導語：如何才能寫好一篇護理早產兒的首要措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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早產兒由于身體器官發育緩慢，免疫力很弱，是發生殘障的高危人群。雖然如今早產兒的死亡率大大降低，但是其出院后發生疾病的可能性仍然很高[1]。如何提高早產兒護理質量，減少護理風險時間的發生率是目前醫院早產兒護理所要解決的首要問題。本次研究選取2013年1月到2014年2月于我院出生的早產兒共96例，將患兒按照入院編號隨機分為兩組，其中觀察組患兒在采取家長參與式護理后效果十分理想，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月到2014年2月于我院就診的患兒共96例，產婦孕周27～35周；孕婦都未有遺傳代謝性疾病。所有早產兒隨機分為兩組，觀察組和對照組各48例，其中對照組早產兒男26例，女22例；身體重量1178～1921g，平均（1550.27 231.22）g。觀察組男29例，女19例；身體重量1186～1976g，平均（1557.02 240.39）g。兩組早產兒胎齡、體征、性別等一般資料對比無顯著性差異（p>0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組患兒給予全程護士常規護理模式，觀察組患兒在此基礎上給予家長參與式護理，主要內容包括：

（1）制定護理方案

由護士長組織家長，制定詳細的家長參與式護理方案，并組織所有參與方案的家長和護士進行溝通，將以往發生幾率較高或不經常發生的風險事件進行評估，總結相應經驗并制定出針對性方案。確定責任機制，護理人員要與家長及時進行早產兒情況的交換，不斷提高自身護理技能，在實施護理前要對早產兒身體進行分析，預估有可能發生的風險事件，并制定出相應的護理措施。

（2）做好家長的護理知識培訓

按照制定出的護理措施開展護理工作，將早產兒在醫院期間的護理風險降到最低，由護士長或經驗豐富的護士擔任講師向家長培訓早產兒護理的有關知識，例如日常護理、身體狀況檢查、急救措施等等。

（3）護理內容

護理前仔細檢查病床，防止欄桿出現松動，確保病床堅固，若要使用束帶，盡量選擇寬的棉質束帶，并根據患兒不同情況將松緊度調整到合適狀態。在對患兒實施藥物治療時，如果是片劑或者沖劑，家長要先將其用溫水融化，在給早產兒服用，以免早產兒出現哭鬧等過激情緒時引起嗆咳。在護理過程中禁止在早產兒身體附近放置尖銳物品，嚴禁患兒觸摸插排、電源等危險物品。給予早產兒擁抱、撫摸等肢體動作前，增進早產兒與家長之間的感情，在條件允許的前提下還可為早產兒播放幼兒音樂。充分了解早產兒身體動作所表現出來的信號，對早產兒各種動作，如排大小便、流口水等要耐心對待。

（4）出院后及時回訪

在早產兒出院后，醫院應該及時與家長聯系，詢問護理情況，解答疑難。

1.3 觀察指標

護理效果主要由護士長以及責任護理人員進行評價，評價內容包括生活護理、培訓教育、護理知識掌握情況 。得分越高則護理效果越好。家屬滿意度應用數字評分法評價，由家屬對早產兒護理滿意度進行評分，10分表示非常滿意，0分表示不滿意，分數越高則滿意度越高。

1.4 統計學處理

采用統計學軟件SPSS16.0對上述匯總數據進行分析和處理，計量資料采取 ±s表示，組間率對比采用t檢驗。對比以p

2 結果

觀察組早產兒護理效果和家屬滿意度均要明顯優于對照組，對比差異具有統計學意義（p

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【關鍵詞】圍產兒 死亡原因 干預措施

【abstract】 objective to explore the causes of the death of perinatal fetus，in order to reduce the death rate of and enhance the health care quality for perinatal infants . method to analysis the cases of perinatal infant death in yuexiu distrist from 2008 to 2010.results the perinatal mortality rate of yuexiu district from 2008 to 2011 was 15.90‰. the most important three death causes of perinatal infant were fetal malformation、neonatal diseases、amniotic fluid umbilical cord. the important causes of stillbirth were fetal malformation、abnormal amniotic fluid and maternal factors. the death causes of neonatus were lung hyaline membrane disease、pneumorrhagia、asphyxia and premature delivery.conclusion congenial malformation was the first death cause of yuexiu district. to enhance antenatal examination and premarital checkups、perinatal period service quality was able to reduce the death rate.

【keywords】perinatal infant death causes intervention

圍產兒死亡是反映一個國家或地區經濟、文化、衛生狀況的重要指標。為了解我區圍產兒死亡原因和相關因素，并提出有效的干預措施，提高產兒科技術水平與圍產保健服務質量，減少圍產兒死亡的發生。 對我區2008年～2011年1504例圍產兒死亡情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據我區2008年～2011年的圍產兒死亡資料作分析對象。不含因計劃生育要求引產所致的死胎、死產數。

1.2方法

1.2.1按who規定的圍生期ⅰ的標準，即妊娠滿28周（出生體重≥1 000 g或身長達到35 cm）至產后1周死亡的胎兒和新生兒，包括死胎、死產及早期新生兒死亡。死因分類按照疾病分類(icd 10)標準【1】。

1.2.2由越秀區衛生局、越秀區婦幼保健院組織轄區產科、兒科專家組對每季度的圍產兒死亡病例進行評審。

1.2.3用who推薦的12表格評審每例病例，得出3種評審結論，ⅰ類為可避免死亡，ⅱ類為創造條件可避免死亡，ⅲ類為不可避免死亡。

2 結果

2.1 我區2008年～2011年共有圍產兒94 611 例，圍產兒死亡1504例，死亡率為15.90‰，其中死胎、死產、早期新生兒死亡分別占73.14%、1.13%、25.73%，2008～2011年度圍產兒死亡率和構成比差異無顯著性(p＞0.05)見表1。

表 1 2008年～2011年圍產兒死亡率和構成比

2.3在730例引產中胎兒畸形引產631例，占86.44%； 其中28～32周410例，33～36周211例，≥37周87例，新生兒死亡＜37周242例，占62.53%，≥37周145例，占37.47%，出生體重：＜1000g 為31例，1000～2499g為 195例，≥2500g為161例，

2.4 母親在孕期前六位高危因素順位：妊娠高血壓疾病 （103例），雙胎妊娠（85例），前置胎盤（60例，中央性前置胎盤17例），夫婦雙方地貧（53例），糖尿病（50例），高齡初產（48例）。

3 討論

3.1從以上結果看出，我區2008～2011年間圍產兒死亡1504例，死亡率為15.90‰，其中死胎、早期新生兒死亡分別1100例、387例，分別占73.14%、25.73%，在死胎中治療性引產730例，胎兒畸形的治療性引產631例，占圍產兒死亡的41.95%，是圍產兒死亡的首要原因，其中心臟畸形192例，占胎兒畸形30.43%，依次畸形為類別為水腫胎、神經畸形、多發畸形、染色體異常，前五位畸形占胎兒畸形的79.71%。導致胎兒畸形的因素繁雜，可多因或單因，如環境污染、輻射、遺傳、食品化學添加劑的濫用、病毒感染、藥物、微量營養素缺乏等【2】。要降低圍產兒死亡率，需要從孕前一級預防做起到孕期的早發現早診斷同時著手，一級預防：通過多渠道多種方式向民眾普及預防缺陷及孕產期保健的重要性，與民政配合，建立婚姻登記、圍婚期保健“一門式”服務，宣傳葉酸服務方法與領取途徑，加強孕前專項檢查，地貧篩查、優生五項檢查等【3】，提高孕婦的保健意識，二級預防：規范產檢，按時進行胎兒超聲系統篩查。必要時及早終止妊娠，據相關文獻報道，胎兒系統超聲篩查最敏感孕周為孕11～14周、18～23周，發現異常可通過羊水脫落細胞培養，染色體異常者可在孕24前得到確診及處理，胎兒系統超聲篩查是降低圍產兒病死率與出生缺陷率的最佳方法、最可靠的技術，尤其胎兒心動圖檢查在胎兒先天心臟畸形篩查的應用【4】。

3.2新生兒死亡及其它因素：新生兒死亡原因主要是肺透明膜病、肺出血、窒息，這些都與早產有密切關系，早產兒呼吸肌弱胸壁軟，肺泡組織不健全，表面活性物質缺乏，不能進行有效的氣體交換，故容易因肺透明膜病、窒息所致死亡【5】，早產兒毛細血管通透性高，凝血機制缺陷明顯，缺氧窒息使肝臟合成凝血因子減少，容易導致肺出血【6】。本文新生兒死亡中早產兒242例，占62.53%，早產是導致新生兒死亡的重要因素，因此加強高危孕婦的系統管理與監測，積極治療并發癥與合并癥，減少早產誘因，延長孕周，控制早產兒發生率，對不可避免早產者，及早應用藥物促進胎肺成熟，出生后加強早產兒的救治與護理，以降低早產兒死亡率。

