導語：如何才能寫好一篇醫院醫保管理制度標準，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1 我國醫保管理工作的現狀及原因

1.1醫保信息記錄不清晰現如今,我國醫療保險政策的普及率極高,而且隨著政策實施的不斷深入,醫療保險的內容也日益豐富起來,一般可分為農村合作醫療,商業醫療等多種醫保險種,患者不同的醫保險種可以重復使用,這樣一來就會給醫保管理和記錄帶來難度。很多醫院的醫保管理存在這一狀況,各個險種所需的信息記錄不全,尤其是一些較大型的手術報銷問題,會因為信息的不完全而導致患者在報銷限額上出現疑問,使醫保管理工作很難進行。這一問題的出現主要是醫務人員的配合不積極,信息流通不暢以及醫院收費標準不規范等因素導致的。

1.2 患者就醫期間醫保貫徹不徹底,醫保管理機構不健全醫保管理機構的完善對于醫保管理工作的重要性不言而喻。但是很多醫院忽視了這一點,造成了醫保管理機構零散不系統,沒有完善的管理制度和規定。使醫保管理工作不能清晰而規范的進行。此外,在患者進行救治期間,很多醫院的醫保管理人員工作不到位,不能和醫生和患者進行有效的溝通交流,不能很好的了解患者所參保的險種及所需信息范圍。還有許多偏遠地區,醫保政策貫徹不徹底,不完善。仍有很多區域性醫院無法實行醫保政策,不能保證患者的合法權益。這一問題主要因為醫保管理及相關政策執行機構工作不到位,沒能建立覆蓋全國的完善的醫保管理機制,造成部分地區醫保政策的缺失。

1.3醫院及醫保管理機構對入院及收費標準監管不到位由于醫院及醫保管理機構的監管不到位,導致患者出現醫療費用的虛報,多報等問題。①只掛名,不住院。有些醫生為了保證本醫院的效益,不論患者病情輕重都會開藥,住院。使部分輕癥患者假借住院之名,獲得更多的報銷限額。②冒名頂替。有些患者因為某些原因沒有參保醫療保險,為了享受到國家的福利,制造假醫保證明和合同或者轉借他人的醫保證等獲得報銷限額。③分批次報銷。這一情況主要發生在實施大手術的患者中,為了獲取更多的報銷限額,分批去上報醫療費用,鉆醫保規定的空子,導致國家醫保基金的損失。上述各現象都是因為醫院及醫保管理機構對于入院和費用的收取沒有統一而清晰的標準,沒有健全的醫保管理體系,導致亂收費,亂住院等問題。

2 健全醫保管理體系的對策

從上述的情況可以得出,醫院的醫保管理工作還不是很到位,醫保管理根本沒有一個完善的體系。針對這一問題,提出以下幾點建議。

2.1完善醫保監管制度要想建立一個適合醫保政策發展的管理體系,監管制度的完善程度就很重要。因為這樣可以讓工作人員依照制度的規定,保證錄入的信息和管理可以遵守相關制度,更加正式化。還會醫保管理工作人員和醫務人員進行行為上的管理。形成全國通用的醫保管理制度,有利于克服地域性局限而帶來的醫保管理工作質量低下,政策實施不到位等問題,以及醫院內部的收費入院等標準的不統一。

2.2建立完善機構,提高執行能力當有一個執行能力較強的醫保管理機構時,這樣才能給使醫保管理體系更加的完善。當一個機構有良好的執行能力時,就能夠使醫保制度和政策更加容易實施。所以,建立完善機構,就能夠使醫保管理分工更加明確,人物分配更加合理,管理制度更加嚴格。管理人員要各司其職,做好自己的本職工作,嚴格按照制度的要求保證工作效率,提高機構的執行能力。各個醫院需要對醫療機構進行完善和管理,制定相關制度,制約醫務人員的不合理行為,確保醫保限額可以按照規定進行發送,保證老百姓切實得到福利。

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適應醫保發展方式轉變的案例研究

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6%和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。探索與實踐面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。4加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。

結論與建議

醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

本文作者：黃李鳳胡紹劉慧敏馬煜楊東亮吳維民工作單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院

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關鍵詞：醫院；醫保；管理；工作效率

中圖分類號：R82 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）012-00-01

我國大力推行的醫保政策為城鄉居民更好的享受醫療資源，減緩人民看病難、看病貴的問題，起到了重要作用。在這些成果取得的背后，高效的醫院醫保管理工作功不可沒。而在醫保政策實行的過程當中，隨著社會現實的不斷變化，其所體現出的對時代的適應性也不盡相同。這就要求在新視野下，不斷與時俱進，對醫院醫保管理工作進行有針對性的革新，以此來提升醫保管理的成效，最終促使醫保政策更好的促進民生發展。

一、新視野下對醫院醫保管理工作提出的要求

1.對醫保體系的總體要求

新視野下要求將全民作為醫保衛生制度的服務對象，將保證全體社會民眾的健康作為服務目標，將發展基本、強化基層、建立機制作為醫保體系發展的原則，將強化農村醫保體系建設、兼顧中西醫作為基本方針，站在統籌安排、循序漸進的視野下，進一步對包括服務、藥品、衛生以及監管等在內的環節進行深化改革，使得醫保在全民健康中的基礎性作用得到穩固。

2.對醫院醫保管理工作的新要求

在醫療衛生行業改革以及體院醫保管理工作不斷發展的新視野下，時代對醫院醫保管理工作提出的新要求為，從公平性、系統性、流動性、便捷性、安全性、規范性、導向性以及流動性等層面出發，高瞻遠矚，對醫保在不同制度、不同地域以及不同人群中的作用進行兼顧，而且注重各個要素之間的有效銜接。同時使用先進的信息技術對參保、異地報銷以及醫療監管等功能不斷進行優化和強化。

二、醫院醫保管理工作的有待加強之處

1.醫院醫保管理人員的管理素質有待加強

一是在醫保管理的專業水平方面。由于醫院是醫保政策的主要執行單位，因此其承擔著大量的醫保工作，例如支付、結算、審核、監管以及宣傳等等。要想對如此大量的工作進行合理安排和有效協調，就必須具備非常高超的管理能力。但目前的現實是醫院醫保管理人員的管理水平與現實要求并不十分契合。二是在醫保管理的道德水平方面。由于醫保所牽涉到的利益范圍較廣，因此部分醫院的醫保管理人員罔顧道德，為了一己私利鉆醫保政策的漏洞，借此。

2.對醫保中費用過高現象的監管存在缺陷

一方面，部分醫院為了自身利益，強行制定指標，并將指標具體到每個科室甚至個人，迫使醫生夸大患者病情，小病大治，輕病重治，使醫保費用不斷增長，更有甚者出現無病住院的情況。另一方面，部分醫院出現病歷與收費項目不對等的現象，例如病歷中沒有的項目卻收取了患者費用、病歷中存在的項目與實際收費情況不對等，等等。

