導語：如何才能寫好一篇肌腱和韌帶的生物力學，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：膝關節；交叉韌帶；腓骨長肌腱；生物力學

Abstract：Objective To compare the peroneus longus tendon and hamstring tendon（gracilis tendon，semitendinosus）anatomic morphology and biomechanical properties，proof of the peroneus longus tendon can be used as a single strand and reconstruction of ACL，PCL，（ACL，PCL）ideal graft. Methods 16 cases of 19 to 56 years of age for some reason thigh in the lower part of the amputation of fresh specimens，take the tendon to remove the fibular long tendon， hamstring tendon （femur tendon， semitendinosus tendon）ACL，PCL，measuring the length of the tendon，with 0.02 precision vernier caliper width，thickness.Tendon at both ends of the stitching，each with 3 threads，suture length of 3 cm，tensile testing machine test.Results There were no significant differences in the data of anterior and posterior cruciate ligament，hamstring tendon（femur tendon，semitendinosus tendon），peroneus longus tendon length，width，thickness and anterior and posterior cruciate ligament.There were no significant differences in the ultimate tensile strength between the anterior and posterior cruciate ligament，the hamstring tendon（the femoral tendon and the semitendinosus tendon），the maximal tendon of the peroneus and the maximal deformation data.Conclusion The maximum deformation of the peroneus longus tendon single strand，the ultimate tensile strength and hamstring tendon，posterior cruciate ligament are compared，the difference was not significant.It shows that the single strand of the long peroneal tendon can be cut off from the middle and can serve as an ideal graft for the simultaneous reconstruction of ACL and PCL.

Key words：Knee joint；Cruciate ligament；Long peroneal tendon；Biomechanics；

膝關節交叉韌帶損傷損傷多用N繩肌腱、骨-髕腱-骨（B-PT-B）、同種異體肌腱等材料進行重建[1]。自體腓骨長肌腱重建交叉韌帶的報道較少。從1988年陳展輝采用腓骨長肌腱轉位重建交叉韌帶以來，許多學者[2]對腓骨長肌腱的形態、血液供應、生物力學進行了報道，但目前仍缺乏腓骨長肌腱與ACL、PCL在解剖形態與生物力學等方面的對比研究。本文對16例大腿中下段以上截肢的新鮮標本進行研究，為腓骨長腱移植同時重建ACL、PCL提供解剖和生物力學基礎。

1資料與方法

1.1一般資料 16例19～56歲因不同原因行大腿中下段以上截肢的標本，取腱器取下腓骨長肌腱、N繩肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱），前后交叉韌帶，進行分析對比。

1.2方法

1.2.1解剖學形態測量

1.2.1.1N繩肌腱按以下方法測量 股薄肌、半腱肌長度：肌腹長度：測量肌腹實際長度。肌腹寬：測量肌塊上中1/3相交處橫徑。肌腹厚：在測量肌腹寬的中點處用直角規測量。肌腱長度：測量下端肌腱實際長。肌腱寬：測量肌腱最寬處橫徑。肌腱厚：在肌腱最寬處中點用直角規測量。N繩肌腱：半腱肌和股薄肌編織縫合后二者合并測量。

1.2.1.2腓骨長肌腱按以下方法測量 腓骨長肌腱：解剖出腓骨長、短肌腱，在近端切口拉動兩肌腱，觀察遠端切口肌腱連帶滑動情況，淺側粗大者為腓骨長肌腱，取出其近端，遠端在距離第五跖骨基底（因為臨床手術只需解剖到此位置即可，這樣把損傷減少到最小）1 cm。

1.2.1.3交叉韌帶按以下方法測量 交叉韌帶的測量：用精度0.02的游標卡尺測出ACL、PCL中心線在膝關節屈曲90°的長度和韌帶中點的寬度、厚度。

1.2.2生物力學的測試 肌腱兩端鎖邊縫合，每端用3根絲線，縫合長度為3 cm，拉力試驗機測試。

1.3統計學處理 用SPSS軟件進行方差分析及兩兩比較，數據均用（x±s）表示，顯著差異用t檢驗。

2結果

前后交叉韌帶、N繩肌腱（股薄肌腱、半腱肌腱）、腓骨長肌腱長度、寬度、厚度、極限拉伸強度、最大變形與前后交叉韌帶數據對比差異無統計學意義，見表1、表2。

3討論

交叉韌帶斷裂后不能愈合，需重建手術，N繩肌腱、髕韌帶是常用的移植物，但它們均在患膝關節周圍，而且是構成膝關節穩定結構的重要結構，切取后對膝關節的功能和穩定性有一定的影響[3-4]，當膝關節ACP、PCL同時斷裂進行重建手術時，切取單側的上述移植物不能滿足ACL、PCL同時重建的需要，而取健側膝關節的組織，又會對健側的膝關節產生不良的影響。

腓骨長肌腱作為移植物不會影響膝關節力學平衡，特別是對于ACL損傷伴有內側副韌帶（MCL）損傷的患者，如果再從同側膝關節取半腱肌腱、股薄肌腱重建ACL，很容易影響膝關節穩定性，而保留半腱肌腱、股薄肌腱，對膝關節內側穩定性有著重要的作用，鵝足區有皮膚、軟組織損傷的患者亦無法切取N繩肌腱[5-8]。

N繩肌腱的長度可以只重建前交叉韌帶或后交叉韌帶，但不能同時重建ACL、PCL。腓骨長肌腱有效長度一般為28 cm，將肌腱平均分為兩部分，每段長度14 cm，能同時重建ACL、PCL。腓骨長肌腱的上段的極限拉伸強度與最大變形與后交叉韌帶比較無顯著性差異，腓骨長肌腱的下段的極限拉伸強度與最大變形與前交叉韌帶比較無顯著性差異。所以，腓骨長肌腱是同時重建ACL、PCL的理想移植物，為臨床上把單股腓骨長肌腱作為同時重建ACL、PCL的自體移植物提供了解剖及生物力學基礎。

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篇2

1資料和方法

1.1一般資料:本組共8例(男6例,女2例),年齡31～51歲,平均39 歲,8例均為閉合傷。致傷原因:撞擊物體強力屈曲7例,擠壓傷1例,損傷右手指6例(示指3例,中指1 例,環指2例),損傷左手指1例(環指1例)。X線片顯示末節均無撕脫骨折,受傷時間2～30天。術前檢查:傷指遠側指間關節活動范圍25°～45°。

1.2手術方法:指神經阻滯麻醉下,在遠側指間關節背側作“”形切口。顯露指伸肌腱斷端和遠節指骨基底背側止點撕脫處(如為陳舊性損傷將瘢痕切除至正常肌腱處)。將遠指間關節背伸10°,后斜行克氏針一枚固定。然后使用專用鉆頭于遠節指骨基底背側伸指肌腱附著處中央(單骨錨)或指骨基底兩側斜向掌側45°鉆孔,將錨釘植入器頂部置在預鉆孔的洞口(保證植入器的方向垂直于鉆孔口)。拔出植入器,略牽拉附著在錨釘上的縫線,確定錨釘固定牢固,分別用錨尾部的可吸收縫合線與指伸肌腱縫合,重建伸肌腱止點。術后處理:術后近側指間關節屈曲位石膏固定6周。6周后拔除克氏針開始主動曲、伸指功能鍛煉。

2結果

手指主動活動范圍采用Dargan功能評定方法評定。評價標準:①優:伸指0°,屈指指端過掌橫紋;②良:伸指欠伸≤-15°,屈指指端達掌橫紋;③可:伸指受限角度在-16°～-45°,屈指指端距掌橫紋-45°,屈指指端距掌橫紋>2cm。本組雙骨錨:優:3例;良:1例。單骨錨:優:2例;良:1例;差:1例。

