導語：如何才能寫好一篇開放呼吸道的方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】公路隧道；開挖與支護；方法

前言：現代經濟的快速發展促進了我國公路、鐵路運輸事業的發展，同時也對其建設施工行業起到巨大的推動作用。作為公路與鐵路工程中的重要組成部分，隧道工程施工質量的控制與一直以來都是施工企業管理工作的重點，對隧道工程竣工使用安全有著重要的影響。如何有效加強對公路隧道的開挖與支護方法的探究，并且綜合環境因素制定合乎實際的隧道的開挖與支護方法，保障道路隧道的安全、平穩運營。

一、公路隧道的開挖分析

隧道是處于復雜地質條件下的建筑工程，它受天然形成的地質狀態如地應力、地質物理參數、地下水、地質斷層等因素和人工開挖操作如開挖方式、支護方式、支護時間等因素影響很大。由于隧道所處的地質環境不同，其圍巖穩定特性也不同，因此應采用的支護方式和開挖方式也就不一樣。目前隧道的開挖方式主要有全斷面開挖方法、臺階法、臺階分部開挖法、導坑法、單側壁導坑法、雙側壁導坑法等。全斷面開挖方法適用于一級圍巖，臺階法適用于工級圍巖，上下臺階之間的距離，能滿足機具正常作業，并減少翻渣工作量臺階分部開挖法適用于一級圍巖，一般環形井挖進尺以為宜導坑法適用于級圍巖，各工序安排緊湊，能保證施工安全單雙側壁導坑法適用于圍巖較差、沉降需要控制的隧道。而支護方式通常采用錨噴、錨網噴、錨噴網架、錨噴網架注漿、鋼架支護、鋼筋混凝土支護、注漿加固和預應力錨索支護等，實際應用中常常采用多次支護、聯合支護等形式。以下，筆者從隧道的開挖與支護技術角度著重分析。

（一）隧道施工方法概述

凡采用一般開挖地下坑道方法修筑隧道的都稱為礦山法。礦山法施工的基本原則是： 少擾動、早支撐、恒撤換、快襯砌。其基本施工方法有漏斗棚架法、反臺階法、正臺階法、全斷面開挖法、上下導坑先拱后墻法、下導坑先導后墻法、品字形導坑先拱后墻法、側壁導坑法。

新奧法，即新奧地利隧道施工方法的簡稱， 新奧法概念是奧地利學者拉布西維茲教授于20 世紀50年代提出的， 它是以隧道工程經驗和巖體力學的理論為基礎， 將錨桿和噴射混凝土組合在一起作為主要支護手段的一種施工方法， 經過一些國家的許多實踐和理論研究， 于60 年代取得專利權并正式命名。新奧法施工的基本原則是： 少擾動、早噴錨、勤量測、緊封閉。

盾構法，是以盾構這種施工機械在地面以下開挖隧道的施工方法，盾構是一個既可以承受地層的壓力，又可以在地層中推進的活動鋼筒。它能夠一次成型，減少對圍巖體的重復擾動， 全過程可實現機械化。

（二）隧道開挖

隧道開挖的基本原則是在保證圍巖穩定或減少對圍巖的擾動的前提條件下，選擇恰當的開挖方法和掘進方式，并應盡量提高掘進速度。即在選擇開挖方法和掘進方式時，一方面應考慮隧道圍巖地質條件及其變化情況，選擇能很好地適應地質條件及其變化，并能保持圍巖穩定的方法和方式另一方面應考慮隧道范圍內巖體的堅硬程度，選擇能快速掘進，并能減少對圍巖的擾動的方法和方式。隧道開挖方法實際上是指開挖成形方法。按開挖隧道的橫斷面分部情形來分，開挖方法可分為全斷面開挖法、臺階開挖法、留核心土臺階開挖法、分部開挖法等。臺階開挖法，一般是將設計斷面分上半斷面和下半斷面兩次開挖成型，也有采用臺階上部弧形導坑超前開挖的。臺階法適用于III，IV級圍巖且含軟弱夾層帶或節理發育地段。根據圍巖的破碎程度，臺階法又可分為長臺階法、短臺階法、超短臺階法。由臺階法變化而來，上臺階超前倍洞跨，主要應用在采用短臺階法開挖遇到土質、涌水、掌子面坍塌等段落。特點是施工調整不大，在遇到短距離圍巖變化時可優先采用，能較快提高施工的安全性，但工序增多，進尺較短（一般不超過1m）。分部開挖法是將隧道斷面分部開挖逐步成型，且一般將某部超前開挖，故可稱為導坑超前開挖法。常用的有上下導坑超前開挖法、上導坑超前開挖法、單（雙）側壁導坑超前開挖法等。

二、公路隧道的支護方法分析

（一）噴射混凝土

向洞室內表面圍巖噴射混凝土，能使被裂隙分割的巖塊體粘接起來，保持巖塊體的咬合和鑲嵌作用，通過提高巖塊體的粘接力和摩擦力來有效的防止圍巖松動，并避免或緩和了應力集中現象的發生，而且給圍巖表面以抗力和剪力，使圍巖處于有利于穩定的三軸應力狀態，并通過噴混凝土層自身的結構剛度，來阻止不穩定體的坍塌。噴射混凝土自身有一定的剛度，能夠抵抗巖土體的坍塌，并且往往和其它支護方法共同作用，承受支護結構的受壓變形，因此噴射混凝土支護方法是現代隧道施工最常用的方法之一。

（二）錨桿支護

在巖土體中打入錨桿，能約束巖土體的變形，并通過向圍巖施加壓力，使原來處于二軸應力狀態的洞室內表面的圍巖保持三軸應力狀態，從而阻止了圍巖體剛度的惡化，尤其是松動區內圍巖的剛度。通過在巖土體中的系統錨桿的作用，在巖土體中形成了被約束變形的巖土體加固圈，形成了能夠承受外部荷載的巖土體承載拱，與巖土體共同承受外部荷載，增強了巖土體的穩定性。

（三）注漿導管超前支護

超前注漿導管在超前支護方法上其作用類似于超前錨桿，縱向支撐松散的巖體，在隧道開挖的開挖輪廓線施做，由后部的鋼支撐和前方未開挖部分巖土體支撐起中間部分的巖土體，起縱向梁作用。同時由于通過對導管內注漿和砂漿錨桿注漿，漿液將進入巖土體的裂隙中，形成剛度較大的土層加固圈，提高了巖土體的穩定性。這種方法對于裂隙發育的塊狀巖體效果為佳，超前注漿導管的對巖土體的注漿加固作用較超前錨桿效果要突出。由于向巖土體內注入了漿液，填補了巖土體中裂隙，不但提高了巖上體的力學性能指標，同時起到了防水的作用，地下水往往會降低圍巖等級，不易使巖體失穩，發生坍塌，因此，這種方法對于含水地層的支護加固效果尤其顯著。

（四）管棚超前支護

管棚施工方法主要用于巖土體的成拱效果極差的巖土體地層，這種地層由于地層自重，產生較大的巖土體側向壓力，隧道內會發生縱向的坍塌，引起前于地層自重，產生較大的巖土體側向壓力，隧道內會發生縱向的坍塌，引起前方地層的陷落。為確保進洞的安全，首先在洞口部位施工管棚，采用直徑較大的鋼管超前布置在開挖的外輪廓線，超前的距離較大，形成縱向鋼梁的作用，可以有效的減小由于巖土體自重產生的側向壓力，穩定前方地層。

結語

公路隧道的應用對于我國經濟不發達地區以及山嶺丘陵地區的發展具有重要意義，我國公路隧道的施工必須根據不同的施工地域、水文等一系列環境因素的影響，綜合各種實際情況制定符合當地區域實際情況的隧道開挖與支護方案。筆者衷心希望，以上關于公路隧道的開挖與支護方法的探究能夠被相關負責人本著對公路隧道質量負責的態度，合理的吸收采用其中有益的方面，并通過對先進科技手段的引用，借鑒西方國家對隧道開挖與支護方法采用的成功經驗，進而更好的提高我國公路隧道的質量。

參考文獻

[1]謝立炳.淺析公路隧道的開挖與支護方法技術[J].中小企業管理與科技（下旬刊），2009，04：127-128.

