導(dǎo)語：如何才能寫好一篇超聲診斷學(xué)定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【摘要】 目的 對(duì)采用用彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷的效果進(jìn)行觀察，為今后臨床對(duì)該病進(jìn)行確診提供可靠依據(jù)。方法 隨機(jī)抽取在2007年12月至2010年12月這三年時(shí)間里，在我院就診的患有下肢深靜脈血栓的患者病例132例，將其分為兩組，其中采用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行診斷者66例（定義為A組）；采用臨床傳統(tǒng)常規(guī)檢查方式進(jìn)行診斷者66例（定義為B組）。對(duì)兩種診斷方法的檢出率，定位率等進(jìn)行比較分析。對(duì)彩超多普勒超聲技術(shù)的診斷特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 研究結(jié)果顯示，彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)于該病的檢出率和定位率，與傳統(tǒng)常規(guī)檢查方法比較要高出很多，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論采用用彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷，其確診率很高，定位相當(dāng)準(zhǔn)確，對(duì)該病的確診有積極的促進(jìn)作用，值得臨床在對(duì)該病進(jìn)行診斷時(shí)使用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 彩超多普勒下肢深靜脈血栓診斷

下肢深靜脈血栓(DVT)屬于外周血管疾病的一種,在臨床上比較常見[1]。 該病的危險(xiǎn)性極大，出現(xiàn)并發(fā)肺梗死現(xiàn)象的概率在30%以上, 最終發(fā)展為血栓綜合征患者人數(shù)占患者總數(shù)的一半以上，對(duì)人類的健康和生命造成了極大的威脅。因此，對(duì)該病盡早進(jìn)行診斷，以便盡早進(jìn)行治療，對(duì)于該病的控制和治療都有著積極的意義[2]。隨著彩超多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，已經(jīng)被臨床越來越多的應(yīng)用于對(duì)各種疾病的診斷中，且效果令人滿意[3]。為了對(duì)采用用彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷的效果進(jìn)行觀察，為今后臨床對(duì)該病進(jìn)行確診提供可靠依據(jù)，我們組織進(jìn)行了本次研究。在整個(gè)研究過程中，我們隨機(jī)抽取在2007年12月至2010年12月這三年時(shí)間里，在我院就診的患有下肢深靜脈血栓的患者病例132例，將其分為兩組，分別采用了彩超多普勒超聲技術(shù)和傳統(tǒng)的X線血管造影技術(shù)對(duì)其進(jìn)行診斷，對(duì)其確診率和定位率進(jìn)行了比較分析?，F(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：隨機(jī)抽取在2007年12月至2010年12月這三年時(shí)間里，在我院就診的患有下肢深靜脈血栓的患者病例132例，將其分A、B兩組，其中包括男性患者113例，女性患者19例；患者年齡在19至77歲之間，平均年齡48.2歲。兩組患者的上述自然資料，沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可以進(jìn)行比較。抽樣中的所有患者均有下肢腫痛和水腫現(xiàn)象，嚴(yán)重者有皮膚潰爛現(xiàn)象。

1.2方法：隨機(jī)抽取在2007年12月至2010年12月這三年時(shí)間里，在我院就診的患有下肢深靜脈血栓的患者病例132例，將其分為兩組，其中采用彩超多普勒超聲技術(shù)進(jìn)行診斷者66例（定義為A組）；采用臨床傳統(tǒng)常規(guī)檢查方式進(jìn)行診斷者66例（定義為B組）。對(duì)兩種診斷方法的檢出率，定位率等進(jìn)行比較分析。對(duì)彩超多普勒超聲技術(shù)的診斷特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行總結(jié)。

1.3操作方法：接受彩超多普勒技術(shù)檢查的患者取仰臥和俯臥位，如果需要的情況下也可以去立位。按照沿髂外、股總、股淺、股深、、脛前、脛后、小腿腓腸肌靜脈的順序?qū)v、橫兩個(gè)斷面斷面進(jìn)行探查。對(duì)靜脈血管壁的平滑程、血管直徑、血液流動(dòng)情況、管腔內(nèi)回聲進(jìn)行全面檢查[4]。

1.4血栓分型：小腿肌肉經(jīng)脈血栓定義為周圍型血栓，髂股靜脈血栓定義為中央型血栓，二者兼有者定義為混合型血栓。血栓發(fā)生兩星期以內(nèi)者定義為急性血栓，發(fā)生數(shù)星期者定義為亞急性血栓，發(fā)生數(shù)年者定義為慢性血栓。

2結(jié)果

研究結(jié)果顯示，彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)于該病的檢出率和定位率，與傳統(tǒng)常規(guī)檢查方法比較要高出很多，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。具體比較結(jié)果見表1、表2。

3討論

下肢深靜脈血栓, 特別是急性血栓是一種十分嚴(yán)重疾病，如果不及時(shí)加以治療很可能危及生命, 因此，及時(shí)的診斷對(duì)該病的預(yù)防、治療、恢復(fù)都有積極和深遠(yuǎn)的意義。該病患者的超聲影像的主要表現(xiàn)為: 病變的脈腔內(nèi)有回聲,占據(jù)血管腔; 管腔在急性期明顯增寬, 血栓為實(shí)質(zhì)性低回聲, 血管腔在亞急性和慢性期正?；蜃兗?xì), 管壁彌漫性或局限性增厚, 血栓為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲; 完全閉塞時(shí)彩色多普勒顯示在病變處及其近、遠(yuǎn)端均無血流信號(hào), 不完全閉塞時(shí)可見血流充盈缺損,部分病例在擠壓患側(cè)肢體后見細(xì)小血流速通過[5]。

傳統(tǒng)的利用核磁共振、數(shù)字減影、X 線造影、放射性核素造影技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷其檢出率都保證在60%以上, 檢查費(fèi)用比較高，且為有創(chuàng)檢查，給患者帶來了不必要的痛苦。而利用彩色多普勒超聲技術(shù)對(duì)該病進(jìn)行檢查在準(zhǔn)確性方面要比上述方法高很多、檢查時(shí)間短、確診快、無創(chuàng)、費(fèi)用低, 可以對(duì)血管內(nèi)的血栓回聲和血管外組織進(jìn)行直接觀察, 對(duì)由于血管外病變所導(dǎo)致的下肢腫脹進(jìn)行準(zhǔn)確排除, 使不必要的檢查減少, 還能夠?qū)ρㄊ欠駷橥耆运ㄈM(jìn)行準(zhǔn)確觀察,對(duì)臨床下一步的治療起到配合和跟蹤監(jiān)測(cè)的作用[6]。

綜上所述，采用用彩超多普勒超聲技術(shù)對(duì)下肢深靜脈血栓進(jìn)行診斷，其確診率很高，定位相當(dāng)準(zhǔn)確，對(duì)該病的確診有積極的促進(jìn)作用，值得臨床在對(duì)該病進(jìn)行診斷時(shí)使用和推廣。

參考文獻(xiàn)

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篇2

【關(guān)鍵詞】彩色多普勒超聲；頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；腦梗死

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起腦梗死的重要原因之一，彩色多普勒超聲檢查因其簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已被臨床公認(rèn)為是檢測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊最有價(jià)值的成像方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年5月至2011年1月神經(jīng)內(nèi)科患者，臨床經(jīng)CT、MRI檢查確認(rèn)的腦梗死患者42例，男29例，女13例，年齡40~79歲，平均年齡59.5歲。

1.2 儀器與方法 采用GE logiq 500和HITCHI ENB 5500 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7~13 mHZ，患者取平臥位，頭部偏向檢查區(qū)對(duì)側(cè)，充分暴露受檢者頸部，由近及遠(yuǎn)，依次檢查頸總動(dòng)脈(CCA)近心端，中部及遠(yuǎn)心端，分叉處(BIF)及頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)。觀察血管形態(tài)、內(nèi)膜變化及有無粥樣硬化斑塊形成，并測(cè)量管腔內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)、根據(jù)salcuni等［1］的標(biāo)準(zhǔn)以頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜(IMT)局部增厚＞1.2 mm定義為斑塊，測(cè)量斑塊大小，有無狹窄及程度，并根據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)進(jìn)行分類。

1.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲診斷及分型 超聲分型：將IMT>1.2 mm為粥樣斑塊形成，根據(jù)硬化斑塊的超聲特點(diǎn)及病理變化分為扁平斑、軟斑、硬斑及潰瘍斑四型［2］。

二維表現(xiàn)：頸動(dòng)脈粥樣硬化多發(fā)于分叉處，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈起始處及頸總動(dòng)脈，內(nèi)-中膜厚度>1.2 mm，呈中等或偏低回聲者為扁平斑，軟斑塊呈弱回聲或等回聲隆起樣斑塊，斑塊纖維化、鈣化呈強(qiáng)回聲，后伴聲影者為硬斑，斑塊表面有缺損，邊緣銳利者為潰瘍斑。

彩色多普勒血流顯像：頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成時(shí)，斑塊處可見血流充盈缺損，伴有狹窄時(shí)，輕度狹窄無明顯湍流，血流速度無明顯變化。中度或重度狹窄時(shí)，血流束變細(xì)，狹窄處呈五彩鑲嵌的血流信號(hào)，血流速度加快，而頸動(dòng)脈完全閉塞者，閉塞段內(nèi)無血流信號(hào)顯示。

2 結(jié)果

42例腦梗死者，檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊30例，5例單純性內(nèi)-中膜增厚，另有7例正常。30例斑塊形成者共檢出斑塊108個(gè)，發(fā)生于左側(cè)的59個(gè)，右側(cè)49個(gè)，其中扁平斑24個(gè)，軟斑34個(gè)，硬斑32個(gè)，潰瘍斑18個(gè)。按斑塊性質(zhì)及發(fā)生部位分類后見下表：由上表可以看出，腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊左側(cè)多于右側(cè)，且多發(fā)于分叉處，軟斑及潰瘍斑發(fā)生率較高，其與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)。

3 討論

頸動(dòng)脈繼樣硬化斑塊形成及頸動(dòng)脈狹窄是引起腦梗死的主要原因，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總體發(fā)病率左側(cè)高于右側(cè)，病變部位以頸總動(dòng)脈分叉處最多見，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈起始處及頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈發(fā)病率極低。這與頸動(dòng)脈解剖學(xué)特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，頸動(dòng)脈分叉處發(fā)病率高，與該處血流不穩(wěn)定，管壁易受到血流沖擊，血管內(nèi)膜損傷后，造成血小板聚集和纖維蛋白的沉積而形成血栓。本文42例腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的檢出率為71.4%，證明頸動(dòng)脈粥樣硬化與腦梗死有明顯相關(guān)性。

彩色多普勒超聲檢查對(duì)斑塊和狹窄的總體檢出率較高，并能準(zhǔn)確檢出頸動(dòng)脈狹窄的程度及范圍，而頸動(dòng)脈狹窄對(duì)人體的危害主要是由于狹窄處斑塊脫落引起的腦梗死。因此對(duì)頸動(dòng)脈狹窄不僅要了解血管狹窄程度和范圍，同時(shí)還要了解斑塊的性質(zhì)。軟斑和潰瘍斑因發(fā)展較快，易脫落出血，引起缺血性腦卒中，而硬斑和扁平斑因其一較穩(wěn)定，其一貼于管壁，不易脫落。因此斑塊的穩(wěn)定性與腦梗死的發(fā)生亦有密切相關(guān)性。

目前，頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床診斷除依據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查外，頸動(dòng)脈成像是一種主要且重要的診斷方法［3］，頸部血管成像包括CT血管成像，核磁共振(MRI)、數(shù)字減影血管造影(DSA)以及超聲多普勒成像。而彩色多普勒超聲檢查頸動(dòng)脈，因其簡(jiǎn)單方便，經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查的首選和最有價(jià)值的檢查方法之一。腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊彩色多普勒超聲檢查能準(zhǔn)確對(duì)斑塊測(cè)量及定位，并能區(qū)分易損斑塊和穩(wěn)定斑塊，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，對(duì)臨床腦梗死患者的治療有其重要臨床意義。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Salcuni M, Di Lazzaro V， Di stasi c， et al.The role of Doppler US in the study of carotid system. Rays,1995,20：406-425.