3討論

根據解剖測量[2]伸指腱終腱為兩端寬、厚,中央細、薄的膜狀腱性組織。它是由外側束、斜支持韌帶和DIP組成的復合組織結構。伸指肌腱終端斷裂后,掌側強大的指深屈肌腱、關節囊掌側掌板及掌側皮膚均呈頑固性屈曲趨向。一般的肌腱斷端修復術,術后雖用外固定仍難以對抗掌側的屈曲趨向,致使修復后的肌腱斷端愈合欠佳,再次被拉長拉斷而使手術失敗,手指呈現畸形。伸肌腱損傷后產生的畸形中,以錘狀指最多見。伸指肌腱接近止點的終腱菲薄,隨關節囊止于遠節指骨底的背側及背外側,位置表淺容易斷裂,損傷率高,修復困難。從生物力學角度分析,錘狀指形成后,伸指肌腱作用力力臂雖然存在,但其連續性在止點處中斷,力的傳遞受阻,使遠側指間關節的伸屈力失去平衡。指深屈肌腱則成為遠側指間關節屈曲的主導因素。同時由于關節囊掌側掌板及掌側皮膚的頑固性屈曲趨向,使遠側指間關節只能屈曲,喪失了伸展的功能。錘狀指治療的目的在于恢復遠側指間關節伸屈力的平衡。對于錘狀指是采用保守治療還是手術治療尚有爭議。傳統的外固定治療存在易松動,固定不可靠,固定關節過多,時間過長易影響其他關節的功能。對不伴有遠節指骨基底撕脫骨折的錘狀指,尤其是肌腱斷端接近止點,斷面接觸少,愈合后抗張力弱,保守治療[3]通常不太理想。程毅等[1],20世紀90年代以來,國外許多學者先后應用骨錨修復肩關節、肘和腕部的韌帶、肌腱,并通過生物力學研究來比較多種縫合固定技術。骨錨技術不僅容易植入而且比標準的縫合固定技術更安全可靠,同時也在臨床上評價并肯定了微型骨錨技術的效果[2-4]。近年來,國內不少學者[5-9]先后用微型骨錨修復腕關節韌帶、重建指伸肌腱中央束止點等,先后取得了良好效果。本組在使用單根微型骨錨進行止點重建過程中發現在進行肌腱縫合過程中重建止點為肌腱與骨點接觸,接觸面積較小,肌腱再次斷裂可能性較大。故筆者采用雙骨錨,使肌腱與骨面呈線接觸,增加肌腱與骨的接觸面積,愈合后提高受力強度,取得了較單骨錨重建止點更好的效果。同時筆者認為雙骨錨重建止點更符合肌腱止點起于骨面的解剖學原理,從生物力學方面也更為合理,但費用較高也是其缺點之一。同時筆者進行此類手術數量較少,相關問題發現及研究并不完善,在以后的臨床工作中會陸續報道。

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篇3

【關鍵詞】關節鏡 自體半腱肌、股薄肌 韌帶 重建 職稱論文

膝關節韌帶的損傷及斷裂在臨床上較多見，膝關節前交叉韌帶 (anterior cruciate ligament，acl)、后交叉韌帶 (posteriorcruciate ligament，pcl)其中一個或同時斷裂，多由高能量損傷導致，常伴有膝關節其它結構損傷，導致膝關節嚴重不穩和功能障礙[1]，acl及pcl損傷后難以自愈，產生明顯的膝關節不穩，繼發關節軟骨和半月板損傷，導致膝關節退行性骨關節炎，嚴重影響關節功能，必須及時修復，選擇何種方法，對于糾正恢復改善由于前、后交叉韌帶斷裂所引起的前、后向不穩和前、后向旋轉不穩非常重要[2]。我科自2009年3月～2012年4月對38例病人應用自體肌腱關節鏡下重建acl、pcl，現將手術方法及效果報告如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組38例患者，男25例，女13例；年齡19～45歲，平均32歲；左膝20例，右膝15例。其中交通事故傷伴有膝關節其它結構損傷，導致膝關節嚴重不穩15例，重物砸傷18例，運動損傷5例，前交叉韌帶與后交叉韌帶同時損傷10例，其中合并半月板損傷18例，傷后至手術時間為7天～1年。臨床診斷根據外傷史、主訴癥狀、體征、mri確定。所有患者均有膝關節疼痛、腫脹、行走不穩、跛行，查體lachman試驗均陽性，12例抽屜試驗陽性，11例軸移試驗陽性。

1．2 手術方法

患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻醉或蛛網膜下腔阻滯麻醉，患肢及對側下肢使用氣囊止血帶。常規應用關節鏡，依次探查關節腔，本組中可見前或后交叉韌帶全部斷裂，清除前、后交叉韌帶斷端及周圍纖維粘連組織，對于合并半月板損傷者，根據損傷程度行半月板修整或部分切除術。于脛骨結節內下lcm沿肌腱走行斜向內上方作切口長約3cm，找到半腱肌腱和股薄肌腱止點，用取腱器取下半腱肌腱、股薄肌腱，在肌腱操作臺上修整肌腱，刮除腱表面附著肌肉，肌腱兩端應用編織縫線編織縫合2～3cm，將其進行預張后，測量肌腱直徑，備用。首先建立acl或pcl骨隧道，將脛骨止點定位器置于脛骨后窩，關節線平面下lcm處，自脛骨結節下緣平面前內側呈55°角打入導針，沿導針鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道；置入股骨止點定位器于股骨髁間窩內側壁。自股內側髁打入導針，沿導針鉆直徑與移植腱相同的股骨隧道。再建立acl骨隧道，脛骨止點定位器定位于外側半月板前角游離緣延長線與脛骨髁問內、外側棘連線內中l／3 垂線的交點，自脛骨上端 pcl脛骨隧道的前外上方lcm鉆直徑與移植腱相同的脛骨隧道。自脛骨隧道插入股骨止點定位器，于屈膝90，定位于股骨外側髁內側面，鉆股骨隧道。將肌腱穿入en— dobuton的尼龍袢，選用兩根不同顏色的尼龍線分別傳入 endobuton的2個孔內，經脛骨隧道牽入股骨隧道，穿出骨皮質后，調整endobuton位置，將肌腱向下拉緊，使endobuton貼近股骨皮質，脛骨側采用界面螺釘固定。最后檢建acl、pcl的位置、張力和固定穩定性。術后行內外側應力試驗膝關節穩定性可，較術前明顯改善，關節內留置負壓引流管，縫合傷口，無菌輔料適當加壓包扎。

1.3 術后處理

術后常規給予預防感染、補液、消腫及對癥等治療。引流液量小于50ml后，拔除引流管。術后麻醉清醒后即進行股四頭肌等長收縮、足背伸一跖屈等活動，進行直腿抬高及膝關節逐漸屈伸等活動，術后2周手術切口折線，繼續股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉，膝關節活動度達90°，4周后加強股四頭肌肌力、關節活動度鍛煉，術后 8個月內避免患膝劇烈剪切、旋轉運動。術后定期隨訪，檢查膝關節活動度、股四頭肌力、前后向穩定性，術后3個月采用lysholm評分標準對膝關節功能進行評定。

1.4 檢查項目 ①體征檢查 (膝關節的腫脹程度、活動度及疼痛程度)；②依據 lysholm膝關節評分標準及能否進行體育運動(基本的跑步、打球、跳躍及單側患肢蹲立)。

1.5 統計學分析數據 以x+s表示。用spss 13.0軟件進行統計學處理。

2 結果

38例均獲得隨訪，時間1～24個月，恢復良好，無傷口感染、移植物斷裂、螺釘松動、神經血管損傷等并發癥。2例出現輕度關節積液，對癥處理后癥狀完全消失。38例患者術后，前后抽屜試驗均為陰性，lachman試驗陰性，無關節不穩的現象。3例患者出現髕前輕微疼痛，關節活動范圍減少10-5°，但不影響日常活動。38例患者術前 lysholm評分為22.3+4.6分，術后隨訪評分為83.2±7.3，差異具有顯著性(p<0.01)，多數患者自述滿意。

3 討論

前后交叉韌帶損傷主要發生于交通事故等嚴重的外傷，且多伴有內外側副韌帶或半月板的損傷，會導致膝關節功能嚴重障礙，如果診斷及治療不及時、合理，將會不可避免地產生膝關節的功能障礙甚至病殘，應采取積極的手術治療。而切開重建術創傷大 ，伸膝裝置容易損傷，致術后關節僵硬、強直遠期療效差[5]。隨著微創技術的發展，關節鏡下同期重建前后交叉韌帶陸續有許多成功的報道。有研究發現[6]，前、后交叉韌帶斷裂時，難以調節重建韌帶的張力，也難以維持膝關節的穩定性。而膝關節韌帶的重建，則不僅有利于維持膝關節的穩定性，也有利于正確調整和維持重建韌帶的張力。前后叉韌帶重建可以最大程度地緩解疼痛，加快膝關節的恢復。本組病例中采用半腱肌腱及股薄肌腱作為移植物重建后交叉韌帶，界面擠壓螺釘固定，術后隨診，未發現移植物斷裂和松動，效果可靠。

移植物的選擇是前、后又韌帶重建的關鍵點之一 ，隨著對膝關節生物力學的進一步認識及固定方法的改進，自體半腱肌腱和股薄肌腱具有良好的生物學性能、供區并發癥少、關節鏡下微創植入 、固定方法可靠和臨床應用效果良好等優點被廣泛認同[7]。研究顯示[8]，兩股半腱肌腱強度為acl的130％，四束股半腱肌腱能夠提供正常前交義韌帶強度的229％，因此四束股薄肌腱和四束半腱肌腱重建前后交叉韌帶能夠滿足其生物力學要求 。大量實驗及臨床結果證實,任何移植物結構開始消弱的環節是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強度。界面固定螺釘為梭狀，固定力量成梯度增加，預留移植物有限蠕變范圍，剛度更加接近生理。關節鏡下重建膝關節前后交叉韌帶，必須熟練掌握關節鏡下重建交叉韌帶的技術、正確選擇交叉韌帶移植物、準確定位前后交叉韌帶兩止點的位置。除此之外，保持移植物在膝關節屈伸活動中等長是重建交叉韌帶的重要生物力學原則。術后功能鍛煉對于恢復膝關節功能也相當重要。本組患者術后進行系統的康復訓練，改善關節活動度，增強股四頭肌肌力。在重建術后早期，移植物要經歷一個初始強度及生物力學屬性下降的過程，因此我們強調在重建術后12周內，患肢負重鍛煉需在膝關節支具保護下進行。本組患者的膝關節活動度、穩定性和整體功能的恢復也證明了積極康復的有效性和安全性。