3.3羊水臍帶及其它母體因素：2/3羊水過多與胎兒畸形及合并癥有關【7】。羊水過少常因胎盤功能不良所致，羊水過少時胎兒胸廓受壓，使肺膨脹、肺泡發育【8】，羊水過少與臍帶因素（以扭轉為主）均可使臍帶受壓，影響胎兒-胎盤循環導致胎兒缺氧，常導致胎兒宮內窘迫、宮內發育遲緩，甚至圍產兒死亡。同時也是新生兒窒息的主要原因。胎盤因素以前置胎盤、早剝為主，多次宮腔手術操作導致胎盤著床位置異常是前置胎盤的主要原因。母體因素方面，以子癇、合并癥為主，妊娠期高血壓疾病多發生于妊娠20周以后，嚴重時常因胎盤功能明顯減退至胎兒宮內發育遲緩，胎兒處于長期慢性缺氧而死亡，分娩時易致死亡或新生兒窒息死亡。因此提高婦女孕前健康水平，懷孕前夫婦雙方做優生優育準備，包括將身體機能處于良好狀態等，減少孕期合并癥與并發癥是降低圍產兒死亡的措施之一，也是提高出生人口素質的重要手段。

參考文獻

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[3]丁英嫻,張秋芬,常福梅,等.181例圍產兒死亡原因分析［j］.中國婦幼保健 2011 ，26，（26） :4060

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[5]劉文進,肖露.550例圍產兒死亡原因分析［j］.中國婦幼保健 2011 ，26，（32） :5024

[6]張麗,樊安利.199例早產兒病例分析［j］.中國婦幼保健 2011 ，26，（35）:5651

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關鍵詞：成人遲發自身免疫性糖尿病；酮癥酸中毒；護理

成人遲發自身免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults LADA）又稱1.5型糖尿病[1]，是從臨床上貌似2型糖尿病的患者中通過胰島自身抗體篩查發現，介于1型、2型糖尿病之間的一種特殊類型的糖尿病，早期不依賴胰島素治療。LADA隨著免疫介導胰島細胞破壞的持續，出現胰島素的依賴，頻繁出現酮癥。糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis ，簡稱DKA）是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重、胰島素拮抗激素增加，造成以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是LADA患者常見的急性并發癥，具有病情危重、發展快、死亡率高等特點[2]。若救治不及時或護理不當時，將危及患者生命。LADA酮癥酸中毒是可以預防的，提高LADA患者早防、早治的能力可減少DKA的發生，提高生活質量。

1臨床資料

本院2013～2014年收治的15例成人遲發型自身免疫性酮癥酸中毒患者，男6例，女9例，年齡20～69歲

2護理

2.1保持呼吸道通暢 防止窒息、嘔吐物誤吸。根據需要，給予常規吸氧2～4L/min；有義齒時取出義齒，及時清除呼吸道的分泌物，昏迷患者將其頭偏向一側，患者如果出現嚴重的惡心、嘔吐癥狀，則采取側臥位，避免氣管內誤吸到嘔吐物導致患者窒息。

2.2補液的護理 DKA患者失水量可達到體重的10%以上，嚴重脫水可能導致組織灌注不足，甚至引起血壓下降、休克，同時使胰島素敏感性降低，應激狀態下拮抗胰島素的分泌增加，因此充分補液是治療DKA首要的措施。補液途徑以靜脈為主，輔以胃腸內補液。

2.2.1輸液的護理 迅速建立和維持兩條靜脈通道，①快速補液，擴容；②小劑量滴注胰島素，避免胰島素與堿性藥共用一條經脈通路，降低胰島素療效。合理安排液體滴注順序，注意開始治療時不能給予葡萄糖，常常使用生理鹽水。在1～2h內輸入1000～2000ml生理鹽水，為了盡快補充血容量，使腎功能和周圍循環得到改善，前4h輸入的液體應為所計算失量的1/3，以后的輸液量和速度根據患者的血壓，每小時尿量，心率，末梢循環情況及有無發熱，嘔吐等情況計算.一般24h內輸入液量為4000～8000ml，為已經失水量和部分繼續失水量的總和。為了防止輸液速度過快或補液過量，最好進行中心靜脈壓（CVP）監測。當血糖下降到13.9mmol/L后可改用葡萄糖液，并按2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。

2.2.2補堿的護理 補堿不宜過早、過快、過多，以防誘發腦水腫。輕、中度中毒（pH>7.1）在經充分靜脈補液及胰島素治療后酮體的產生即被控制，酸中毒可逐漸糾正，一般不必補堿。嚴重酸中毒影響心血管、呼吸和神經系統功能，應給予相應治療。補堿指針是血pH

2.2.3補鉀的護理 查看治療前的血鉀及尿量，采取適當的補鉀時機、劑量及速度。①血鉀小于正常值，立即補鉀；②血鉀正常，但尿量>40ml/h，立即補鉀；③血鉀正常，但尿量

2.3胰島素治療的護理 注胰島素是治療DKA的特效藥物，應與補液同時進行。胰島素常用劑量為4～6U/h，使用血清胰島素濃度恒定到100～200uU/ml。靜脈滴注是一般方法，新興的胰島素泵是一種安全、可靠、方便、靈活、有效的新方法。重癥患者應視具體情況靜脈注射負荷量為10～20U的胰島素。血糖下降速度以每小時降低3.9～6.1mmol/L為宜，并每隔1～2h復查血糖。如果在補足液體2h后，血糖下降不明顯甚至升高，表明患者對胰島素敏感性較低，劑量應加倍。當尿酮體消失后，根據患者的血糖、尿糖及進食情況調整胰島素劑量。

2.4密切觀察患者病情變化 抽血急查血生化，電解質，血常規，血氣分析，血壓，脈搏，神志每30min～2h監測1次。24h出入量及時準確記錄，脫水癥狀改善情況進行觀察，床旁血糖監測1次/h。對呼吸形態及呼出氣體的氣味加強注意。觀察有無酮癥酸中毒的表現，如極度口渴，食欲不振，惡心嘔吐，嗜睡，呼吸加深加快，呼氣呈爛蘋果味，脫水等。若皮膚彈性差，眼球凹陷，則提示脫水明顯，應加強加快補液速度、補液量，必要時采用電子裝置加壓輸液。密切觀察患者有無其他不適反應，預防其他并發癥發生。

2.5防止感染 合理使用抗生素，積極防治感染，積極防治誘因，早期合理使用抗生素是控制血糖的要素之一[3]。密切觀察患者有無咳嗽、高熱等癥狀，保持病室環境安靜、整潔、通風、干燥，注意個人衛生；密切觀察藥物的療效與不良反應。

2.6心理護理 糖尿病患者由于長期服藥、注射胰島素，易產生憂郁、緊張、悲觀等情緒，從而導致病情加重。因此，在DKA急救過程中要注意對患者進行心理疏導，減輕患者心理負擔，促進患者積極配合治療，同時積極同患者進行，詳細講解疾病相關知識，對患者的服藥、食物攝入等方面加以引導，幫助患者以正確的態度來對待、處理自身疾病，以促進治療的療效、縮短治療時間[4]。

2.7飲食護理 糖尿病酮癥酸中毒急癥階段嚴格禁食[5]。在住院階段可根據年齡計算患者每日所需的總熱量，可按照以下簡單公式進行計算：全日熱卡=1000+年齡×（80～100）。告知患者適當增大飲水量，宜進食易消化吸收、含糖量少的食物；對昏迷患者可置入胃管供給食物。外出時口袋中備糖果、餅干等，在感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前發黑等低血糖癥狀發生時急用。

3結果

通過對成人遲發自身免疫性糖尿病酮癥酸中毒急救護理，搶救有效14例，死亡1例，有效率93.33%

4體會

LADA是一類特殊的人群，分別具有1型糖尿病和2型糖尿病的特點，需要早期使用胰島素來保護胰島功能，以減少胰島β細胞的損傷。LADA患者要定期監測血糖，尤其在應激狀態下更應該了解自己的血糖水平；患者堅持遵醫囑服藥，不可隨意停藥；保證充足水分攝入，鼓勵患者多飲水，特別是嘔吐、腹瀉、嚴重感染時；保持樂觀的心態，精神放松，避免應激反應。LADA酮癥酸中毒是最嚴重的并發癥，易引起患者死亡，常見誘因感染、依從性差、飲食不但當等等。一旦發生LADA酮癥酸中毒，早期診斷是關鍵，積極治療是基礎；補液，及時、準確應用胰島素及維持電解質平衡是搶救成功的關鍵；心情平穩、精神愉快有助于血糖的控制；密切觀察、控制感染，同時給予一定的心理護理、飲食指導，以促進患者積極配合治療、早日康復。因此，在臨床上，LADA酮癥酸中毒患者積極配合急救、綜合護理有顯著療效，可廣泛推廣應用。

參考文獻：

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新生兒，尤其是早產兒，機體各組織器官功能尚未成熟，對外界環境的適應能力差，對疾病的抵抗力弱，感染后發病迅速，病死率高。廣東省某市級醫院自2000年建立NICU以來，十分重視其監控工作，并制訂相應的防治措施，降低了院內感染的發生率。