3.信息化醫保管理水平有待加強

一方面，醫保資料數據庫不完整。很多醫院雖然建立了醫保資料數據庫，但在更新及完善方面的工作做的并不是很到位，存在資料老舊以及不完整的現象。另一方面，醫保管理工作信息化的技術人才缺乏。很多醫院缺乏專門的信息化醫保管理人才，無法很好地將信息技術與醫保管理工作結合起來。

三、新視野下醫院醫保管理工作效率提升的重要途徑

1.提高醫保管理人員的管理素質

一方面，加強對醫保管理人員專業管理水平的提升。定時對醫保管理人員的基礎醫療知識以及管理知識等進行培訓和考核，并為其創造一定的環境使其自行學習，從多維度提高管理水平；另一方面，加強對醫保管理人員道德水平的提升。對其進行社會責任感、使命感、職業道德以及人格等方面的教育和熏陶，使其具備與醫保管理相契合的道德水平。

2.提高醫療監管的力度

一方面，醫院根據自身情況建立具有針對性的醫保管理制度。例如醫院可成立監管小組，并使用公平的方式選舉出合適的負責人，對醫保違規操作行為進行處理；另一方面，將自查納入醫院考核的范圍當中。醫院定期組織內部人員進行自查，例如各部門之間進行互查，而且將互查結果作為績效考核的標準之一。最重要的是對暴露出的問題絕不姑息，嚴肅處理。

3.加大信息技術在醫院醫保管理工作中的應用力度

一方面，定期對醫保數據庫進行更新及完善。醫院在建立醫保資料數據庫之后，定期對其中的老舊信息進行核實完善，并對新增加的信息資料進行補充，使得數據庫能夠不斷增加新鮮血液；另一方面，引進計算機人才。醫院要引進計算機人才，并對其進行本院詳細情況以及醫保具體特征方面的培訓，使其能夠更好的利用計算機技術為本院的醫保管理工作服務。

四、結語

在民生問題日益突出和醫保形勢不斷變化的今天，醫院醫保管理工作也面臨著新的發展局面。因此醫院醫保管理人員要結合當下的時代熱點和潮流，以新形勢為依托，以全新的視野對待醫保管理工作，不斷對影響醫保管理效率的各個要素進行優化，從而與時俱進，提高醫院醫保管理工作的效率。

參考文獻：

[1]胡華，胡熙耀，鄧燕，彭波，謝苗.三甲醫院醫保管理工作的難點及對策研究[J].中國醫院，2014（1）：64-65.

[2]張詩沅.選擇式目標管理在醫院醫保管理中的應用[D].大連醫科大學，2014.

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［關鍵詞］ 新醫改；醫院；財務管理；目標

2009年，我國實施《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011）》（簡稱“新醫改”），方案中提出醫院總體改革思路是改革管理體制、運行機制和監管機制，一方面健全完善公共醫療服務體系，另一方面要切實減輕公民個人支付的醫藥費用負擔，體現公共醫療衛生事業的公益性質，以堅持政事分開、管辦分開為方向。醫療改革為醫院財務管理提出了新的目標。

一、新醫改背景下醫院財務管理目標

隨著醫療改革的逐漸深入，財務工作在醫院日常管理中的作用更為重要。增強財務工作人員管理理念，以期更好發揮各部門和醫院全體員工的積極性；實現醫院全面整體經營戰略目標，做到醫院決策管理系統化，確保醫院的核心競爭能力的提升等，是醫院財務工作在新醫改背景下在成本方面、經營方面、投資方面和計劃方面新的管理目標。

二、新醫改背景下醫院財務管理的實現途徑

1.實施全面預算管理，做好預算編制。隨著社會的發展，醫院財務管理面臨著巨大考驗。結合醫院實際，醫院財務管理部門應及時進行全面的預算，實行長期與短期財務管理計劃，使醫院財務管理目標細化到部門、科室和項目等。還要進行科學預算、核算，強化醫院財務管理，提高預算水平。預算編制是醫院經營發展目標的業務收支計劃，實行全面預算管理必須遵循相關政策，細化預算編制，提高預算管理的整體水平。

2.分級成本核算。運用管理手段進行醫院全面成本核算，以便了解醫院的資源和潛力，及時改變醫院管理輔助項目的資金支出，節能降耗。實行目標成本管理，根據實際情況，制定臨床、醫療科室等責任單位的消費定額和目標成本，作為醫院控制成本的標準。另外，增加年末醫療成本的考核制度，各科室部門等責任單位計算各自目標成本與實際醫療成本，比較并進行考核，責任落實作為評價各單位業績評價標準項目。

3.加強醫保資金管理。隨著新醫改的推行，醫保資金已漸漸成為醫院的主要收入來源。財務部門應該協同醫保部門共同強化醫保管理，細化醫保管理制度，財務人員需根據相關政策有針對性地對不同級別的醫保患者進行細心管理；加強醫保資金輔助賬與總賬的核對，盡量提高醫保資金的回款速度。為防止與醫保管理部門溝通醫保回款中發生問題，醫保部門資金滯留，醫院應在各科室設立醫保報賬人員，定期整理醫保回款事項，從而減少醫院資金周轉壓力。

4.建立健全財務內部控制制度。為保證醫院資產安全完整，防止醫院資產流失，降低經營風險，提高財務管理水平，亟需建立健全財務內部控制制度。不斷增強醫院領導層內部控制意識，通過健全支出審批制度與票據管理制度、加強預算控制、完善資產管理制度、完善成本核算體系等措施，對內部控制關鍵節點進行有效控制。降低運營成本，合理安排調度資金，提高運營成本的使用效率，實現醫院經營管理目標。

5.加強醫院資產管理。醫院資產分為固定資產和非固定資產。固定資產是醫院的重要資產，購買決策和日常管理是固定資產管理的主要內容。醫院應一切從實際出發，首先評估醫院情況，安排科室或聘請專業人員管理固定資產，并定期向醫院匯報總賬以及各類明細賬，確保各類賬務的準確應用。醫院采購、驗收和保管批量物資時，必須履行合法的公開的招標程序；結合實際采購醫療設備，這是降低醫院成本消耗的重要手段；確保票據和資金的簽發由專人負責；加強對各項資金支出的定期核查，及時發現問題，及時清查，防止資金意外流失。

6.加強醫院財務分析與評價。了解醫院資產、收入和支出狀況，真實地反映醫院內的運營情況和發展指數等綜合能力，必須通過財務分析來找出與同類先進醫院的差距，挖掘醫院發展潛力，改善現有財務狀況，為社會和廣大人民群眾服務。

7.強化網絡作用，提升財務管理水平。隨著計算機網絡的普及，醫院會計分析系統日漸成熟。近年來，醫院內部財務管理計算機系統的應用，提高了管理會計的核算效率，為醫院發展發揮了很大的作用。應繼續提高醫院計算機網絡應用范圍，定期檢查核算軟件漏洞，及時補救，避免因軟件問題造成損失；建立計算機應急中心，防止硬件設施不完善，給醫院帶來損失；善于引進先進軟件，組織財務人員學習，盡快掌握軟件使利用；加強網絡安全措施，防止惡意攻擊系統行為，保證醫院財務信息準確、安全，確保醫院財務系統的正常使用。

8.強化財會人員能力，加強財務隊伍建設。會計工作人員在醫院財務管理中主要進行信息處理財務核算，要求會計人員具備良好的專業技能和品德素質。基于醫院實際情況，醫院配備的財務人員多為本科人才，對于醫院財務管理工作的實踐經驗稍有欠缺，而且隨著社會的發展，財會人員要不斷充實自己的能力，以適應醫院財務工作。醫院應采取多種形式拓展財務工作的深度和廣度，加強業務培訓，強化財務人員的責任意識。此外，醫院財務管理人員應樹立新的理財觀念，強化財務管理意識，提高工作效率。

三、結束語

隨著我國醫療制度的改革，醫療市場競爭日趨激烈，只有加強醫院財務管理，更新觀念，才能實現新醫改背景下的財務管理目標以適應社會的飛速發展。

主要參考文獻

［1］李興靈．新醫改下公立醫院財務管理目標及實現途徑［j］．會計之友，2010（26）.