［2］ 王新房，李志安,等.彩色多普勒診斷學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1991，224.

篇3

方法：運(yùn)用超聲心動(dòng)圖及彩色多普勒對(duì)患者進(jìn)行多方位多切面的探查。

結(jié)果：肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損超聲檢查可見特征性改變。

結(jié)論：彩超對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損可獲得可靠診斷，無創(chuàng)傷無痛苦，可反復(fù)檢測(cè)，但對(duì)肺循環(huán)血流供應(yīng)來源的判斷有局限性。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒 超聲心動(dòng)圖 肺動(dòng)脈閉鎖 室間隔缺損 診斷

【中圖分類號(hào)】R3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）10-0637-01

1 資料與方法

患兒，男，2歲，自出生后發(fā)現(xiàn)口唇肢端青紫，聽診心臟雜音，于外院診斷為“先天性心臟病，法洛四聯(lián)癥”，來我院復(fù)診，要求手術(shù)治療。儀器和檢測(cè)方法：采用GE vivid7彩色多普勒超聲儀，探頭頻率4Mhz。在胸骨旁、胸骨上及劍突下多方位多切面進(jìn)行探查。

2 結(jié)果

二維超聲所見：右房右室增大，室間隔膜周部連續(xù)性中斷約15mm，主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，騎跨于室間隔之上，騎跨率約為50%（見圖1）；右室壁增厚，主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈發(fā)育不良，未探及明確的肺動(dòng)脈瓣；右位主動(dòng)脈弓。彩色多普勒血流成像（CDFI）：室水平雙向分流，右室流出道與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血流連續(xù)性（見圖2）；降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間可見側(cè)支循環(huán)血流信號(hào)；輕微三尖瓣反流。超聲診斷：先天性心臟病，肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損，室水平雙向分流，體肺側(cè)支循環(huán)形成，動(dòng)脈水平左向右分流。經(jīng)心血管造影檢查證實(shí)肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損、側(cè)支循環(huán)形成。

3 討論

肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損是一組復(fù)雜多樣的先天性心臟病，其定義為心室與肺動(dòng)脈間不存在管道連接，也無血液流通，室間隔有缺損[1]。以往曾歸類為永存動(dòng)脈干Ⅳ型或稱假性動(dòng)脈干，現(xiàn)已不用。也有人認(rèn)為肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損是法洛四聯(lián)癥最嚴(yán)重的類型，故稱其為法洛四聯(lián)癥伴肺動(dòng)脈閉鎖[2]。絕大多數(shù)的肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損的心內(nèi)結(jié)構(gòu)變化與法洛四聯(lián)癥相似，特別是肺動(dòng)脈總干存在閉鎖的纖維條索時(shí)。但肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損病例中經(jīng)?？床坏椒蝿?dòng)脈總干或纖維條索，因此，彩超診斷肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損主要注意以下幾個(gè)方面：

3.1 對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖及室間隔缺損的診斷。肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損患者室間隔缺損部位多數(shù)在膜周部位或漏斗部位，呈對(duì)位不良。升主動(dòng)脈增寬、騎跨于室間隔之上，對(duì)室間隔缺損的診斷并不困難。但肺動(dòng)脈閉鎖的范圍及程度差異很大，可累及肺動(dòng)脈瓣下、肺動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈總干，甚至肺動(dòng)脈分支。胸骨旁主動(dòng)脈根部短軸及劍下矢狀切面等均能顯示右心室流出道與肺動(dòng)脈的連接，右心室與肺動(dòng)脈的連接中斷，在肺動(dòng)脈內(nèi)沒有來自右心室流向肺動(dòng)脈的前向血流，而在肺動(dòng)脈分支中有連續(xù)血流才能確定為肺動(dòng)脈閉鎖。而肺動(dòng)脈重度狹窄的法洛四聯(lián)癥患者肺動(dòng)脈內(nèi)有來自右室流出道的高速血流，反復(fù)多次探查、調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)亩嗥绽赵鲆鎸?duì)確定肺動(dòng)脈的形態(tài)以及判斷右室流出道與肺動(dòng)脈血流的連續(xù)性可以明顯提高診斷的準(zhǔn)確率。單純肺動(dòng)脈瓣閉鎖時(shí)可見瓣膜增厚，無啟閉活動(dòng)，診斷并不困難。本例患兒即為肺動(dòng)脈瓣閉鎖，降主動(dòng)脈―肺側(cè)支動(dòng)脈循環(huán)形成。但大多數(shù)肺動(dòng)脈閉鎖的范圍比較廣泛，因漏斗部前移與右室流出道壁融合而右室流出道閉塞，肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈總干嚴(yán)重發(fā)育不良等，在上述切面中難以顯示，右室擴(kuò)大使心臟順時(shí)針轉(zhuǎn)位，以及肺野影響均增加超聲心動(dòng)圖檢查的難度。而核磁共振血管成像和螺旋CT對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損的肺動(dòng)脈情況顯示有獨(dú)特的價(jià)值，心血管造影檢查亦可彌補(bǔ)超聲診斷的不足[3]。

3.2 肺循環(huán)血流供應(yīng)來源的診斷。肺動(dòng)脈閉鎖后必然存在其它途徑供應(yīng)肺部血液，主要有動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈―肺側(cè)支動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、第五對(duì)主動(dòng)脈弓、支氣管動(dòng)脈或胸膜動(dòng)脈叢等等。胸骨上窩切面及胸骨旁切面是探查動(dòng)脈導(dǎo)管及主動(dòng)脈―肺側(cè)支循環(huán)最常用的切面。胸骨上主動(dòng)脈弓切面可顯示主動(dòng)脈弓橫部及降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈連接的動(dòng)脈導(dǎo)管及側(cè)支動(dòng)脈，結(jié)合脈沖及彩色多普勒可顯示其血流。超聲檢查主動(dòng)脈―肺側(cè)支循環(huán)受到肺組織及聲窗的影響對(duì)側(cè)支動(dòng)脈數(shù)目的診斷仍受到限制，而且超聲心動(dòng)圖不能檢查肺內(nèi)動(dòng)脈是最大的不足。

3.3 肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損合并右位主動(dòng)脈弓的比例很高（26%-50%）。所以一定要在胸骨上窩切面觀察主動(dòng)脈弓的位置及頭臂動(dòng)脈的分支。此例患兒即為右位主動(dòng)脈弓。

3.4 肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損同時(shí)可合并其它的心血管畸形，如永存左上腔靜脈、部分性或完全性房室間隔缺損、三尖瓣狹窄或閉鎖、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、內(nèi)臟異位癥等等，常規(guī)切面分段檢查不難作出診斷。

由于彩超對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損患者肺動(dòng)脈的形態(tài)及側(cè)支循環(huán)的判斷存在一定的局限性，而肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損的肺血供應(yīng)來源復(fù)雜、多樣，直接影響手術(shù)方法和手術(shù)結(jié)果，所以對(duì)于嚴(yán)重法洛四聯(lián)癥而超聲懷疑肺動(dòng)脈閉鎖的患者，不要盲目手術(shù)，建議結(jié)合心血管造影及核磁共振、螺旋CT等其它影像學(xué)檢查明確診斷后方可制定手術(shù)方案[4]。

總之，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能夠較準(zhǔn)確診斷肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損，無創(chuàng)傷無痛苦，可反復(fù)多次探查，費(fèi)用低。本病的預(yù)后較差，該患兒家長決定暫時(shí)放棄手術(shù)。隨著對(duì)肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔缺損肺循環(huán)的病理及血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)識(shí)的深入及手術(shù)方法的進(jìn)展，治療效果一定會(huì)有明顯提高。

參考文獻(xiàn)

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篇4

【關(guān)鍵詞】 高頻超聲;頸動(dòng)脈粥樣硬化;穩(wěn)定性斑塊;非穩(wěn)定斑塊;腦梗死

【摘要】 目的 探討頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性斑塊及相關(guān)因素與腦梗死發(fā)病率的關(guān)系。方法 將268例經(jīng)高頻超聲檢查患有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,并又做了腦ct檢查的住院病人，分成穩(wěn)定性斑塊組和非穩(wěn)定性斑塊組，同時(shí)收集了病人有無高血壓病、糖尿病及高脂血癥等臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 發(fā)生腦梗死者，穩(wěn)定性斑塊共103例(70.1%)，非穩(wěn)定性斑塊共93例(76.9%)，二者腦梗死的發(fā)病率及穩(wěn)定性斑塊和非穩(wěn)定性斑塊分別伴隨的高血壓病、糖尿病及/或高脂血癥差異均無顯著性(p>0.05)。結(jié)論 頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性與非穩(wěn)定性斑塊病人，如若為高齡，同時(shí)又伴隨有高血壓病及/或糖尿病與高脂血癥等相關(guān)因素疾病，其腦梗死的發(fā)病率可能出現(xiàn)無顯著差異現(xiàn)象。

【關(guān)鍵詞】 高頻超聲;頸動(dòng)脈粥樣硬化;穩(wěn)定性斑塊;非穩(wěn)定斑塊;腦梗死

[abstract] objective to investigate the relationship between the carotid artery atheroselerosis plaque and the cerebral infarction.methods we analyzed the 268 in-patients diagnosed with carotid artery atheroselerosis which were divided into the stable plaque group and the unstable plaque(some of them with hypertension, diabetes and hyperlipidemia) by high-frequency ultrasound and ct scan.results cerebral infarction was found in 103 patients(70.1%)among the stable plaque group and in 93 patients (78.9%) among the unstable plaque group,with no significant difference between the incidence of cerebral infaction of stable plaque and unstable plaque group ,and the other group which carotid artery atheroselerosis patients with stable plaque and unstable plaque suffering hypertension and/or diabetes and hyperlipidemia(p>0.05).conclusion perhaps cerebral infarction was found in those who patients suffering carotid artery atheroselerosis in the stable plaque group and in the unstable plaque group,with no significant difference between the two grouos,if the patients were old and, suffering hypertension and/or diabetes and hyperlipidemia,etc.