1 臨床資料

廣東省某市級醫院NICU 2000年總面積230 m2，床位35張，醫療設施一般，不是層流病房，采用排氣扇換氣，消毒隔離制度不夠完善，院內感染的發病率比較高。院內感染疾病的構成見表1。2004年經擴建后NICU總面積達360 m2，床位增加到50張。各項規章制度進一步完善，儀器設備更新，針對存在問題采取了相應措施，院內感染發病率明顯降低，見表2。

2 NICU感染的高危因素［1~4］

2.1 自身感染 新生兒免疫系統不成熟是易于感染的原因。早產兒免疫功能更差，其IgG水平較足月新生兒差得多，更易成為易感人群。2004年收治的患兒中，早產兒占52%。出生體重越低，院內感染的發病率越高。見表3。 表1 2000年度院內感染疾病的構成表2 2000年與2004年度院內感染發病率比較表3 出生低體重與院內感染的關系

2.2 長期廣譜抗生素的應用 長期應用廣譜抗生素易造成正常菌群的紊亂，NICU的新生兒均為高危重癥兒，廣譜抗生素的應用已成常規。廣東某市級醫院內感染患兒中，住院期間先后用過一種抗生素者占35%，兩種抗生素者占45%，3種或3種以上者占20%，抗生素抗菌譜越廣，細菌發生波動越大，易招致更具致病性或抗菌菌株的定植。

2.3 侵入性操作引起的感染 醫療技術的進步為治療增添了有效的手段，同時也帶來了不少問題。如氣管插管、呼吸機的應用、反復吸痰、各種留置通路的建立都增加了皮膚、黏膜損傷的機會，改變了呼吸道的環境，增加了感染的機會。

2.4 醫源性感染 主要是醫務人員的手及器械引起的。醫務人員手的污染是個十分嚴重的問題，洗手制度不嚴格，尤其在患兒多、工作人員少、工作量大時的問題更為突出。另外，忽視對喂奶用具、沐浴用具的清洗消毒、配奶衛生、毛巾、包被、體溫、聽診器及皮測膽紅素儀等用品的消毒使用情況都是院內感染的人為因素。

3 感染的途徑

3.1 空氣傳播 從表2可以看出，2000年度肺炎的發病率占院內感染的首位。空氣是新生兒感染的最重要的傳播途徑之一。NICU的空氣流通、溫度濕度都與院內感染有一定關系。空氣不流動，溫度過高，濕度過大都有利于微生物的生長繁殖。人員過多，帶動的氣流，許多致病微生物附著在塵埃或飛沫小滴上，隨空氣流動而飛揚，造成空氣污染，新生兒抵抗力差，空氣污染是造成新生兒院內感染的首要原因。

3.2 接觸傳播 醫務人員是接觸患兒最多的人，醫務人員手的染菌問題明顯，洗手制度不嚴格，感染的幾率就大。另外，接觸患兒的護理用品及治療器械的消毒滅菌不嚴格、混用也是造成院內感染的原因之一。

3.3 血行傳播 新生兒皮膚屏障功能發育不完善，防御功能差，抵抗力低下，皮膚柔嫩，易受損傷，皮下血管豐富，易成為細菌侵入的門戶。

4 護理對策

4.1 醫德教育 醫務人員要有同情心、愛心和責任心，要進行醫德風及醫院感染知識的教育，嚴格落實各項消毒隔離制度，并自覺遵守。

4.2 切斷傳播途徑

4.2.1 空氣的消毒 NICU要求通風換氣，廣東某市級醫院NICU用純動態空氣凈化機定時自動換氣每天4次，每次60 min，早晚開窗通風各60 min。病房整潔，溫度控制在24 ℃~26 ℃，相對濕度在60%~65%，每天用紫外線反方向消毒1次，每月做空氣培養1次，空氣培養菌落數≤200個/m3，發現問題及時處理，切斷空氣傳播途徑。

4.2.2 醫務人員手的消毒 醫務人員的染菌問題直接關系到感染幾率，接觸患兒前用肥皂流水洗，至少1 min，然后用潔膚柔消毒凝膠（手快速消毒液）擦手1 min至干燥為止，操作前后均要洗手，定期做細菌培養，細菌培養標準：菌落數≤5 cfu/m2，無沙門菌。

4.2.3 護理用品的消毒 新生兒被服、小毛巾消毒后方可使用，喂奶用具一人一用一消毒，溫箱每天用0.2%強力消毒凈擦內外1次，每周用臭氧發生器消毒60 min，新生兒出院后所用過的物品及床單全部更換消毒。

4.3 呼吸道的管理 新生兒肺部感染的發生幾率較高，呼吸道的管理至關重要，應抬高患兒頭肩部30°，并取側臥位以防分泌物或嘔吐物吸入呼吸道引起感染，經常清潔鼻腔，及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。NICU收治的患兒30%~40%需要吸氧，氧氣裝置的消毒也是預防院內感染的重要措施，采用一次性吸氧管，濕化瓶及吸氧面罩用后浸泡在0.5%氯消凈溶液中30 min，沖洗干凈后晾干再放入臭氧消毒機內消毒60 min，經通風后方可使用，濕化瓶內放滅菌蒸餾水，蒸餾水及鼻導管每天更換，濕化瓶每周更換消毒2次，用呼吸機輔助呼吸者氣管吸痰應嚴格無菌操作，呼吸機過濾網每日清洗，呼吸機管道中的冷凝水應及時清理，嚴禁倒在地面上，應備專用帶蓋小桶，呼吸機管道每周更換1~2次，更換下的呼吸機管道實行沖洗浸泡消毒沖洗晾干高壓蒸氣滅菌處理后備用。

4.4 加強基礎護理 在常規護理的基礎上，注重眼部、口腔、臍部及臀部護理。每天洗臉2次，眼部有膿性分泌物者，可用青霉素鈉鹽水作眼結膜囊沖洗（洗眼）q 8 h，每天用生理鹽水清潔口腔2次，動作輕柔防止損傷口腔黏膜。一旦發生感染應及時隔離，若有鵝口瘡可涂油劑制霉菌素，在喂奶后30~60 min涂藥。臍部每天沐浴前用3M透明敷料覆蓋，沐浴后用75%酒精消毒，如臍部濕潤或有膿性分泌物，可先用雙氧水沖洗，再用10%碘酊燒灼創面（注意保護好周圍皮膚，以免燒傷），最后用75%酒精脫碘。病情許可者每天沐浴1次，病情較重者行床上擦浴，并用達克寧散撲皮膚皺褶處，預防感染。喂奶后60 min換尿布，換上尿布前用強生嬰兒濕紙巾擦干凈臀部，有臀紅者可用濃魚肝油滴劑保護皮膚，皮膚有糜爛者可抹上達克寧散。做一切治療及護理操作動作均應輕柔，剪短指甲，防止患兒皮膚損傷而引起感染。

4.5 加強營養 供給足夠熱量，增強抗病能力，減少院內感染的發生。患兒吸吮能力弱者，可用鼻飼管喂奶，吸吮力強者可讓其自己吸吮，熱量不夠可從靜脈補充營養。

4.6 合理使用抗生素 對合并感染者宜選用高效、低毒抗生素，有針對性選擇一種抗生素治療，避免長期使用抗生素而發生二重感染。廣譜抗生素只有在細菌培養結果得到后再加以選用。

參考文獻

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2 毛又玲.4種室內消毒方法效果的觀察.護士進修雜志，1997，12（6）：8.

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【關鍵詞】新生兒窒息 綜述 探討

中圖分類號：R722.12 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-331-02

根據WHO 1994年的統計數字表明，每年500萬的新生兒死亡中約有100萬死于新生兒窒息，即新生兒窒息導致的死亡約占到嬰兒死亡的20%-30%。在低經濟國家新生兒死亡原因中，新生兒窒息為第一位，占29%，之后為早產兒24%，嚴重感染24%。根據我國婦幼衛生監測顯示：2000年我國5歲以下兒童前2位死亡原因為肺炎、出生窒息，新生兒窒息為第二死因，在城市感染性疾病得到控制后出生窒息已成為第一死因。根據中國殘聯等有關部門2004年底的一項抽樣調查結果顯示：每年新增0～6歲殘疾兒童為19.9萬，在五類殘疾兒童中，智力殘疾占54.2%。智力致殘原因依次為：產時窒息、早產、宮內窘迫等。

胎盤具有物質交換、代謝、防御及合成功能，臍帶是母體及胎兒進行氣體交換、營養物質供應和代謝排出物的通道[1]，胎兒所需的所有物質及排泄物、代謝物均離不開胎盤及臍帶。任何因素影響胎盤或臍帶功能、母體及胎兒之間的血液循環及氣體交換障礙，均可引起胎兒缺血、缺氧、胎兒血氧濃度降低，二氧化碳升高，刺激呼吸中樞，以致在早期發生強烈呼吸動作，從而吸入大量羊水，加之由于缺血缺氧，括約肌松弛，胎糞排入羊水中，胎兒吸入含有胎糞羊水，堵塞呼吸道導致了呼吸抑制引起新生兒窒息的發生。所以說新生兒窒息是指新生兒娩出后僅有心跳而仍無法呼吸或未建立規則呼吸的缺氧狀態，也是由胎兒宮內窘迫在娩出前未得到糾正的結果[2]。