篇2

【關鍵詞】 呼吸功能衰竭;機械通氣;氣管內吸痰;肺順應性

對于實施機械通氣的患者， 吸痰是有效維持人工氣道通暢的關鍵措施。開放式吸痰由于需要斷開呼吸機連接， 不能夠維持有效通氣和氧合， 增加了交叉感染機會。近年來對機械通氣患者采用密閉式吸痰， 提高了吸痰效率， 減少了吸痰引起的并發癥， 其優越性已越來越受到醫務人員的重視。我們選取2008年5月至2009年5月在我院行機械通氣治療的24 例急性呼吸衰竭患者， 依據實驗要求分別進行開放式吸痰和密閉式吸痰， 觀察兩種吸痰方法對患者呼吸系統順應性(Cst)的影響。

1 資料和方法

1.1 對象與分組

選取本科2008年5月至2009年5月在我院急診科及 ICU 住院， 因急性呼吸衰竭進行機械通氣治療的患者24例， 其中男17例， 女 7例;年齡16～83歲， 平均(65.65±6.71)歲。原發病：呼吸系統疾病16例， 神經系統疾病3例， 消化系統疾病2例， 婦產科疾病2例， 其他1例。將24例隨機分為A、B兩組各12例，A組進行密閉式吸痰， B組進行開放式吸痰。兩組的年齡、性別、病種、病程及通氣狀況等差異無統計學意義(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 吸痰方法 開放式吸痰時按常規操作，氣管插管與呼吸機脫離，吸痰管插入深度為前端超出氣管插管前端≤1cm， 連續給15 s 負壓吸引， 邊吸引邊旋轉撤出吸痰管， 然后停止吸痰， 脫離吸痰管， 連接呼吸機。密閉式吸痰系統三通分別與患者人工氣道(氣管插管或氣管切開) 、呼吸機Y型管、負壓吸引裝置相連， 形成密閉吸引系統。氣道濕化接頭接空針推注濕化液或用輸液法滴入濕化液。吸痰時左手持吸痰管與負壓吸引連接處， 拇指或食指控制吸引閥， 右手持吸痰管沿氣管插管插入至所需深度， 一般前端超出氣管插管前端≤1cm。此時吸痰管薄膜保護套隨吸痰管的插入自行皺縮， 按下吸引閥開關， 連續給15 s 負壓吸痰， 邊吸引邊旋轉撤出吸痰管， 停止吸痰后將吸痰管回抽至可看見導管上的刻度線， 按下吸引閥， 注入沖洗液沖洗管腔內痰液，沖凈管腔內痰液后備下次使用。

1.2.2 觀察指標 測量兩種方法吸痰后患者呼吸力學參數的變化，包括潮氣量(Vt ) 、氣道峰壓( Ppeak) 、氣道平臺壓( Pplat) 、呼吸末正壓(PeeP)。于吸痰前、吸痰后2 min 記錄患者 Vt、Ppeak 、Pplat及 PeeP參數的改變。

1.2.3 氣道壓力測量條件 患者鎮靜狀態， 無自主呼吸， 依靠 Servo 300A 型和7200型呼吸機進行容量控制(CMV)通氣， 潮氣量：8mL/kg 體質量， PeeP：5～11 cm H2O， FiO2：50%～100%;呼吸機可準確測量Vt、Ppeak 、Pplat及PeeP。

1.2.4 計算方法[1] 呼吸系統靜態順應性(Cst)=容積變化(V)/壓力變化(P)， Cst=Vt/ PplatPeeP。

1.2.5 統計學處理 采用SPSS 11.0數據進行處理，計量資料以(±s) 表示， 采用配對t檢驗，計數資料則確切概率法。

2 結果

密閉式吸痰前后患者的Cst、Ppeak、Pplat水平無明顯變化(均P>0.05) ，見表1。表1 A組患者各項參數在密閉式吸痰前后的變化開放式吸痰前后患者 Cst、Ppeak 無明顯變化(P>0.05)，Pplat則明顯升高(P

3 討 論

Cst是指每單位壓力變化而產生的容積變化， 正常值為100 mL/cmH2O，機械通氣患者可降至50～100 mL/cmH2O[2] 。正常情況下，黏液纖毛轉運系統可從氣道中清除污染物和分泌物， 保持通氣功能。對于急性呼吸衰竭行機械通氣的患者來說， 人工氣道的建立破壞了呼吸道的防御功能， 機械通氣抑制了機體的咳嗽反射功能， 吸痰是排出呼吸系統分泌物的唯一手段。

本研究患者在機械通氣中均應用 PeeP(5～13 cmH2O)， 開放式吸痰前后 Cst差異無統計學意義( P>0.05)。開放式氣管內吸痰時需脫開呼吸機， 解除PEEP， 進行負壓吸引的同時也將肺內部分氣體吸走，導致肺容積下降， 肺泡內壓下降， 使已復張的肺泡又迅速塌陷， 氧合面積急劇減少， 造成短時通氣/ 血流比例失調， 產生了右向左的血液分流[3]， 此時流經這部分肺的靜脈血得不到氣體交換， 直接混入動脈血， 引起PaO2 顯著下降。同時因肺泡氧分壓正常， 導致肺泡動脈血氧分壓差明顯增大， 導致或加重低氧血癥。急性呼吸衰竭的患者如反復采用開放式氣管內吸痰， 反復脫機，造成肺泡反復的塌陷和復張， 可引起肺泡的牽拉損傷， 以及促使肺表面活性物質的排出和滅活， 加重肺損傷， 進一步加重低氧血癥[4] 。

臨床上通過小潮氣量(5 cmH2O)、反比通氣等機械通氣策略， 促進肺泡緩慢復張、增加肺泡氣血交換時間， 以期糾正頑固性的低氧血癥，改善急性呼吸衰竭患者因肺泡萎陷、肺泡集聚大量炎性滲出液致使氧合指數(PaO2/ SpO2 )降低的情況。而密閉式吸痰不僅能有效吸出呼吸道內積聚的大量炎性滲出液， 而且能保持較高的氣道壓力， 避免了因吸痰負壓操作造成業已復張的肺泡發生“二次”萎陷的可能。本研究結果顯示， 患者Cst在密閉式吸痰前后無明顯變化， 分析原因可能為：(1) 密閉式吸痰過程是在較短的時間內(10 s)抽吸痰液， 對潮氣量的損耗較小， 容量控制通氣(CMV)模式的最小允許漏氣量是設定潮氣量的20%， 因此呼吸機能繼續送氣; (2) 氣道壓力雖會受到吸痰負壓影響而降低， 但對于容積變化(V)/壓力變化(P)的結果來說會保持穩定的數值不變。提示對于Cst 降低的機械通氣患者采用密閉式吸痰是安全可行的。

密閉式吸痰是指不需脫開呼吸機或停止機械通氣的吸痰操作， 吸痰管外套有透明薄膜， 整個吸痰過程都是在密閉情況下完成，操作者不需戴無菌手套即可操作。吸痰無論對于患者還是醫務人員都是感染源，患者呼吸道的病菌能以120 km/ h 的速度被咳出[5]，并且在稀釋痰液時稀釋液直接注入呼吸道內， 很容易引起患者嗆咳， 甚至痰液噴射到醫務人員身上和臉上， 對醫務人員產生職業傷害。由于痰液內含有各種致病菌， 吸痰時痰液噴出， 極易傳染其他患者。密閉式吸痰不需脫開呼吸機或停止機械通氣的吸痰操作， 此時通過吸痰及時排除分泌物， 從而防止細菌滋生。由于開放式吸痰操作必須斷開呼吸機， 許多患者在吸痰時感到恐懼， 因而產生抵觸情緒， 而煩躁不安， 加上患者對呼吸機的依賴， 限制了活動， 容易產生心理障礙。而密閉式吸痰不需脫機，給患者一種安全感。表3示， 兩組清醒者吸痰恐懼感發生率比較差異有統計學意義(P

綜上所述，開放式吸痰可改變急性呼吸衰竭患者的呼吸參數， 不利于疾病的治療;封閉式吸痰則能較好地維持患者機體氧合狀態， 保持血流動力學和氣道壓力的相對穩定， 操作安全性強， 無創傷性， 還可減少呼吸道黏膜損傷。因此， 采用密閉式吸痰的呼吸道管理措施更為科學、合理， 安全，能有效防范醫院感染的發生， 從而保障患者及醫護工作者的身心健康。

參考文獻

[1]劉又寧.機械通氣與臨床[M].北京:科學出版社，1998：4447.