[key words] high-frequency ultrasound; carotid artery atheroselerosis; stable plaque; unstable plaque; cerebral infaction

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦梗死的發(fā)生有密切關(guān)系已被公認(rèn)[1]。133229.Com頸動(dòng)脈斑塊根據(jù)其所含不同的組織成分，超聲檢查表現(xiàn)的不同回聲而可以分成幾種類型[1～3]，總體上可將其歸納為穩(wěn)定性斑塊和非穩(wěn)定性斑塊[4]。本研究旨在了解頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性斑塊及相關(guān)因素與腦梗死發(fā)病率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年6月—2009年5月，經(jīng)高頻超聲檢查患有頸動(dòng)脈粥樣硬化伴有斑塊，同時(shí)又進(jìn)行了腦ct檢查的住院病人共268例，其中男145例，女123例;年齡60～92歲，平均78.4歲。將病人分為穩(wěn)定性斑塊組和非穩(wěn)定性斑塊組。穩(wěn)定性斑塊組147例，非穩(wěn)定性斑塊組121例。同時(shí)收集了病人有無高血壓病、糖尿病及高脂血癥等臨床資料。

1.2 儀器與方法

采用麥迪遜sa-9900mt彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率8～12mhz。患者平臥頸部墊枕，頭略向后仰，檢查左側(cè)頸動(dòng)脈時(shí)頭偏向右側(cè)，反之偏向左側(cè)。分別縱向及橫向依次掃查頸總動(dòng)脈(cca)、分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈(ica)及頸外動(dòng)脈(eca)，測(cè)量cca內(nèi)一中膜(imt)及分叉處內(nèi)一中膜(bimt)厚度，盡可能顯示出頸動(dòng)脈最高位置，仔細(xì)尋找，確定有無斑塊，記錄斑塊所在位置、大小、數(shù)量，并詳細(xì)描寫斑塊回聲狀況。

1.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊判斷標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈粥樣硬化為imt≥1.0mm，斑塊定義為imt≥1.3mm。根據(jù)斑塊回聲狀況將其分為穩(wěn)定性斑塊和非穩(wěn)定性斑塊。穩(wěn)定性斑塊包括高回聲無聲影的纖維型斑塊和強(qiáng)回聲伴聲影的硬斑;非穩(wěn)定性斑塊包括回聲低于或等于正常部位內(nèi)膜回聲的脂質(zhì)型斑塊和回聲不均勻、兼有不同回聲的復(fù)合性斑塊[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

組間比較采用χ2檢驗(yàn)，p<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腦ct檢查有腦梗死者，穩(wěn)定性斑塊共103例(70.1%)，非穩(wěn)定性斑塊共93例(76.9%)，見表1，穩(wěn)定性與非穩(wěn)定性斑塊之間差異無顯著性(p>0.05)。穩(wěn)定性斑塊組伴隨高血壓病者有115例(78.2%)，伴糖尿病者有55例(37.4%)，伴高脂血癥者有48例(32.7%);非穩(wěn)定性斑塊組伴高血壓病者有86例(71.1%)，伴糖尿病者有33例(27.3%)，高脂血癥者有38例(31.4%)。穩(wěn)定性斑塊組和非穩(wěn)定性斑塊組伴隨的這三種疾病之間也差異無顯著性(p>0.05)，見表2。表1 穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性斑塊組腦梗死硬化發(fā)病率比較表2 穩(wěn)定性和非穩(wěn)定性斑塊組伴隨疾病發(fā)生率比較

3 討論

有關(guān)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的組織成分、回聲特點(diǎn)及斑塊內(nèi)新生血管血流動(dòng)力學(xué)等情況，已有學(xué)者應(yīng)用聲學(xué)密度定量技術(shù)、超聲背向散射積分和超聲造影等技術(shù)進(jìn)行了檢測(cè)[2，5，6]。非穩(wěn)定性斑塊富含脂質(zhì)，斑塊內(nèi)部新生血管較豐富，可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂，其超聲表現(xiàn)為低、弱及混合性回聲，其形態(tài)可以極不規(guī)則;穩(wěn)定性斑塊主要為纖維化和鈣化成分，超聲表現(xiàn)為高回聲或強(qiáng)回聲伴聲影，斑塊輪廓較為清晰。本研究顯示，非穩(wěn)定性斑塊組腦梗死發(fā)病率的百分比較穩(wěn)定性斑塊組稍高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，筆者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：(1)本研究病例年齡均較大，有資料表明，動(dòng)脈硬化性腦梗死多見于老年人，50歲以前動(dòng)脈硬化腦梗死患病率僅占腦梗死的8%[7]。(2)本組非穩(wěn)定性及穩(wěn)定性斑塊病人同時(shí)患有高血壓病、糖尿病及高脂血癥的比例較高，而糖尿病及高脂血癥可以引起體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂，促使和加劇動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊的形成，其中尤其是高血壓病比例最高，持續(xù)性高血壓又可促使大、中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)的沉積，斑塊形成，高血壓病人也常伴有動(dòng)脈粥樣硬化，從而容易引發(fā)心、腦、腎等器官病變[7]。所以，伴隨有這些相關(guān)因素就可能是造成非穩(wěn)定性及穩(wěn)定性斑塊腦梗死的發(fā)病率無顯著差異的重要原因之一。 臨床上一般認(rèn)為，非穩(wěn)定性斑塊較穩(wěn)定性斑塊更容易發(fā)生腦梗死，但通過本研究方法分析判斷，也可以初步得出以下結(jié)論：頸動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性與非穩(wěn)定性斑塊病人，如若為高齡，同時(shí)又伴隨有高血壓病及(或)糖尿病與高脂血癥等相關(guān)因素疾病，其腦梗死的發(fā)病率也可能出現(xiàn)無顯著差異現(xiàn)象。因此，筆者認(rèn)為這一結(jié)果對(duì)臨床醫(yī)師防治腦梗死有一定的參考意義。

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篇5

關(guān)鍵詞　糖尿病足　外周血管疾病　影像學(xué)診斷　骨質(zhì)疏松　骨關(guān)節(jié)改變

糖尿病患者在疾病中、晚期易并發(fā)骨關(guān)節(jié)改變，稱為糖尿病性骨關(guān)節(jié)病，其中足部骨關(guān)節(jié)及軟組織壞死與感染發(fā)生率最高［1］，稱為糖尿病性足病（簡(jiǎn)稱糖尿病足）。尤多見于久病老年患者，是糖尿病最常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。與神經(jīng)、血管病變及感染密切相關(guān)，是由于糖尿病患者合并下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變而繼發(fā)足部感染、潰瘍或深層組織破壞。該病因?yàn)樽銤兙弥尾挥聡?yán)重感染、壞疽，最后只能截肢以保全患者生命，在美國每年有65%的糖尿病足患者需要截肢手術(shù)，是非糖尿病患者的10倍以上［2］，糖尿病足的患病率隨著糖尿病發(fā)病率的增加和人均壽命的延長也明顯增加。因此，糖尿病足病的早期診斷具有十分重要的臨床意義。收治糖尿病足72例患者，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，以達(dá)到提示臨床及早期干預(yù)治療的目的。

資料與方法

本組患者72例，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線平片、雙能X線骨密度儀檢查及部分CT、MRI、超聲檢查確診為糖尿病足。其中男48例，女24例，年齡32～81歲，平均54歲；糖尿病病程9～26年，平均13年；尿糖（++）～（++++），血糖控制不理想（12.9～19.7mmol/L）。72例全部行X線檢查，24例X線檢查無改變或輕度改變而臨床癥狀明顯者行MRI檢查，22例行螺旋CT檢查。

臨床表現(xiàn)：?jiǎn)巫悴∽?2例，雙足病變20例；均有不同程度下肢麻木、長襪狀感覺觸覺減退或消失，無痛性腫脹；54例足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，12例搏動(dòng)消失，患病骨關(guān)節(jié)均有明確外傷史，52例超聲提示下肢動(dòng)脈硬化，脛前后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈狹窄，血流減慢，其中16例足背動(dòng)脈閉塞。56例患者均有不同程度的感染、潰瘍或壞疽；16例出現(xiàn)足趾皮膚顏色變黑、干枯、疼痛消失。其中11例有足部皮膚腫脹潰爛及膿性分泌物溢出伴明顯疼痛，潰瘍面積最大4.6cm×5.1cm，并出現(xiàn)竇道；伴糖尿病性腎病15例，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)7例，伴高血壓病13例，伴冠心病8例，伴腦血管病9例；22例內(nèi)科治療無效，轉(zhuǎn)外科截肢18例。

方法：所有病例均以GE數(shù)字DR機(jī)拍攝X線雙足正斜位、側(cè)位片。CT采用GE公司64排全身CT掃描機(jī)。MY　Lab　15型彩色多普勒超聲診斷儀。雙能X線骨密度儀DPx-md+型，檢查部位：腰椎、髖關(guān)節(jié)。24例行MRI檢查，使用GE1.5T磁共振掃描機(jī)。

結(jié)　果

X線足部DR平片結(jié)果：72例患者中60例糖尿病足患者足部X線平片顯示有不同程度的足部骨關(guān)節(jié)改變。⑴骨質(zhì)疏松36例，患者足跖趾骨均有程度不等的局限性或彌漫性骨質(zhì)疏松，呈現(xiàn)骨密度下降，骨小梁細(xì)而稀疏，邊緣模糊不清或小點(diǎn)狀密度減低區(qū)，骨皮質(zhì)變薄。⑵骨干萎縮6例，患者有不同程度骨干對(duì)稱變細(xì)，以近節(jié)趾骨最明顯。⑶關(guān)節(jié)旁皮質(zhì)骨缺損12例，骨缺損邊緣銳利，好發(fā)于趾骨或跖骨頭，尤其是拇趾，本組5例出現(xiàn)拇趾的跖趾關(guān)節(jié)旁皮質(zhì)骨缺損。⑷骨端骨質(zhì)吸收破壞30例，跖趾、趾趾關(guān)節(jié)面旁出現(xiàn)程度不等的骨質(zhì)溶解吸收、破壞區(qū)，邊緣模糊不清，關(guān)節(jié)面仍保持基本形態(tài)呈“圖釘狀”改變，此征象為本病特征性表現(xiàn)。其中有2例跖趾關(guān)節(jié)可見脫位，整個(gè)過程無骨膜反應(yīng)，骨質(zhì)增生硬化多不明顯。⑸骨修復(fù)期4例，經(jīng)過積極治療病情穩(wěn)定，病變局部軟組織、骨關(guān)節(jié)炎癥好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)骨修復(fù)現(xiàn)象，病變骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞吸收硬化，密度增高呈“削鉛筆尖樣”改變。⑹骨性關(guān)節(jié)炎4例，患者有1個(gè)或多個(gè)趾趾或跖趾關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化增白、尖角狀、圓形骨贅形成。⑺神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)?。ㄏ目脐P(guān)節(jié)）本組有4例，X線表現(xiàn)為跗、跖關(guān)節(jié)面骨質(zhì)不規(guī)則碎裂，關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生硬化，半脫位，關(guān)節(jié)囊腫脹。⑻軟組織改變44例：①表現(xiàn)為不同程度的軟組織腫脹，合并蜂窩組織炎者14例皮下軟組織內(nèi)可見絮狀低密度透亮影；干性壞疽16例表現(xiàn)為軟組織變薄且密度增高。②足背動(dòng)脈、弓動(dòng)脈及跖骨間動(dòng)脈鈣化：動(dòng)脈鈣化約61.1%（22/36），X線表現(xiàn)為“雙軌征”或“單軌征”。動(dòng)脈鈣化管壁不光滑，有如氣管壁鈣化一樣。病理見動(dòng)脈中層鈣化，內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，血栓形成。