1 臨床相關因素

新生兒窒息并非單一因素所致，而是多種因素相互作用所致，國內已有報道新生兒窒息大多數是由于多種綜合因素所致。

1.1 母體因素

近年來，隨著社會經濟文化的進步與發展，越來越多的女性提倡晚婚晚育，高齡孕產婦日益增多，據研究發現子宮和人體其他器官一樣經歷著老化過程，隨年齡的增加，子宮收縮功能逐漸降低[3]；并且高齡產婦盆底組織彈性降低，醫務人員往往認為高齡經產婦已有分娩經歷，而忽略了對分娩方式的全面考慮，高齡經產婦試產失敗后轉剖宮產、陰道助產，陰道助娩增加了產婦軟產道的損傷，同時陰道助娩和急癥剖宮產術分娩的新生兒窒息率增加。同時有統計發現高齡經產婦中外來人口超過60%以上，經正規的產前檢查者僅占20%，而高齡初產婦正規產檢率達87.5%，所以高齡經產婦妊娠合并癥的發生率比高齡初產婦高。加之高齡經產婦由于年紀較大，生殖能力降低，往往同時患有其他內科疾病，病理妊娠增加，是造成分娩困難、新生兒窒息的原因。

妊娠高血壓綜合征：母親患妊娠高血壓綜合征時可影響胎盤的血液供應，導致胎盤血流減少，引起胎盤供氧能力下降，使胎兒宮內缺氧，對宮縮的耐受力下降，可因缺氧而發生胎心的相應改變，出生后表現為新生兒窒息。

胎盤早破：在臨床工作中，早產合并胎膜早破其圍產兒病死率明顯升高，且破膜時間越早其危險性越大，隨安胎時間的延長，母嬰并發癥也隨之增多。胎齡＜34周者新生兒并發癥較多見，而＜34周的新生兒并發癥則明顯減少，差異顯著。因此，對于母嬰情況良好，無感染指征者盡可能保胎至34周后終止妊娠。若胎齡＜35周，胎兒已近成熟，為避免感染，此時可終止妊娠，若出現感染指征則隨時終止妊娠。由于胎兒較小，發生頭盆不稱的機會相對較少，但由于胎膜破裂和羊水減少，其緩解宮縮對胎兒壓力的作用消失，加之胎兒各個器官功能發育不成熟，對宮縮壓力的耐受力差，容易發生宮內缺氧[4]，需助產或剖腹產。胎膜早破最大的危害是早產，而且導致母體并發感染。為了防止感染，最基本的原則是早終止妊娠，而要提高圍產兒生存率，則要竭盡一切可能使胎兒留在宮內。臨床選擇終止妊娠時機對減少新生兒窒息尤為關鍵。

胎兒宮內窘迫：胎兒宮內窘迫可直接導致新生兒窒息發生。新生兒窒息實際是胎兒宮內窘迫的延續，凡能引起胎兒宮內窘迫的各種原因（如胎盤鈣化、臍帶繞頸、母患各種疾病等）若不能及時發現和糾正，均可導致新生兒窒息。

1.2 分娩因素

分娩過程中因胎先露異常、產程延長、頭盆不稱而采取胎吸及產鉗助產、使用宮縮素等手段均可能造成新生兒窒息。

分娩方式：隨著剖宮產手術方式的不斷改進，手術安全性提高及部分產婦不能耐受分娩的疼痛，不愿意試產，許多產婦及家屬甚至主動要求剖宮產，造成目前由社會因素引起的剖宮產率逐年增加。臨床上除了各種社會因素外，臨床上諸如頭盆不稱、胎位不正、過期妊娠、高齡初產婦、妊娠合并盆腔包塊、前置胎盤、胎盤早剝、雙胞胎、妊娠合并心臟病等情況具有臨床上的剖宮產指征，手術之中的麻醉及鎮痛藥應用在減輕母體疼痛、應激同時也作用于胎兒，這些情況下出生的新生兒出現缺氧的危險當然高于正常分娩者，因此更易發生窒息。

1.3 胎兒因素

早產兒：新生兒出生體重直接受胎齡影響，故評價胎齡較出生體重更準確，胎齡越小，出生體重則相對越低。小胎齡，尤其是小于37周的早產兒發生窒息概率明顯增加，這是由早產兒的呼吸中樞及呼吸器官未發育成熟，如缺乏肺泡表面活性物質、肺泡數量少等特點決定，因此低體重兒、早產兒更易發生窒息。

臍帶異常：臍帶纏繞、過短或脫垂、受壓均可使胎兒在宮內呈不同程度的急性缺血缺氧狀態，進而可出現新生兒窒息。臍帶纏繞是最常見的臍帶異常，約90%為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，占分娩總數的20%左右，臍帶繞頸對胎兒影響與臍帶纏繞松緊、纏繞周數及臍帶長短有關[5]。

雙胎及多胎：雙胎及多胎妊娠隨胎兒數目增多，對于孕產婦、臨床醫務人員的考驗而增加，預期保健、生產過程的各個環節均可影響胎兒生產后的生命質量，其新生兒窒息發生率亦高于單胎妊娠。

羊水過少、過期產兒：羊水在整個懷孕過程中是維持胎兒生命所不可缺少的重要成分。在妊娠早期，羊水主要來自母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液，隨著胚胎器官開始成熟發育，妊娠中期以后胎兒的尿液成為羊水的主要來源，羊水量隨著妊娠周數的增加而增多，孕32～36周時最多，其后又逐漸減少。因此，羊水量能反映胎兒在宮內的狀況，適量的羊水可保護胎兒，并給胎兒提供正常的發育環境。臨床上妊娠晚期羊水量的正常范圍為300～2000Ml，少于300ml為羊水過少。臨產后，羊水具有傳導子宮收縮壓力，擴張宮口，產道等功能。妊娠晚期羊水過少，使羊水囊擴張宮頸作用減弱，同時，羊水對產道的作用減少，可使宮縮不協調，宮頸擴張緩慢，胎心下降阻力增加，使產程延長，手術產率增高[6]。另外，羊水過少的孕婦臨產時子宮收縮直接作用于胎兒及臍帶，導致胎兒缺氧，易引起胎兒窘迫及新生兒窒息[7]。

2 臨床對策

2.1 臨床工作中要減少、避免發生新生兒窒息并非僅僅依靠臨床醫務人員的工作就能達到，社會關注、政府加大投入、提高社會人群的認識都非常重要。

2.2 減少新生兒窒息的發生必須在整個妊娠期、分娩期加強孕期保健宣教，做好妊娠期檢查，尤其是高齡經產婦，早期發現產婦各種孕期疾病，定期做好孕期保健，做好妊娠高血壓綜合征的防治工作，適時完成產前檢查。在整個妊娠期，密切注意血壓、水腫及體重改變，檢查蛋白尿，詢問有無頭痛等自覺癥狀，以便早期發現妊娠高血壓綜合征，并給予相應治療，防止病情發展。在孕期積極治療慢性疾病，將孕婦身體狀況調整至最佳狀態面對分娩，降低發生新生兒窒息的幾率。

產婦一旦進入產程，產房護士在待產過程中應特別注意胎心變化，從而了解掌握宮內胎兒情況；勤聽胎心音，主要排除各種干擾，如母體全身狀況、等因素。遇到胎心音異常，在排除其他并發癥外，應考慮臍帶一時性受壓的可能，可改變再聽。遇羊水污染的產婦，立即讓產婦采取左側臥位，吸氧，密切監測胎心變化。在接生過程中一定要清理好呼吸道，以防羊水吸入。孕婦主訴自覺胎動減少或胎動頻繁時，這表示有胎兒宮內缺氧現象。應立即報告醫生，應加強胎心護理，必要時氧氣吸入，讓其左側臥位。一旦確定胎兒宮內窘迫，給予吸氧同時靜脈注射50%葡萄糖40ml+維生素C2.0g，增強胎兒神經系統對缺氧的耐受力和減輕血管脆性和滲透性，改善供氧，果斷采取最佳方式分娩，并做好新生兒復蘇的各項準備工作。

羊水糞染的觀察：正常妊娠晚期羊水呈無色，清亮的液體，足月新生兒胎糞黏稠呈黑綠色，含有皮膚及消化道的上皮細胞、胎兒皮脂等，一般在嬰兒出生后10～12h排出。多數學者認為羊水污染是胎兒缺氧的征象，與圍產期胎兒患病率及死亡率相關。因為胎兒在缺氧時，為保證重要生命器官的血供，心血管擴張而其他血管收縮，腸系膜血管也因收縮引起暫時性缺氧，以致腸蠕動增加和括約肌松弛，致使胎糞排入羊水中，窒息病例中92%的病例均有不同程度的羊水糞染，且有缺氧因素占較大多數，說明羊水糞染與新生兒窒息有關，并且與羊水糞染程度有關。羊水污染的程度越嚴重，新生兒窒息發生率越高。出現Ⅰ、Ⅱ度羊水糞染時必須在胎心監護和吸氧下嚴密觀察，產程進展一旦出現Ⅲ度糞染應立即結束妊娠，以降低新生兒窒息率。