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定點醫療機構自查報告(一)

為貫徹落實**市人社局《關于對**市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核的通知》文件精神，根據市醫保處關于對基本醫療保險定點醫療機構進行年度檢查考核的要求，我院高度重視，認真布置，落實到位。由分管業務院長牽頭，醫務科具體負責，在全院范圍內開展了一次專項檢查，現將自查情況匯報如下：

一、高度重視，完善醫保管理責任體系

接到通知后，我院立即成立以分管院長為組長的自查領導小組，對照評價指標，認真查找不足，積極整改。我院歷來高度重視醫療保險工作，在日常工作中，嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策，成立了由業務院長分管負責，由醫務科和護理部兼職的醫保領導小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，并定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。

二、嚴格管理，實現就醫管理規范標準

近年來，在市人社局及醫保處的正確領導及指導下，我院建立健全各項規章制度，設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”，及時下發基本醫療保險宣傳資料，公布咨詢與投訴電話，熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。

參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現象，制止掛床住院。嚴格掌握病人入、出院指征，嚴禁出現“小病大養、掛床”等違規行為。對門診處方嚴格執行醫保

藥量規定，門診用藥一次處方量為7日量，慢性病最多為15日量。住院患者出院帶藥最多不超過7 日量。貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保處對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的病歷及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，以科室為單位經常性組織學習市醫保處印發的《醫療保險政策法規選編》、《**市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》等文件，使每位醫護人員更加熟悉目錄，成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。

三、加強監管，保障醫療服務質量安全

一是抓好制度落實，嚴格操作規程。我們繼續強化落實醫療核心制度和診療護理操作規程的落實，重點抓了首診負責制、三級醫師查房制、手術安全核對制度、病歷書寫及處方評審制度，保證醫療安全。繼續深入開展“優質服務示范病房”創建活動，抓好基礎和分級護理，提高綜合護理服務水平。

二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫療質量的提高和持續改進。逐步建立健全了院、科兩級醫療質量管理體系，實行全院、全程質量控制，實施檢查、抽查考評制度，結果公開，獎優罰劣，使我院醫療工作做到了正規、有序到位。

三是醫務人員熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。

四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫院質控再次審核。同時積極開展病歷質量檢查和評比活動，病歷質量和運行得到了有效監控，醫療質量有了顯著提高。

五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。

六是進一步優化服務流程，方便病人就醫。通過調整科室布局，簡化就醫環節，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫咨詢臺，配備輪椅等服務設施，為病人提供信息指導和就醫服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，得到患者的好評。

四、加強住院管理，規范住院程序及收費管理

為了加強醫療保險工作規范化管理，使醫療保險各項政策規定得到全面落實，根據市醫保處的要求，我院在醫保病人住院48小時內上報住院申報表并做到入院收證、出院發證登記。同時，按規定的時間、種類、數量報送結算報表，參保人員各項醫療費用真實、準確，費用明細與病歷、醫囑相符。

經治醫師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質量管理，嚴格執行首診醫師負責制，規范臨床用藥，經治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內的藥品，目錄內藥品備藥率在60%以上。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關自費項目，經治醫師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在5%以下。

我院嚴格執行省、市物價部門制定的收費標準，公開藥品價格、檢查收費標準，及時向患者提供費用清單，嚴格執行協議相關規定，讓參保人明明白白消費。

五、加強系統維護，保障系統運行安全

我院加強醫療保險信息管理系統的維護與管理，及時排除醫院信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據市醫保處的要求，由熟悉計算機技術的專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。 同時，保證信息數據和資料真實、完整、準確、及時，杜絕隨意撤銷參保人員住院登記信息。

總之，我院通過嚴格對照市人社局《基本醫療保險定點醫院評價參考指標》等要求認真自查，進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，圓滿完成了對參保人員的醫療服務工作，符合基本醫療保險定點醫院的設置和要求，爭取這次考核達到A級的等級。

我們始終堅持以病人為中心，以質量為核心，以全心全意為病人服務為出發點，努力做到建章立制規范化，服務理念人性化，醫療質量標準化，糾正行風自覺化，積極為參保人提供優質、高效、價廉的醫療服務和溫馨的就醫環境，受到了廣大參保人員的好評，收到了良好的社會效益和經濟效益。這些成績的取得，離不開人社局及醫保處領導的大力支持，在今后工作中，我們將進一步落實各項規章制度，完善各項服務設施，使醫保工作真正成為參保人員可靠保障。

定點醫療機構自查報告(二)

在上級部門的正確領導下，我門診嚴格遵守國家、省、市的有關醫保法律、法規，認真執行醫保政策：

一、高度重視，加強領導，完善醫保管理責任體系 我單位歷來高度重視醫療保險工作，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫師進行醫保培訓。醫保工作年初有計劃，定期總結醫保工作，分析參保患者的醫療及費用情況。 成立了以主要領導為組長，以分管領導為副組長的醫保工作領導小組，建立健全了《醫保管理工作制度》、《處方管理制度》、《醫療保險病歷、處方審核制度》、《醫療保險有獎舉報》等制度并嚴格遵守執行。我們知道基本醫療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫療保險制度政策，是社會主義市場經濟發展的必然要求，是保障職工基本醫療，提高職工健康水平的重要措施。

二、規范管理，實現醫保服務標準化、制度化、規范化 在縣醫保處的正確領導及指導下，建立健全各項規章制度，如基本醫療保險轉診管理制度、醫療保險工作制度、收費票據管理制度、門診管理制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;公布咨詢與投訴電話6961572;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。簡化流程，提供便捷、優質的醫療服務。參保人員就診時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診現象。做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經辦機構對診療過程及醫療費用進行監督、審核并及時提供需要查閱的醫療檔案及有關資料。嚴格執行有關部門制定的收費標準，禁止自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫療保險政策宣傳，使每位就診人員更加熟悉目錄。醫院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫提供質量保證

一是嚴格執行診療護理常規和技術操作規程。認真落實首診醫師負責制度、交接班制度、病歷書寫制度、技術準入制度等醫療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，