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篇4

[關鍵詞] 半腱肌腱；腓腸肌內側頭；重建；后交叉韌帶

[中圖分類號] R686 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-050-02

膝后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,PCL)損傷常見于交通事故,屬于高能量損傷。PCL損傷后，髕骨和髕腱擔負起抵抗脛骨后移的任務，而脛骨后移將導致股四頭肌裝置力矩變短，使其生物力學優勢喪失。同時，Skyker等研究關節接觸點壓力發現，韌帶損傷后膝內側各髕骨關節面壓力均明顯增大，最終導致關節退行性變[1]。1996～2006年我們采用半腱肌腱與腓腸肌內側頭動靜力重建相結合,聯合重建后交叉韌帶22例,效果較滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組22例,均為男性,年齡28～50歲,左膝15例,右膝7例。手術時間為傷后7～60 d。致傷原因:交通意外損傷20例（其中16例為騎摩托車致傷）,其他意外2例。合并內側副韌帶損傷3例,半月板損傷1例。

1.2方法

患側臥位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直內旋,使窩向上便于顯露。膝后“L”形切口, 長約12 cm。沿半腱半膜肌與腓腸肌內側頭間隙進入，切開后關節囊,清理殘存的韌帶，游離腓腸肌內側頭肌腱,于起點處切斷。找出半腱肌腱游離至腱腹交界處切斷，近斷端與半膜肌縫合，遠端游離至脛骨內髁處。由脛骨內髁向后交叉韌帶脛骨止點處做骨隧道。股骨內髁上方另做長約3 cm縱行切口，向后交叉韌帶股骨止點處做骨隧道。先將半腱肌腱經脛骨隧道引致膝關節后側，再將其與腓腸肌內側頭肌腱同時經股骨內髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牽拉脛骨近端，拉緊肌腱后固定于股骨內髁。術后屈膝30°石膏固定6周, 此期間進行髕骨推移及股四頭肌等長收縮訓練；6周后開始關節屈伸練習；2個月后開始負重。

2結果

本組22例獲0.5～5.0年隨訪，平均1.7年。隨訪指標包括Lachman 試驗、抽屜試驗等物理檢查, Lysholm 評分以及患者主觀評價。所有患者均無膝關節不穩定癥狀。19例關節活動良好，無伸膝受限者，股四頭肌肌力正常，無明顯肌萎縮。3例抽屜試驗Ⅰ度陽性，但行走無關節不穩，患者滿意。根據Lysholm膝關節評分法：平均積分由術前的54分提高到術后89分。

3討論

PCL是維持膝關節穩定性的重要結構，它的斷裂將直接導致膝關節的后直向不穩[2]，從而繼發半月板、關節軟骨等關節內其他結構的損傷，晚期可引起關節退變,導致創傷性關節炎,嚴重影響關節功能。臨床上后交叉韌帶損傷并不少見，由于膝關節內特殊的生物環境和交叉韌帶的血供限制，腱部斷裂的交叉韌帶無自然愈合的能力，即使是通過手術修補使其兩端對合，也不能形成持久有效的愈合；尤其是對于對陳舊性損傷多不主張修復而主張替代重建[3]。常見的重建方法有兩種，即靜力性重建和動力性重建。繩肌腱是目前常用的靜力性重建材料。其優點在于符合正常韌帶的解剖學特點，具有良好的生物力學性能，供區并發癥少；缺點為隨時間延長，重建的韌帶自身退變松弛而逐漸被拉長甚至斷裂， 致使重建韌帶的功能隨時間延長而減退，從而直接影響手術的治療效果[4]。動力性重建常采用髕韌帶和腓腸肌內側頭。腓腸肌內側頭替代后交叉韌帶股骨止點處， 其排列方向接近后交叉韌帶， 在腓腸肌主動收縮時， 靠腓腸肌的動力把脛骨向前推， 阻止脛骨后移來替代后交叉韌帶的功能。當步行及上下樓梯腓腸肌有力收縮時， 即能有效阻止脛骨后移， 保持膝關節正常位置，防止脛骨后移給股骨內髁帶來的不正常磨損。由于腓腸肌內側頭移位后血運沒有受到影響， 避免了其他材料靜力修復后的松弛， 遠期療效較好是其優點[5]。但在膝關節靜息狀態時上述作用較弱， 故臨床檢查時后抽屜試驗常為陽性[6]。當肌肉松弛時，關節即出現不穩，與正常的生理情況不同，造成患者不適應，易受傷，也易使關節發生退變[4]。而采用動力、靜力聯合重建可以彌補各自的不足，發揮出更好的治療效果[7]。本組病例采用半腱肌腱與腓腸肌內側頭動靜力聯合重建后交叉韌帶，可起到優勢互補的作用，避免上述不足之處，取得了滿意的效果。

此外，本組22例均行膝后“L”形切口，沿半腱肌肌腱與腓腸肌內側頭間隙進入，該處解剖結構簡單，距重要的血管神經較遠，由于肌肉保護，不易損傷血管和神經。切斷腓腸肌內側頭肌腱起點后，向外牽拉更省力，關節囊顯露更充分。

與傳統的后正中入路相比，手術操作省時，安全，損傷小，具有明顯的優越性。在切取半腱肌腱時， 游離半腱肌肌腱至腱腹交界處，先將半腱肌肌腱肌腹與半膜肌縫合，然后于縫合點遠處切斷該肌腱。這樣保證肌肉長度與張力同正常狀態相等，使繩肌肌力不受影響。腓腸肌內側頭止點移位后其受力方向變化不大，對肌力和功能無明顯影響。

關于手術文獻報道較多，包括健側臥位、俯臥位、仰臥位等，各有優點。與此不同，本組采用患側臥位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并內旋，置于后方，可充分暴露窩區域，操作較為方便，視野清晰。缺點在于如需同時前方顯露，探查前交叉韌帶及半月板時有所不便。

[參考文獻]

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篇5

【關鍵詞】 膝關節成形術

摘要：［目的］探討全膝置換術中改變脛骨假體的旋轉對線技術對髕股關節生物力學的潛在影響，指導術中進行正確的脛股旋轉對線，以減少術后髕股關節并發癥的發生。［方法］取9個新鮮冷凍人膝關節做實驗，自行設計膝關節實驗架，與Instron 8501生物力學測試儀共同搭建實驗平臺，模擬生理狀態下膝關節自站立位屈膝下蹲的動作。人工膝關節采用LPS全膝系統，手術由同一位有經驗的術者實施以控制實驗誤差，比較以脛骨結節內、中1／3交界為標志(脛骨結節對線技術)和以股骨假置(ROM對線技術)確定脛骨假體旋轉的2種技術所獲得的髕股關節的生物力學指標，選擇30°、60°、90°、120°為實驗的觀察角度進行各組實驗，應用日本富士公司生產的超低敏感型壓敏片、低敏感型壓敏片測定髕股關節的接觸面積和接觸壓，最后用FPD305E、FPD306E壓力測定儀和電腦軟件處理后得到數字化結果。［結果］人工膝關節置換術中脛骨結節對線技術組與ROM對線技術組所獲得的髕股關節的平均峰值接觸壓、平均接觸面積等指標無統計學差異(P＞010)。［結論］全膝置換術中股骨假體參照經股骨上髁軸確定旋轉方位后，采用脛骨結節對線技術抑或ROM對線技術來確定脛骨假體的旋轉對線對髕股關節的生物力學未見顯著差異。對于旋轉限制性較高的假體，ROM技術能夠在正確的脛股旋轉對線和良好的髕骨軌跡之間作出平衡。

關鍵詞：膝關節成形術；經股骨上髁軸；髕股關節；實驗研究；生物力學

Biomechanical effect of axial rotational alignment technique of tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty

Abstract：［Objective］To study the biomechanical effect of two different rotational alignment techniques of the tibial component on patellofemoral in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens［Method］Nine fresh frozen autopsy knee specimens without gross deformities or instabilities were mounted on a patellofemoral joint testing jig connecting to a Model 8501 Instron machine (Instron Corporation，Canton，MA)and simulated the action of squatting from the standing oppositionStandard TKA was performed in each specimen by the same senior surgeon by using the LPS total knee systems (Zimmer Corporation)Alter rotational alignment of the tibial component was referred on the medialmiddle 1/3 part of the tibial tuberosity and on the rotational alignment of the femoral component which was determined by the transepicondylar axis separatelyThe biomechanics of the patellofemoral joints was studied when the knee flexion pressure of 30，60，90，120 were measured respectively by using Fuji pressure sensitive filmThe digital values were obtained by the handheld pressure measurement systems (FPD305E，FPD306E)and special software［Result］There was no significant difference in patellofemoral biomechanics between the group referring on the tibial tuberosity and the group referring on the femoral component in total knee arthroplasty demonstrated on autopsy specimens (P＞010)［Conclusion］After determining the rotational alignment of the femoral component referring on the transepicondylar axis，there is no significant difference on the patellofemoral biomechanics，whether using the ROM technique or the tibial tuberosity technique to determine the rotational alignment of the tibial component in TKAEspecially for the highrestrictively rotational designed prosthesis，this technique could get the satisfactory results both on the tibialfemoral match and on the patellofemoral biomechanics