2.3 合理使用催產素是降低新生兒窒息的有效途徑。使用催產素必須嚴格掌握指征和禁忌證，要有專人護理，嚴密觀察胎心音及宮縮。產房護士用手觸摸孕婦子宮底部，仔細觀察宮縮強度、持續時間和間隔時間，每15min記錄1次，有條件的可使用產時胎兒監護儀，認真應用產程圖，積極處理產程，避免活躍期與第二產程延長，及早發現異常，及時報告醫生并配合處理，以較少新生兒窒息的發生。

早產和過期妊娠者新生兒窒息發生率明顯高于足月妊娠者，預防早產和過期產是降低新生兒窒息的主要措施之一。因此，在出現早產先兆或由于某種因素必須提前終止妊娠時，可在分娩前靜脈給予地塞米松10mg+50%葡萄糖40ml，以促進胎肺成熟。產程中給予氧氣吸入，做好新生兒搶救準備。

對于妊娠晚期B超診斷為羊水過少則必須加強對孕婦的產前監護。對可疑羊水過少，無高危因素者，胎心監護指標正常，產程進展順利可考慮陰道分娩。若陰道試產中出現產程不順利、胎兒宮內窘迫、破膜后羊水胎糞污染、胎心監護提示晚期減速者立即急診剖宮產終止妊娠。對于妊娠晚期羊水過少，胎兒已成熟，應禁止試產，而行選擇剖宮產終止妊娠。

2.4 窒息的病理生理發展程序

缺氧、酸中毒啟動機體應激代償最終因為失代償而導致各臟器損傷，其中腦損傷最為嚴重。新生兒窒息可導致多臟器損傷，影響患兒遠期生存質量，留下嚴重后遺癥，如腦性癱瘓、癲癇等。虞人杰等[8]分析147例窒息新生兒（輕癥64例，重癥83例），器官損害的發生率為74.8%（110/147），腦損傷占首位65.3%，腎損傷次之為42.9%，其次為肺、心及胃腸，分別為37.4%、33.3%及5.4%。腦損傷是窒息主要的器官損害，這與腦對缺氧敏感、鈣超載、凋亡及腦缺血再灌注損傷等機制密切相關。

所以新生兒窒息的搶救首要問題就是新生兒復蘇，復蘇后治療應以針腦保護為中心，維持機體各系統機能，防治、減輕各種后遺癥。

新生兒復蘇中最重要和最有效治療措施是及時通暢氣道供氧到肺并輸送至全身。新生兒生后的第一口呼吸需要2.94～3.92kpa壓力才可擴張肺葉，由于缺乏復蘇基本知識，不規范或錯誤的復蘇方法在臨床中并不少見，如在新生兒生后僅有不規則喘息呼吸時僅僅給予輸入氧氣這單一措施，而不是立即在清理呼吸道后給予正壓通氣以充分有效的將新生兒肺葉擴張，從而保證氧氣進入體內。對于生后無呼吸新生兒給予長時間過度刺激，用托背法或擠壓胸廓進行人工呼吸等，這兩種人工呼吸方法，只能使胸廓及橫膈略有擴張活動，完全達不到肺泡充分擴張進行有效呼吸的目的。甚至給新生兒帶來各種傷害而加重病情，在實際工作中采用上述方法只會是徒勞，同時也喪失了寶貴的搶救時機。

臨床上一旦確定新生兒窒息，就應該立即給予通暢呼吸道，清理氣道內羊水、胎糞，適當給予刺激，不能使新生兒建立有效呼吸的情況下應該果斷給予氣管插管，氣囊或呼吸機輔助呼吸，在最短時間內糾正窒息新生兒的缺氧狀況。

2.5 藥物治療

2.5.1 苯巴比妥、1.6 - 二磷酸果糖近年研究認為對窒息新生兒早期應用苯巴比妥可以降低腦組織的代謝率，降低細胞耗氧量，清除自由基，抑制其過氧化，從而減少或降低腦組織缺氧缺血及細胞水腫的發生；苯巴比妥還可收縮腦血管，減輕腦血管性或細胞毒性水腫，預防和減輕腦出血；另外苯巴比妥還可阻斷腦干網狀結構上行激動系統，抑制神經興奮性增高以減少驚厥的發生，從而保護腦組織。1.6 - 二磷酸果糖是存在與人體細胞中糖代謝的中間產物，能調節葡萄糖在代謝中的多種酶系，有增加能量作用，改善細胞代謝，加速組織修復并恢復。因此，兩藥合用能從多個環節切斷窒息新生兒腦內缺氧引起的惡性循環，起到保護腦細胞的作用，預防腦損傷的發生。

2.5.2 促紅細胞生成素促紅細胞生成素可減輕窒息新生兒血清誘導的HK-2細胞凋亡，對窒息新生兒具有腎保護作用。研究結果說明EPO可以減少新生兒窒息后血清誘導的HK-2細胞凋亡率及Caspase-3表達、增加XIAP的表達，抑制腎小管上皮細胞的凋亡。從分子水平研究EPO減輕窒息新生兒血清誘導的HK-2細胞凋亡作用的機制，為EPO對窒息新生兒的腎保護作用提供理論依據。但詳盡的機制及治療的安全性、可行性還值得進一步研究。

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篇6

方法采用回顧性研究方法，按集束干預實施前后將158例機械通氣患兒分為對照組80例和觀察組78例，對照組給予常規護理，觀察組除常規護理外，制訂集束化護理措施進行干預。對比觀察兩組VAP發生率及相關指標。

結果觀察組的機械通氣時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P

結論呼吸機機械通氣集束化護理方案預防新生兒VAP療效顯著，方案科學、合理、規范，值得推廣。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；機械通氣；集束護理；新生兒

中圖分類號：R473.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.013

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of ventilator cluster nursing program in the prevention of neonatal ventilatorassociated pneumonia （VAP）.

Methods Retrospective study was adopted in this study，and 158 cases of VAP were divided into observation group（78 cases） and control group（80 cases） before and after cluster intervention.The control group were given routine nursing，and based on which the observation group were intervened by cluster nursing.The incidence of VAP and related indexes were compared between the two groups.

ResultsIn the observation group，mechanical ventilation time and hospitalization time were significantly shorter，and hospitalization costs were significantly lower than those of the control group，difference was statistically significant（P

ConclusionVentilator mechanical ventilation cluster nursing program has significant effect in the prevention of neonatal VAP，it is scientific，reasonable and standardized，and thus is worth promoting.

【Key words】VAP；mechanical ventilation；cluster nursing program；neonate

新生兒呼吸機相關性肺炎（VAP）是NICU機械通氣患兒最為常見的感染，發生率高達57.1%[1]，VAP增加了患兒的病殘率和病死率，延長了住院時間，增加住院費用，預防VAP亦成為NICU當前感染控制的首要任務。集束化護理指當患者在難以避免的風險下進行治療時由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合[2]。集束化護理干預在成人中已得廣泛研究，取得滿意效果，但在新生兒領域相關研究較少[3]。我院NICU采用集束化護理方案預防新生兒VAP，VAP的發生率明顯下降，療效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年3月我院NICU收治的行機械通氣的78例新生兒為觀察組，在常規治療的基礎上實施集束化護理方案，其中早產兒52例，足月兒26例；男45例，女33例；年齡30 min～6 d，平均（2.80±2.30） d；體重0.9～3.8 kg，平均（2.70±1.22） kg；原發疾病：肺出血10例，缺氧缺血性腦病9例，呼吸窘迫綜合征41例，新生兒肺炎6例，吸入綜合征12例。選取2012年2月～2014年1月收治我院NICU中行機械通氣的80例新生兒為對照組，按呼吸機護理規范常規護理，其中早產兒54例，足月兒26例；男46例，女34例；年齡30 min～5 d，平均（2.80±2.15） d；w重1.0～3.9 kg，平均（2.80±1.58）kg；原發疾病：肺出血9例，缺氧缺血性腦病11例，呼吸窘迫綜合征38例，新生兒肺炎8例，吸入綜合征14例。兩組患兒性別、年齡、原發病、早產胎齡、體重等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2VAP診斷

機械通氣治療48 h以上或撤機拔管48 h內，胸片示肺部浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影；肺部可聞及濕性音；同時具備以下任意2項：①血常規白細胞>10×109/L或38.5℃或

1.3方法

對照組按照NICU呼吸機常規護理方法實施護理，內容包括嚴格無菌操作、保持管道通暢、預防管道脫落、注意手衛生等。

1.3.1集束化護理措施

觀察組除常規護理方法外進行集束化護理，措施如下：成立治療小組，調查病區VAP的致病菌，查閱近年來新生兒VAP預防治療和護理技術進展情況，認識VAP的高危因素。結合病區病種及文獻資料[5]，在常規護理基礎上制定細致的護理操作標準，對人員進行培訓，使醫務人員掌握集束化護理的概念、意義及方法。重視基礎護理同時將管理、呼吸道管理（氣道濕化、吸痰護理）、呼吸機環路管理、口腔護理、營養支持護理、嚴格手部清潔結合起來組成NICU相應的集束化護理方案。