螺旋CT掃描：①CT在顯示關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)重疊及骨髓腔內(nèi)細(xì)微骨質(zhì)改變方面優(yōu)于普通X線片。本組12例患者X線平片顯示無明顯骨質(zhì)稀疏而CT顯示骨質(zhì)稀疏明顯，雙能X線骨密度儀檢查此12例患者明確診斷為骨質(zhì)稀疏。②CT橫斷面具有高分辨率，能清晰顯示發(fā)病關(guān)節(jié)端骨質(zhì)破壞征象及程度，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)囊鈣化，關(guān)節(jié)腔積液及關(guān)節(jié)周圍游離骨碎片情況。CT明顯優(yōu)于X線平片。本組6例X線未顯示關(guān)節(jié)端骨質(zhì)破壞，CT明確顯示而且發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液5例。③本組20例可清晰顯示各期足背及跖、趾間的小血管壁鈣化，重建圖像更直觀。本組12例彩色多普勒超聲檢查可顯示下肢血管壁鈣化、增厚及管腔狹窄程度。

MRI結(jié)果：⑴關(guān)節(jié)的變化：①關(guān)節(jié)腔積液24例，發(fā)生于跖趾關(guān)節(jié)14例，發(fā)生于跗骨間關(guān)節(jié)4足，發(fā)生于趾間關(guān)節(jié)6例。MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體量增多，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及STIR像呈高信號(hào)。②關(guān)節(jié)脫位：發(fā)生于跖趾關(guān)節(jié)2例，MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間失去正常解剖關(guān)系。③關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)破壞：24例，MRI表現(xiàn)為骨質(zhì)正常信號(hào)消失，T1WI信號(hào)減低，T2WI、STIR像信號(hào)增高，STIR像明顯。⑵關(guān)節(jié)周圍軟組織變化：①軟組織內(nèi)液體積聚10例，信號(hào)特點(diǎn)為液體信號(hào)強(qiáng)度，T1WI低信號(hào)，T2WI及壓脂像為高信號(hào)，可以測(cè)量出積聚液體的范圍，一般在矢狀T2WI壓脂像測(cè)量較好。②水腫20例，邊界不清楚，正常皮下脂肪信號(hào)被長T1長T2異常信號(hào)取代。③潰瘍形成16例，表現(xiàn)為皮下正常連續(xù)的信號(hào)強(qiáng)度線中斷，可以看到局限的長T1長T2異常信號(hào)，有的可以看到竇道形成，表現(xiàn)為條形液體信號(hào)強(qiáng)度。⑶糖尿病足骨髓炎24例，病變骨骼在T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)T2WI及壓脂像表現(xiàn)為高信號(hào)。⑷神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病：X線平片診斷4例，未進(jìn)行MRI檢查。

討　論

糖尿病足定義及壞疽分類：糖尿病足（又稱肢端壞疽）定義為糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。以肢端疼痛、潰瘍?yōu)橹饕卣鳎?］。糖尿病壞疽又分為3種［4］：①濕性壞疽：本組11例。②干性壞疽：本組8例。③混合性壞疽：本組無。

病因及發(fā)病機(jī)制：糖尿病足骨關(guān)節(jié)異常改變病理基礎(chǔ)非常復(fù)雜，其血管性病變（缺血），神經(jīng)性病變基礎(chǔ)上合并感染及糖、蛋白質(zhì)、鈣、磷、鎂等代謝異常多種因素相互疊加，綜合作用是目前文獻(xiàn)報(bào)道所公認(rèn)觀點(diǎn)［5］。本組32例超聲提示下肢動(dòng)脈硬化，脛前后動(dòng)脈及足背動(dòng)脈狹窄，血流減慢，其中16例足背動(dòng)脈閉塞。局部發(fā)生損傷和足著力點(diǎn)負(fù)荷加重，壓力增加是糖尿病足骨關(guān)節(jié)損傷重要原因之一［6］。本組所有病例患病骨關(guān)節(jié)均有明確外傷史。

發(fā)病部位：本組糖尿病足最常侵犯的足骨為跖骨和近端趾骨，主要表現(xiàn)在跖趾關(guān)節(jié)、趾間關(guān)節(jié)邊緣及骨的韌帶附著處有骨質(zhì)破壞，本組42例占總例數(shù)的583%，與文獻(xiàn)報(bào)告54%相仿［7］，這可能是由于跖趾骨是足的著力點(diǎn)，較為顯露突出，易受損傷的緣故。

糖尿病性足X線表現(xiàn)的特殊性：糖尿病足不同于單純骨壞死，又不同于單純血源性骨感染［8］，X線平片足部顯示多發(fā)性化膿性骨關(guān)節(jié)炎，但骨性關(guān)節(jié)面大部分完整，只見骨性關(guān)節(jié)面下骨吸收，“圖釘征”、骨修復(fù)期“削鉛筆尖樣”改變、但無骨質(zhì)增生及明顯骨膜反應(yīng)為其典型表現(xiàn)［9］，可有足背動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈、跖骨間動(dòng)脈鈣化表現(xiàn)，其中動(dòng)脈壁的鈣化具有診斷價(jià)值，病理切片證實(shí)，凡是足動(dòng)脈鈣化區(qū)域都有骨壞死［10］。

X線平片、螺旋CT、MRI影像診斷價(jià)值比較：X線平片診斷骨髓炎主要的診斷依據(jù)為出現(xiàn)較晚的骨質(zhì)破壞，當(dāng)骨內(nèi)礦物質(zhì)成分減少35%～50%時(shí)，X線平片才能顯示骨密度異常，因此在骨髓炎發(fā)生10～14天之后X線平片才能顯示骨改變，MRI具有較高的軟組織分辨率及空間分辨率，可以早期診斷骨質(zhì)的異常變化，顯示骨髓炎較早，通常在病變發(fā)生第1天便可顯示骨髓炎征象，糖尿病足主要累及軟組織及深層骨組織。軟組織主要變化為水腫、感染、潰瘍，深層骨組織主要變化為骨髓炎及神經(jīng)性骨關(guān)節(jié)病，對(duì)于軟組織及深層骨組織的變化，MRI可顯示細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，診斷糖尿病引起的足部骨髓炎及軟組織改變較X線平片具有極高的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性［11］。MRI可清晰顯示糖尿病足的病理變化特點(diǎn)，可以對(duì)病變的范圍及是否存在感染做出準(zhǔn)確診斷，為臨床治療方案的選擇提供可靠的依據(jù)。本組24例X線檢查無改變或輕度改變者，MR均顯示骨髓炎征象，而且還顯示不同程度的軟組織水腫、軟組織潰瘍、關(guān)節(jié)腔積液支持以上觀點(diǎn)。

CT在顯示關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)重疊及骨髓腔內(nèi)細(xì)微骨質(zhì)改變方面優(yōu)于普通X線片。本組12例患者X線平片顯示無明顯骨質(zhì)稀疏而CT顯示骨質(zhì)稀疏明顯，雙能X線骨密度儀檢查此12例患者明確診斷為骨質(zhì)稀疏。由于CT的分辨率高于普通X線，其強(qiáng)大的圖像后處理功能，可任意多方位重建圖像，在顯示皮下軟組織結(jié)節(jié)、潰瘍、竇道等的軟組織損傷程度上明顯優(yōu)于普通X線。

X線平片以其價(jià)格低廉的優(yōu)越性仍是糖尿病足的重要影像檢查方法，但敏感性不高為其缺點(diǎn)。X線平片雖然可顯示糖尿病足骨及關(guān)節(jié)的破壞程度，但有時(shí)平片顯示變化輕微或未見明顯異常，病理變化已是嚴(yán)重骨感染。目前影像學(xué)檢查中，以MRI（核磁共振）敏感性最高，應(yīng)用MRI具有良好的軟組織分辨率，能夠顯示X線平片難以顯示的早期骨髓水腫，對(duì)區(qū)分是否合并感染及感染部位及范圍有明顯的優(yōu)越性。另外，螺旋CT平掃、螺旋CT下肢血管成像技術(shù)、糖尿病外周血管病變的MRI血管成像、彩色多普勒對(duì)糖尿病患者足背動(dòng)脈檢查、雙能X線骨密度儀檢查對(duì)早期糖尿病足可以做出明確的診斷，因此臨床懷疑有糖尿病足損害，X線平片未見異常時(shí)，尤其是病程10年以上的老年糖尿病患者，病史反復(fù)發(fā)作，血糖、病情控制不好有明確外傷史、軟組織感染應(yīng)及時(shí)行MRI、CT及彩色多普勒檢查及雙能X線骨密度儀檢查，以達(dá)到早診斷、早治療、指導(dǎo)臨床早期采取相應(yīng)措施干預(yù)治療，從而減輕患者家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，延長生命，提高生活質(zhì)量，降低致殘率有積極意義。

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篇6

面對(duì)超短學(xué)時(shí)帶來的挑戰(zhàn),在備課環(huán)節(jié)上,必須閱讀大量的相關(guān)資料。超聲檢查隸屬于超聲診斷學(xué),知識(shí)體系完整,是聲學(xué)、電子學(xué)和醫(yī)學(xué)的統(tǒng)一結(jié)合,要想在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生充分掌握其內(nèi)容是一件非常困難的事情,更何況是3學(xué)時(shí)的超短時(shí)間。由于教材中的內(nèi)容是非常的概括、簡(jiǎn)化,必須使非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生掌握超聲檢查的核心內(nèi)容及其進(jìn)展,使其與前后醫(yī)學(xué)知識(shí)有機(jī)地聯(lián)系起來,例如,超聲波的物理特性生澀難懂,是教學(xué)難點(diǎn)而又不是教學(xué)大綱的重點(diǎn),但是,該部分內(nèi)容在課程講解中起到承前啟后的作用,為了不占用更多的時(shí)間,需要將大量相關(guān)知識(shí)高度概括,用精煉的、簡(jiǎn)單易懂的語言傳達(dá)給學(xué)生,所以在備課時(shí)需擴(kuò)展閱讀內(nèi)容。