[2]王俊科， 鄭斯聚(譯). 危重癥監測治療手冊[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2001：29.

[3]Choong K，Chatrkaw P，Frndova H ，et al. Comparison of loss in lung volume with open versus inline catheter endotracheal suctioning[J]. Pediatr Crit Care Med， 2003 ， 4(1) : 69 73.

篇3

關鍵詞： 肺部感染　開胸手術　護理

        開胸手術后肺部感染（PTPI）是胸外科手術后最常見的肺部并發癥，文獻報道其發生率為20%-75%，死亡率可高達30%-50%[1]。開胸手術后患者呼吸道吞噬功能及凈化機制術后受損而減弱，使各種病原菌容易進入并且存留于下呼吸道。同時，開胸手術后使原有的腹式呼吸轉為胸式呼吸，下肺動度減小，通氣方式呈持續低潮氣量，缺乏自發性嘆息樣深吸氣，有效咳嗽排痰能力降低，呼吸道內大量痰液阻塞，易發生肺部感染。我科2008年3月-2010年10月共收治開胸手術后患者1216例，其中PTPI患者52例，對52例PTPI患者進行合理的治療與護理，提高了患者的生存率，現將護理方法報道如下。

        1  臨床資料

        1.1一般資料　本組病例 52例，其中男44例，女 8例，年齡 53-84歲，平均年齡62歲。食管賁門癌術后23例，肺癌根治術后19例，縱隔腫瘤術后10例。

        1.2方法　對52例PTPI患者嚴密觀察生命體征、病情變化，保持呼吸道通暢，有效地咳嗽、排痰，加強人工氣道、機械通氣的護理。

         1.3結果　本組49例患者經合理的治療、精心的護理后病情穩定，轉出ICU。另3例患者因發生多器官功能衰竭，治療無效死亡。

        2  護理

        2.1呼吸狀態的監測　呼吸頻率和深度是最基本的指標，在呼吸功能發生異常時通常最早發生改變。患者表現為呼吸短促，鼻翼扇動，面色、口唇發紺，聽診肺部呼吸音減弱或消失并伴有干濕啰音，病員感胸悶、氣緊，嚴重者發生昏迷、甚至心跳、呼吸驟停。應嚴密觀察患者呼吸動態、面色、意識。SaO2應在95%以上，但它不能反映體內CO2代謝狀況，應結合血氣分析。 

篇4

摘 要 目的：探討喉罩在危重患者緊急氣道開放中的應用效果。方法：應用盲插喉罩通氣緊急開放氣道20例，與氣管插管開放氣道22例作為對照。結果：插管所需時間：觀察組27±4.5秒；對照組120±70秒，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。搶救成功率：觀察組搶救成功17例，成功率85%；對照組搶救成功9例，成功率40.9%兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論：在搶救危重患者緊急氣道開放時，盲插喉罩通氣具有操作簡便、迅速、復蘇成功率高的優點。

關鍵詞 喉罩 危重患者 通氣

關鍵詞 喉罩 危重患者 通氣

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.066

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.066

在院前院內急救中，患者常因創傷、電擊、溺水、中毒、心腦血管疾病等引起呼吸困難，呼吸抑制或停止，需要迅速建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復通氣是搶救成功的重要環節。喉罩作為一種新興的人工氣管開放技術，已在各大醫，院麻醉科普遍應用，也有應用于院前院內急救中，開展此技術緊急氣道開放20例，取得了滿意的通氣效果，現分析總結如下。

在院前院內急救中，患者常因創傷、電擊、溺水、中毒、心腦血管疾病等引起呼吸困難，呼吸抑制或停止，需要迅速建立人工氣道、保持氣道通暢、恢復通氣是搶救成功的重要環節。喉罩作為一種新興的人工氣管開放技術，已在各大醫，院麻醉科普遍應用，也有應用于院前院內急救中，開展此技術緊急氣道開放20例，取得了滿意的通氣效果，現分析總結如下。

資料與方法

資料與方法

2010年4月～2011年5月院前急救或院內急診的危重患者20例，其中院前實施9例，院內實施11例；男12例，女8例，年齡16～69歲，平均38歲。腦血管意外4例、顱腦損傷3例、心臟驟停3例、呼吸衰竭2例、中毒2例、胸腹部閉合傷1例、電擊傷1例、溺水1例、其他3例。另選2009年6月～2011年5月院前急救或院內急診危重患者22例為對照組，其中院前實施9例，院內實施13例，男14例，女8例，年齡15～70歲，平均36歲。顱腦損傷5例、腦血管意外4例、心臟驟停4例、中毒3例、慢阻肺急性發作肺心病1例、重癥胰腺炎1例、其他4例。兩組一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

2010年4月～2011年5月院前急救或院內急診的危重患者20例，其中院前實施9例，院內實施11例；男12例，女8例，年齡16～69歲，平均38歲。腦血管意外4例、顱腦損傷3例、心臟驟停3例、呼吸衰竭2例、中毒2例、胸腹部閉合傷1例、電擊傷1例、溺水1例、其他3例。另選2009年6月～2011年5月院前急救或院內急診危重患者22例為對照組，其中院前實施9例，院內實施13例，男14例，女8例，年齡15～70歲，平均36歲。顱腦損傷5例、腦血管意外4例、心臟驟停4例、中毒3例、慢阻肺急性發作肺心病1例、重癥胰腺炎1例、其他4例。兩組一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)。

通氣方法：喉罩準備：戴手套，面罩通氣，選擇適宜的喉罩類型及型號、檢查喉罩的氣囊是否漏、液體石蠟油、20ml注射器、牙墊、膠布。喉罩置入：將喉罩的氣囊抽氣至完全扁平，通氣罩的前端后面涂抹石蠟油或生理鹽水(緊急時可不抹)，患者的頭后仰，用左手將患者的下頜向下推開，使其張口度最大，用右手拇指和食指夾住通氣管道和通氣罩的交界處，面罩開口向下頜，將喉罩尖端指向患者上腭并沿其生理彎曲，緊貼硬腭、軟腭及咽喉壁向下順序置入，直到不能送入為止，然后向套囊充氣20～30ml，放置牙墊，膠布固定，以防脫出，呼吸球囊充氣，觀察胸廓起伏，聽診呼吸音判斷喉罩置入是否成功。

通氣方法：喉罩準備：戴手套，面罩通氣，選擇適宜的喉罩類型及型號、檢查喉罩的氣囊是否漏、液體石蠟油、20ml注射器、牙墊、膠布。喉罩置入：將喉罩的氣囊抽氣至完全扁平，通氣罩的前端后面涂抹石蠟油或生理鹽水(緊急時可不抹)，患者的頭后仰，用左手將患者的下頜向下推開，使其張口度最大，用右手拇指和食指夾住通氣管道和通氣罩的交界處，面罩開口向下頜，將喉罩尖端指向患者上腭并沿其生理彎曲，緊貼硬腭、軟腭及咽喉壁向下順序置入，直到不能送入為止，然后向套囊充氣20～30ml，放置牙墊，膠布固定，以防脫出，呼吸球囊充氣，觀察胸廓起伏，聽診呼吸音判斷喉罩置入是否成功。

統計學處理：均數的比較采用t檢驗，率的比較采用四格表X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

統計學處理：均數的比較采用t檢驗，率的比較采用四格表X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

結 果

觀察組20例，其中喉罩盲插入1次成功19例，成功率95%，2次成功1例(困難氣道)，完成喉罩置入時間10～50秒，平均27±4.5秒，搶救成功17例，成功率85%；對照組22例，均借助喉鏡明視下經口行氣管插管，1次成功10例，成功率45%，2次以上成功12例，完成氣管插管時間60～210秒，平均120±70秒，且困難氣道請麻醉科醫生到達急診科需5～10分鐘，搶救成功9例，成功率40.9%。兩組插管所需時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，1次插管成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，復蘇成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