1.3.1.1管理

常規護理對患兒未進行特別關注，多為平臥位、半臥位。集束化護理重視患兒管理，將患兒置于“鳥巢”中，對無臨床禁忌證的患兒抬高床頭大于30°，責任護士班班交接記錄，責任組長、護士長督促。這一措施簡便易行，對預防由誤吸引起的VAP效果明顯[6]。另外還可以促進患兒舒適，預防壓瘡，改善患兒通氣和增加肺部引流而降低VAP的發生率。

1.3.1.2呼吸道管理

（1）氣道濕化：常規護理是按醫囑予生理鹽水加沐舒坦作為氣道護理液，在吸痰前滴0.2～0.3 ml氣道護理液進氣管導管，呼吸機吹氣幾分鐘后予吸痰。集束化護理方案不主張在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經氣管插管沖入肺部，因為這樣會把氣管插管內壁的生物膜（包括口腔分泌物及細菌）沖進肺部，增加發生VAP的風險。（2）吸痰護理：保持呼吸道通暢，重視胸部物理治療、吸痰在預防VAP中的作用。不提倡定時吸痰，吸痰重點放在按需及有效上，按需吸痰即根據患兒的痰鳴音、SpO2、呼吸、咳嗽、面色、氣道壓力等情況綜合判斷[7]。吸痰時嚴格執行無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則，在行氣管插管內吸引時，應先將導管淺部痰液吸盡，再吸深部痰液，吸痰管插入應輕柔，插入深度為氣管插管加接頭長度，不可深插吸痰管吸引。

1.3.1.3呼吸機環路管理

呼吸機作為重要的搶救設備，管道和附件規范的管理及消毒可以有效地降低新生兒VAP的發生率[8]。盡可能使用一次性呼吸機管路，可重復使用的呼吸機管路使用后統一在消毒供應中心進行清洗、消毒、滅菌。所有的呼吸機使用后用含氯消毒劑消毒后放置通風干燥。持續使用的呼吸管道及濕化器每周更換1次。做好冷凝水管理，集水杯放在管道的最低位置，及時傾倒到含氯消毒劑的帶蓋小桶內，及時清除管道內的冷凝水，以防倒流。

1.3.1.4口腔護理

新生兒口腔黏膜薄嫩、血管豐富，經口氣管插管時口腔開放及不能經口進食，容易造成口腔黏膜干燥、自凈作用減弱，細菌易在口腔內繁殖，增加了口腔感染的機會；氣管插管為侵入性操作，損害了氣道正常的生理防御功能，口咽部的定植菌隨著某些操作進入下呼吸道，成為肺部感染因素之一。因此應注意對機械通氣患兒口腔的觀察及護理，每天給予口腔護理4次，新生兒常用的口腔護理液為2%碳酸氫鈉溶液[9]、生理鹽水。

1.3.1.5營養支持護理

研究[10]顯示營養支持特別是及時應用靜脈營養支持及早期腸內營養支持非常重要，可縮短機械通氣時間及順利撤機。早期微量喂養能改善患兒胃腸動力，促進腸蠕動、排空，能夠促進患兒的胃腸功能成熟，緩解胃腸道功能紊亂，提高患兒喂養耐受性，從而改善營養狀況。管飼前應觀察患兒腹部情況，有無腹脹，腸型；檢查胃內有無潴留，潴留量≤1/3給予減量喂養，潴留量≥1/2給予暫停喂養一次；管飼液首選母乳，管飼速度要慢，量應逐漸增加；在管飼后30分鐘內不進行叩背、吸痰等操作，以防引起嘔吐反流，增加誤吸風險[11]。

1.3.1.6嚴格手部清潔

手部清潔是被廣泛認可的預防醫院感染的重要手段，在ICU感染控制中也是最基本最重要的環節，在接觸患者前后、進行有創操作之前及接觸患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都應該及時洗手。

1.3.2觀察項目

比較兩組患兒機械通氣時間、住院時間、住院費用，VAP發生率、二次機械通氣率、治愈好轉率以及病死率等內容。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（〖AKx-D〗±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組機械通氣時間、住院時間、住院費用的比較

觀察組的機械通氣時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P

2.2兩組VAP發生率、二次機械通氣率、治愈好轉率、病死率的比較

觀察組的VAP發生率、二次機械通氣率低于對照組，治愈好轉率高于對照組，病死率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P

3討論

新生兒呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素有關[12～13]，主要有出生體重、胎齡、插管次數、機械通氣、機械通氣時間、住院時間、環境因素、交叉感染、口咽部細菌的定植和誤吸、胃腸道細菌移位及反流、仰臥位、氣管導管內細菌生物膜的形成、呼吸機通氣管路的污染以及各種侵入性操作等。因此，對于體重

機械通氣患者預防VAP集束化方案最早是由美國健康促進研究所提出，元素包括抬高床頭、每日喚醒及評估是否可以脫管、預防應激性潰瘍和深靜脈血栓。隨著研究的深入，增加了手衛生、口腔護理、聲門下分泌物吸引、氣囊壓力管理、冷凝水管理等元素[16]。以上方案中的部分元素并不適用新生兒，新生兒不是成人的縮小版，集束方案的制定需要醫療團隊的配合，并根據各自單位的條件和具體情況，制定適合新生兒有效、安全易實施的集束方案[17]。集束化護理是集合執行一系列有循證醫學支持的治療、操作及護理措施，以預防呼吸機相關性肺炎及t院感染[14]。在臨床中，一定要對所選擇的患兒持續地執行集束方案里面的每一項措施，不能間斷或只選擇其中一兩項措施來執行，否則違背了集束護理的精神，所執行的措施也不會產生明顯的效果，這些有循證支持的多個護理元素若同時施行，較單獨執行有更好的效果[18]。本研究在采用集束化護理方案前進行了系統、全面的培訓，使得每個環節的護理措施得以準確、規范地實施，提高了護理質量，獲得了很好的治療效果。

VAP是機械通氣常見的嚴重并發癥，是醫院內獲得性肺炎，預防VAP需要對醫務人員不斷培訓，使其掌握并嚴格執行集束化方案中的每一項措施，確保措施及時、到位、一致；預防VAP需要醫護人員進行有效溝通及團結合作，及時有效評估病人，及時脫機。集束化方案實施過程中必須每天進行監控，督促并確定各護理元素能夠持續實施，及時進行效果評價、反饋，發現問題后及時改進，即PDCA循環質量管理的持續改進。本研究實施的集束化護理方案遵循循證醫學證據，符合醫療規范，過程設計科學、合理，療效顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-30修回日期：2017-04-10）

基金項目：河池市科學研究與技術開發計劃 （河科轉143012）

篇7

摘要目的：探討圍產期綜合護理干預對產婦分娩情況與產后康復的影響。方法：選取2012年3月~2013年3月我院住院待產的產婦196例，將其隨機分為試驗組和對照組各98例，試驗組產婦接受圍產期綜合護理干預措施，對照組產婦接受常規產前教育和護理。記錄并比較兩組產婦的總產程、產后出血、排尿情況等指標。結果：試驗組產婦產程明顯短于對照組（P＜0.05），產后出血率低于對照組（P<0.05)，自主排尿率高于對照組（P＜0.05）。結論：圍產期綜合護理干預有利于產程進展及產后康復。

關鍵詞 綜合護理干預；分娩；產后康復doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.004

Effect of comprehensive nursing intervention on maternal birth process，postpartum hemorrhage and voiding situation in perinatal period

CHEN Xiao-he(The Peeple′s Hospital of Shenzhen city Guangdong province,Shenzhen518020)

AbstractObjective：To investigate the effect of childbirth and postpartum recovery with perinatal comprehensive nursing intervention on pregnant women. Methods:196 pregnant women were selected and randomly divided into observation group and control group with 98 cases in each group.The observation group was given comprehensive nursing intervention. The control group was only given regular prenatal education and nursing.The natural childbirth rate, postpartum hemorrhage and micturition of natural childbirth pregnant women in two groups were recorded and compared.Results: In the experimental group, natural childbirth pregnant first stage of labor and birth process was significantly shorter than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).The experimental group natural childbirth pregnant women postpartum hemorrhage, spontaneous voiding was significantly better than the control group, the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion:Comprehensive nursing intervention can improve the natural childbirth rate, and be advantageous to the labor and postpartum recovery.