采取現(xiàn)代化的教學(xué)手段,最大限度地提高教學(xué)效果。教材內(nèi)容多與課時(shí)少的矛盾十分突出,這就需要我們改變已往的教學(xué)模式,選用一種能夠滿足當(dāng)前教學(xué)需要的教學(xué)方法,多媒體教學(xué)是現(xiàn)代課堂教學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),合理應(yīng)用教學(xué)輔助課件,是提高教學(xué)效果的有效措施之一[1]。多媒體教學(xué)信息量大,教師在較短的時(shí)間里,可以把本學(xué)科及相關(guān)領(lǐng)域的新知識(shí)、新成果及時(shí)引入課堂,多媒體教學(xué)集聲音、圖像、文字、動(dòng)畫于一體,通過人機(jī)交互作用完成各種教學(xué)任務(wù),同時(shí),教師節(jié)約了在黑板上書寫、繪圖的時(shí)間,在單位課時(shí)中可以講授更多的內(nèi)容;運(yùn)用多媒體教學(xué),將影像專業(yè)所需要的X線片、CT片、MRI片及其它相關(guān)的圖形、圖像生動(dòng)、直觀地投影到屏幕上,使講授內(nèi)容更加明晰,易于學(xué)生接受。超聲檢查屬于影像專業(yè)的教學(xué)內(nèi)容,是一門形態(tài)學(xué)科,需要從觀察圖像來認(rèn)識(shí)病變,實(shí)際工作中是通過大量的實(shí)時(shí)切面圖像、血流圖像甚至三維立體圖像進(jìn)行疾病診斷,它強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)、動(dòng)靜態(tài)結(jié)合,同時(shí),又是多學(xué)科相互結(jié)合的產(chǎn)物,基本理論內(nèi)容多,原理深?yuàn)W,一些內(nèi)容難以理解,如果只是采用講授的方式,學(xué)生會(huì)覺得枯燥乏味,印象不深,靠死記硬背,遺忘率高,達(dá)不到理想教學(xué)效果,利用多媒體形象直觀的特點(diǎn),可以較容易的解決此方面的問題。如用動(dòng)畫的形式播放自然屆中蝙蝠在黑暗中是通過鼻和口中發(fā)出超聲波來判斷障礙物的距離而實(shí)現(xiàn)自由飛行特點(diǎn),能使學(xué)生很容易的理解和記憶超聲波的反射功能,又如澳大利亞的物理學(xué)家多普勒在地球上觀察星星能看到不同的顏色變化和救護(hù)車由遠(yuǎn)及近或由近及遠(yuǎn)音調(diào)改變的動(dòng)畫,能使學(xué)生對(duì)比較難以領(lǐng)會(huì)的多普勒效應(yīng)的理解變得輕松了,因此,采用多媒體課件,能夠把授課難點(diǎn)有效分解,可以將教學(xué)內(nèi)容深入淺出地講給學(xué)生,大大提高教學(xué)質(zhì)量;非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生,普遍認(rèn)為臨床概論不重要,甚至有的學(xué)校將其列為選修課,思想上不重視,學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。采用多媒體教學(xué),易于吸引學(xué)生的注意力,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。如在談到超聲檢查手段在產(chǎn)前篩查中的作用時(shí),通過形象、清晰的正常與畸形胎兒三維圖像的展示,使學(xué)生的注意力和興趣大增,從而獲得較好的教學(xué)效果。因此,合理地應(yīng)用好教學(xué)課件,既適應(yīng)學(xué)科的需要,又可以克服短學(xué)時(shí)帶來的困難,還能把教師在課堂的主導(dǎo)作用發(fā)揮得淋漓盡致,使學(xué)生充分享受聽課的樂趣,完成教學(xué)任務(wù)。

通過案例分析,討論超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價(jià)值。案例導(dǎo)入式教學(xué)法是指在教學(xué)過程中,在介紹某個(gè)概念或方法時(shí),以案例為切入點(diǎn),通過案例引出問題,讓學(xué)生先對(duì)問題進(jìn)行思考,所提出的問題可以是待介紹的概念、方法適用的情形,也可以是某方法的應(yīng)用步驟或應(yīng)用方法時(shí)的注意事項(xiàng),讓學(xué)生結(jié)合案例給出自己的看法和解決思路,教師適當(dāng)加以引導(dǎo)和啟發(fā),并及時(shí)對(duì)學(xué)生的說法進(jìn)行總結(jié),最后再給出科學(xué)的定義和完整的表述[2],有助于啟發(fā)學(xué)生積極思維和提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力。超聲檢查應(yīng)用范圍廣,涉及全身各個(gè)臟器系統(tǒng),除了有的臟器位置之間關(guān)系密切外,各臟器功能之間有著千絲萬縷的不可分割的聯(lián)系,一個(gè)臟器的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,勢(shì)必會(huì)影響對(duì)其它臟器的檢查,如果把超聲檢查的不同內(nèi)容盡量融入到一個(gè)實(shí)例中,則可幫助學(xué)生理順?biāo)鶎W(xué)知識(shí)的脈絡(luò),增加對(duì)超聲檢查臨床價(jià)值的理解。超聲檢查的主要內(nèi)容和臨床價(jià)值是非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的教學(xué)重點(diǎn),是要求必須掌握的內(nèi)容之一,也是臨床概論學(xué)要求達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。通過案例的導(dǎo)入,使學(xué)生能夠橫向思維,用聯(lián)系的、發(fā)展的觀點(diǎn)看待問題,加深對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解和掌握,同時(shí)可提高學(xué)生的分析和歸納能力,達(dá)到舉一反三,觸類旁通之目的。如介紹多普勒超聲的臨床價(jià)值時(shí),提出某位懷疑患有心臟病的患者初次到醫(yī)院就醫(yī)時(shí),醫(yī)生會(huì)讓患者做超聲心動(dòng)圖檢查,通過該項(xiàng)檢查,可以顯示心臟的結(jié)構(gòu)、功能及血流信息,由心臟結(jié)構(gòu)的顯示可延伸至腹部實(shí)質(zhì)臟器的結(jié)構(gòu),由心臟功能的確認(rèn)延伸到脂餐后膽囊收縮功能的判斷,由心臟血流信息的提供延伸至多普勒超聲在糖尿病后血管并發(fā)癥、肝移植后血管并發(fā)癥檢測(cè)方面的應(yīng)用等。通過案例分析可集中學(xué)生的注意力,有助于提高學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)的能力,獲得良好的教學(xué)效果。

篇7

[關(guān)鍵詞] 散結(jié)祛瘀復(fù)方；頸動(dòng)脈粥樣硬化；易損斑塊；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R743 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）03（c）-0150-04

Intervention effect of Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin for the vulnerable plaques of carotid artery

BI Xiaoli HU Jianfang YANG Peiqun LIU Yuan

Department of Internal Medicine， Guangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510800， China

[Abstract] Objective To observe the intervention effect of Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin for the vulnerable plaques of carotid artery atherosclerosis. Methods One hundred and twelve patients with vulnerable plaques of carotid artery atherosclerosis diagnosed by carotid ultrasonography in Guangzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine from December 2013 to December 2015 were randomly divided into treatment group and control group by simple random number table method. The control group was treated with Atorvastatin， the treatment group was added with Sanjie Quyu Compound， orally， the course was 3 months. The carotid ultrasonography results （carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area） and the levels of blood lipid （total cholesterol， triacylglycerol， low density lipoprotein cholesterin， high density lipoprotein cholesterol） before and after treatment between the two groups were compared， followed-up for 1 year， the occurrence of cerebrovascular events was recorded. Results After treatment， the carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area and the levels of blood lipid in the two groups were all significantly improved compared with those before treatment （P < 0.05）， and the carotid intima-media thickness， plaque score， plaque area and the levels of blood lipid in the treatment group after treatment were better than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. The incidence of stroke events in the treatment group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Both application of Atorvastatin alone and combined with Sanjie Quyu Compound have certain clinical effects for the vulnerable plaques of carotid artery. Compared with Atorvastatin alone， Sanjie Quyu Compound combined with Atorvastatin has better effects in reducing carotid intima-media thickness， plaque score and plaque area， improving the levels of blood lipid and decreasing the incidence of stroke， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Sanjie Quyu Compound； Carotid artery atherosclerosis； Vulnerable plaque； Clinical efficacy

“易損斑塊”這一概念最早由Muller等[1]提出，當(dāng)時(shí)用于描述不穩(wěn)定、容易破裂導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征的斑塊。隨后Naghavi等[2]在2003年進(jìn)一步完善了易損斑塊的定義：所有具有破裂傾向、容易形成血栓和進(jìn)展迅速的危險(xiǎn)斑塊。國內(nèi)外研究表明頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊和腦缺血事件的發(fā)生密切相關(guān)[3-4]，易損斑塊的破裂、脫落造成的栓塞也是造成缺血性卒中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，尋找有效方法對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于減少缺血性卒中的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下采用散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)患者頸動(dòng)脈易損斑塊進(jìn)行干預(yù)，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③無中風(fēng)病史或有中風(fēng)病史但無后遺癥或后遺癥較少，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分≤1分；④入組前2周內(nèi)未使用過與試驗(yàn)藥物相近的藥物；⑤年齡18～80周歲，能堅(jiān)持長期服藥者；⑥同意參加臨床研究，并知情同意者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急性腦血管病的患者（病程

1.2 一般資料

全部病例均來自于V州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013年12月～2015年12月住院和門診的經(jīng)頸動(dòng)脈彩超檢查有明確的頸動(dòng)粥樣脈硬化易損斑塊的患者，共112例，男58例，女54例。按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，其中治療組56例，對(duì)照組56例。兩組性別、年齡、既往史（吸煙、腦卒中、高血壓病、冠心病、血脂異常、糖尿病病史）等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較（例）

1.3 方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括調(diào)控血壓、血糖以及營養(yǎng)神經(jīng)等。在治療的3個(gè)月內(nèi)不得使用含有與散結(jié)祛瘀復(fù)方相類似的中藥湯劑、中成藥以及阿托伐他汀以外的調(diào)脂藥。

1.3.2 對(duì)照組 對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：N38135）20 mg，每晚1次。

1.3.3 治療組 治療組在阿托伐他汀鈣片的基礎(chǔ)上加上散結(jié)祛瘀復(fù)方口服，每天2次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 頸動(dòng)脈超聲 治療前及連續(xù)服藥3個(gè)月后觀察兩組以下超聲指標(biāo)。①頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）：應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲分別檢測(cè)兩側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分叉部、近心端1.0 cm處和遠(yuǎn)心端1.0 cm處的頸動(dòng)脈IMT，取3處的平均值作為頸動(dòng)脈IMT[7]；②斑塊面積：分別測(cè)定每個(gè)斑塊的3條直徑，選數(shù)值最大的2條徑線作為長寬相乘，兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊面積之和為該患者斑塊總面積[8]；③斑塊積分：采用Crouse積分，以每條血管各個(gè)斑塊最大厚度之和作為該血管的斑塊積分，以雙側(cè)頸動(dòng)脈積分之和作為每個(gè)患者的斑塊積分[9]。

1.4.2 血脂水平 治療前及治療后3個(gè)月時(shí)抽取肘靜脈血6 mL，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。抽血前3 d禁高脂飲食，禁食8 h，清晨空腹檢測(cè)。

1.4.3 腦血管事件發(fā)生率 隨訪1年，記錄并比較兩組腦血管事件的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，連續(xù)型變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)性和方差齊性的使用t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后頸動(dòng)脈斑塊變化情況比較

兩組治療前頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊積分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積、斑塊積分均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組治療后頸動(dòng)脈IMT、斑塊面積和斑塊積分均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后頸動(dòng)脈斑塊變化情況比較（x±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；與對(duì)照組比較，#P < 0.05；IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度