觀察組20例，其中喉罩盲插入1次成功19例，成功率95%，2次成功1例(困難氣道)，完成喉罩置入時間10～50秒，平均27±4.5秒，搶救成功17例，成功率85%；對照組22例，均借助喉鏡明視下經口行氣管插管，1次成功10例，成功率45%，2次以上成功12例，完成氣管插管時間60～210秒，平均120±70秒，且困難氣道請麻醉科醫生到達急診科需5～10分鐘，搶救成功9例，成功率40.9%。兩組插管所需時間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，1次插管成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，復蘇成功率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

討 論

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的特殊維持呼吸道的通氣裝置。目前廣泛應用于急危重患者搶救中，改變了氣道管理的理念，在時間緊迫、較差狀況下，不用喉鏡和肌松藥即可在數秒鐘內迅速獲得有效通氣，特別是在氣管插管失敗和困難氣道的開放中不失為一種快捷有效的通氣方法。

喉罩是介于面罩和氣管插管之間的特殊維持呼吸道的通氣裝置。目前廣泛應用于急危重患者搶救中，改變了氣道管理的理念，在時間緊迫、較差狀況下，不用喉鏡和肌松藥即可在數秒鐘內迅速獲得有效通氣，特別是在氣管插管失敗和困難氣道的開放中不失為一種快捷有效的通氣方法。

本組20例中1例患者于首次置入喉罩后加壓通氣有阻力，考慮為會厭下垂部分遮擋聲門或喉罩插入過淺扭曲所致呼吸道梗阻，經第2次插管改變喉罩位置后氣道恢復通暢。喉罩與氣管插管相比的優點：①操作簡便、迅速、置入時不需喉鏡及肌松劑，醫護人員容易熟練掌握，因此提高了插管的成功率和速度；②避免了聲門和氣管黏膜損傷及心血管的刺激；③喉罩的位置即使很不理想，也大多能維持呼吸道通暢。喉罩的缺點有：①返流和誤吸，尤其是胃過飽患者應注意返流和誤吸可能；②呼吸道梗阻；③咽部損傷、疼痛或喉痙攣；④喉罩意外脫出、通氣罩周圍漏氣、胃脹氣；⑤口腔分泌物增加及罕見的唾液腺分泌不足。梁增蘭等報道，1例子宮肌瘤患者在使用喉罩后32小時出現嚴重喉水腫，考慮由喉罩與咽喉部黏膜接觸引起的橡膠過敏。

本組20例中1例患者于首次置入喉罩后加壓通氣有阻力，考慮為會厭下垂部分遮擋聲門或喉罩插入過淺扭曲所致呼吸道梗阻，經第2次插管改變喉罩位置后氣道恢復通暢。喉罩與氣管插管相比的優點：①操作簡便、迅速、置入時不需喉鏡及肌松劑，醫護人員容易熟練掌握，因此提高了插管的成功率和速度；②避免了聲門和氣管黏膜損傷及心血管的刺激；③喉罩的位置即使很不理想，也大多能維持呼吸道通暢。喉罩的缺點有：①返流和誤吸，尤其是胃過飽患者應注意返流和誤吸可能；②呼吸道梗阻；③咽部損傷、疼痛或喉痙攣；④喉罩意外脫出、通氣罩周圍漏氣、胃脹氣；⑤口腔分泌物增加及罕見的唾液腺分泌不足。梁增蘭等報道，1例子宮肌瘤患者在使用喉罩后32小時出現嚴重喉水腫，考慮由喉罩與咽喉部黏膜接觸引起的橡膠過敏。

總之，在搶救急危重癥患者時，使用喉罩盲插技術是快捷建立人工氣道、恢復通氣的有效方法，盲插喉罩通氣具有操作簡便、迅速復蘇成功率高的優點，且不影響胸外心臟按壓，不需要特殊，也不需要特殊設備，可代替氣管插管，在院前院內急救中值得推廣使用。

總之，在搶救急危重癥患者時，使用喉罩盲插技術是快捷建立人工氣道、恢復通氣的有效方法，盲插喉罩通氣具有操作簡便、迅速復蘇成功率高的優點，且不影響胸外心臟按壓，不需要特殊，也不需要特殊設備，可代替氣管插管，在院前院內急救中值得推廣使用。

參考文獻

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1 徐啟明,主編.臨床麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社,2005:58-60.

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2 李士通.喉罩臨床應用相關問題［J］.繼續醫學教育,2006,20(15):69-78.

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3 馬長青,鄧乃封.喉罩臨床應用的進展［J］.醫學綜述,2006,12(19):1175-1176.

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4 梁增蘭,沈永倩.拔出喉罩后遲發型嚴重喉水腫1例［J］.臨床麻醉學雜志,2003,19(3):172.

篇5

【關鍵詞】機械通氣；人工氣道；吸痰；吸氧；低氧血癥

當機體出現嚴重通氣和換氣功能障礙時，需人工輔助通氣裝置（呼吸機）來改善通氣和換氣功能。有創機械通氣患者因建立人工氣道，破壞上呼吸道正常防御機制，使會厭功能喪失，破壞咳嗽反射，從而導致氣道分泌物不易咳出，因此，有效引流氣道分泌物將影響疾病的發展[1]。氣道內吸痰是排出人工氣道患者氣道分泌物的有效方法。但吸痰是一種侵入性損傷，存在諸多并發癥[2]，其中低氧血癥是最常見的一種并發癥。吸痰可降低肺泡氣體氧濃度、改變肺泡的壓力和容積，從而導致低氧血癥[3]。臨床上吸痰方式分為兩種，開放式吸痰和封閉式吸痰。本研究旨在探討預充氧聯合封閉式吸痰預防吸痰后低氧血癥的效果。

1資料與方法

1.1病例選擇以2011年8月至2013年5月入住瀘州醫學院附屬醫院ICU并接受有創機械通氣治療的62例危重癥患者為研究對象，其中男性37例，女性25例，年齡19歲至71歲，平均年齡45.5±13.8歲，基礎疾病包括：重癥急性胰腺炎12例、重癥肺炎15例、創傷9例、重型顱腦損傷18例、腹腔感染8例；機械通氣模式選擇容量輔助/控制通氣模式，潮氣量6-10ml/kg，氣道壓上限40cmH2O，呼吸頻率15-20次/分，供氧濃度40%，吸呼時比1：2，吸痰前動脈血氧分壓、血氧飽和度均在正常范圍。

1.2研究方法

1.2.1分組所有患者隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組33例，采用封閉式吸痰，吸痰前予以吸入純氧1分鐘；對照組29例，采用開放式吸痰，吸痰前不予純氧。吸痰壓力-200mmHg，每次吸痰持續10-15秒。

1.2.2實驗器材兩組患者使用哈美頓公司伽利略金型呼吸機，吸痰管為蘇州市亞新醫療用品有限公司生產的一次性吸痰管，型號14F，血氣分析儀為雅培i-SATA300便攜式血氣分析儀，測試片為雅培公司EG7+血氣生化多項測試卡片。

1.2.3實驗組操作方式如下：①戴一次性無菌手套，撕開吸痰管外包裝后連接負壓吸引器并調節負壓值；②吸痰前給純氧1min，無菌操作，將氣管導管與呼吸機管路連接處的三通接頭上的小帽打開，吸痰管從三通處進入呼吸道至所需深度，按壓負壓器開關吸痰；③吸痰結束后將三通小帽蓋上。

1.2.4對照組操作方法如下：①戴一次性無菌手套，撕開吸痰管外包裝后連接負壓吸引器并調節負壓值；②無菌操作，脫開呼吸機，將吸痰管輕輕插入呼吸道至所需深度，按壓負壓器開關吸痰；③吸痰結束后接呼吸機行機械通氣。

1.2.5觀察指標吸痰前、吸痰后5min觀察患者動脈血氧分壓、動脈血氧飽和度。

1.3統計學方法計量資料采用均數±標準差（χ±s）表示；組間計量資料比較首先采用F檢驗以判斷兩樣本方差是否齊同，根據F檢驗結果選擇雙樣本等方差t檢驗或雙樣本異方差t檢驗；組內吸痰前后計量資料比較采用成對雙樣本t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗。所有概率值均為雙側檢驗，P