Key wordsComprehensive nursing intervention;Childbirth;Postpartum recovery

近年來，隨著醫療技術的發展以及人們思想觀念的轉變，產婦剖宮產率正逐年上升［1］。盡管剖宮產在解決難產、快速結束產程和搶救母嬰生命等方面具有積極作用，但是剖宮產亦可對母嬰造成不利影響［2，3］。因此如何引導產婦選擇自然分娩，并提高自然分娩率以及產后康復是醫師首要解決的問題。為此我科采取綜合護理干預措施使產婦的產后出血、排尿情況以及分娩方式等指標明顯改善，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年3月～2013年3月我院住院待產的產婦196例，年齡22~35歲，平均年齡（29.8±3.9）歲。所有患者均符合以下5點要求：（1）初產婦。（2）足月妊娠。（3）單胎。（4）胎兒發育正常且無剖宮產指征。（5）無高危妊娠因素及嚴重并發癥。隨機分為試驗組和對照組各98例，兩組產婦在年齡、孕周、文化程度以及胎兒大小等方面差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組產婦接受常規產前教育和護理，責任護士主動向產婦進行自我介紹，并告知產婦及其家屬產科病房的環境、住院須知、安全問題以及飲食安排等信息。加強護士與產婦及家屬的溝通，了解其需求和心理狀況，從而制定針對性的心理輔導內容。飲食方面建議產婦以清淡、水分多的食物為主，多攝入優質蛋白質，同時食物品種多樣化，保證營養均衡。在分娩過程中助產士全程陪伴，并指導家屬給予精神鼓勵。產前由醫護人員指導產婦及其家屬腹部腰骶部按摩的手法，包括下腹疼痛、下腹硬脹宮縮加劇以及腰部疼痛時的按摩手法。在產程開始后，根據產婦的自我感覺，并由助產士或家屬協助完成相應的按摩手法［4,5］。

1.2.2試驗組在對照組基礎上，試驗組產婦給予圍產期綜合護理干預,主要措施如下：（1）信息支持。利用掛圖、板報以及溫馨提示語等向產婦宣教。（2）結合分娩多媒體影像對產婦進行產前教育，向產婦詳細介紹分娩的相關知識、分娩全過程，尤其是3個產程及各產程中子宮收縮變化情況。（3）說明自然分娩與剖宮產的利弊，糾正其錯誤觀念，從而使產婦傾向于自然分娩。（4）舒適。產婦由于子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，因此告知產婦取左側臥位有助于增加胎盤供血，且叮囑產婦適當運動，以縮短產程。（5）產時拉梅茲呼吸運動技巧。囑咐產婦屈膝仰臥位或半臥位，全身放松，采用吸滿氣后吐氣、吐氣比吸氣稍強的呼吸方式［6］。（6）醫護人員根據子宮收縮情況協助產婦調整呼吸節奏，以幫助其度過生產過程中最困難的階段。（7）導樂陪伴分娩。設立允許家屬陪伴的溫馨產房，同時播放產婦喜歡的音樂。

1.3評價指標觀察記錄兩組自然分娩產婦產程時間及產婦產后出血、排尿情況。

1.4統計學方法使用spss 17.0統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組產婦產程時間比較（表1）

2.2兩組產婦產后出血及產后自主排尿情況比較（表2）

2討論

隨著產婦對分娩過程恐懼心理的加劇以及社會上分娩方式片面信息的誤導，導致無醫學指征的剖宮產率越來越高［7］。有研究顯示，在自然分娩過程中規律的子宮收縮和舒張有利于胎兒肺泡的擴張，而陰道的擠壓可擠出新生兒口腔內的羊水和黏液，從而避免了新生兒因窒息而導致的死亡［8］。

由于產前的心理干預及行為認知干預使得產婦正確認識分娩過程及分娩過程中所承受的疼痛。同時醫護人員向產婦講述自然分娩和剖宮產的利弊，糾正產婦及家屬對自然分娩和剖宮產的各種錯誤偏見，正確引導產婦選擇自然分娩的分娩方式。在產程中由助產士與家屬給予產婦精神上的支持與鼓勵，有助于提高產婦進行自然分娩的決心和意志力，提高了產婦的自然分娩率，從而縮短了產程。表1顯示，試驗組產婦產程明顯短于對照組。說明圍產期綜合護理干預促進了產程的進展。有研究表明，若產婦對分娩過程中所承受的疼痛沒有思想準備，易對子宮收縮與宮頸口擴張間的協調性造成干擾，從而導致產程異常、時間延長［9］。同時產婦產前的適當運動亦縮短了產程。在產程中由助產士和家屬對其進行腹部腰骶部按摩，能緩解疼痛，同時播放優美舒緩的音樂，分散產婦注意力，從而促進產程的進展［10］。表2顯示，試驗組產婦產后出血、自主排尿情況明顯優于對照組。說明圍產期綜合護理干預可有效減少產后出血、排尿不暢等不良事件的發生。若產婦對分娩過程了解不夠，易在分娩過程中產生恐懼、焦慮等負面情緒對神經內分泌系統產生不良影響［11,12］，試驗組產婦接受圍產期綜合護理干預，減少產后出血和排尿不暢的發生。因此試驗組產婦產后出血、排尿不暢等不良事件的發生率低于對照組。

綜上所述，圍產期綜合護理干預有助于提高產婦自然分娩率，促進產程進展，降低產后出血及排尿不暢的發生率。

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篇8

據夏中元教授介紹，成立于20世紀60年代的武漢大學人民醫院麻醉科，歷任科主任、學科帶頭人都對科室的發展作出了巨大的貢獻。在他們的帶領下，經過幾代人的不懈努力，科室學科水平不斷提高，形成了一支結構合理、技術水平一流的人才隊伍。目前，該科是國務院學位委員會批準的博士學位授予點和碩士學位授予點，同時還是武漢大學麻醉研究所、武漢大學人民醫院重點專科。夏中元教授本人在臨床麻醉及危重醫學方面有較深造詣，部分技術在華中地區具有開創性和很高的省內外知名度，并獲得了國內外同行專家的認可。他表示，自己非常有信心帶領科室更上一層樓！

先進技術贏得榮譽

據夏中元主任介紹，武漢大學人民醫院麻醉科是華中地區最早開展體外循環心內直視手術的麻醉專業，目前已發展為集臨床麻醉、急救復蘇、疼痛治療、教學科研于一體的臨床二級學科。設有中心手術室、麻醉恢復室、疼痛門診、無痛腔鏡中心、麻醉研究室等部門。中心手術室擁有共2層42間手術室，建筑面積8998平方米；術后恢復室2間、床位14張；疼痛門診治療室3間；還有一個無痛腔鏡中心。所有手術間均為國際化標準層流凈化間，配備一體化可視中心管理系統及全信道多媒體視頻手術系統。

記者了解到，該院麻醉科學科帶頭人夏中元主任從事臨床麻醉工作及危重醫學二十余年，尤其擅長心腦缺血患者圍術期重要臟器功能保護，特別是在高危心血管手術如深低溫停循環下主動脈全弓替換手術麻醉，高危顱腦手術如多發巨大動脈瘤手術麻醉，高危缺血性心腦疾病非心臟手術如多次心梗和腦梗死病人手術麻醉等方面經驗十分豐富，在新生兒和高齡老年人手術麻醉、特殊病人如極度氣管狹窄病人手術麻醉、超高敏體質病人手術的麻醉及已知術中知曉病人再次手術的麻醉等方面作出了開創性貢獻，積累了豐富的成功經驗。年均實施或指導臨床麻醉超過1000臺次，參與省內市內急重癥搶救會診超過100例，在湖北省內乃至中南地區贏得了極高的贊譽和知名度。

在夏中元主任的帶領下，學科中多數亞專業的臨床診療水平達到了國內外先進水平，其中心臟病人非心臟手術麻醉領域達到了國際先進水平。經過多年的建設，學科形成了特色鮮明的原創技術優勢。熟練掌握低齡復雜先天性心臟病、大齡法樂四聯癥患者麻醉處理，復雜神經外科手術麻醉和合并重度心肺功能障礙患者外科手術的麻醉處理；同時積極開展新技術、新業務，為新技術與新業務的臨床應用做了大量開創性的工作，制定并優化了低體重早產兒視網膜病光凝術麻醉流程，重度鼾癥腭咽成形術后早期拔除氣管導管流程，重度心功能不全孕婦圍術期麻醉處理以及特異敏感體質患者圍術期處理流程等等，在提高心肺腦復蘇成活率方面積累了大量成功經驗。全年低齡、老年及危重癥患者麻醉比例超過50%，新技術新業務開展比例超過8%，同比增加21%。連續8年無麻醉安全事故，麻醉相關死亡率小于十萬分之一，接近世界先進水平。

夏中元主任還詳細介紹了科室在科研方面取得的成就：武漢大學人民醫院麻醉科于20世紀80年代即率先在醫院內獲得國家自然科學基金；最近5年來，連續獲得7項國家自然科學基金項目，發表各類論文200余篇，其中SCI論文30余篇；同時共承擔湖北省自然科學基金項目8項，其中，《麻醉職業危害的監測》獲湖北省衛生廳科技進步二等獎，《中藥赤芍防治ARDS的實驗研究》獲美國醫學文化信息中心成就獎及湖北省衛生廳科技進步二等獎，《股-股心肺轉流用于極度氣管狹窄患者麻醉誘導的臨床研究》獲湖北省科技進步二等獎，《現代心肺腦復蘇學》獲湖北省科技進步二等獎。該科室研發的“口咽聯合通氣道的研制”“雙通道多用途麻醉面罩”“腳踏自復式麻醉機呼吸囊”等新技術分別獲得了國家專利。

爭創卓越團隊，做患者的保護神

作為麻醉專家，夏中元教授總是強調：“麻醉是手術病人的保護神，為手術保駕護航。只有小手術，沒有小麻醉，凡是麻醉都有風險，哪怕是再小的手術。”