2.2 兩組治療前后血脂變化情況比較

兩組治療前血脂水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后血脂水平各指標(biāo)均較治療前明顯改善（P < 0.05），且治療組治療后血脂水平優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血脂變化情況比較（mmol/L，x±s）

注：與本組治療前比較，*P < 0.05；與對(duì)照組比較，#P < 0.05；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

2.3 兩組腦卒中發(fā)生率比較

隨訪至1年時(shí)，治療組和對(duì)照組均有1例患者因電話無法打通而失訪。治療組出現(xiàn)l例腦卒中，腦卒中發(fā)生率為1.82%，對(duì)照組出現(xiàn)8例腦卒中，腦卒中發(fā)生率為14.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)于頸動(dòng)脈易損斑塊的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)素?zé)o“頸動(dòng)脈易損斑塊”“頸動(dòng)脈粥樣硬化”等病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“眩暈”“中風(fēng)”“偏枯”“癡呆”等病癥范疇，臨床多認(rèn)為其病理因素是在體虛、正氣不足的情況下，瘀血、痰濁互結(jié)所致；其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝脾腎三臟失調(diào)，標(biāo)實(shí)主在痰、瘀?！夺t(yī)學(xué)正傳》言“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”；《諸病源候論?諸痰候》曰“諸痰者，皆由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。血中之痰濁是痰與血的混合物，闡明了痰瘀互結(jié)的病理過程。這種病理狀態(tài)持續(xù)發(fā)展，痰借血體，血借痰凝，痰瘀互結(jié)，著于血脈，相凝結(jié)塊，故成“動(dòng)脈斑塊”。我國眾多醫(yī)家在治療此病方面也積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，大多認(rèn)為本病為素體有虛，加之外邪入侵，氣血為邪所阻，壅滯經(jīng)脈，留滯于內(nèi)所致。此病初期氣血雖順而未暢，滯而不達(dá)，上下氣化，神機(jī)不能流貫，久病則五臟氣血衰少，氣血周流不暢，濕停為痰，血凝為瘀，痰瘀交阻，凝澀不通，最終可發(fā)為“斑塊”“缺血中風(fēng)[10-14]。綜上所述，諸多醫(yī)家雖對(duì)于其病因病機(jī)還沒有完全達(dá)成共識(shí)，但痰瘀互結(jié)所致“斑塊”的觀點(diǎn)基本一致。

3.2 散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀對(duì)于頸動(dòng)脈易損斑塊的作用機(jī)制探討

我們依據(jù)中醫(yī)理論對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的整體認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，以化痰軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀為主要治法治則，創(chuàng)制“散結(jié)祛瘀復(fù)方”，該方主要由地龍、丹參、貝母等數(shù)味藥組成，其中貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)，可化解頸動(dòng)脈斑塊之無形之痰；地龍、丹參活血化瘀，通絡(luò)消斑，諸藥合用可共奏化痰軟堅(jiān)散結(jié)、活血祛瘀之功，正好切合頸動(dòng)脈斑塊“痰瘀互結(jié)”的病因病機(jī)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果表明，丹參可以通過抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，降低體內(nèi)的低密度脂蛋白水平，同時(shí)防止低密度脂蛋白的氧化，從而可用于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的防治[15]。地龍中富含蚓激酶、纖溶酶，具有較強(qiáng)的抗血栓、抗凝血作用，能顯著降低血液的黏度，減少血液中的纖維蛋白原含量，改善血液循環(huán)[16-17]，貝母具有抗血小板聚集、降脂、抗炎等作用，二者均可用于防止頸動(dòng)脈斑塊導(dǎo)致的血栓形成[18]。上述中藥復(fù)方與西藥降脂藥物阿托伐他汀聯(lián)合使用治療頸動(dòng)脈斑塊，可協(xié)同降低血脂水平，改善血液循環(huán)，穩(wěn)定或縮小頸動(dòng)脈斑塊，最終達(dá)到減少中風(fēng)發(fā)生的目的。

3.3 研究結(jié)果分析

目前研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈斑塊大小、IMT及其穩(wěn)定性均與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[19-20]，IMT每增加0.1 mm，缺血性X血管病的發(fā)生率會(huì)增加13%～18%[21]；本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，散結(jié)祛瘀復(fù)方聯(lián)合阿托伐他汀較阿托伐他汀單用可更有效地縮小頸動(dòng)脈斑塊面積，降低IMT，從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用。同時(shí)，血脂代謝異常與頸動(dòng)脈硬化程度呈正相關(guān)[22]，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，散結(jié)祛瘀復(fù)方可改善患者的血脂水平，從而起到抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。此外，本研究結(jié)果提示，散結(jié)祛瘀復(fù)方不僅可以改善患者的頸動(dòng)脈超聲及血脂等檢查指標(biāo)，還可以降低腦卒中發(fā)生率，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。當(dāng)然，本研究樣本量偏小，且均來自于單中心，隨訪時(shí)間偏短，未使用盲法，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的局限性，未來仍需要大規(guī)模多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 病例討論法；重癥醫(yī)學(xué)科；綜合素質(zhì)；臨床思維；學(xué)習(xí)能力

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）07-0129-03

[Abstract] This article investigates the application of case discussion method in the teaching in the department of intensive medicine， so as to train the comprehensive quality of the doctors. The case discussion method is able to effectively improve the initiative of students' learning， is conducive to the training of clinical thinking of doctors and learning ability， and improvement of comprehensive quality.

[Key words] Case discussion method； Department of intensive medicine； Comprehensive quality； Clinical thinking； Learning ability

重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一門新興學(xué)科，作為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)，目前ICU向綜合性的、全專業(yè)化的方向發(fā)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，只有重視醫(yī)學(xué)生綜合能力和創(chuàng)新能力的教育，才能培養(yǎng)出適應(yīng)新世紀(jì)發(fā)展的高素質(zhì)人才。病例討論法最初是由美國商學(xué)院所倡導(dǎo)，是教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)要求，通過提供一個(gè)典型病例，讓學(xué)生置身于該情景中，然后在教師指導(dǎo)下，學(xué)生借助案例中的信息，運(yùn)用所掌握的基本理論去分析、解決問題的一種教學(xué)方法。目前，世界高等醫(yī)學(xué)教育的改革趨勢(shì)之一就是讓學(xué)生早期接觸臨床[1]。

1 病例討論法較傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)

1.1 傳統(tǒng)教學(xué)法

教學(xué)模式是指在一定的教育思想、教學(xué)理論和學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下，在一定環(huán)境中教與學(xué)活動(dòng)各要素之間的穩(wěn)定關(guān)系和活動(dòng)進(jìn)程的結(jié)構(gòu)形式。傳統(tǒng)教學(xué)模式一般是使用傳統(tǒng)的教學(xué)手段，完成特定的教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)形式。傳統(tǒng)課程教學(xué)注重傳授系統(tǒng)的科學(xué)知識(shí)，以“傳遞―接受”為特征，強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)作用，有助于學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)形成知識(shí)結(jié)構(gòu)與體系。教師能充分駕馭課堂，有助于學(xué)生思維的集中，便于教師組織、監(jiān)控整個(gè)教學(xué)活動(dòng)進(jìn)程、便于師生的情感交流，能充分考慮情感因素在學(xué)習(xí)中的重要作用，有利于學(xué)生語言表達(dá)、意志品質(zhì)的培養(yǎng)等。

但傳統(tǒng)教學(xué)模式存在著弊端，在培養(yǎng)目標(biāo)上，只重視傳授知識(shí)，不注重發(fā)展能力，按一個(gè)模式培養(yǎng)學(xué)生，不利于具有創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的創(chuàng)造型人材的成長。在教學(xué)內(nèi)容上，教材是學(xué)生的唯一學(xué)習(xí)內(nèi)容，是學(xué)生知識(shí)的主要來源。在教學(xué)方法上，是注入式，只研究教師如“教”，不重視學(xué)生如何“學(xué)”，考試主要靠死記硬背，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。在教學(xué)形式上，只是課堂一個(gè)渠道，單一化、模式化，忽視因材施教和課堂外渠道。在這種傳統(tǒng)教育指導(dǎo)下形成的思維方式，已不能滿足學(xué)生的發(fā)展需要，也不能讓學(xué)生適應(yīng)時(shí)展的需要。

醫(yī)學(xué)知識(shí)的抽象性及邏輯性加大了醫(yī)學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的難度。尤其是對(duì)于以后將步入臨床工作的醫(yī)學(xué)生來說使用傳統(tǒng)教學(xué)法可能使教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)，使基本理論知識(shí)與臨床疾病脫離。且傳統(tǒng)教學(xué)法時(shí)教師在講臺(tái)上滔滔不絕，學(xué)生在臺(tái)下記錄為方式教學(xué)，雖可以向?qū)W生傳授基本的臨床知識(shí)，但忽略了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，沒有給學(xué)生創(chuàng)造主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考的機(jī)會(huì)。因此，進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生缺乏自主解決問題、分析問題的能力，無法樹立正確的思維方式。當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展要求在臨床醫(yī)學(xué)教育過程中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，因此有必要在傳統(tǒng)的教學(xué)基礎(chǔ)上，建立創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

1.2 病例討論法

病例討論法與普通醫(yī)學(xué)教學(xué)相比有很大的優(yōu)越性：本教學(xué)方法可提高學(xué)生參與教學(xué)的積極性，調(diào)動(dòng)其主體作用；充分挖掘?qū)W生潛能，培養(yǎng)自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神；同時(shí)也有利于提高教師的綜合素質(zhì)[2]。且病例討論法更有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的興趣及臨床實(shí)踐能力[3]。提高高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，進(jìn)而提高素質(zhì)，進(jìn)入臨床能更好地處理實(shí)際問題[4]。病例討論法遵循教育規(guī)律，促進(jìn)教師由“教會(huì)”到“會(huì)教”、學(xué)生由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點(diǎn)[5，6]。臨床工作中，病例討論法在多科室有顯著效果[8]。楊紅梅等[7]對(duì)河南職工醫(yī)學(xué)院2004級(jí)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)共123名學(xué)生的病理生理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用病例討論法，以問卷調(diào)查形式進(jìn)行研究表明病例討論法在提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性、激發(fā)學(xué)習(xí)熱情、培養(yǎng)臨床思維、培養(yǎng)自習(xí)能力、鞏固深化理論知識(shí)、提高語言表達(dá)能力、培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、樹立自信、提高學(xué)習(xí)效率等方面有顯著效果。何迅等[8]對(duì)皮膚病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體課件結(jié)合典型病例試教方法，以問卷調(diào)查、病歷書寫及技能考試等方法進(jìn)行比較，結(jié)果顯示病例教學(xué)法優(yōu)于單純的教學(xué)法。張志華等[9]對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)班教學(xué)中采用結(jié)合病例討論法后指出其能使理論密切聯(lián)系實(shí)際，增加學(xué)習(xí)的趣味性。而且對(duì)醫(yī)學(xué)生的課堂表現(xiàn)進(jìn)行考核，合理評(píng)估學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，檢測(cè)學(xué)生綜合分析問題的能力。我國教育目前存在的事實(shí)是教師通過考試來評(píng)價(jià)學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度，因此出題考核形式也是引а生學(xué)習(xí)的重要環(huán)節(jié)[10-12]。