2結果

2.1一般情況兩組患者在年齡、性別上差異無統計學意義。吸痰前實驗組和對照組患者PaO2、SaO2差異無統計學意義。

2.2PaO2變化吸痰后：實驗組患者PaO2較吸痰前無明顯下降，P>0.05，差異無統計學意義；對照組患者PaO2較吸痰前有明顯下降，P

2.3SaO2變化吸痰后：實驗組患者SaO2較吸痰前無明顯下降，P>0.05，差異無統計學意義；對照組患者SaO2較吸痰前有明顯下降，P

3討論

ICU機械通氣患者因人工氣道的建立，使會厭失去作用，咳嗽反射減弱，不能及時排出呼吸道分泌物，易引發肺部感染，加重病情，嚴重者可堵塞呼吸道危及患者生命[1]，因此，人工氣道患者需及時吸痰排出呼吸道分泌物。但吸痰在排出氣道分泌物的同時可導致低氧血癥[3]，其機制為吸痰管刺激氣道粘膜使患者劇烈咳嗽、迷走神經興奮，致氣道痙攣，增加氣體進入肺內阻力[5]；吸痰時斷開呼吸機管路，氣道壓力下降，同時負壓吸引，進一步降低氣道壓力，致肺泡萎陷，肺容積下降，氧合面積減少[6]；負壓吸引時將肺內富含氧的氣體吸出，使肺泡內氧濃度下降；吸痰時胸內負壓增加，心回血流量、肺血流量增加，但肺泡容積減少，從而使通氣/血流比例失調；以上各種因素綜合作用致低氧血癥[7]。

機械通氣患者吸痰時采用預防措施可有效降低低氧血癥發生率。2010年美國呼吸治療學會（AARC）的人工氣道內吸痰臨床指南建議，如果吸痰時患者血氧飽和度明顯下降，則在吸痰前提高吸氧濃度[8]。吸痰前提高機械通氣供氧濃度，可增加機體的氧儲備，以補償吸痰時引起的缺氧，從而預防低氧血癥的發生，預充氧因應用方便，也是臨床上最常用的預防措施[9]。開放式吸痰需斷開呼吸機管路，同時負壓吸引，將導致氣道壓力下降，肺容積明顯下降，氣體交換面積減少，從而導致低氧血癥的發生，因此，吸痰時應盡可能避免呼吸機管路斷開，封閉式吸痰時，吸痰管由Y型連接管進入氣道，呼吸管路完整，可維持氣道內壓力和供氧濃度，對肺通氣、換氣功能和肺容積影響小，因此，可預防吸痰時低氧血癥的發生，ARRC亦建議機械通氣患者吸痰時就避免斷開呼吸機管路[8]。

本研究顯示實驗組患者吸痰后動脈血氧分壓、血氧飽和度均較吸痰前無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組患者吸痰后動脈血氧分壓、血氧飽和度均較吸痰前明顯降低，差異有統計學意義（P

綜上所述，吸痰是機械通氣患者清理患者氣道分泌物的重要措施，但開放式吸痰在清除氣道分泌物的同時可導致低氧血癥的發生，其發生機制復雜，封閉式吸痰聯合預充氧，增加機體氧儲備，在吸痰的同時對肺容積、氣道壓力、肺通氣、換氣功能影響小，可有效預防低氧血癥的發生，且簡便易行，不增加患者痛苦和醫療費用，可作為臨床上常用的預防措施。更完善的預防措施有待進一步研究。

參考文獻

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篇6

論文提要:目的 探討危重胸外傷的診斷和治療。方法 分析了68例危重胸外傷患者的傷情并發癥與救治的關系。結果 本組68例患者救治成功60例(88.2%)，死亡8例(11.8%)。結論 早期診斷、及時、合理運用搶救措施，并注意合并傷的及時處理，危重胸外傷患者的救治效果良好。

胸外傷是較常見的外傷，在所有外傷中占第2位.胸外傷易導致嚴重不良后果，故其診斷和治療的方法是否正確、及時顯得尤其重要，特別是在危重胸外傷的救治工作中，要求的專業水平很高.我院自2001年1月~2006年12月共收治胸外傷360例，其中危重胸外傷68例，占同期胸外傷患者總數的18.9%.本文對危重胸外傷68例分析報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男49例，女19例，年齡8~75歲，平均42.6歲，受傷原因:交通傷21例(30.9%)，銳器傷9例(13.2%)，高處墜落傷20例(29.4%)，其他傷18例(24.5%)。

1.2 損傷的分類及合并傷情況 開放性損傷12例，閉合性損傷47例，胸腹聯合傷9例.合并傷:顱腦損傷18例，脾破裂6例，肝破裂3例，腎挫裂傷4例，四肢骨折26例，胸椎骨折6例。

1.3治療 胸腔閉式引流56例，頸胸部皮下穿刺排氣5例，開胸手術28例，其中肺修補3例，肺葉切除5例，主支氣管修補4例，膈肌修補3例，肋間血管及胸廓內乳動脈結扎2例，食管破裂修補2例。合并傷顱內血腫清除4例，脾切除6例，肝修補3例，腎切除1例，椎體減壓1例，四肢骨折切開復位內固定12例，氣管切開16例，呼吸機輔助29例。

2 結果

治愈60例，死亡8例.死因:ARDS 3例，肺部感染2例，顱腦外傷2例，出血性休克1例。

3 討論

3.1 開放傷的治療 保持呼吸道通暢，抗休克，封閉開放的傷口，其中抗休克治療是搶救成功的首要措施。

3.2 多發傷的處理 早診斷、早處理，對昏迷、意識不清或休克者，除對顱腦損傷的觀察外，要排除隱蔽性腹腔內臟器傷的存在［1］，同時要警惕有無泌尿系統及骨骼系統的損傷，位于胸壁“心臟損傷危險區”的穿透傷，應高度警惕心臟損傷的可能，邊補充血容量，邊快速氣管插管后開胸探查，絕不要等待血壓回升后再手術［2］。閉合性胸部創傷中心肌挫傷的處理首先要糾正心律紊亂、心力衰竭等并發癥。

3.2.1 胸腹多發傷救治 治療要以拯救生命為原則，在積極抗休克的同時，首先處理致命傷。

3.2.2 合并顱腦傷的診治 盡快氣管插管或氣管切開，疏通呼吸道，恢復通氣功能，避免窒息，抗休克同時行胸穿或胸腔閉式引流，發現有進行性出血時應剖胸探查，對張力性氣胸應立即予以穿刺針排氣減壓后行胸腔閉式引流，對開放性胸部傷或廣泛性胸壁軟化，應立即行開放性胸部傷口包扎封閉，置胸腔閉式引流，對胸壁軟化區應加壓包扎或牽引，必要時應用呼氣末正壓通氣(PEEP)或行胸廓固定術，經初步復蘇處理，血流動力學表現仍不穩定，又查不出內出血部位，應想到急性心臟壓塞，明確診斷后予以心包切開探查術，因顱內出血或腦挫裂傷造成顱內壓增高可導致腦疝，引起呼吸中樞麻痹，心跳停止"因此，一旦血壓回升，應盡早使用脫水劑或開顱減壓，徹底清除顱內血腫。

3.2.3 肺挫傷的處理 ①晶體液在復蘇期間應限制在1000ml以內;②當中心靜脈壓低或血容量不足時，應用膠體;③速尿20mg，2次/日，靜脈滴注，連用3~5天，以消除復蘇期間晶體潴留;④激素;⑤鼻導管吸痰清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3.2.4 浮動胸壁的處理:恢復胸腔容量，改善通氣，減少并發癥，達到良好的功能恢復及美觀效果。

3.3 多器官臟器功能衰竭的診治 ①保護胃腸粘膜;②恢復胃腸功能;③維持腸道微生態平衡;腎功能衰竭在嚴重創傷后仍時有發生，在低血容量休克治療中，要時刻注意保護腎功能［2］，早期防治腎功能衰竭，對胸腔閉式引流或胸腔穿刺治療后肺仍不張者，及時支氣管鏡吸痰或氣管插管吸痰膨肺，預防肺部并發癥，防止發生心、肺功能衰竭。