注重醫療質量的提高和持續改進。普遍健全完善了醫療質量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，把醫療質量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監督關口前移，深入到臨床一線及時發現、解決醫療工作中存在的問題和隱患。三是員工熟記核心醫療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執行。積極學習先進的醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養，增強自身的溝通技巧。四是把醫療文書當作控制醫療質量和防范醫療糾紛的一個重要環節來抓。五是強化安全意識，醫患關系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育，提高質量責任意識，規范醫療操作規程，建立健全醫患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。規范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現象，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、系統的維護及管理

我們重視保險信息管理系統的維護與管理，及時排除信息管理系統障礙，保證系統正常運行，根據縣醫保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫保專用計算機嚴格按規定專機專用，遇有問題及時與天風軟件公司和醫療保險處聯系，不能因程序發生問題而導致醫療費用不能結算問題的發生，保證參保人及時、快速的結算。

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[關鍵詞] 城鄉居民；醫療保障制度；醫院內部管理；居民醫療服務

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）28-0149-04

今年1月國務院出臺《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從“六統一”整合基本制度政策，并理順管理體制、提升服務效能[1]。要求各省（區、市）要于2016年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位[2]。各統籌地區要于2016年12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。早在2014年底江蘇省南通市人民政府出臺《市政府關于切實做好城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的意見》在“堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，t療保險水平與經濟社會發展水平相適應；堅持城鄉統籌、互助共濟，參保居民公平享有權利義務；堅持制度并軌、資源整合，提高居民醫療保險統籌管理能力和公共服務效率；堅持統一規劃、整體推進、分級負責、屬地統籌，逐步縮小區域之間的差距[3]”的基本原則基礎上，2014年底前，通州區完成資源整合的相關工作，做好管理職能調整和經辦機構編制、人員以及基金、資產的合并交接。其他統籌地區，根據實際情況，通過改革，逐步實現行政管理、資金管理、經辦服務的統一[4]。2015年3月底前，市級層面完成制度并軌的政策設計，制定出臺統一的居民基本醫療保險實施辦法，同步開發居民基本醫療保險信息系統，2015年4月1日起，各統籌地區按照新的居民基本醫療保險制度有序過渡，2016年1月1日起全面并軌運行。2015年9月1日市十四屆人民政府第53次常務會議審議通過《南通市居民基本醫療保險辦法》，自2016年1月1日起施行，標志著江蘇南通地區城鄉居民基本醫療保險制度整合并軌工作的正式啟動，我市也于今年5月出臺了《海門市整合城鄉居民基本醫療保險制度實施方案》，上半年已經完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理職能移交、經辦機構整合、政策制度并軌工作[5]。為建立統一的基本醫療保險制度邁出了一大步，奠定了基本醫療保障制度的堅實基礎。

近年來，伴隨著我國城鎮職工醫療保險制度的理解和認知的不斷深化，探索職工和居民基本醫保制度的整合并軌，可結合城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療兩項制度的整合并軌業務上的綜合性分析，依照相應的分割處理，解構城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療“三元獨立”體系的保障制度，在其碎片化的管理方式和基本的參保標準基礎上，實現提升醫院內部管理效率的目標，促進衛生資源的合理利用[6]。

1 基本醫療保險制度的三種典型模式分析

隨著城鄉社會的不斷發展，城鄉差距不斷擴大，社會保障制度隨著社會發展也要做出適應性調整。目前，從醫療保險的典型模式、制度特點角度分析，根據不同區域發展階段探索呈現的城鎮結構，其醫療保險制度的調整也能較好地適應和滿足對保險基金籌集、補償運行制度的調整[7]。基本醫療保險制度的三種典型模式主要如下。

1.1 “三保合二”的分檔模式

在相應的城鄉基本醫療保險制度實踐中，為滿足對基層衛生服務體系和公立醫院管理制度改進，可結合改革方針，并通過對醫保形式和待遇的掛鉤情況，選擇合理的管理模式，以此來改進對城鄉在醫療保險制度上的模式執行調整，并以此來實現對城鄉綜合配合形式上的合理化調整。在管理制度建設過程中，建設好“一體化”醫聯體管理制度和醫療保障制度改革方向上的協調，從而確保實現一系列制度的改革創新，并為最終實現新型農村合作醫療、城鎮居民醫保和城鎮職工醫保制度的統一，綜合實施多個可執行模式。對于醫保制度的全覆蓋調整，促進對制度在改革方向上的統籌計劃改善，并依照城鎮居民保險制度調整，以此實施多種模式的共同執行[8]。

在進行此類模式的建設上，需要結合醫保和城鄉居民的醫保關系進行轉移調整，在全面數據化信息技術的支持下，完成對綜合體系的全面建設。對于城醫療保證體系的失業結構建設，并完善對醫保制度上的執行調節，通過合理的繳費制度調整，完善對轉移渠道上的綜合性建設。對于不同的醫保制度，以及調節的分析模式，可結合現有的醫療衛生服務體系，完善對城鄉結構的轉移調節。對于經辦部門管理模式，在整合經辦機構上，通過順利的管理體制整改，從而實現對醫保管理資源在保障基金安全運營的基礎上，探索商業化[9]。

1.2 “三保合二”的再保險模式

從現有的保險模式來看，“三保合二”的再保險執行模式，是現在醫院醫保制度的一項重要改革，其中整合了兩項制度，并通過城鄉居民醫保的統籌管理，實現不同保障水平上保險額度調劑，以此完善對發達地區在不同結構下的地區結構。從最基本的制度上，實現信息整合，并從三元的分割狀態來進行醫療衛生服務體系內的醫療保障制度執行，通過醫院管理手段調控醫院行為，進行反饋調節，從根本上完善對不同待遇水平上的城鄉居民、城鎮職工保障制度的銜接，保證統籌層次形式上實現衛生資源有效管理。通過對市區與鄉鎮之間衛生管理機構、醫療機構、藥品保障供應機構間的互動來實現對整體的經典模式特性，為政府的籌資標準提供有效依據。對于二次再保險，該整合的模式以典型的特征管理，結合個人籌資信息進行適當的醫療保險再投保，為居民醫療保障增加一個保護罩[10]。

1.3 “三保合一”統一模式

在我國國內某些地區，執行了“三保合一”統一模式，并通過安全統一的社會醫療保障體系，為醫保基金的安全運行提供了較好的執行基礎。并通過統一資源整合，實現了新型農村合作醫療與其他醫療保險經辦機構的有機整合，并為醫療保障提供了基金保證。同時，對基本的醫療信息管理系統和醫療保險結報系統進行了有效對接，多個階段逐步整合到位。存在的問題是，一是破除部門信息屏障，尤其是醫院、職業、戶籍等人口信息管理上的不統一，難以保證在不同對象、不同醫療管理制度上，享受同樣的基本保險保障待遇；二是拉開醫院等級待遇標準，針對城鎮農村戶口居民的界限進行適當調控，并依照鄉鎮居民的醫保執行，從而實現對制度歸并體系上的表達，促進對醫保合作管理的合理執行。通過調整不同等級醫療機構保障待遇可報銷比例，合理引導分級診療，促進小病在基層首診；三是破除鄉鎮界限，在突破居民身份限制上綜合性調節，并依照其城職結構的保障并軌調節，從而實現對不同模式的制度改良。