隨著人們對(duì)危重癥醫(yī)學(xué)的要求日益劇增，重癥醫(yī)學(xué)科是在近年來快速發(fā)展起來的特殊病房，與重癥監(jiān)護(hù)室不同，是一個(gè)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生主導(dǎo)的科室，因ICU醫(yī)師工作在各種危急重患者的監(jiān)護(hù)和搶救、生命支持治療中的重要性及特殊性，從事臨床的年輕醫(yī)生的培訓(xùn)尤為重要。且ICU患者病情復(fù)雜、情況多變，往往合并多種疾病，病例討論十分重要，在臨床實(shí)際工作中醫(yī)學(xué)生可通過病例討論，達(dá)到臨床教學(xué)目的。

2 病例討論法實(shí)施方法

2.1 病例篩選

選擇病例時(shí)要考慮以下標(biāo)準(zhǔn)：1）病例要有代表性，有明確的教學(xué)目標(biāo)；2）圍繞病例提出的問題恰當(dāng)而有教學(xué)意義；3）在臨床診斷或治療中存在疑難問題。延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為一所臨床教學(xué)醫(yī)院，重癥醫(yī)學(xué)科是重癥醫(yī)學(xué)的臨床基地，科主任負(fù)責(zé)醫(yī)師培訓(xùn)、定期考核等具體事宜。科主任制定每周一次的疑難病例討論制度，于每周二的科主任查房時(shí)選擇所要討論病例，于周四討論。例如：

病例，患者，男，45歲，以“車禍傷后意識(shí)不清10 h”為主訴于2016年9月入院。既往健康。查體：體溫37.9℃，脈搏100次/min，氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV（PCV）+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，F(xiàn)iO2 50%，血壓98/60 mmHg（多巴胺泵入維持血壓），脈氧飽和度 98%，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及濕性音，心率100次/min，律齊，腹部軟，壓痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，雙側(cè)病理征陽性。X線示右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折。頭部CT示左側(cè)額顳部急性硬膜下血腫，右側(cè)額葉挫裂傷。胸部CT示兩肺文理增多、增粗，兩肺多發(fā)片狀及斑片狀致密影。血常規(guī)示W(wǎng)BC 24.22×109/L，N 87.4%。脈搏指示連續(xù)性心排血量監(jiān)y（PiCCO）示PCCI 4.89 L/min?m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn?s?cm-5m2，ELWI 6mL/kg。診斷為休克、呼吸衰竭、右側(cè)額葉挫裂傷、左側(cè)額顳部硬膜下血腫、肺炎、雙肺挫傷、右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，治療予保持呼吸道通暢、改善通氣、抗休克、營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、保護(hù)臟器功能、抗感染、加強(qiáng)營養(yǎng)、對(duì)癥支持治療。

2.2 討論實(shí)施

主管醫(yī)師準(zhǔn)備相關(guān)資料及多媒體課件，由總住院醫(yī)師主持病例討論。參加范圍為科室全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等。討論前全體醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生等對(duì)科主任選擇的病例進(jìn)行復(fù)習(xí)，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、檢查及特殊檢查等。對(duì)患者的診斷及治療方案進(jìn)行討論，并查找、準(zhǔn)備本疾病相關(guān)論文材料。討論題目：1）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型；2）該患者休克原因及分析；3）抗休克治療藥物選擇。4）進(jìn)一步治療方案。討論時(shí)由低年資醫(yī)師開始發(fā)言，圍繞患者的病史、體征、查體、輔助檢查，提出診斷是否明確，治療是否合理，如有不同觀點(diǎn)結(jié)合自己查找的文獻(xiàn)知識(shí)提出疑問。當(dāng)所有醫(yī)師發(fā)言完畢后主任總結(jié)發(fā)言，并對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行教學(xué)，對(duì)有疑問部分進(jìn)行解答，達(dá)到病例討論法以學(xué)生為中心的目的。

3 病例討論法應(yīng)用體會(huì)

3.1 加強(qiáng)臨床基本理論知識(shí)及基本技能

病例討論時(shí)要對(duì)患者資料進(jìn)行收集、分析，集中討論確定診斷及鑒別診斷，明確下一步治療方案、評(píng)估病情的發(fā)展、預(yù)后等。故必須在討論前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查，綜合分析，理論與實(shí)際聯(lián)系起來?？蓪?duì)相關(guān)理論知識(shí)及體格檢查等進(jìn)行深一步的學(xué)習(xí)。例如：“休克”患者，需結(jié)合患者車禍傷病史，血壓、脈搏、皮膚、神志、尿量、中心靜脈壓、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（包括有創(chuàng)血壓及無創(chuàng)血壓）、PiCCO等指標(biāo)，判斷休克診斷是否明確。要求掌握休克的定義、機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷等臨床基本理論知識(shí)，并熟練掌握體格檢查，查找陽性體征。通過這一過程使學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，更好調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，也可以實(shí)實(shí)在在的理論聯(lián)系實(shí)際。

3.2 掌握綜合知識(shí)

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院為臨床教學(xué)醫(yī)院，帶教范圍為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生。因ICU收治的患者主要為急危重癥，包括休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、急性中毒、嚴(yán)重酸堿平衡紊亂、電解質(zhì)紊亂、術(shù)后患者、急慢性呼吸衰竭、重癥哮喘、創(chuàng)傷等。重癥醫(yī)學(xué)科為綜合科室，病種多樣化，ICU醫(yī)師需掌握內(nèi)科、外科、婦科、五官科、麻醉科等多個(gè)科室的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過病例討論，可進(jìn)一步加強(qiáng)ICU醫(yī)師綜合理論水平，避免在臨床診治過程中僅依靠影像圖像主觀做出診斷，脫離臨床其他學(xué)科，造成誤診、漏診[13]。

例如：該車禍傷患者合并多發(fā)傷，可涉及骨科、普外科、神經(jīng)外科及內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多種綜合知識(shí)，掌握綜合知識(shí)才能便于處理患者。該車禍傷患者存在腦出血、腦挫裂傷等神經(jīng)外科相關(guān)性疾病，且合并右側(cè)脛腓骨下段粉碎性骨折，而且需進(jìn)一步排除有無腹部臟器延遲性損傷及頸胸腰椎損傷等，需定期復(fù)查相關(guān)檢查，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。

3.3 建立臨床思維

每位參加討論的醫(yī)師討論前復(fù)習(xí)病例，查看患者，并查找相關(guān)文獻(xiàn)，圍繞患者的診斷、鑒別診斷、治療方案，提出自己的觀點(diǎn)，通過討論互相學(xué)習(xí)、提高，最后，科主任總結(jié)討論結(jié)果，既對(duì)本次討論患者病情給予總結(jié)，也對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行講座，使每位醫(yī)師樹立寬廣的臨床思維能力、加深臨床印象。一個(gè)診斷的正確與否，關(guān)鍵還在于是否擁有正確的臨床思維[14]。臨床思維能力的訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中的關(guān)鍵點(diǎn)，其不僅可有助于醫(yī)生在臨床過程中做出正確的診斷，以減少失治誤治，而且也是駕馭醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技術(shù)的有力體現(xiàn)[15]。通過討論，有意識(shí)的引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思考，有助于形成正確的思維方式。例如：休克可分為低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。該車禍傷患者結(jié)合病史、體征、輔助檢查提示休克診斷明確，結(jié)合CVP及PiCCO提示心排血量及前負(fù)荷在正常范圍內(nèi)，但SVRI低，可考慮為分布性休克。且該患者為車禍傷至腦挫裂傷、肺挫傷、肺炎患者，故分布性休克中符合神經(jīng)源性休克及感染性休克。治療上給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、促性等治療。應(yīng)用血管活性藥物方面加用收縮外周阻力的去甲腎上腺素?；颊邽榛杳誀顟B(tài)，合并多發(fā)傷，考慮病情應(yīng)首先考慮主要問題，以危及患者生命為主要問題入手，以制定進(jìn)一步的治療方案。

3.4 帶動(dòng)積極性

因參加討論的每個(gè)學(xué)生都認(rèn)真做好討論前準(zhǔn)備，包括復(fù)習(xí)病史、查體、查找相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)準(zhǔn)備的內(nèi)容發(fā)表自己的見解，使提高主觀能動(dòng)性。臨床病例討論的活潑、民主、平等、融洽的氣氛可以激發(fā)同學(xué)熱情、好奇、主動(dòng)、愉快的心理狀態(tài)[16]。并通過熱烈討論，因個(gè)體對(duì)患者病情分析問題的角度有所差異，可以相互學(xué)習(xí)，在知識(shí)的深度和廣度上得到更高的境界，帶動(dòng)了全體科室人員的積極性、活躍性，再一次提高科室總體理論水平。

總而言之，病例討論法是一種科學(xué)有效的教學(xué)方法，有利于提高臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，使他們能學(xué)到更多的臨床知識(shí)，拓寬臨床思維，尤其是在重癥醫(yī)學(xué)科一個(gè)新興的肩負(fù)著危重病患者救治為主的科室。

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篇9

功能性胃腸病（FG IDs） 是一類具有消化道癥狀，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病或不能用生化結(jié)構(gòu)異常解釋的一類消化系統(tǒng)疾病。按目前分類方法包括28種疾病，以功能性消化不良、腸易激綜合征、功能性便秘最為常見。不同的患者其臨床表現(xiàn)不同，如FD患者主要表現(xiàn)為上腹痛和上腹脹滿、早飽、惡心等；IBS 患者常有腹部不適，或以腹痛為主要癥狀，且伴有大便次數(shù)與性狀異常；FC 患者主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難或排便有未盡感等。許多FG IDs患者有癥狀重疊表現(xiàn)，這使FG IDs的病情更加復(fù)雜，且嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加診治的難度和醫(yī)療資源的消耗，[1] 因而受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，現(xiàn)對(duì)上述常見FG IDs的流行病學(xué)、病因及發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)展作一綜合介紹。

1 流行病學(xué)

國外報(bào)道本病在普通人群的患病率為34.6％，就診率為62.1％[2]。我國多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[3]：FG ID在某些特定人群中的患病率高于隨機(jī)調(diào)查的普通人群，疾病的發(fā)生率受生活環(huán)境、工作壓力、心理因素、社會(huì)環(huán)境、飲食習(xí)慣影響較大，發(fā)病率也較高。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

雖然功能性胃腸病存在的部位、癥狀各異，但在運(yùn)動(dòng)、感覺生理及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系上，仍具有共同的特征。

2.1運(yùn)動(dòng)異常

研究表明，功能性消化不良（FD） 患者有近端胃的適應(yīng)性調(diào)節(jié)異常、胃排空延緩、胃電節(jié)律異常等；腸易激綜合征（IBS） 患者有結(jié)腸動(dòng)力紊亂與胃結(jié)腸反應(yīng)異常等[4J 。

2.2內(nèi)臟高敏

內(nèi)臟感覺過敏是功能性胃腸病發(fā)生的重要病理生理機(jī)制之一。主要包括：①正常人不被感知的生理刺激，在疾病情況下被感知，引起腹脹、早飽等；②對(duì)傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈。引起劇烈的疼痛。尤其是那些與慢性或再發(fā)性疼痛有關(guān)的疾病，如功能性食管源性胸痛、功能性腹痛綜合征等，與內(nèi)臟感覺異常密切相關(guān)[5J 。