參考文獻

篇7

【摘要】

目的：探討開放性喉外傷的急診救治、手術處理方法。方法:回顧性分析開放性喉外傷28例患者的臨床資料。結果:28例全部急診手術治療，1例患者在搶救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者臨床治愈后隨訪6個月以上。27例患者中有25例患者術后發音恢復正常，其中有2例術后發生咽瘺，1例術后發生氣管食管瘺，經進一步處理瘺道愈合，無聲音嘶啞。另有2例患者術后發生喉狹窄，再次手術后喉狹窄治愈，但聲音仍嘶啞。結論:在開放性喉外傷的急診救治過程中，應盡量搶救生命，最大限度保留、恢復喉功能和防止并發癥的發生。

【關鍵詞】 開放性喉外傷；急診；外科手術

［ABSTRACT］ Objective: To explore emergency treatment for open laryngeal trauma and its surgical treatment. Methods: A retrospective analysis of 28 open laryngeal trauma cases with emergency treatment was carried out. Results: All 28 cases had emergency surgery， and 1 case died of heart and lung failure. 25 cases had normal pronunciation after operation including 2 cases with postoperative pharyngeal fistula and 1 case with postoperative tracheoesophageal fistula，which was healed after further treatment without a hoarse voice. There were 2 cases had postoperative laryngeal stenosis， and were healed after surgery again but still with a hoarse voice. Conclusions: In emergency treatment for open laryngeal trauma， it is important to save lives. Complications prevention， retention and recovery of laryngeal function are also necessary.

［KEY WORDS］ Open laryngeal trauma; Emergency treatment;Surgery

開放性喉外傷是耳鼻喉科的急重癥，臨床處理緊急復雜，專業性強，若貽誤搶救或處理不當，可危及患者生命或后遺喉狹窄、咽瘺、氣管食管瘺等并發癥。我院1989年～2009年共救治開放性喉外傷28例，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1989年～2009年共救治開放性喉外傷28例，其中男性22例，女性6例，年齡24～80歲。致傷原因：車禍8例，斗毆傷5例，自殺刎頸傷15例。傷后就診時間：0.5～6h。 臨床表現：頸部皮膚、軟組織、舌骨、喉軟骨或氣管、咽腔均有不同程度的損傷，引起出血、漏氣、聲嘶或失音、嗆咳、呼吸困難等癥狀，其中10例合并失血性休克，13例伴有嚴重呼吸困難。具體外傷部位：甲狀舌骨膜損傷12例，甲狀軟骨損傷10例，環狀軟骨損傷4例，環甲膜損傷2例。

1.2 方法

在急診處置過程中，圍繞危及患者生命的呼吸困難、大出血、休克等癥狀優先處理。對13例伴有嚴重呼吸困難者，立即清除喉、氣管內血性分泌物，從傷口直接放置氣管插管，到手術室后再作常規氣管切開。其余病例在手術室充分吸氧及心電監護下行低位氣管切開。10例合并失血性休克患者立即開通靜脈通道，補液輸血，進行抗休克治療。對來院時仍有活動性出血者采用指壓，找到出血點并用止血鉗鉗夾，若位置深不易找到出血點可填塞止血，待到手術室清創時進一步處理。清創過程中盡量保留斷裂的黏膜和軟骨，恢復喉、氣管的軟骨支架。傷口位于甲狀舌骨膜及會厭蒂部斷離者，先將會厭拉回原處縫合固定［1］，關閉喉腔；裂開的甲狀軟骨鋼絲固定或縫合外面的軟骨膜；4例環狀軟骨損傷者采取骨折復位，放置擴張管，以避免喉、氣管狹窄。術后常規注射破傷風抗毒素（TAT），放置鼻飼給予足夠營養，避免肺部感染。對刎頸者積極的進行心理干預，避免再次自殺。對合并他科表現者及時請相關科室醫生配合治療或轉他科處理。

2 結果

28例中1例患者在搶救中合并心肺功能衰竭死亡，其余27例患者臨床治愈后隨訪6個月以上。27例患者中有25例患者術后發音恢復正常，其中有2例術后發生咽瘺，1例術后發生氣管、食管瘺，經進一步處理瘺道愈合，無聲音嘶啞。另有2例患者術后發生喉狹窄，再次手術后喉狹窄治愈，但聲音仍嘶啞。

3 討論

開放性喉外傷根據外傷史、頸部傷口、局部出血、呼吸困難、發聲障礙、氣腫或吞咽困難等不難作出診斷。主要治療原則是搶救生命，包括解除窒息、止血、抗休克，以及早期創傷處理，盡可能保留、恢復喉功能和防止并發癥。

3.1 保持呼吸道通暢

開放性喉外傷多因血塊、軟組織移位而引起呼吸道阻塞［1］。本組1例患者因血塊引起呼吸道阻塞窒息死亡，故應及時止血、盡快恢復喉和氣管通氣功能。建立有效的人工氣道是搶救能否成功的關鍵。傷口較大且能明視喉腔或氣管腔者，可用管徑較細的氣管導管，從斷端直接氣管插管。對于傷口較小者伴3度以上呼吸困難，應迅速找到傷口，并擴大致足夠插入氣管套管，吸凈氣管內的血凝塊及分泌物。爭取在最短的時間內建立人工氣道，提高搶救成功率。本組13例伴有嚴重呼吸困難患者采用先從傷口氣管插管，呼吸平穩后常規氣管切開。

3.2 止血、抗休克

開放性喉外傷可伴有頸部動靜脈損傷，發生大出血，導致失血性休克。對來院時仍有活動性出血患者，填塞壓迫止血最為有效。根據情況采取不同的止血措施：（1）頸外動脈、椎動動脈和頸外靜脈損傷，只需簡單結扎；（2）頸內靜脈損傷暴露者，應修復再通，如無法修復可結扎；（3）頸總動脈、頸內動脈同時受損，此類多在現場死亡［2］，患者很少能第一時間到達醫院，如有手術機會應及時修復再通；（4）如出血位置較深，出血部位一時難以找到的，則應迅速采用填塞止血，以避免顧此失彼［3］。所有患者均應建立有效靜脈通道，及時補液輸血，補充血容量，待糾正休克后再行手術。

3.3 氣管食管漏及咽漏的處理

傷口若與咽腔、食管上端相通，吞咽時有唾液自傷口溢出，及時修復咽腔及食管創面，給予鼻飼，復查吞鋇證實無咽漏及食管漏，方可取出胃管。本組2例患者術后發生咽漏，其中1例合并糖尿病；1例患者提前進食，術后控制血糖，局部加強換藥，瘺道內碘仿沙條填塞，15d后愈合。1例氣管、食管漏患者，術后滯留胃管2個月后痊愈。

3.4 清創縫合，重建呼吸道

開放性喉外傷治療原則是最大可能地恢復并保持喉支架結構的完整性；（1）盡可能多地保留軟組織，撕裂的黏膜盡量保留，對位縫合，對大面積組織缺損者，盡量1期轉移皮瓣修復創面。（2）污染傷口用過氧化氫、生理鹽水及碘伏稀釋液反復沖洗，污染嚴重需置負壓引流。（3）骨折的軟骨盡量復位，將軟骨膜對位縫合，以期重建喉的骨性支架［4］。粉碎性骨折復位較困難，術后行喉擴張管植入［2］，以支撐喉腔，防止喉腔發生狹窄。但植入的T型管長短粗細要適宜，過粗則修復黏膜張力太大，術后壓迫過緊，易引起黏膜、軟骨缺血壞死;過細起不到支撐作用，達不到治療目的。上端過長會引起會厭喉面黏膜損傷，肉芽形成，癱痕生長。喉膜固定線上下松緊要合適，上端過緊造成會厭拉傷，下端過緊則易造成氣管前壁損傷。術后1～3個月取出支撐器的同時，放入氣管套管，如堵塞套管后7～10d無呼吸困難，可拔除套管，修復氣管瘺口。骨折較輕的，采取骨折復位后放擴張子以避免喉、氣管狹窄的發生。本組2例伴有環狀軟骨骨折者采用骨折復位后橡膠指套內填塞膨脹海綿制成的簡易擴張子治療取得了較好效果，避免用堅硬的擴張膜壓迫損傷喉黏膜和軟骨，可能導致疤痕形成而影響喉生理功能。