針對這一模式下的居民醫療保障制度，需要做到人人享有基本醫療服務和相應保險保障待遇的理想，并建立其統一的制度標準以及基金調節模式，為基本醫療服務提供合理同意的管理制度保障做支撐。其實際的意義需要從“三保合一”制度進行調節，并以此來實現對發達地區在代表性執行機構上的調節，并以此來實現對整體探究經驗和經濟發展結構上的綜合性調節。

2 城鄉醫保模式的三種典型結構影響分析

從實際的操作執行情況來看，對于不同的影響模式，以及調節的醫療保障待遇形式來看不同的影響水平問題，對醫保制度提供了相應的保障參數。下面對其模式的影響，尤其是對醫院內部管理的影響進行簡要分析。

2.1 “三保合二”分檔模式的影響

在“三保合二”分檔模式執行管理過程中，很大程度上縮小了對參保居民的待遇差距，一定程度上為城鎮職工提供了安全保障，通過居民在相應繳費保障體系上建設，為政府的基金籌資管理，提供相應的基金支付限額保證，其報銷的比例以及保障內容變化，可結合年度決策進行整體調節。其使用的保險在調整前后的數據參數如表1所示。

2.2 “三保合二”再保險模式的影響

從當下的制度變化情況來看，其影響結構如表2所示。

2.3 “三保合一”統一模式

在統一模式中，其最終結果保證了居民、職工在工作生活中的醫療保障，并為其后續的發展提供了極大的安全保障。其中，以2013年的調整來看，最大額度上調20萬，而門診報銷也調整為60%，其中包括所有的醫療保險項目。

2.4 三種典型模式對醫院內部管理的影響

三種典型模式對醫院內部管理的影響總體上是一致的。整合后仍然歸衛生計生部門管理，在調控基金盤子安全和醫院規范運行可以實現良性互動，衛生資源總籌集與衛生資源總支出可以有效平衡，也有利于提高醫院能動管理和績效考核的積極性[11]。

整合后醫保管理職能歸屬其他部門管理，手持基金的管理部門作為買方，衛生計生部門所轄醫療衛生機構作為衛生服務的提供方，而參加醫保的患者作為實際消費方，在各自的動機、目的、訴求和管理制度方面存在巨大差距，部門協調工作比較難，如果加上藥品、耗材供應商一方，問題就更加復雜。所以需要有效的談判機制作為支撐，形成共識作為基礎[12，13]。作為醫院內部管理，醫院精力主要集中于提高醫療衛生服務水平，醫院管理者在開展內部管理時，更加注重于對高技術、多服務的激勵，對于控制醫保經費濫用沒有足夠的動力[14]。

如果沒有有效的“三醫”聯動做基礎，“三種典型模式”的城鄉居民醫療保障制度整合并軌，乃至發展更進一步的建立城鎮職工、城鄉居民統一的基本醫療保障制度，對醫院內部績效管理制度改革不會產生深刻影響，難以達到通過影響醫院內部管理實現控制衛生費用不合理增長趨勢[15，16]。

3 總結

隨著現代社會的不斷發展，在進行現有的醫療保險制度改革中，需要依據當地的醫療需求來進行合理的制度調整，作為對居民醫保籌資水平和患者報銷待遇高低要求上的合理化調節，保證人均籌資標準在相應資本投入上的合理性、保障水平上的安全性。在近年來綜合醫改在不斷深入，“三醫聯動”在不斷完整和調整中，醫療保障制度改革是整合醫改成敗的關鍵環節，通^整合城鄉居民醫療保障制度，逐步為建立統一、完善的基本醫療保障制度和滿足我國居民“人人享有基本醫療服務”提供了安全保障制度提夯實基礎，并最終深刻影響我國醫院內部管理制度變革和國民就醫行為模式，合理引導分級診療，整體提高健康水平。

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關鍵詞：醫療保險；醫療保險從業人員；人才建設

隨著我國深化醫藥衛生體制改革的不斷深入，我國醫療保障制度得到了長足發展，我國已實現基本醫療保險全覆蓋。伴隨著我國醫療衛生服務體系的建立與完善，醫院管理的重點內容之一是對參保患者以及醫保相關事務的管理，醫院與醫保間的關系變得更加緊密、互動更為頻繁。醫院醫保從業人員作為醫院醫療保險管理工作的主體，不僅應有能力去應對與處理醫院醫保管理工作中的繁雜事務，同時有責任推進醫療保險事業的發展，這就要求醫院須加快醫院醫保從業人員隊伍的建設。本文基于醫院醫保工作的重點內容，面對目前醫院醫保管理隊伍的現狀，提出醫院醫療保險從業人才建設與培養措施，旨在為今后醫院醫保從業人員及團隊體系構建提供參考。

1研究背景與意義

我國醫療保障制度經歷了40年的發展與革新，從試點地區醫保制度的探索，到我國基本醫療保險全覆蓋，我國參保人員享受待遇水平不斷提高，醫療保障體系日趨完善[1]。醫院醫保管理是我國醫療保障制度建立和醫療保險事業發展的基礎，隨著我國醫療保險體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制的改革聯動，加之網絡信息化、科技驅動力助推，我國醫療保險事業不斷發展的同時，醫院醫保管理工作也面臨著諸多挑戰。從醫院臨床科室或其他管理部門借調人員建立醫療保險管理團隊，已不能滿足新形勢下醫院醫保管理的需要[2]。重視醫院醫療保險人才建設與培養，則是醫院醫保管理工作高質、高效運行的關鍵因素。

2醫院醫保管理人員的工作要點

建立一支怎樣的醫保管理團隊，就必須首先了解醫療保險管理人員的工作要點與內容。我國醫院醫保管理工作具備多重作用，它維系著參保患者、臨床診療、社會保障機構之間的關系，在“醫”“保”“患”各方中起到了橋梁作用[3]。醫院醫療管理工作既要滿足參保患者的就醫診療需求，在保障醫療保險基金合理、高效使用的前提下，向醫保患者提供優質的醫療服務。既要為患者解決病痛，更要為參保者減輕經濟負擔。醫院醫療保險管理除日常業務辦理工作外，還要做好“上傳下達”的紐帶作用。在獲取醫保政策的同時，將繁多的政策條文進行梳理，將復雜的醫保政策以易于理解的表達形式與方式向就診患者、科室醫師進行宣傳與普及，與此同時向社保機構反饋醫院醫保政策執行過程中出現的問題，配合社保機構監督檢查等相關工作。隨著醫保網絡平臺信息化建設的發展，網絡移動支付醫療費用，跨省異地就醫聯網結算等工作，給參保患者增加了就醫體驗感外，醫院醫保管理工作也邁向了另一新紀元。