Key words：Arthroplasty; Transepicondylar axis; Patellofemorel joint; Experimental study;Biomechanics

近年來，伴隨全膝置換術(TKA)數量的快速增長，翻修病例也急劇增加。其中因髕股關節并發癥而需要翻修的病例占到人工膝關節翻修總數的第1位〔1~3〕。TKA術后影響髕骨軌跡的因素除了假體設計和病人的因素以外，術中的脛股旋轉對線技術也對結果產生直接影響。Insall提倡使用的以脛骨結節內、中1／3交界處確定脛骨假體的旋轉對線技術使用至今，臨床報告褒貶不一。因其對線原則是與伸膝裝置相聯系的，所以在術后髕骨軌跡方面有著良好的表現。但這種方法可能產生脛股旋轉對線不良，使聚乙烯磨損增加。隨后，又出現了一些新的脛骨假體的旋轉對線技術，其中應用比較廣泛的是ROM技術，即依據股骨假體的旋轉方向來確定脛骨假體的旋轉對線，術中先安裝好股骨假體試件，然后插入脛骨假體試件，屈伸膝關節數次，找到脛股旋轉對線的合適位置，此法對于減少聚乙烯磨損較為滿意，但也有醫生認為可能會產生髕骨軌跡不良〔4、5〕。作者設計本實驗，以新鮮冷凍的人膝關節標本模擬人的下蹲動作，比較2種方法對全膝置換術后髕股關節生物力學的影響。

1　材料與方法

11標本準備

取7具正常國人新鮮冷凍尸體的9個膝關節，5個左膝，4個右膝，其中4個膝來自2具尸體；死者年齡：18～64歲，平均48歲；男4例，女3例；所有關節無肉眼所見畸形，關節軟骨完整，膝關節被動屈伸活動無限制，關節穩定性良好。室溫下解凍后，切除所有皮膚、皮下脂肪，保留關節囊、側副韌帶、髕旁支持帶組織、股四頭肌腱及髕腱，去除脛骨、股骨后方的所有肌性組織。股四頭肌自股骨后側起點處(股骨粗線)掀起下翻，下翻至股骨前側近髕上水平，保留股四頭肌腱性部分供鉗夾牽引用。股骨干于關節線水平上方20～30 cm處離斷，脛骨在脛骨結節下方15～25 cm處離斷，鄰近脛腓上關節水平截斷腓骨于以保護外側副韌帶，脛腓骨以1枚35 mm×24 mm皮質骨螺釘固定。標本準備完畢后安裝在實驗架上。

12 膝關節實驗平臺的架構

膝關節實驗架能夠提供股骨2個自由度（1個水平移動自由度，1個矢狀面的旋轉自由度)、脛骨3個自由度(3個平面的旋轉自由度)，分別模擬人體的髖關節和踝關節。將膝關節實驗架的上、下髓內固定桿分別插入脛骨和股骨的髓腔內(已經擴髓準備)，用鎖釘旋緊固定，髓內固定桿置于脛骨和股骨的髓腔中央，因此在矢狀面上作者可以用髓內固定桿的長軸替代骨性解剖軸，使用大的量角器(精確至05°)直接測量2個髓內桿之間的夾角，這個夾角即為膝關節的屈曲角度。每個標本的股骨側長度控制在45 cm(髓內固定桿外露部分與股骨的總長)，每個標本的脛骨側長度控制在30 cm(髓內固定桿外露部分與脛骨的總長)。然后將此帶標本的實驗架通過其兩端的帶螺紋的突出部固定安裝在Instron材料測試儀(model 8501，Instron Corporation，Canton，MA)上構建實驗平臺，在實驗架的上端橫桿上安裝一滑輪，滑輪可以水平移動以適應各標本不同的Q角。本實驗，作者規定Q角為伸膝位無外加負荷時髕腱長軸與股骨解剖軸在額狀面上的夾角，股四頭肌腱用一夾持裝置鉗夾后通過一金屬線纜連接至Instron材料測試儀的液壓負荷加載裝置。實驗時，lnstron儀通過與實驗架的連接部施加30 kg的垂直向下的負荷以模擬人體單側下肢承受的正常體重負荷，膝關節自伸直位開始屈曲，選擇30°、60°、90°、120°為觀察角度，在上述角度膝關節獲得力學平衡，進行各組實驗。

13　髕股接觸面積與髕股接觸壓的測定

采用超低敏感型壓敏片(05～25 MPa)測定接觸面積，低敏感型壓敏片(25～10 MPa)測定接觸壓(Fuji Photo Film Company，Tokyo，Japan)。壓敏片(50 cm×50 cm)密封于聚乙烯薄膜袋內，壓敏片和聚乙烯袋的總厚度為250 μm。步驟是：先加載負荷(模擬體重、股四頭肌牽引力)，在膝關節到達所需的角度并平衡后卸載負荷，維持角度不變，一助手將壓敏片經髕旁內側切口插入髕股關節之間，嚴密縫合切開的髕內側支持帶，然后加載原平衡時的負荷，持續2 min后卸載取出壓敏片。作者測量2次以確定實驗的重復性，另外，如壓敏片有起皺則棄用。所獲得的壓敏片圖像經FPD305E、FPD306E壓力測定儀讀取后轉換成數字結果，壓敏片圖像掃描輸入電腦后應用Autocad軟件測量接觸面積。分析髕股接觸面積(cm2)、峰值接觸壓(MPa)，通過預試驗將測定誤差控制在1％范圍內。

14 人工膝關節置換術

采用LPS全膝系統(Zimmer公司，不保留后交叉韌帶型設計，固定襯墊型假體)。手術由同一位有經驗的術者實施以控制實驗誤差。股骨側參照經股骨上髁軸進行前后髁截骨確定股骨假體的軸向旋轉，按照操作手冊完成其余截骨，以骨水泥固定股骨假體。脛骨側先以試件插入然后屈伸膝關節6次，屈伸范圍為0～135°，獲得脛骨假體在屈曲位的旋轉位和伸直位的旋轉位(以試件上的標記線為參照)，取中間位置，然后用骨水泥固定脛骨假體(假體柄不固定，以方便取下假體)。測定結束后，再取下脛骨假體，以脛骨結節內、中1／3確定脛骨假體的旋轉位置，進行測定。本實驗不置換髕骨，以消除髕骨置換技術差異帶來的實驗誤差。

15　統計學處理

實驗數據以均數±標準差(x-±s)形式表示，采剛SAS軟件對數據進行t檢驗，檢驗水準為010。

2　結果

在實驗觀察角度下測得的髕股接觸面積大致在03 cm×03 cm～20 cm× 20 cm范圍。膝關節屈曲30°、60°時，8個標本的髕股接觸區呈連續的帶狀，只有1個標本在屈膝60°時，髕股內、外側接觸區接近分離。當膝關節屈曲90°、120°時，全部標本的髕股接觸區已分離成內、外2部分，且外側接觸面積逐漸減小。實驗測得的髕股關節峰值接觸壓力大致在05～8 MPa范圍，隨屈膝角度增大而顯著升高，外側接觸區的峰值接觸壓升高更明顯(圖1)。經檢驗，脛骨結節技術組與ROM技術組所測得的髕股關節的平均峰值接觸壓、平均接觸面積等指標無統計學差異(P＞010)(圖2～5)。

3　討　論

人類脛股關節的相對旋轉運動受骨、半月板、軟組織等多種結構限制和制約，TKA手術后，膝關節的骨性限制結構被假體的內在旋轉限制性所替代，軟組織限制結構雖然也被改變，但仍對旋轉穩定起著作用。假體的旋轉限制程度與假體的脛股接觸面設計和聚乙烯襯墊的可活動性有關，脛股關節的旋轉對線是否合適直接影響TKA術后的臨床結果，若脛股旋轉對線不良，術后可出現聚乙烯襯墊磨損和髕骨軌跡不良兩大主要并發癥〔6、7〕。

目前的研究表明：TKA手術時很難找到一個理想的脛股旋轉對線以達到上述兩方面的最優化結果；并且，膝關節屈伸過程中脛股關節的旋轉關系是變化的，因此，臨床上只能選擇合適的脛股旋轉對線技術盡可能減少上述2種并發癥〔8、9〕。

