈動脈的入徑,其具有損傷小,恢復快,縮短住院時間,可減少周圍血管并 發癥等優點[2]。

參考文獻