3醫院醫保管理隊伍的現狀

2015年，中國醫院協會了《全國醫院醫療保險服務規范》，其中在機構設置內容中指出醫院醫保管理部門應至少按照每100床位匹配1名專（兼）職醫保管理人員的標準配置[4]。相關調查研究表明，我國醫療保險管理人員配置現狀不容樂觀，突出表現在醫院醫保管理人員配置不足，高層次、高學歷人才結構缺乏，職稱比例不協調、與崗位不匹配等問題[5-6]。在醫院醫保管理部門建立之初，醫保工作人員大多由醫院其他部門人員轉入而組建，人員構成存在著學歷偏低、年齡偏大的問題，雖然調入人員的專業結構多樣，但缺乏針對性，使得醫院醫保人才管理培訓的難度加大。19世紀90年代起，全國醫學及綜合類高校陸續開設醫療保險專業，為醫院輸送醫保管理人才。醫療保險專業的畢業生雖然具有專業知識基礎，但醫保管理工作的實質與理論知識存有一定差別，工作經驗的不足導致對醫保管理工作的內涵、醫保政策的理解和落實不夠深入。完善的醫保人員崗位培訓制度，是醫院醫保管理工作建設可持續發展的基礎和保障。目前，針對醫療保險從業人員定期而專業的培訓較少，相關調查數據顯示，醫保從業人員年平均接受培訓次數僅為2.9次[7]，學科交流機會少，培訓形式較為單一，醫保從業人員的培養方向與職業發展規劃較為薄弱。我國醫療保險從業人員繼續教育機制尚未健全，考核與激勵機制不完善，加之專業職稱聘任存在困難，一方面削弱了醫保從業人員工作的積極性，另一方面限制我國醫療保險事業的發展空間。

4醫院醫保管理人才建設與培養的措施

醫院醫療保險從業人員隊伍建設與能力提升，是推進現代醫院管理制度建設、實現“健康中國”戰略不可忽視的重要環節。醫院醫療保險從業人員肩負著醫院與醫保共同發展的重任，關系到醫療保險基金的使用安全與效率，關系到參保人員的切身利益，具有社會效益以及社會影響力[8]。隨著我國各項政策制度不斷落實與健全，我國醫療保障體系不斷完善，醫療保險政策的落地也惠及參保人員診療服務的方方面面。在當今社會經濟發展迅速、知識信息更新速度快的背景下，領域內外的社會各界對醫療保險從業人員專業水平的期待越來越高，對醫療保險從業人才的專業素養、溝通親和力、解決問題的效率以及綜合素質標準也提出了更高的要求。醫院醫療保險管理的主體是人，管理的效果則基于醫療保險從業人員的綜合素質以及人才的培養與制度建設。學科專業背景強大，專業知識扎實，具備再學習的能力，具有團隊溝通與協作能力的醫療保險從業人員，則會為醫療保險事業發展以及人才梯隊建設奠定堅實的基礎。

4.1復合型人才建設

伴隨著醫療體制改革不斷深入，各種嶄新的發展元素不斷注入醫院醫療保險管理過程中，參保人員對醫療服務的需求、就醫體驗感的滿意程度和期待也越來越高。醫院醫保管理工作涉及醫院工作的方方面面，因此團隊中的的人員配置應覆蓋多學科的同時，配置的人才應具備解決醫保管理工作中實際問題的專業針對性。醫院醫療保險管理工作過程中，建立“復合型人才”的醫保管理團隊則對落實醫保政策、推進醫院醫保工作有著積極作用。首先，具有社會保險、衛生事業管理知識背景的人才是醫院醫保管理工作建設的基礎，在落實好醫保政策的同時能夠迅速了解工作性質與內容，較早地適應工作狀態。其次，醫院醫保管理工作與臨床管理內容相銜接，具有臨床知識與經驗可以在一定程度上把握管理的重點，是醫院醫保管理的切入點。除此之外，醫療保險行業中具有大量有價值的數據信息，有醫學統計學教育背景、數據分析經驗的專業人才同樣是“復合型”醫療保險管理人才團隊中必要的組成成員，從而提高醫療保險領域科研能力和水平。

4.2鼓勵繼續教育與專業培訓

新醫改形式下，現代醫院醫保管理工作對醫保從業人員提出了更高的要求。目前，我國醫保從業人員的綜合能力和素質還有待進一步提高，在崗完成日常工作的同時，仍需要增強自身能力的建設。利用網絡平臺、領域交流座談等途徑，加強醫院內部醫保管理培訓，建立醫保從業人員繼續教育制度[9]，根據醫療保險工作的特點，不僅要對臨床醫學知識、醫療保險學等專業知識進行繼續教育，培養醫保從業人員的政策解讀能力、醫保知識能力。還應重視如衛生經濟學、醫院管理學、心理學、醫院信息管理、醫患溝通等學科的培訓，以培養醫保從業人員的團隊合作能力、溝通協調能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考評與激勵機制，完善職醫療保險職稱管理

醫院醫保管理工作不是單純的行政管理工作，其工作內容與臨床診療相聯系，為臨床醫療提供服務，同時面對患者及家屬，為其解決醫保問題與難題。醫院醫保管理工作具有較強的綜合性，因此建立的考評體系要符合醫院醫保管理崗位特點，滿足醫療保險管理內容的具體要求，職稱制度應適應醫療保險事業的發展。考評制度和職稱管理不能流于形式，考核與評價標準要在醫保管理效益與效果方面的有一定指導作用，落于實處。根據考核評比結果，對學習能力突出、工作業績優秀的醫保從業人員進行激勵或表彰，以提高醫保人員的歸屬感和工作積極性。

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(一)收費處監督管理

1、門診收費處監督管理每年第四季度是公務員醫保卡消費的高峰季節，很多公務員和收費處、中藥房結合，換藥情況嚴重，將不在醫保范圍的貴重中草藥，如貴重滋補品：冬蟲夏草、東阿阿膠等調換成普通草頭藥。造成月末盤庫金額匹配，庫存和實物嚴重不符的情況。針對這種情況，每月重點盤點冬蟲夏草、東阿阿膠等貴重藥品，逐步將中草藥納入系統管理，取消手工出入庫管理。

2、住院收費處監督管理制定住院欠費管理，催欠職責等。年年有住院病人欠費或逃費，有經濟確實困難的；有在就醫期間與醫生存在一些矛盾或與醫院存在醫患糾紛的；也有惡意逃費的。雖然這種情況是哪個醫院多多少少都存在的，但我們盡量完善住院收費管理監督制度，并與績效工資掛鉤。病人憑身份證辦理入院手續，并預留身份復印件，詳細病人基本情況。未成年人除了填寫地址外，還必須填寫監護人姓名、聯系電話，以備聯系。床位護士隨時掌握病人住院費用情況，并及時向臨床科室發出催款通知，由臨床經治醫生和床位護理人員催促欠款病人續交各項費用，不續交者暫停記賬，搶救危重病人除外。對出入院的各項費用要及時結賬，結算時，嚴格按物價局規定的住院收費標準收費，逐項核對，防止多收費用或漏收。做到日清月結，按時上報財務科。制定住院欠費監督管理制度后，原來每年住院欠費十幾人次，費用呆賬約5萬元左右，現在每年欠費2-3人次，欠賬費用不超過2千元，收效顯著。