現代的人工膝關節均適度增加脛骨聚乙烯襯墊與股骨假體的匹配性，以加大接觸面積，減少聚乙烯磨損，脛股關節面在側面和正面觀呈圓弧――圓弧的接觸設計，所以假體均有一定的旋轉限制度，若術后出現髕骨軌跡不良，很難通過假體的旋轉來調整。Insall以脛骨結節內、中1／3交界處確定脛骨假體的旋轉對線技術使用至今，其對線原則是與伸膝裝置相聯系的，所以在術后髕骨軌跡方面有著良好的表現，但這種方法可能產生脛股旋轉對線不良，使聚乙烯磨損增加。所以，有人提出了一些新的脛骨假體的對線技術，其中應用較廣泛的是ROM技術，即依據股骨假體的旋轉方位來確定股骨假體的旋轉對線，術中先安裝好股骨假體試件，然后插入脛骨假體試件，屈伸膝關節數次，找到脛股旋轉對線的合適位置〔4〕。

實驗時，股骨假體在額狀面上的旋轉方向是與經股骨上髁軸(股骨內、外上髁的連線)相平行的。經股骨上髁軸接近于膝關節的理想屈伸軸，受股骨發育和關節病變的影響較小，且在翻修手術時也能使用，解剖學和影像學研究均支持其為股骨遠端前、后髁截骨的理想參照。

髕股關節的峰值接觸壓是影響人工關節術后臨床結果的重要力學指標，其意義大于平均接觸壓。髕股接觸面積是由股骨滑車與髕骨關節面的形態決定的，兩者越匹配，髕股接觸面積就越大，髕股接觸壓就越小，因此股骨滑車的形態設計需保證在膝關節的伸屈過程中始終與髕骨有良好的接觸。由于本實驗未置換髕骨，各標本的髕骨關節面形態不同，因此測得的髕股接觸面積變化范圍較大。通過建立模擬人膝關節下蹲動作的生物力學模型以及高檢驗水準的統計學分析，作者的實驗結果表明：股骨假體參照經股骨上髁軸確定旋轉對線后，無論采用脛骨結節對線技術還是ROM對線技術，TKA手術后的髕股關節生物力學指標(峰值接觸壓、接觸面積)無統計學差異。對于目前使用仍較廣泛的有一定脛股旋轉限制度的假體，ROM技術能夠在正確的脛股旋轉對線和良好的髕骨軌跡之間作出平衡。

參考文獻

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篇6

要想明白“鼠標手”為什么會發生，就要先了解一下腕管的結構。腕管是手腕部的一個管道，就如同穿行在手腕中的地鐵隧道，其中腕部的8塊腕骨組成地基和鐵軌，腕橫韌帶如同地鐵頂篷，中間建有10條“軌道”――9條肌腱和1條正中神經。腕管空間狹小，組織堅韌，因此管腔內壓力增加時很難釋放，里面的肌腱具有良好的抗壓性，而正中神經最易受到壓傷。手腕關節長期密集、反復和過度活動，導致“地鐵頂篷”即腕橫韌帶逐漸增厚或數根肌腱增粗，均會引起“地鐵”內壓力增大。

正中神經掌管著拇指、示指、中指以及環指一側的感覺，還能支配大魚際肌的動作，控制拇指靈活運動，與其他手指完成較為復雜的動作。盡管正中神經相對脆弱，卻擁有對感覺與運動的雙重支配功能。

“鼠標手”的臨床表現

早期：手指發麻。拇指、示指、中指及環指的橈側會有麻木刺痛感，癥狀會在夜間加劇，常在夜間睡覺時或清晨快起床時，病患常因手麻痛而醒來。

中期：隨著病情的發展，發麻的頻率、發生的時間一直在逐漸增加，從陣發性到持續性，并出現持續性手指疼痛麻木，拿杯子等細微動作出現障礙，麻木、疼痛癥狀會延伸至手肘或肩膀。

后期：拇指基端的肌肉萎縮、伸展困難，手部觸感減退，肌力下降。

哪些人易得“鼠標手”

1.創傷，如腕部骨折等。橈骨遠端骨折最常見，會導致骨性管腔狹窄，壓迫正中神經。常見于老年患者。

2.過于頻繁敲擊鍵盤、使用鼠標，以及使用手機的人，由于長期壓迫腕部某一個部位，加之腱鞘的不斷活動、勞損，致腕橫韌帶肥厚等，很容易造成腕管內壓增高。一些需要大量活動雙手的職業人群，如鋼琴師、設計者、運動員等，也是腕管綜合征的好發人群。常見于中青年患者。

3.內分泌系統的變化。家庭主婦長期操勞家務，并且女性腕管先天較男性細窄，因此也非常容易患病。另外，還有一些特殊人群比如妊娠婦女、絕經期婦女、高血壓和糖尿病患者等也容易患上腕管綜合征。常見于50歲左右女性患者。

4.占位性病變。包括腕管內腱鞘囊腫、脂肪瘤及其他腫瘤等。

5.風濕或類風濕等引起的腕管內肌腱腱鞘炎等。

腕管綜合征好發于40～50歲，女性多于男性。雙側發病者約占1/3～1/2，雙側發病者女∶男為9∶1。

“鼠標手”可治也可防

腕管綜合征治療首先以保守治療為主，盡量減少手指過度活動，充分休息。

其次為藥物治療。可以口服一些消炎鎮痛的藥物如芬必得、扶他林等緩解局部炎癥，也可以外用擦劑如扶他林乳膠劑、紅花油等等緩解腕部的疼痛。傳統醫學中的推拿治療亦能緩解癥狀，促進局部血液循環。

如果患者明確診斷為腱鞘炎，可以采用腕管內皮質類固醇激素封閉治療，使用小劑量的激素可以抑制炎癥；同時配合熱敷理療，給予一些營養神經的藥物可以緩解腫脹，減少對神經的壓迫。

保守治療3個月之后，三分之二患者的癥狀都能得到有效的緩解，手部的麻木感會減輕，手部的力量也會增強。對于癥狀較為嚴重、保守治療3個月無效者應及早手術治療。

內鏡下微創腕管松解術治療是腕管綜合征手術治療的新方法，只需在手腕處做一個0.8～1cm的切口，結合內鏡技術直接觀察和傳統腕管切開松解術的優勢，主刀醫生能“直視”掌弓血管和正中神經大魚際支，因而可以避免損傷到血管神經，進而避免相關并發癥的發生。與傳統的腕管切開松解術相比，術后患者的手部握力和捏力恢復所需的時間更短，平均為6.5天。然而，防患于未然，腕管綜合征的預防更為關鍵。

1.每1個小時休息一次

使用鼠標時手腕處于旋轉的強迫位置，時間長了會出現僵硬不適。連續使用鍵盤鼠標1小時左右，最好休息15分鐘，改變手的位置。可以在休息期間放松一下活動腕關節和指間關節，可以反復做握拳、捏指、旋轉手腕的動作，放松手指、手腕，防止關節僵硬，疏通血液。

2.選用符合生物力學的鼠標

鼠標的大小要合適，與手的大小不要有太大的出入，以感覺舒適為宜。選擇符合人體工程力學的、弧度大接觸面積較為寬大的鼠標，有助于力的分散，能相對減輕長時間使用時身體的疲勞程度，避免產生肌肉勞損的癥狀。

3.鼠標高度與肘關節一致

使用鼠標時，鼠標的高度最好與肘關節高度保持一致，屏幕及鍵盤應該在正前方，椅座的高度應調到手肘呈近90度彎曲，上臂自然下垂，前臂接觸桌面或者襯墊物，手指能夠自然地架在鍵盤的正上方位置，這樣有利于減少手腕受力以免壓迫腕部神經。

篇7

我院于2008年11月至2009年11月采用鋼絲環形加“8”字固定治療粉碎性髕骨骨折18例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例中男12例,女6例,年齡27~68歲。左側10例,右側8例。跌傷7例,車禍傷11例。骨折塊最少3塊,最多8塊。X線片示:骨折塊分離間距0.6~4 cm,平均1.7 cm。均為新鮮骨折,閉合性骨折17例,開放性骨折3例。

1.2 治療方法 腰麻或連續硬膜外麻醉,大腿上段上氣囊止血帶。髕前方弧形切口,不剝離骨膜,保持骨折塊與髕腱膜相連。清除骨折端和關節腔內的凝血塊。以布巾鉗復位后,用16號針為引導,將直徑c/1 mm軟鋼絲沿髕骨緣環形穿過,拉緊鋼絲同時理順骨折塊的解剖關系,并用小指尖探查髕骨后方關節面,對位滿意后擰緊鋼絲。用c/1.2 mm鋼絲穿過股四頭肌腱跨過髕骨前面,再穿過髕韌帶,鋼絲交叉于髕骨前方固定。鋼絲頭均置于髕骨內上方。屈膝90°數次直視骨折端穩定后沖洗傷口。用10號絲線縫合關節囊,支持帶擴張部及髕前腱膜。石膏托伸直位固定2周,術后第2天行股四頭肌功能鍛煉,2周后拆除石膏做足跟不離床屈膝練習,1月左右下地步行。

1.3 療效評定 隨診平均2.8年,療效評定標準:優:無疼痛,膝關節活動度>130°,患肢肌力正常,恢復原工作。良:偶有疼痛,膝活動度90°左右,肌力較健側稍弱,恢復工作。可:行走時疼痛,屈膝10°。