參考文獻

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篇8

【關鍵詞】頜面頸部外傷救治

1 資料與方法

1.1一般資料

本組38例中，男性31例，女性7例：年齡16～60歲；損傷原因：交通事故傷19例，爆炸傷3例，斗毆傷4例，摔跌傷5例，工傷事故5例，其他2例；損傷類型：單純嚴重頜面部損傷5例，嚴重頜面多發傷33例，創傷合并顱腦損傷8例，上下頜骨多發骨折12例、頦部雙側骨折4例，頜頸部血腫6例，鼻骨骨折伴頜面部多發骨折軟組織裂傷8例；38例患者均發生窒息，依據窒息分型（1）吸入性窒息(血液、嘔吐物或其他異物誤吸入氣管、支氣管)14例，脫位性窒息(下頜骨體兩側或頦部多發性粉碎性骨折、上頜骨開放性橫斷骨折，由于肌肉牽拉引起舌后墜或上頜骨及軟腭壓迫舌根而堵塞咽腔)18例，狹窄性窒息(口咽部、面頸部水腫和／或血腫等壓迫上呼吸道)6例，并存2類及以上窒息3例。

1.2救治方法

在本組病38例救治過程中，對6例窒息患者進行床頭緊急氣管切開處理，其余22例均經氣管插管后行氣管切開處理。出現Ⅲ度呼吸困難的患者實行緊急氣管切開，抗休克治療24例，并發顱腦損傷5例由腦外科醫生配合救治。該組病例經開放呼吸道，抗休克、止血、骨折復位、全身應用抗菌素配合治療，除1例重癥者死亡外，其余均愈合良好。

2 結果

38例患者經上述處理，37例存活，1例因顱腦損傷搶救無效死亡，1例短暫的聲音嘶啞后恢復正常，6例傷口感染經換藥后痊愈。

3 討論

對于本組重度口腔頜面部外傷處理應以挽救生命為第一。首先在處理程序上迅速快捷地建立和維護呼吸道通暢，治療和防止窒息的同時及時止血和抗休克治療。接診后迅速完成各項術前必要的檢查，除初步了解口腔頜面部外傷的情況外，明確有無鼻咽部大出血，顱腦損傷、血氣胸、肝脾破裂內臟出血等，如發現有其他情況應盡快請相關科室醫生協同處理。關于窒息的處理：應放寬氣管切開的指征，只要快速準確地切開氣管，呼吸困難就能緩解。嚴重頜面部損傷的緊急氣管插管，首選經鼻氣管插管，經鼻插管既方便口腔內清創縫合，也便于氣管導管的固定，還可避免反復口腔插管而延誤搶救時機，對牙關緊閉、下頜嚴重粉碎性骨折患者，經氣管插管后行氣管切開處理，可以減少出血，拔管困難，氣胸等并發癥的出現。因損傷的部位不同，

氣管切開的部位也相應改變，不必要都按常規切開，但不能傷及喉部，以免發生喉狹窄。并且鼻咽通氣可在一定程度上緩解某些頜面外科術后所導致的上呼吸道梗阻。廣泛的口腔頜面部損傷除了注意氣管通暢外還要注意有無口咽部有巨大的血腫，舌根部的損傷、喉損傷及舌骨損傷，以防止發生咽喉部梗阻。重度口腔頜面部外傷多為開放性損傷，較易診斷。在手術中探查骨折及重要器官的損傷外：傷口處有活動性出血；口咽內有活動性出血；頻繁吞咽；低血壓伴有傷口出血史；頸部增粗，皮下淤血；由于氣管受壓，氣管移位；顳淺動脈、面動脈博動消失。急救時采用填塞壓迫止血的方法最為有效。如靜脈通道沒建立，輸血手續沒備全和手術條件不具備時，不能輕易取出壓迫傷口的紗布和清除傷口內血凝塊，因為隨時可引起再出血，故一定要在氣管切開或氣管插管全麻下進行。在查找出血點時，往往因組織淤血嚴重，視野不清晰，或組織損傷嚴重，血斷端縮入軟組織而不易找到。對于大血管出血沿其行徑仔細尋找，予以鉗夾、結扎，對小動脈損傷局部加壓填塞是最有效的。開放性頜面頸部外傷清創縫合時應注意：①徹底清創；②盡量保留軟組織，不要修剪過多：⑧爭取在早期建立面部支架，處理骨折的復位固定，盡量保持其形態和功能，④大面積軟組織缺損者盡量用局部皮瓣轉移修復；依層次縫合創口，破損的黏膜要盡量保留，對位嚴密縫合，防止內外相通；⑤要選擇抗生素，給足量，插鼻飼管注意營養，促進早日愈合。

重度口腔頜面外傷發生窒息是危急癥，嚴重威脅患者的生命。準確評估傷情及氣道情況，根據窒息類型建立良好的呼吸通道，可及時解除窒息，提高救治的成功率。

參 考 文 獻

[1] 陳華，陳日亭.頜面頸部創傷學[M]．北京：人民軍醫出版社，1984：175．

[2] 鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學[M]．北京：人民衛生出版杜，1989：85—1982．

[3] 李祖兵．口腔頜面創傷治療學[M]．武漢：湖北科學技術出版社，2002：196．

篇9

【關鍵詞】　多發傷;院前急救;綜合急救;院前評分;確定性救治

1　資料與方法

11　一般資料　選擇我院2007年1月至2011年12月期間經過院前綜合急救248例多發傷患者為研究組(本院自2007年起對院前多發傷患者開展院前綜合急救)，其中，男146例，女102例；年齡11~63歲，平均(403±19)歲。 受傷時間為 13 min~21 h，平均(41±16)min；選取2002年1月至2006年12月以常規轉運急救方式的多發傷患者209例為對照組，其中男128例，女81例；年齡9~65歲，平均(409±22)歲。受傷時間為18 min~34 h，平均(52±18)min；。兩組均主要為交通事故傷、打架斗毆傷、高空墜落傷等患者。排除其他因素的影響，兩組患者的一般資料無統計學差異，具有可比性。

12　救治方法　研究組采取綜合急救措施救治；對照組采取常規轉運的急救措施。研究組綜合急救措施具體方法如下。

121　快速檢傷分類急救　根據創傷的嚴重程度，按輕重緩急決定優先處理的順序進行院前評分、現場分類、緊急生命評估(傷情判斷、初期評價)，嚴重程度以當前通用的ISS法評估凡ISS＞16者為嚴重多發傷，采用“CRASHPLAN”順序檢傷，①迅速判斷傷員有無威脅生命的征象，醫務人員首先對傷員進行快速全面的檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據這些征象，可以立即發現危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。②迅速進行全面檢查，以防漏診，為下一步救治做充分準備。

122　積極快速的現場綜合急救處理　在現場按“VIPC”順序做緊急救治處理:①立即除去正在威脅患者生命的因素如窒息、大咯血、心跳及呼吸驟停的患者，保持呼吸道通暢，維持有效通氣，嚴重創傷患者常常伴有呼吸道梗阻，以至窒息［3］，對氣道梗阻的患者予以緊急氣道開放，吸氧，心臟驟停患者行心肺復蘇，顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側臥位，必要時必要時做氣管插管或氣管切開，用車載呼吸機輔助呼吸。②快速建立靜脈通道，早期液體復蘇，正確評估活動性出血，將血壓控制在維持重要器官有效血供的水平，收縮壓維持在80~90 mm Hg,平均動脈壓50~60 mm Hg，心率小于120次/min。③封閉開放性氣胸，處理活動性出血，進行包扎止血，骨折固定，保存好斷離肢體，對多發傷傷員一律行頸部制動。研究組行心肺復蘇7例，復蘇成功1例。開放氣道35例，氣管插管6例，搶救失血性休克38例，骨折固定139例。