3、窗口服務態度投訴管理制度收費窗口原有一名收費員態度傲慢，投訴率院內最高，被病人投訴上電視臺《社會寫真》節目的曝光率也最高，雖然沒有原則性錯誤，但給醫院帶來了不少負面影響。對此，新增財務制度，第一次遭病人投訴，對當事收費員罰款100元人民幣，第二次投訴，立即待崗處理。從此，收費處接待病人態度和藹，耐心解釋問題，對刁難堅持使用文明用語。

4、退票監督管理制度妥善處理患者退票退款。凡退票，須經開單醫生簽字，患者簽字認可。涉及退藥的，須經藥房收回藥品，由醫生在系統內點擊退票，退到藥房，再由藥房點擊確認推到收費處，方可退票退款。2天以內的退票由原經手人直接根據上述程序進行退藥退款，超過2天以上則由財務管理員負責審核后進行退票退款。

(二)制約控制開大金額、超范圍處方監督管理

每月末與常州市醫保中心和農保中心核對每月上傳醫保金額是否一致，有無違規費用，一旦查出有醫生開具大金額處方、單張處方超出三天劑量的口服藥品、成人醫保卡結報兒童藥品或男人醫保卡結報婦科藥品的，立即核對當天電腦處方與發票，找出開單責任醫生，由責任醫生賠付處方相等金額，按有關績效考核制度罰則扣分，并與當月績效工資掛鉤。

(三)盤點清查監督管理

每月月末對藥房、藥庫、疫苗、材料庫和村衛生室進行清查盤點，核實數量價值，看賬物是否相符。如有盤盈盤虧，查找盈虧原因，找出責任人，承擔相應責任。特別規定庫存量的上、下限，保證能及時采購，避免藥品過期失效，過期報廢率為千分之二。規定藥品實行先進先出法，上一批藥品全部用完才允許用下一批藥品。嚴禁內部職工用藥不付錢，平時佘藥必須寫借條，拖欠一周必須結賬。

(四)收費系統軟件管理監督

醫生收受“回扣”已經不是秘密。藥庫藥房利用工作便利，通過其在藥房藥庫日常工作模塊系統中擁有的統計銷藥權限，統計醫生單一藥品使用量，將內部信息透露給藥商，藥商根據多勞多得分紅給開單醫生。財務科獲悉后，與軟件開發公司聯系，取消藥房和藥庫統計醫生單一藥品使用量的權限，對藥房藥庫功能權限進行一定的限制，對相關人員進行批評教育。并倡導醫生主動上繳灰色收入，否則一律以收受回扣處理。情節嚴重的給予行政記過，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。2009年，某院財務科將醫生返回收受藥扣49000多元全部上繳給區衛生局。規定除財務科外有需要，其他科室使用的軟件有任何問題，一律上報財務部門，由財務部門負責聯系軟件工程師，當日維修和維護必須出具工作單，由財務部門簽字認可。一旦發現工程師私自給員工開啟超越工作范圍的功能權限，造成損失和不良后果，由軟件公司承擔相關責任。對此財務科不定期對療效相同、價格懸殊的藥品進行電腦匯總抽查，查看醫生是否遵紀守法，以醫謀私。同時每月末通過核算醫生藥占比，單張處方平均值來進行相關控制。

(五)病歷卡收費管理監督

出納必須認真負責，做好對門診收費處、住院收費處各項工作中的復核工作。保管空白收款收據、掛號票據、病歷卡，要做到順號發放、銷號回收，隨時登記簽名。出納主要負責醫院的貨幣資金核算、往來結算、工資核發。辦理現金支出，嚴格按照國家有關現金管理制度的規定，必須經過會計審核、院長簽批，方可辦理款項收支。單筆1000元以下的零星支出才可以使用現金方式支付。1000元以上，必需轉賬支出。收付款后，加蓋“收訖”、“付訖”戳記。日常周轉資金不得超過5000元，如有超出，需繳存銀行。保險柜存放隔夜現金不得超過控制金額，特殊情況下的大額現金必須及時向財務主管反映，采取相應的安全措施。不許坐支收到的現金，要及時送存銀行。不得以“白條”抵庫，更不得隨意挪用現金。月末出納編制現金盤點表，財務部門負責人負責監盤庫存現金的抽盤工作。如有差錯，財務主管和出納一起查找原因，作出相關的賬務處理和責任追究。

二、結束語

篇9

關鍵詞：醫保監管；科室合作；經驗

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）25-0071-02

醫保農合定點醫院作為醫療、農合保險制度實施的主要載體，承擔著貫徹執行醫保各項政策，并按規章管理與使用好醫保基金的責任，這是保證醫療、農合保險基金運行和管理的關鍵環節。醫院的醫保科室在細化醫療、農合保險政策上面除了監管保證資金的合理規范應用，還應在某些程度上保證入保患者的最大利益，我們在平時工作中總結發現，臨床科室對醫保政策的實施執行、對醫保患者的診療過程中產生的醫保費用涵蓋范圍、比例、內容有部分認識盲區，我們除了加強宣傳，嘗試與臨床科室在平時工作中就建立一些長效機制，提出相應監督管理對策，獲得了滿意的效果。

一、對象與方法

（一）對象

從2013年3月至2014年2月期間，我院肝膽外科在院的醫保、農合手術患者。選定腹腔鏡膽囊切除術、雙鏡聯合十二指腸鏡取石+腹腔鏡膽囊切除術、肝部分切除術的患者共450例進行評估。

（二）方法

分別在患者入院至手術前、手術至手術后、到出院的過程中醫保、農合費用的產生及項目的合理情況進行階段性評估及監管。

（三）依據

評估以《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理》、《臨床診療指南外科學》、衛生部各類臨床路徑以及相關藥品說明書等為依據。

二、結果

450例患者經過科室間的合作協調，明顯降低了醫保違規事件的發生，醫保費用產生合理，醫保信息完善有序，加強了合理診治，確保了患者的利益，得到患者及家屬的認可。

三、體會

作為醫院的醫保科室，認真執行醫保政策和各項管理標準，定期檢查管理制度和協議執行情況，及時向主管領導匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫保管理制度和工作流程是我們的主要工作之一，通過工作中發現的問題進行有針對性的管理補充及完善各項措施，使我們能更好地服務醫保農合患者，更好地服務臨床一線科室。我們選擇一個科室進行跟蹤評估監管，這種建立科室間的協作關系、互相信任，能更加有效地提升工作效率，做好我們的工作。

肝膽外科新入院的這三類手術、醫保農合患者，從一入院，由科室通過培訓的護士確認患者醫保、農合身份，向其介紹醫保、農合的登記辦理工作，對相關的醫保、農合政策，騙保的嚴重性進行宣傳告知，必要時可協同辦理相關手續。從入院到手術前跟蹤其費用產生情況，主要為術前各項準備工作，各項檢查，科室醫保聯絡員與管床醫生相互協調工作，從醫囑開具、醫囑執行、重大檢查審批、病程及談話記錄體現等各方面做到自我評估，術前我們再統一檢查，有問題積極糾正。