2 結果

優13例,良3例,可2例,優良率88.9%。18例全部骨性愈合,1例髕骨變長形。

3 討論

髕骨粉碎性骨折多為直接暴力所致。治療應盡量保留髕骨,恢復髕骨后面完整的關節面,早期活動膝關節,減少髕股關節炎的發生[1,2]。常用的器材與方法有如下幾種[3]:①克氏針加鋼絲張力帶內固定:對于粉碎性骨折,克氏針難以將碎骨塊串在一起形成有效固定,尤其骨折線為冠狀位時,克氏針不能穿過靠近髕底的骨折塊,張力帶固定后易形成更大移位;②絲線或鋼絲環扎;固定欠缺強度,需較長時間石膏外固定;③抓髕器,加壓騎縫釘:很適合橫斷型髕骨骨折治療。

我院采用鋼絲環扎加“8”字固定,通過環扎在膝關節運動時使髕骨骨折塊向中心積聚,骨折端緊密接觸,限制骨折塊向四周移動。加上“8”字固定髕骨前面不會張開,伸膝時髕底產生壓應力髕底不會張口。固定后在膝關節運動時,股四頭肌下傳力經髕上極再經鋼絲傳至髕下極及髕韌帶,符合生物力學傳導。周金水[4]等通過生物力學測試結果證實了鋼絲環形加“8”字與AO張力帶鋼絲具有相近的力學效果,相比之下髕前拉應力變小20%,髕后壓應變大38%。劉壽坤[5]等采用此法治療髕骨粉碎性骨折93例,按胥氏標準評定優良率為92.5%。故該術式在治療粉碎性髕骨骨折有如下優越性:①對于嚴重的粉碎性的骨折能將骨折塊有效聚合在一起,產生多方向的持續向心聚合力,效果滿意。避免髕骨部分或全部切除;②因力學性能可靠,可較早期活動膝關節,防止關節囊攣縮、關節周圍粘連致關節僵直;③鋼絲從靠近髕上下極的股頭肌和髕韌帶腱性組織穿過,操作簡單縮短了手術時間。

手術操作注意問題是不剝離髕腱膜,使骨折塊互相牽連,手術中不會使骨折塊反轉,易恢復解剖形態。骨折粉碎嚴重,指尖探查不到關節面,可取伸直位,利用股骨髁與髕關節面的“模具”關系,拉緊鋼絲同時用雙手指擠壓髕骨使關節面解剖復位。

綜上所述,本方法具有固定可靠,操作簡單,可早期功能鍛練,是治療粉碎性髕骨骨折一種較為理想的方法。

參 考 文 獻

[1] 陸裕樸,胥少汀,等.實用骨科學.人民軍醫出版社,1991:56.

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篇8

關鍵詞:前交叉韌帶重建術;損傷;膝關節

中圖分類號: R681.8;R687.2 文獻標識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)06-1055-02

前交叉韌帶(ACL)損傷是較常見的膝關節韌帶損傷,常合并有膝內側副韌帶損傷。在有 效的時間內及時行韌帶重建可有效改善膝關節的功能,防止關節軟骨及其他關節結構的繼發 性損傷。以往對前交叉韌帶損傷多采用切開重建手術,但是手術創傷大,易損傷伸膝裝置,導致術后關節僵硬、活動受限,遠期療效不佳。隨著關節鏡的發展及技術的不斷改進,使前 交叉韌帶斷裂的重建手術成為運動醫學界目前最成功的金標準手術之一。關節鏡下重建前交 叉韌帶(ACL)與關節切開相比具有切口小、操作精細、對關節功能干擾小、恢復快、優良率 高等優點。髕韌帶、半腱肌肌腱和股薄肌肌腱是最常用的ACL重建材料,根據髕韌帶的韌性 和 強度與前交叉韌帶相近,2004年6月至2008年4月,本院選用骨-髕韌帶-骨(BPB)重建ACL2 2例,經手術配合效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例中,男16例,女6例;年齡24～49歲,左膝9例,右膝13例。交通事故傷15例,運 動損傷5例,摔傷2例。損傷到手術時間為7d至半年。在22例患者中,12例合并內側副韌帶 損傷,6例合并內側半月板和側副韌帶損傷。重建前交叉韌帶的同時,利用半腱肌和半膜肌 肌腱轉位動力性修復側副韌帶,2例破損嚴重的半月板被切除。

1.2 方法

行膝關節鏡檢查,確診膝關節前交叉韌帶斷裂,同時檢查并處理合并傷。關節鏡常規入 路,清理殘存韌帶或纖維粘連組織。取髕骨下緣及脛骨結節沿髕骨韌帶做縱行長約6cm切口 ,顯露髕骨、髕腱及脛骨結節。按髕腱寬度切取其1/3,并將其止點處髕骨、脛骨結節骨塊 鑿下,骨塊長20～25mm,寬10mm,厚7～8 mm,髕骨骨塊厚度不超過其1/3。骨科縫線牽引 能順利通過相應標準骨洞。可吸收線內翻縫合髕骨韌帶中1/3,制成一兩端骨塊、中間髕骨 韌帶的移植體。屈膝位90度顯露關節腔,在原脛骨結節向內約1～2mm處,用瞄準器定位在 膝 關節前交叉韌帶殘端中心偏后內約4mm處鉆入2.5mm導針,鉆透脛骨進入髁間窩,套入空心 鉆頭,鉆出脛骨隧道。在股骨髁間窩內側按照左膝1點、右膝11點定位,經脛骨骨道制作一 盲端深約3～3.5cm的股骨骨道,清理骨道內殘留組織及檢查骨道四壁的完整性。在關節鏡 引導下,將近端骨塊經脛骨骨道貫穿進入股骨骨道,然后用擠壓螺釘擰入股骨骨道內口,固 定骨塊,屈膝90度。關節鏡下調整移植體張力合適后,再經脛骨骨道外口擰入螺釘,固定脛 骨骨塊,檢查內固定良好,完成手術。同時行后交叉韌帶修復2例,半月板切除2例,半月板 縫合4例。術后4周屈膝20～30度長腿石膏固定,僅進行股四頭肌的等長收縮,術后5～10 周扶拐行走,部分負重,以CPM輔助鍛煉,逐步恢復日常活動,膝關節主動屈伸練習,開 始時避免劇烈運動以及負重下蹲,逐步加大活動范圍,直至恢復正常活動。

2 結果

22例患者術后恢復均較順利,傷口均I期愈合,未發生感染。術前前抽屜試驗陽性22例,術 后全部陰性,4例行走時感膝部輕度疼痛,2例屈膝輕受限。所有患者感覺膝關節的穩定 性明顯改善。根據Lysholm膝關節功能標準評分85～100分,平均90分,效果滿意。攝片檢查 4～8周骨塊在隧道里均骨性愈合。

3 討論

3.1 膝關節損傷ACL的修復對于材料的要求比較高,現在常用的方法有傳統的筋膜移植、半 腱肌肌腱、股薄肌肌腱、髕韌帶等。據生物力學測定正常ACL抗伸拉強度約為1800～2200 牛頓,而髕韌帶中1/3 BPB結構10mm的移植物抗伸拉強度約為1936～2977牛頓,14mm寬髕 腱移植物的強度可達ACL的163%,而股薄肌肌腱是49%,半腱肌肌腱是75%[1]。 因此,應用修復ACL的最好替代物是BPB結構。

3.2 術后康復鍛煉對關節功能的恢復尤為重要。如果術后關節功能不能有效恢復,韌帶 再穩定可靠也沒有任何意義,手術不能算成功。應該在醫生的親自指導下系統地進行功能鍛 煉,直到恢復正常功能。隨著目前韌帶重建固定方法的改進和膝關節護具的應用,應盡量避 免術后長期的石膏固定。目前國外在ACL修復或重建后都有一套完整而系統的康復訓練方案 ,可以借鑒[2]。

3.3 應用自體髕腱重建前交叉韌帶與自體其他肌腱相比在穩定性上略占優勢[3],使患者有更 多的機會恢復運動功能,而且應用自體髕腱重建前交叉韌帶提供的是骨與骨愈合界面,具有 止點愈合快、愈合可靠的優點。盡管有較多的膝前癥狀,但這并不全是由于髕股關節軟骨損 傷引起,通過術中的細致操作、術后肌力練習與積極康復能有效減少這種癥狀,因此取髕腱 重建前交叉韌帶仍不失為一種有效的方法。

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篇9

[關鍵詞] 前交叉韌帶；關節鏡；繩肌腱；雙束重建

[中圖分類號] R686.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2012）04（a）-0036-03

The clinical research of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant

DENG Huaidong HUANG Zhongqiang TAN Zhichao ZHANG Binshan

Orthopedics Department Ⅰ(Joint Bone Department), Traditional Medical Hospital of Dongguan City in Guangdong Province, Dongguan 523000, China

[Abstract] Objective To investigate the operative method and clinical effect of the arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant. Methods February 2007 to August 2011, used of arthroscopy minimally invasive technology on 163 cases of knee torn ligament of the across before patients with double beam reconstruction surgery. The conventional arthroscopic surgery under the patellar before (AM) and anterolateral (AL) into the road, under mirror confirmed that former cross torn ligament injury and deal with the merger in tibia nodules inside did normal oblique incision, took out half a tendon muscles and tendons of thin, trim weave, were folded in half into 3 to 4 shares, set aside. In tibia and femur bone drilling system respectively 2 way (general 4 bone way), the introduction of weaving good half sinews and strands thin muscle. The up end of the tendons were fixed with Endobutton while the tibial end was fixed by interface absorbable screws. Results Postoperative follow-ups were carried out for 12 to 30 months among the 163 cases except for the 3 cases who couldn′t be contacted for the follow-up. It adopted Lysholm Score before and after the operation. Before the operation the average Lysholm score was 50 (43-71) points, twelve months after the operation the average Lysholm score was 93 (78-99) points in the follow-up visit. The good rate was 95%. Conclusion The arthroscopic minimally invasive surgery treatment for double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant imitates the normal anatomical structure of anterior cruciate ligamant, effectively rebuilds the stabilization that can maintain the spin of the knee to move back and forth in the vertical and axial direction. After the operation, the stablization of the patients′ knee is recovered very well. Compare to the single-bundle reconstruction, the clinical effect of double-bundle reconstruction of anterior cruciate ligamant is more satisfactory.