2.3五羥色胺（5-H T）

五羥色胺（5-H T） 是胃腸動(dòng)力和感覺的重要的神經(jīng)遞質(zhì)，它參與胃腸運(yùn)動(dòng)與感知的調(diào)節(jié)以及與分泌功能有關(guān).95％的5.H T在胃腸道產(chǎn)生，主要由嗜鉻細(xì)胞產(chǎn)生。

2.4功能性胃腸病與幽門螺桿菌的關(guān)系

Hp感染可引起胃粘膜的慢性炎癥，而Hp感染所致的胃粘膜炎癥可導(dǎo)致胃感覺和運(yùn)動(dòng)異常。FD患者中Hp感染率在30％--80％之間，F(xiàn)D患者中Hp感染率高于無癥狀對(duì)照者。根除Hp對(duì)FD 患者有益，應(yīng)予推薦。而在胃食道反流?。℅ ERD ） Hp感染成負(fù)相關(guān)，G ERD 患者Hp感染率低于無反流患者。Hp感染與IBS相關(guān)性報(bào)告較少，結(jié)果不一致，但Hp感染會(huì)增加IBS患者合并FD的機(jī)率。因此，在功能性胃腸病中，與Hp感染密切的疾病是功能性消化不良。

2.5炎癥與腸內(nèi)菌群紊亂

有研究顯示，約17％的FD 和7％～32％的IBS患者有胃腸道感染史，炎癥消退機(jī)制存在缺陷可能是感染后胃腸功能性疾病產(chǎn)生的主要原因。持續(xù)存在的炎癥不僅可增加內(nèi)臟敏感性，還可導(dǎo)致部分患者平滑肌起搏細(xì)胞Caj al 問質(zhì)細(xì)胞（1CC） 形態(tài)的改變，以及神經(jīng)肽含量或其免疫反應(yīng)神經(jīng)元數(shù)量的增加等，這些改變與患者癥狀的產(chǎn)生有密切關(guān)系[6J 。

2.6腦一腸互動(dòng)

胃腸道是人體內(nèi)唯一一個(gè)由中樞神經(jīng)、腸神經(jīng)和自主神經(jīng)共同支配的系統(tǒng)。這種在不同層次將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)一內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦一腸軸，機(jī)體通過腦一腸軸的神經(jīng)內(nèi)分泌雙向環(huán)路進(jìn)行胃腸功能的調(diào)節(jié)稱為腦一腸互動(dòng)[7]。正是通過這種復(fù)雜而精細(xì)的調(diào)控，才使得胃腸道能正常完成其生理功能，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，都會(huì)引起胃腸功能或結(jié)構(gòu)的損害而產(chǎn)生疾病。

2.7心理社會(huì)因素

FG ID s患者中42％～61％伴有心理障礙[8]明顯高于普通人群和其他器質(zhì)性疾病。雖然心理社會(huì)因素不能用來定義FG IDs，也不是診斷疾病的必需條件，但卻是患者疾病體驗(yàn)和疾病行為的重要調(diào)節(jié)因素，并最終影響臨床效果。有關(guān)FG IDs患者心理社會(huì)因素特征的研究有以下3 個(gè)結(jié)論[9] ：①心理應(yīng)激加重胃腸道癥狀；②心理紊亂改變疾病體驗(yàn)和疾病行為，如就診；③有FG IDs就有相應(yīng)的心理社會(huì)后果。研究表明，在有重疊癥狀的FD患者中，出現(xiàn)異常精神心理狀態(tài)的比例明顯高于無重疊癥狀的FD患者[10]，說明異常精神心理因素可能是重疊癥狀產(chǎn)生的原因之一。

3 診斷步驟及標(biāo)準(zhǔn)

3.1 診斷步驟

FG ID s確診的前提是要排除器質(zhì)性疾病。可能的檢查項(xiàng)目包括：內(nèi)鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡） ，消化道造影，腹部超聲，食管測(cè)壓24hPH監(jiān)測(cè)，胃腸電圖，HP檢查 13 C呼氣試驗(yàn)等，項(xiàng)目繁多。理想的臨床決策應(yīng)選擇既能有效評(píng)估病情，又不損失效價(jià)比的可行性方案。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前全球應(yīng)用的共識(shí)性文件是羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[11].新標(biāo)準(zhǔn)分為成人及兒童FG IDs兩部分，其中成人FG IDs按照部位分為食管（A類） 、胃十二指腸（B類） 、腸管（C類） 、功能性腹痛綜合征（FAPs） （D類） 、膽管（E類） 和直腸（F類） 6個(gè)大類，再根據(jù)癥狀的形式分為28個(gè)小類：①功能性食管病，包括功能性燒心、功能性食管源性胸痛、功能性吞咽困難、癔球癥。②功能性胃十二指腸，包括功能性消化不良、暖氣癥、惡心和嘔癥、成人反芻綜合征。③功能性腸病，包括腸易激綜合征、功能性腹脹、功能性便秘、功能性腹瀉、非特異性腸病。④功能性腹痛綜合征。⑤膽囊和O ddi 括約肌功能障礙，包括膽囊功能障礙、膽管O ddi 括約肌功能障礙、胰管O ddi 括約肌功能障礙。⑥功能性直腸病，包括功能性大便失禁、功能性直腸疼痛、功能性排便障礙。與過去的標(biāo)準(zhǔn)比較，診斷時(shí)間的縮短是羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)最突出的變化。只需癥狀存在6個(gè)月； 最近3個(gè)月內(nèi)活動(dòng)即可診斷為FG ID s，從而使更多的FG IDs患者獲得早期診斷和治療，減少了不必要的醫(yī)療費(fèi)用。

4 治療

對(duì)于FG ID s的治療，并沒有固定的模式可循，應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的不同情況，應(yīng)用個(gè)體化的治療，選擇對(duì)其最有效的方案。這些治療包括一般處理和藥物治療。

4.1 一般處理

對(duì)于FG ID s患者，理解患者就醫(yī)的渴求，給予其充分的安慰和解釋，幫助其樹立治療的信心，改變生活方式，去除一些危險(xiǎn)因素，如吸煙、飲酒、飲濃茶、咖啡等，一些刺激性食物也可能會(huì)產(chǎn)生或加重消化不良癥狀，因此建議避免使用。養(yǎng)成良好的進(jìn)餐習(xí)慣，定時(shí)進(jìn)餐，對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患者，可以建議少量多餐，且以低脂飲食為主。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣可能會(huì)對(duì)FG ID s的治療有一定作用。

4.2藥物治療

FG ID s的藥物治療多種多樣，但目前認(rèn)為主要還是促動(dòng)力及抑（抗） 酸治療。

4.2.1促動(dòng)力劑

①多巴胺受體拮抗劑：甲氧氯普胺具有多巴胺D：受體拮抗和5一H T，受體拮抗作用，可增強(qiáng)胃動(dòng)力，但是因其延長Q T間期的心血管副作用，限制了臨床應(yīng)用；多潘立酮是苯并咪唑的衍生物，成為選擇性外周多巴胺D，受體拮抗劑，因其不透過血腦屏障，因而很少出現(xiàn)中樞癥狀，能增加胃竇和十-二指腸運(yùn)動(dòng).協(xié)調(diào)幽門收縮，促進(jìn)胃排空，并能使胃腸壁張力恢復(fù)正常。國外一項(xiàng)薈萃分析表明，多潘立酮能改善FG ID s患者上腹不適、早飽、腹脹等癥狀[12]，但其個(gè)體療效差異較大，少數(shù)患者長期服藥后出現(xiàn)脹痛和溢乳現(xiàn)象可能與其增加血漿催乳素水平有關(guān)。②5-H T受體激動(dòng)劑：西沙必利通過激動(dòng)5.H T。受體而促進(jìn)膽堿能神經(jīng)元釋放乙酰膽堿，但因西沙必利產(chǎn)生一些致死性的心律失常，已撤出市場(chǎng)；莫沙必利對(duì)FG ID s癥狀有效，且較少發(fā)生心血管系統(tǒng)副作用，所以目前可應(yīng)用于FG ID s的一線治療；③胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑：是一種有效的胃腸道促動(dòng)力藥，可作用于神經(jīng)和平滑肌的胃動(dòng)素受體，產(chǎn)生胃竇收縮。紅霉素屬于胃動(dòng)素受體激動(dòng)劑類藥物，它可增加糖尿病胃輕癱患者的胃排宅，但是因?yàn)槠淞x可引起腹瀉等不良反應(yīng)，限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用。

4.2.2 抑（抗） 酸藥物

抑酸藥物是目前最廣泛應(yīng)用于臨床治療FG ID s上腹疼痛癥狀的藥物，分為H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩大類。常用的H2受體拮抗劑包括西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁，這三種藥物同等劑量，抑制胃酸分泌的效果呈遞增狀態(tài)；質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌效果整體上強(qiáng)于H2受體拮抗劑，van Rengsburn等[13]報(bào)道了一項(xiàng)納入419例潰瘍樣消化不良患者的研究，該研究將受試者隨機(jī)分為泮托拉唑治療組和安慰劑對(duì)照組，治療組使用泮托拉唑20 m g治療28天，結(jié)果表明泮托拉唑可以緩解腹痛，其效果明顯優(yōu)于安慰劑組?？顾釀┤缌蛱卿X、氫氧化鋁等因其中和胃酸的作用，可以緩解一部分因胃酸過多而引起的FG ID s癥狀，因此也被用于FG ID s的治療。

4.3 根除幽門螺桿菌

根除H.pylori在治療FG ID s時(shí)的效果目前尚存在爭(zhēng)議，而且根除治療時(shí)需要一定的費(fèi)用，對(duì)于一些并不富裕的患者來說將是一種負(fù)擔(dān)。所以對(duì)于H.pylori感染的FG ID s患者，劉新光[14]認(rèn)為，根除H.pylori治療 可能對(duì)部分H.pylori陽性FG ID s患者有益，應(yīng)該在仔細(xì)評(píng)估患者利益和風(fēng)險(xiǎn)的情況下，考慮對(duì)FG ID s患者行根除H. pylori治療。

4.4 精神及心理治療

精神及心理因素在FG ID s的發(fā)病中起到一定作用，焦慮、抑郁等心理異常在FG ID s患者中較常見，國內(nèi)總醫(yī)院王永華等[15]報(bào)道使用選擇性5.H T再攝取抑制刺（百憂解） 及黛力新治療FG ID s有效。

5 展望

對(duì)于FG ID s的診斷，從1999年的羅馬Ⅱ到2006年的羅馬Ⅱl 標(biāo)準(zhǔn)，反應(yīng)出人們對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的深入，相信隨著將來的研究，還會(huì)有相應(yīng)的羅馬Ⅳ，羅馬V等標(biāo)準(zhǔn)不斷推出，新的標(biāo)準(zhǔn)將更加揭示疾病的本質(zhì)。FG ID s的治療，將會(huì)隨著人們對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的全面而更有針對(duì)性。

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