123　快速轉運、嚴密監護及繼續救治，轉運途中保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，給予氧氣吸人，對昏迷患者，放置口咽通氣管，防止舌后墜預防舌咬傷；持續監測生命體征包括“意識狀態、呼吸、脈搏、血壓、氧飽和度、尿量、出血量等”指標。隨時與醫院急診科保持聯系，請急診科做好多發傷搶救準備。轉運途中注意創傷應急障礙的干預，及時做好疏導工作，讓傷者感覺“醫療時刻與傷員同在”，使其盡可能配合搶救與運送。

124　快速轉運至醫院后，及時送入急癥外科，結合輔助檢查進行進一步確定性救治，對重癥患者送入急危重癥監護(ICU)進行高級創傷生命支持，進行進一步的傷情評估及精確治療。

13　統計學方法　所有數據采用 SPSS 130 統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P

表1　研究組與對照組治療效果比較

組別例數受傷至院前救治時間(min)治愈(例，%)死亡(例，%)研究組24841±16225(9073)23(927)對照組20952±18161(7703)48(2297)P值

組別住院時間(d)研究組118±75對照組136±69統計值t=265注：P值

兩組患者住院時間、治愈率及死亡率比較，差異有統計學意義(P

3　討論

31　多發傷患者傷情嚴重，應急反應劇烈，傷情變化快，休克發生率高，并發癥多，死亡率高，嚴重多發傷傷員的現場初期急救和及時迅速地轉運到有條件的醫院進行決定性治療十分重要，尤其是災害事故有大批傷員時有組織和有效地進行搶救和分送，是減少死亡的關鍵。有組織的創傷急救系統，可增加多發傷病員的搶救存活機會。

32　多發傷院前救治要及時迅速，重視多發傷搶救的“黃金時間”，院前急救最重要的是時間, 傷后最初60 min是決定傷員生死的關鍵時刻，有人稱之為嚴重創傷急救的“黃金1 h”［4］，多發傷患者初期的現場急救十分重要，應重視傷后1 h的黃金搶救及10 min的白金搶救時間［5］，創傷的死亡具有3個高峰時間：傷后數分鐘為第l死亡高峰，約占50%，多為嚴重的腦或腦干損傷、大出血等［6］，傷后6~8 h內是死亡的第2高峰，約占30%，主要為顱內血腫、血氣胸、肝脾破裂等；傷后數天至數周為第3死亡高峰，約占20%，主要為嚴重感染和多器官功能不全。因此第1死亡高峰受時間、現場條件、受傷部位等限制，第3死亡高峰受整體治療水平和前期治療的影響，第2死亡高峰受醫院急診科救治的影響，這一階段的救治質量和速度直接關系到患者的生死存亡，故傷后1 h是挽救生命，減少致殘的“黃金時間”。院前急救人員在最短時間內到達現場,把救治地點從醫院急診科前移到受傷現場，節約了時間，能提高救治成功率。我院遵循急救“黃金1 h”的原則，醫務人員快速到現場，急救措施到位，爭分奪秒，我科從2007～2011年期間,在對248例多發傷患者的救治中，使嚴重創傷得到有效的院前急救，為患者贏得了搶救的“黃金時間”，提高了搶救成功率。

33　快速準確評估病情，救護人員對患者要及時進行傷情判斷，迅速有效地處理危及生命的緊急情況，這是降低院前死亡率的關鍵［2］。采用CRASHPLAN 順序檢查法，即心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭顱、骨盆、四肢、動脈、神經等，首先了解有無致命性創傷，迅速掌握患者有無危及生命的情況，了解患者的全部傷情、主要受傷部位及傷情程度、有無多系統損傷。按先重后輕、先急后緩的原則檢傷分類，檢傷分類靈活，手續簡化，避免忙亂，保證對重危傷員的及時搶救。

34　綜合救治措施要合理有效。多發傷的處理包括現場急救、生命支持與進一步的處理。由于人體遭受到嚴重的創傷，大出血、窒息、急性缺氧和腦干心血管中樞等關鍵部位受損，都可導致心臟跳動停止［7］，多發傷早期低氧血癥高達90%，通常表現為呼吸困難［8］，現場急救的關鍵是開放氣道、心肺復蘇、包扎止血、抗休克、骨折固定等，對重癥患者及時開放氣道，確保呼吸道通暢，給予面罩吸氧，必要時行氣管插管和氣管切開術，用車載呼吸機輔助呼吸改善呼吸困難，糾正缺氧。盡快、盡早解除引起繼發性損傷的因素，如失血性休克、呼吸道梗阻等，將提高患者生存率。

篇10

資料與方法

入選70例患者，均為RICU行機械通氣患者，男41例，女29例；年齡24～84歲，平均614±617歲。其中慢性阻塞性肺疾病34例，急性呼吸窘迫綜合癥6例，重度支氣管哮喘12例，冠心病9例，腦血管意外9例。將70例患者隨機分成為實驗組(密閉式吸痰組)、對照組(開放式吸痰組)各35例。兩組病人在年齡、性別、病種、病程及通氣狀況比較無顯著性差異(P＞005)具有可比性。

吸痰方法：⑴實驗組：采用太平洋醫材股份有限公司生產的密閉式吸痰裝置。①打開保護帽，把負壓吸引控制閥連接到負壓吸引器，根據需要調節吸引器的負壓，將密閉吸痰裝置接口與呼吸機回路和氣管導管連接，需要時可使用連接延長管。②逆時針旋轉患者通路閥至打開位置，用一手將吸痰管插入氣管導管至適當深度，另一只手固定吸引器與導管連接的部分。③按壓負壓吸引控制閥進行旋轉吸引，邊吸引邊撤吸痰管，直至完全看到導管前端的黑色標記。④順時針旋轉患者通路閥至關閉位置，使吸痰管與患者的氣道完全隔離，此時應完全可見黑色標記。⑤用滅菌治療碗盛生理鹽水沖洗吸痰管，清潔吸痰管時患者通路閥必須位于關閉位置，確保吸痰管與患者氣道完全隔開。⑥更換吸痰管時患者通路閥同樣必須位于關閉位置，保證呼吸機回路處于密閉，順時針旋轉取下吸痰管，如同一患者需要再次使用，可用蓋帽封口。⑦進行纖支鏡檢查時，先取下吸痰管，用自動封帽蓋住封口，旋轉至打開位置，即可進行纖支鏡檢查，此時機械通氣的壓力不變。⑵對照組：采用蘇州市亞新醫療用品有限公司的12～14號抗靜電吸痰管，選擇吸痰管大小以不超過氣管導管內徑的1/2或1/3為宜。①戴一次性無菌手套，打開吸痰管外包裝后連接負壓吸引器并調節壓力一般為：-80～-120mmHg［1］。②吸痰前后給予純氧2分鐘，按無菌操作，脫開呼吸機，將吸痰管輕輕插入呼吸道，按負壓器開關即可吸痰，呼吸機需斷開。遇痰液黏稠不易吸出時，需氣管內直接滴注加濕，可將稀釋液直接注入氣道內，每次2～3ml，間隔30～60分鐘，注入氣道時與入口成35°～45°角，緩慢注入，以免發生嗆咳［2］。吸痰結束后將一次性手套及吸痰管一起做感染性廢物處理。

細菌培養：兩組痰液均使用一次性痰液收集瓶或經纖支鏡吸取采樣，由本院細菌室做細菌培養、菌落計數。

統計學處理：采用SPSS130統計軟件進行統計，計量資料用X±S表示，采用t檢驗，計數資料用例數或百分率，采用X2檢驗。P＜005為差異具有統計學意義。

結果

兩組平均入住RICU時間：實驗組在入住RICU的時間上明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=-12426，P＜005)。見表1。

表1兩組入住呼吸重癥監護室的時間

組別例數平均入住時間實驗組35968±172對照組351634±242t-12426兩組呼吸機相關性肺炎發生率 ：實驗組發生呼吸機相關性肺炎發生率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=-12426，P＜005)。見表2。

表2兩組呼吸機相關性肺炎發生率的比較組別例數呼吸機相關性

肺炎［例(%)］實驗組3510(2857)對照組3518(5143)t-14221實驗組下呼吸道分泌物培養：共獲得菌株68株，對照組下呼吸道分泌物培養結果共獲得菌株121株。兩組均以革蘭陰性菌多見，其中前三位均以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌。兩組病菌分布無統計學意義。見表3。