[Key words] Anterior cruciate ligamant; Arthroscopy; Hamstring tendon; Double-bundle reconstruction

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是穩定膝關節的重要結構，在膝部各種韌帶損傷中最常見，所以又被骨科醫生稱為“看門狗韌帶”。ACL斷裂后，膝關節的不穩定不但會影響日常活動和運動，而且會造成關節內結構的進一步損傷，因此為了恢復膝關節的結構和功能，重建損傷的ACL已成為共識。近年來，在ACL重建手術中，關節鏡下采用自體繩肌腱（hamstring tendon，HT）或異體肌腱移植重建前交叉韌帶的技術得到普遍應用，筆者于2007年2月～2011年8月利用關節鏡微創技術對163例膝關節前交叉韌帶撕裂傷患者進行雙束前交叉韌帶重建，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者163例，男102例，女61例，年齡16～48歲，平均25歲。均為單側膝關節前交叉韌帶撕裂傷。以傷后3周為界限分為新鮮損傷與陳舊損傷，新鮮損傷者81例，陳舊損傷者82例。其中，車禍傷35例，籃球運動損傷41例，羽毛球運動損傷者30例，足球運動損傷者25例，其他不明原因損傷者32例。新鮮損傷者術前關節腫痛明顯，并膝關節不同程度活動受限。陳舊損傷患者均出現不同程度關節乏力，不穩感，其中64例有再損傷經歷。術前常規MRI及X線片檢查，152例明確診斷為前交叉韌帶撕裂傷， 11例術前MRI診斷前交叉韌帶為部分撕裂傷，術中鏡下探查發現ACL完全撕裂。163例患者中108例合并有內或外側半月板的不同程度的裂傷，均在鏡下給予成型或切除或鏡下全內縫合術。其中6例患者合并后交叉韌帶撕裂傷，同時給予自體或異體或LARS人工韌帶重建后交叉韌帶。合并內側副韌帶損傷者25例，Ⅰ度、Ⅱ度不予修補，以石膏外固定，其中Ⅲ度損傷者8例，給予探查修補。

1.2 手術方法

手術采用腰硬聯合麻，患者仰臥位，大腿根扎氣囊止血帶充氣止血。常規關節鏡髕下前內側（AM）和前外側（AL）關節鏡入路，置鏡探查關節，發現前交叉韌帶撕裂傷后，清理關節內阻擋視野的滑膜組織，同時處理半月板的合并傷。對于半月板紅白區的縱裂給予用Smith-Nephew公司的Fast-Fix全內半月板縫合器縫合。對于不穩定的半月板撕裂傷給予成型或切除。處理完合并傷后，在脛骨結節內側做一約3 cm的斜形手術切口，取出半腱肌及股薄肌腱（繩肌腱），取肌腱時應盡量保留其全長，尤其在分離其止點時應注意連帶部分骨膜一起撕下，修整編織，測其長度，將兩肌腱分別對折成3~4股，一般情況下將半腱肌作為重建深束（前外側束）的移植物，對折后要求長度及直徑分別達到6.5 mm×70.0 mm以上；將股薄肌作為重建淺束（后外側束）的移植物，對折后要求長度及直徑分別達到5.5 mm×60.0 mm以上。若患者肌腱質量不高達不到上述要求，則可加用一條異體肌腱用作后外側束的移植材料，而將2條自體繩肌用作深束（前內側束）的移植物，以保證雙束重建的移植物的長度及直徑。用專用的Smith-Nephew公司的Acufex交叉韌帶定位器械定位脛骨骨道內口于原前交叉韌帶足印區內的內外側髁間棘的坡面上，鉆制2個分別容納前內側束和后外側束的骨道，骨道的直徑跟已編織制備好的待植入肌腱的直徑一致。再利用脛骨的骨道分別定位股骨的兩骨道內口，使深束位于“過頂位”10點半鐘（右）或1點半鐘（左）位置，淺束內口位于深束內口遠側8～10 mm原韌帶足印區內，分別建立直徑與移植肌腱相同的股骨內骨道，兩骨道之間應留有約2 mm的骨壁。再用4.5 mm的空心鉆鉆穿股骨外側骨皮質。分別測兩骨道的長度，選擇合適袢長的Smith-Nephew公司的Endobutton，將制備好的深淺束肌腱束拉入相應的骨道，在股骨外側皮質骨面翻轉Endobutton鋼板，分別在屈膝45°及15°位置拉緊深淺束，脛骨端用可吸收界面螺釘固定。術后關節放置引流管，膝關節伸直位支具外固定。手術均在一個止血帶時間內完成。

1.3 術后康復

術后麻醉清醒后即開始行股四肌鍛煉，術后1～2 d拔除引流管后即開始扶拐下地部分或全負重行走，術后2周開始循序漸進地練習關節屈伸活動。要求術后4周屈膝達90°，術后6～8周屈膝達120°。拔除引流管后關節若有明顯積液則可定期行關節抽液。術后10 d行傷口拆線。保持支具外固定8周。術后半年可慢跑，術后1年可參加正常體育運動。

1.4 Lysholm評分標準

Lysholm評分由Lysholm和Gillqui在1982年提出，是評價膝關節韌帶損傷的條件特異性評分。它被廣泛地運用于其他各種膝關節疾病，如半月板損傷、軟骨損傷退變或軟化。從評分內容上看，跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩定、腫脹、上樓困難、下蹲受限均是膝關節相關韌帶和半月板損傷以及膝軟骨疾病所出現的癥狀。Lysholm評分簡單、明了、直接、全面地評述了患者的局部功能，而且詢問方式簡便，占用時間短，不具創傷性，易于被患者所接受。Lysholm評分不僅能評價患者最為重要的日常活動的功能感知，而且對于患者不同強度的運動功能等級也能做出評估。它通過數字式的評分和患者活動級別的聯系，對于患者功能障礙的程度做出清楚的劃分，從而使評估系統中每一個內容參數都能反映治療過程。用Lysholm評分，其總評分100分，95～100分為優秀，患者關節功能基本恢復同前，無特別不適癥狀；84～94分為良好，患者體育運動后有不適感；少于84分為可或差，說明患者日常活動后有不適感。平均90分以上說明關節功能接近正常，表明治療效果滿意。

2 結果

本組163例患者手術全部成功。其中3例失訪，其余患者術后隨訪時間為12～36個月。術后2例患者出現關節感染，均經行關節抽液細菌培養+藥敏試驗后，送手術室再次行關節清理術，保留原重建的韌帶而僅清除干凈關節腔中的炎性壞死組織并用大量0.9%氯化鈉溶液沖洗關節腔，1例放置關節沖洗管，術后選用敏感抗生素靜脈注射，關節腔持續慶大霉素鹽水沖洗。另1例未放置關節灌沖裝置。術后此2例患者感染均控制，關節功能恢復良好。另1例合并內側副韌帶損傷的患者因術后外固定時間較長，出現關節僵硬，術后半年膝關節屈曲約40°，再次在關節鏡下行粘連松解術，術后患者關節屈曲功能恢復良好。所有得到隨訪的患者術前、術后采用Lysholm評分，本組患者手術前Lysholm評分平均分為50（43～71）分，12個月后隨訪時Lysholm評分平均為93（78~99）分。其中，95～100分（優秀）101例，84～94分（良好）51例，小于84分者（可或差）8例。全組患者評分最低者為關節感染者，術后1年Lysholm評分為78分。本組的優良率為95%。