夏中元教授進一步解釋說，由于品對呼吸、循環和中樞神經系統存在顯著的抑制性影響，尤其是遇到體質特殊的病人，即會導致一些“小”的麻醉也可能出現問題。他還強調，麻醉是“全程關注”工作。麻醉科醫生的工作貫穿病人的手術前、手術中及手術后。麻醉醫生應在手術前與患者溝通，了解患者的既往病史，病人近日的體質狀況、用藥細節等均不能大意。在手術中，麻醉醫生必須具備敏銳的觀察力和處理突況的能力。手術結束后，讓病人意識清醒、生命體征穩定地離開手術室，是麻醉醫生最起碼應該做到的，同時還應寫好麻醉記錄，交代好護理人員該病人的麻醉特點以及觀察要點；特殊病人應定期訪視。

夏中元教授還表示，從根本上講，麻醉方式選擇的原則，主要根據病人的全身狀況及所患疾病、手術部位和方式、麻醉醫師的理論水平和技術能力以及臨床經驗、醫院設備和病人的經濟條件以及病人的意愿綜合考慮，其首要原則是保障手術病人的安全。一般來說，顱腦、心胸等特殊部位的手術須全麻；四肢、中下腹部、腰骶部的手術可以根據病人情況進行選擇。從某種角度來說，手術時實施全身麻醉是發展趨勢。“我們了解到：全身麻醉的意識消失是可逆和可控的。全身不會對患者大腦產生損害，對手術病人的智力和記憶力無不良影響。目前各大醫院的全麻比例占到所有麻醉比例的70%左右。”

據了解，當前“優質醫療服務示范工程”在全國范圍內轟轟烈烈地開展起來，這在促進各級各類醫院進一步強化基礎、規范行為、改善服務、保障醫療安全、為人民群眾提供優質服務、促進社會和諧等諸多方面起到了積極作用。武漢大學人民醫院院領導非常重視創建“優質醫療服務示范醫院”活動，多次召開專題會議，討論部署工作，成立領導小組，設立辦公室，制定活動方案，督促工作開展，給予政策支持，保證試點病區工作有序開展。

夏中元教授說，為積極響應醫院號召，麻醉科結合自身，在臨床、管理、績效考核與激勵機制等方面采取可行措施，不斷豐富和拓展范圍，開展了各具專科特色的人性化服務，爭創“湖北省及武漢大學人民醫院卓越團隊”。

此后，夏中元教授詳細介紹了科室為爭創卓越團隊而采取的具體措施。他說，科室全面修訂臨床各手術專科麻醉工作制度及配合常規、各班人員崗位職責、手術病人麻醉常規和標準，為病人提供規范化服務。優化人力資源配置，依據崗位職責工作量和專業技術要求等要素實施彈性的人力調配，增加早晚及輔助班，實行急診班和雙人夜班制，保證早中晚在崗人數，確保手術病人安全；并進一步強化“以病人為中心”的整體理念，切實落實“一切為病人，為一切病人，為病人一切”的辦院宗旨。夏中元主任指出，手術室作為一個特殊的臨床服務場所，在這里開展人文服務是現代社會不斷發展，人們對生存質量要求不斷提高的必然結果，我們的工作方法不應再局限于整天只與品和手術操作打交道，而是要更全面地了解患者的生理、心理需求，加強與患者溝通，有針對性地對患者進行健康教育。

夏中元教授繼續說，科室實行手術病人一對一責任制，醫生在病人術前、術中、術后全程提供病情觀察、干預措施和健康教育指導。采取術前訪視，使患者以積極的心理狀態接受手術，更快地在心理行為上與手術相適應，增強患者對手術的耐受性，促進患者術后心理與軀體的康復，有效降低家屬的焦慮心理。加強環節和終末質量控制，施行三級醫師負責制，并與專科組長質控、科室質控、院級質控相結合，及時反饋，及時改進，考核結果與經管掛鉤。為提高麻醉醫生對核心制度的強制執行力，保障病人安全，科室實行麻醉核心制度考核，定期組織全體麻醉醫生學習各項核心制度，將考核成績與個人經管掛鉤，并實施患者安全目標，進行風險評估，建立預警機制。對手術患者進行術前身體狀況風險評估。要求全體成員在科主任的帶領下，認真做好患者身份的核對。在患者麻醉前、手術開始前、患者離室前，在麻醉醫生主導，手術醫生、巡回護士共同參與下，共同核對患者身份及相關信息，及時填寫“手術患者安全核對表”，確保手術病人安全。

“科室還對手術患者實行全程支助服務。”夏中元教授接著說，由醫院出資聘用專職配檢人員，經專門培訓后，免費承擔手術患者接送服務，保證患者安全，減輕家屬負擔；并實行服務公示，進一步明確手術麻醉服務內涵、服務項目和工作標準，使麻醉工作得到患者、家屬和社會的監督。

在各項新措施“多管齊下”的作用下，科室煥發了新面貌，患者滿意度顯著提升。夏中元主任欣慰地說：“不論科室能否獲得卓越團隊稱號，我們都做出了自己的努力，而且我們所做的這些工作都是對患者有利的，這就已經足夠了”。

一切為病人，強化科室管理意識

“科室管理是一個醫院管理的實質內容和重要組成部分。科室管理的好壞直接體現著醫院管理水平的高低，決定著科室的興與衰。強化科室的管理意識，提高科學的管理水平，是每個科室主任為醫院和科室發展應盡的義務。”夏主任總結了科室管理經驗，認為要做好科室管理，應從增強科室集體凝聚力、加強醫療質量管理、建立有效公平的激勵機制這幾個方面入手。

“首先，科室集體要有凝聚力。”夏主任分析說，科室主任和護士長是臨床科室的基層領導，要重視領導方法及藝術，做科室內部團結協作的帶頭人。在醫療工作實踐中，要加強醫護之間的協作，彼此之間要多聯系、多交流、講原則、重方法，在工作中力求取得共識。正確處理好科室內的人際關系，如醫生和醫生的關系，護士和護士的關系，醫生和護士的關系，高年資與低年資的關系，高學歷與低學歷的關系等。只有經常溝通，相互尊重，相互理解，科室集體才有可持續發展的凝聚力。

夏中元主任認為，醫療質量是醫院和科室管理中的重要組成部分。醫療質量的好壞直接影響著患者的康復、服務滿意的程度和醫院聲譽。要創造高質量、高水平的醫療服務，醫護人員必須要有良好的服務態度，強烈的工作責任心、高尚的醫德等，這就要求醫務人員應不斷提高自身素質，不斷提高臨床技能和業務水平，養成科學、嚴謹、求實、謹慎的好習慣，所以，在工作中他主張建立“以病人為中心的醫療模式”，做到“一切為病人，為一切病人，為病人的一切”。

在工作實踐中，夏中元教授建議加強醫務人員職責、醫療行政法規、執業醫師法等的學習，同時還要加強醫療風險和自我保護意識的教育。病歷作為重要的法律文書和依據，是一個客觀材料，其內涵質量至關重要，因此病歷書寫是醫療質量管理的重要內容之一，一定要真實和規范化；另外，還要對醫務人員進行社會學、倫理學、公共關系學、人文科學的普及教育，讓他們懂得崇尚生命、善待生命、尊重病人，學會如何和病人談話，如何與患者及家屬進行有效溝通，達到共同承擔醫療風險，相互配合的目的。“建立質量管理考評體系，是醫療質量管理的基本途徑。醫院實行的ISO9000質量管理體系是一套科學、規范、嚴謹、符合實際的管理體系，我們只要認真地執行體系要求的目標，一定會得到良好的效果。在執行過程中，我們要實施全面的跟蹤監控，不斷地持續改進，使醫療質量得到持續改善。”

“一個有效公平的激勵機制，必將科室現有資源的利用率和實現度達到最大化”。對此，夏中元主任分析說，要充分挖掘科室人員的潛力，最大限度地發揮其積極性與主觀能動性，科室管理者最常采用的措施是激勵手段。在實施激勵的過程中，較為普遍的方式是根據績效，給員工以相應的獎金、工資、晉升、培訓深造、福利等，以此來喚起員工的工作熱情和創新精神，但是如果激勵機制操作不當，導致分配不均、相互攀比，可能會造成消極怠工的副作用，這就要求科室管理者應根據科室具體情況構建激勵機制，不要循規蹈矩，一成不變。激勵機制的制定必須有利于尊重個人感情，增強員工的自控能力；有利于培養群體意識，增強科室凝聚力；有利于改善人際關系，激發員工的創造力，在協調和改善員工人際關系方面發揮積極有效的作用。

夏中元主任認為，加強科室管理，除了要做好以上幾點，增強全員參與管理的意識也是很有必要的。“科室管理者必須進行崗前培訓，任期中還要組織階段性強化培訓，進行管理知識的更新，形成人人懂管理，科科會管理的良好狀態。嚴格落實崗位責任制，提高科室人員管理的自覺性，工作有布署、有檢查，一級抓一級，級級落實。”

夏中元主任最后總結說：“在以質量求生存，以質量求發展的激烈競爭時代，我們要敢于管理，善于管理，群體管理，才能將科室辦成改革創新、群眾放心、職工舒心的科室。”