患者手術期間產生的費用基本是手術費、麻醉費、輸血費、耗材費等，這三種手術具相對手術成熟度高、耗材單純等特點，我們對相關費用的產生行術前家屬告知，對于不理解的患者可行術前醫保手術相關費用、耗材告知談話記錄簽字，其中對相關自費的藥品都須簽署自費藥品使用同意書，重大耗材進行申請，確保費用產生的合理性及相關文件的及時性。

患者術后恢復至出院期間，相關使用的藥品及檢查進行規范，若恢復過程中出現相關問題，需要特殊檢查，告知患者家屬的同時，醫保聯絡員與管床醫生相互協調，對于換藥、出院帶藥等方面適時提醒避免漏操作及誤操作，出院前告知患者結算時所需要的單據及證件，評估患者費用產生是否符合臨床診治路徑。

最終結算時，患者在科室滿意度評價方面加入醫保報銷滿意度評價，得到患者及家屬的認可是我們最終的工作目標。

臨床一線醫生平時工作量非常大，可能存在對醫保相關政策的掌握不夠或對政策理解存在錯誤，醫囑漏開、病歷書寫不規范，自我保護下系列檢查及治療中出現過度診療等行為。我們從醫保政策宣教、與科室溝通協作、設立醫保聯絡員、患者滿意度調查等各方面，對肝膽外科手術患者的臨床診療過程進行監管，發現不合理情況及類別，做出針對性改良方案。當制度細化成可操作的程序，又變成了習慣，才能更好地為醫生及患者減負。通過這種相互協作，科室明顯降低了醫保違規事件的發生，醫保結算效率及患者滿意度提高，我們將進一步推廣到其他科室。

參考文獻：

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篇10

一、基本情況及主要做法

1、加強領導，落實工作責任。區政府每年都將醫保工作列入重要議事日程，把建立和完善城鎮職工基本醫療保險作為解決人民群眾看病難的一項政治任務來抓，堅持目標責任管理，制定實施方案和考核辦法，確定工作目標，分解工作任務，將其納入對區級各單位和鄉鎮領導班子績效考核的主要內容。各單位和鄉鎮落實了專門人員，明確工作職責，結合本單位工作實際，認真做好醫療保險工作。調查組所調查的單位都做到了為醫保病人建立個人檔案，半年工作有小結，年終工作有總結，全區城鎮職工醫療保險工作穩步開展。

2、強化征繳，確保應收盡收。經過7年多的運行，城鎮職工基本醫療保險已經形成了比較穩定的參保面，區醫保局提出了鞏固成果，積極擴面的工作思路，更加重視續保工作的開展，積極做好新單位擴面，加強基金征繳力度。一是按月對工作進行分析，對存在的問題，及時研究解決方法和工作措施，并對下月工作提出思路和打算，有效地促進業務工作開展。二是根據工作實際，及時調整工作思路，制定詳細的參保續保工作計劃和工作措施，并有針對性地加大擴面工作力度，把擴面工作重點放在企業單位，將任務分解到人，落實責任，確保參保擴面任務的完成。三是加強醫療保險基金的稽核工作，對未及時繳費的單位實行稽核，督促各單位按時繳費，并把征繳任務落實到人，上門進行催繳，確保了醫療保險基金按時足額到位。

3、健全制度，促進規范管理。區醫保局制定完善各項管理制度、相關工作職責及費用支付、審核、報銷工作流程，制作了城鎮職工醫療保險政策問答、報費流程等展板上墻公示，同時加強對定點醫療機構和定點零售藥店的監督管理，督促定點醫療機構認真落實各項醫療質量管理制度和診療操作規程，規范診療服務行為，把好住院病人關，杜絕冒名住院，掛牌住院，及時查處和糾正超標準收費，設立項目亂收費等違規行為，合理增設定點零售藥店網站，形成良好競爭局面，降低藥品價格，切實維護參保職工的合法權益。

二、存在的主要問題

1、醫療保險政策的宣傳力度和廣度不夠。醫療保險政策宣傳形式單一，不夠新穎，到基層、到企業宣傳較少，覆蓋面小。通過調查我們發現一些參保單位和職工對醫療保險政策學習了解不夠，有些個體工商戶和民營企業對醫保政策一點也不知曉。許多參保人員不了解新制度下如何看病就醫，如個別參保病人不知道個人賬戶如何使用，不了解什么是起付費用，以及分段自付等知識，加上費用結算中存在一定比例的自付藥品費用，造成醫療機構和病人之間的矛盾，在一定程度上影響了醫療保險工作的開展。

3、擴面工作開展難度大。目前全區醫保擴面征繳空間較小，區級行政事業單位都已基本參保，鄉鎮衛生院和一些部門80%都未參保，職工想參保，上訪不斷，但單位的確無力解決經費，難以征收。2008年醫保擴面工作主要放在個體工商戶和民營企業，但這些企業都以職工隊伍不穩定，企業經營困難，增加企業成本為由，拒絕參加醫療保險。區級事業單位環衛局、國有企業電力公司都應進入醫保。環衛局以單位條件差，無力支付為由拒絕參加醫療保險。電力公司領導認為參保不劃算，以報費比例較低、手續復雜為由不參加醫療保險。這些單位不參加醫療保險損害了職工的醫療保險權益，也給政府埋下了不穩定的種子。

三、幾點建議

1、進一步加大醫保政策的宣傳力度。區人民政府要高度重視，堅持領導干部帶頭學習宣傳醫保政策。主管部門要采取行之有效的方法，利用電視、報刊、網絡等新聞媒體宣傳《勞動法》、《勞動合同法》、《社會保險費征繳暫行條例》等法律法規，引導城鎮職工特別是企事業單位負責人充分認清參加醫療保險的重要性和必要性，主動自覺地為職工辦理醫療保險，切實維護職工的合法權益。

2、加大擴面征繳力度，維護醫保基金平穩運行。區人民政府要高度重視基金風險問題，專題研究醫保費的征收管理工作。區醫保局要采取積極有效措施，深入企事業單位上門征收，化解基金透支風險。區政府要將企業改制政府掛帳和表態緩繳的醫保費納入政府總體債務，每年安排部份資金化解繳納，確保改制企業退休職工醫療費用支付。區財政局將代扣代收職工個人每月繳納的醫保費和預算給各單位的醫療保險費用分季度劃入醫保基金專戶，確保當期統籌資金支付。

3、加強部門聯動，強化監督管理。盡快建立由財政、審計、物價、藥監、衛生、勞動保障、醫保等部門主要負責人參加的醫保基金監督領導小組，發揮聯動作用，加強對醫療保險基金的籌集、使用和監督檢查，加大對定點醫療機構和零售藥店的監督管理，規范醫療服務行為，保證醫療服務質量，加大對違規事件的查處力度，對違背醫保管理制度和不履行服務承諾的取消其定點資格。