3 討論

隨著現代診療技術及生活質量的提高，越來越多的患者被診斷為前交叉韌帶損傷。目前，關節鏡下重建前交叉韌帶手術已成為骨科的常規手術。早期關節鏡下重建前交叉韌帶以取兩端帶骨塊的髕腱中1/3即（B-T-B）為主，由于手術后療效較傳統切開手術效果明顯提高，使其迅速成為了重建前交叉韌帶的“金標準”。但隨著研究的深入，有學者發現，前交叉韌帶可以分為不同的解剖功能束，最為人們所廣泛接受的是將前交叉韌帶分為2個功能束，即前內側束和后外側束，而“金標準”B-T-B重建的僅僅是其中的一束，即通常所說的單束重建。此手術方法通常重建的是前交叉韌帶的前內側束，而后外側束的沒有得到有效的重建。近來，有文獻[1-2]報道，前交叉韌帶單束重建仍有6%～20%的失敗率。劉彩龍等[3]認為：隨著對前交叉韌帶解剖和生物力學認識的深入，發現單束重建對膝關節的旋轉穩定性控制不良，現對前交叉韌帶重建技術提出了更高的要求。2006年，Takahashi M等[4]通過尸體解剖研究闡明了前交叉韌帶前內側束和后外側束脛骨端和股骨端止點的精確解剖，為手術中前內側束和后外側束骨隧道的精確定位提供了解剖依據。

為了更好地模擬前交叉韌帶的解剖結構，應用繩肌肌腱雙束重建前交叉韌帶術式越來越得到骨科醫生的重視。前交叉韌帶雙束的解剖和生物力學研究為手術方案的改進奠定了基礎，雙束重建前交叉韌帶對膝關節的旋轉穩定性具有更好的控制。Yagi M等[5]在利用裝有電磁傳感器的測量系統發現，雙束重建前交叉韌帶較單束前交叉韌帶重建對軸移中的復雜不穩定具有更好的控制，同樣，Aglietti P等[6]對比了單束雙束，發現雙束較單束具有更好的前向控制和軸移控制。Zhao JZ等[7]采用4股肌薄肌重建淺束（即解剖上的后外側束）、4股半腱肌重建深束（即解剖上的前內側束），取得了更好的臨床效果。

對于移植物的固定，在股骨端最常用的是利用Endobutton懸吊式固定，然而在脛骨端界面螺釘和U形釘廣為學者所接受。Brucker PU等[8]闡明了使用可吸收界面螺釘靠近關節線處解剖固定的理論優勢，它可以在接近關節線處實現雙束的直接腱骨愈合，并防止移植物在隧道內的微動（橡皮筋效應、雨刷效應和縫線的伸展），而這些問題經常在間接的非解剖固定中出現。

本組患者均利用關節鏡微創技術，采用自體繩肌雙束重建前交叉韌帶。術中若發現自體肌腱長度及直徑不理想時則加用一條異體肌腱，從而保證作為移植的深淺束肌腱對折后直徑及長度達分別達到6.5 mm×70.0 mm，5.5 mm×60.0 mm以上。手術平均時間為90 min。通過術后隨訪并進行術前術后Lysholm評分，本組的優良率為95%，與文獻報導相似。

總之，關節鏡下采用自體或異體繩肌重建前交叉韌帶是繼采用B-T-B重建ACL之外的一種非常好的選擇，其基礎與臨床研究有待進一步探討。如何改進固定方法、增強移植物的強度和彈性模量、促進移植物與骨隧道的愈合及通過解剖重建來保證重建效果，是今后進一步研究的方向。

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[7] Zhao JZ，Peng X，He Y，et al. Two-bundle anterior cruciate ligament reconstruction with eight-stranded hamstring tendons：four-tunnel technique[J]. Knee，2006，1（3）：36-41.

篇10

【關鍵詞】 膝關節鏡下； 同種異體肌腱重建； 自體胭繩肌腱重建； 交叉韌帶

交叉韌帶損傷是臨床常見的膝關節疾病，造成該疾病的主要原因是外力作用，例如意外扭傷、跌倒等。交叉韌帶損傷如不及時進行有效的治療和修復，將給患者的身心健康及生活質量造成重要的影響。膝關節鏡下行膝關節交叉韌帶重建修復術是治療該疾病的有效手段，該治療方式能夠有效提高患者膝關節的穩定性，同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建是臨床常見的兩種修復方式[1-2]，本研究就膝關節鏡下行膝關節交叉韌帶重建修復的臨床效果進行了分析和探討，現報告如下，供研究和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月-2014年5月本院收治的98例交叉韌帶損傷患者作為研究對象，隨機將其分成試驗組和對照組，每組各49例，對照組在膝關節鏡下采取同種異體肌腱重建術，試驗組在膝關節鏡下采取自體胭繩肌腱重建術。試驗組男29例，女20例，年齡19～46歲，平均（25.32±10.08）歲，病程1～36個月，平均（11.03±6.03）個月，其中19例前交叉韌帶損傷，18例后交叉韌帶損傷，5例前、后交叉韌帶同時損傷，7例外側副韌帶損傷；對照組男20例，女29例，年齡20～45歲，平均（23.78±9.13）歲，病程1～35個月，平均（10.09±6.07）個月，其中有20例前交叉韌帶損傷，16例后交叉韌帶損傷，4例前、后交叉韌帶同時損傷，9例外側副韌帶損傷。經確認參與本次研究的所有患者均相關的MRI檢驗，確診為交叉韌帶損傷患者，并伴有關節腫脹、疼痛、步行不穩等臨床癥狀，且排除心、肝、腎功能嚴重受損及手術禁忌患者，符合本次研究的基本條件。另外，兩組患者的年齡、性別、疾病類型、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組患者在膝關節鏡下行同種異體肌腱重建術，采用可吸收或鈦制界面螺釘固定移植肌腱在骨隧道的骨面與肌腱間。試驗組患者取仰臥位，（1）采用腰硬聯合麻醉，做好手術入路標記，使患者屈膝90°，并垂直于床頭；在患者患部置入膝關節鏡進行常規檢查，以明確患者的損傷情況，檢查完畢后，清除患者的多余血塊、半月板殘端；（2）在患者的脛骨結節內1.5 cm處作縱行切口，切口長度3～4 cm即可，對切口進行逐層分離，顯露其半腱肌，并將其連同骨膜一起取出，取出點為鵝足止點，將骨膜與半腱肌肌腱套入肌腱剝離器中，并且沿肌腱縱軸平行推進，在其兩頭用編織縫扎導出牽引線，長約22 cm，肌腱對折后，用套筒測量其直徑，用生理鹽水紗布對其進行保護備用；（3）使用脛骨隧道定位器，用導針在交叉韌帶脛骨附著區中心點后方進行定位，之后根據患者的肌腱大小，選取相應的鉆頭在脛骨處作隧道，之后屈膝90°于脛骨隧道處放入股骨隧道定位器，在頂點稍前方5 mm處，左膝1～2點鐘，右膝11～12點鐘，使用針尾帶槽導針穿出股骨外側皮膚；（4）選用相應長度的帶絆鋼板，鋼板出隧道后利用牽引線將其翻轉，最后反向牽引肌腱，固定股骨段[3-5]。

1.2.2 術后處理 兩組患者的患膝關節在術后均使用棉墊加壓包扎，且持續冰敷48 h，當引流管內的引流量少于50 mL時，應立即拔出引流管，根據患者的實際情況，在醫生的指導下，給予患者抗生素治療，以防感染的發生，術后在醫生的指導下進行康復運動，以促進膝關節的活動功能。

1.3 觀察指標 治療結束后，對兩組患者的治療效果及術后不良反應進行觀察，具體的療效指標包括Lysholm評分、大腿周徑比值、跳躍指數；不良反應情況包括術后感染、關節積液、關節粘連、活動度下降5%等，其中Lysholm評分、大腿周徑比值、跳躍指數參數值越高，不良總反應率越低，表示治療效果越好。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 15.0統計軟件進行分析，計數資料采用 字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2 結果

2.1 兩組治療療效比較 試驗組與對照組的治療效果相當，其Lysholm評分、大腿周徑比值、跳躍指數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組不良反應情況比較 試驗組的總不良反應發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P

3 討論

同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建是臨床較為常見的肌腱方式，且均具有顯著的治療效果，但兩者相較自體胭繩肌腱重建的術后不良反應率要低于異體肌腱重建，具有明顯的安全性。同種異體肌腱移植在重建的過程中，可以有效避免給患者增添新傷，且大大減少了對患者肌腱功能的損傷，具有治療時間短、創傷小等臨床優點，但該重建術的移植過程較為復雜，且治療早后期易發生關節積液、術后感染、關節粘連等不良反應情況，存在一定的臨床局限性[6]。

自體胭繩肌腱重建與同種異體肌腱重建的療效相當，胭繩肌腱重建術的生物相容性較好，簡單的滑液滋養就可以使其韌帶得到較好的恢復，并且能有效提高細胞的存活率，具有較高的愈合潛能[7]。

綜上所述，本研究結果表明，膝關節鏡下行同種異體肌腱重建和自體胭繩肌腱重建修復交叉韌帶均具有顯著的臨床效果，但自體胭繩肌腱重建術的不良反應率低于同種異體肌腱重建術，具有較高的安全性，其臨床價值更勝一籌，故可以大力推廣和借鑒該模式。

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