導語：如何才能寫好一篇病歷書寫問題及整改措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關鍵詞] 病歷質量;醫療安全;監控

[中圖分類號] R197.323[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210(2010)02(c)-146-02

病歷書寫質量是醫療質量的基礎,它不僅具有傳統的醫療、教學、科研及統計的醫院內部作用,目前它是民事訴訟的依據,醫療事故鑒定的原始證據,醫療保險后付制的憑據。因此,病歷書寫質量不只是醫院加強醫療質量進行內部監督管理的需要,更關鍵的是病歷書寫質量將面對廣大的患者及社會挑剔的目光以及法律的約束。

1 病歷質量監控關鍵性的三個階段

1.1 基礎質量監控

加強病案質量的全員教育,抓好基礎質量管理,凡是參與形成病案的醫務人員和病案管理人員都是教育的對象。每位醫務人員的病案記錄,都是病案的重要組成部分。記錄的好與壞,決定著病案質量的優劣。加強全員培訓,是抓好基礎質量的關鍵。我院將江西省《病歷書寫基本規范》實施細則發給每位醫生,人手一冊。除對住院醫師、進修醫師進行崗前培訓外,還定期舉辦病歷書寫規范學習班,組織病案委員會對全院歸檔病歷進行質量評比,宣布病歷書寫優與劣的獎懲辦法,每月總結反饋到院及科,年終獎優,隨時罰差,對于屢犯錯誤者給予通報批評。

1.2 環節質量監控

此項工作由醫務科、質控組負責定期抽查,檢查住院病歷(運行病歷)的書寫情況,查24小時應完成的書寫內容是否完成了;查三級醫師查房是否到位,查房或會診是否亮出了學科水平;查診斷治療是否及時,對疑難重癥、搶救病歷是否有搶救記錄及會診討論記錄;查病歷書寫的各項內容是否按《病歷書寫基本規范》要求書寫了。對查出的問題共同商討并提出改進辦法。只有重視環節質量監控才能確保病歷的終末質量。

1.3 終末質量監控

終末質量監控是由病案室病歷質控組負責,對病歷已完成病房各級醫師簽過的首頁(在首頁上簽字以示負責)的病案進行普查或抽查。普查評分甲+為95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重點抽查則是按百分制評分,檢查后發現的問題有通知單發給個人,每月都將各種報表反饋給各臨床科室并匯報給院領導及醫務科。病案質控每季度研究一次病案中反應出來的問題,提請院醫務科、病案管理委員會討論,并提出整改措施。

2 質量監控工作存在的問題

2.1 院、科級領導重視不夠

醫院天天抓醫療質量,但有些領導往往忽視了病歷質量問題。檢查病案質量,是評價一個醫院的醫療質量水平和醫療安全程度。如果該醫院、該學科在學術上夠高水平,但由于管理不善,工作人員責任心不強,差錯不斷,事故屢犯,給患者造成了痛苦、致傷、致殘甚至致死,那就不能說明該醫院或學科在醫療上是高水平的。因此,院領導的重視支持是做好此項工作的關鍵。

2.2 醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠

培訓教育方法單一,效果不佳,而且目前醫院對病歷監控方式、方法不一,隨意性大,無規范操作。

2.3 評價標準、質控方法有待創新

目前各省制定的《病歷書寫基本規范》與衛生部《病歷書寫基本規范》有出入,多個版本的病歷質量評價標準并存,常常讓醫生們無所適從。

2.4 檢查效果不理想

多次檢查分析發現有問題屢查屢犯,一些問題是源頭整改不力;一些問題是質控人員落實整改措施有難度致檢查效果不理想。

2.4.1 缺病程記錄或未在規定時間完成各項記錄書寫應特別注意患者入院后,醫生未在規定時間完成各項記錄的書寫,或者記錄不準確甚至缺記錄。一旦發生糾紛,院方拿不出完整的記錄為自己辯護,那么會帶來嚴重的法律后果。

2.4.2 缺某項病歷記錄內容如缺手術記錄、缺操作記錄、缺知情同意書。忽視了患者的知情權,該向患者及家屬交代的沒有交代,或者交代得不清,這一點如果發生在醫療糾紛時,也往往使自己陷入被動。

2.4.3 醫療輔助檢查缺項各項輔助檢查報告單結果是重要的診斷依據之一。但是往往有醫生出于好心,為了給患者省錢,把該做的輔助檢查項目沒做,但又未給患者及家屬講清楚,患者住院期間或手術過程出了問題,導致糾紛發生。還有些檢查報告單未隨病歷一起歸檔,導致病歷中這些檢查報告單缺項。而《條例》開放后,病歷向社會開放,復印病歷資料的越來越多,做的檢查查不到報告單,患者提出質疑,如果找不到報告單或解釋不清也可致糾紛的發生。

2.5 病歷質控人員不足

病歷質控人員不足,素質不一,水平參差不齊,人員不穩定,而且有些病歷質控人員對《病歷書寫基本規范》理解不足。

3 討論與對策

3.1 提高法律意識

法律賦予“醫療行為與損害結果之間存在因果關系”舉證依據是病案。因此,要加強醫務人員有關部門法律知識的學習。如:舉辦學習班,聘請法律專家來院講解典型案例分析,提高法律意識,樹立防范糾紛和應訴意識,努力抓好醫療文件的書寫和管理,避免差錯事故的發生。

3.2 探索更為科學的評價模式及評價標準

縮小評價標準間的差距至統一,關注標準所具有的書寫行為導向性。

3.3 提高醫務人員對病歷質量的認識

指導醫務人員掌握書寫要求,加深了解評分標準,采用多種方式培訓,注重培訓效果,換位思考,提高醫務人員對病歷質量的認識,調動其參與的積極性。

3.4 重視質控效果

為了保障醫療安全最大限度地防范醫療事故的發生,必須加強病案質量的全程監控,特別是對運行病歷的環節質量控制,把質控的重點放在病案形成過程中,從病案中進行醫療質量檢查,從病案中看到醫療制度的落實情況,通過對病案質量的全程監控管理,達到提高醫療質量的目的。

3.5 確保病歷質控人員資質

要確保病歷質控人員具有一定深度的醫學知識和臨床經驗。

[參考文獻]

[1]李佩琴. 醫療輔助檢查缺陷與醫療糾紛的關系[J].中國病案,2005,6(4):20.

[2]程曉斌,朱錫光,顏偉,等.醫院醫療質量監控的影響因素與對策[J].中國醫院管理,2007,27(3):47-49.

[3]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J].中華醫院管理雜志,2002,18(12):745-746.

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根據XXX衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查?，F就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發XX省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

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【關鍵詞】護理記錄方法體會

護理記錄是患者病歷的重要組成部分，是護士根據醫囑和病情變化對患者在住院期間護理過程進行客觀記錄，也是醫生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據之一，又是護士“舉證責任倒置”重要的法律判定依據，如何書寫符合要求的護理文件已成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點［1］。

我院在護理記錄書寫方面給予高度重視，護理記錄實行病歷質控院科兩級管理，護理部定期抽查，及時根據存在問題制定相應措施，病房設立病歷質控護士，對每份病歷進行自查，實行科室自我完善控制，兩年來，我院護理記錄書寫質量有了很大提高，現總結如下。

1　措施

1.1規范化的培訓方法

1.1.1法律法規培訓醫院定期組織法律法規培訓，護理部用實際病歷教育引導，重點分析護理記錄中易出現的法律問題，通過警示作用，加強護士的法律意識，保證護理記錄的真實、客觀、及時、準確、完整。

1.1.2文書書寫培訓采取全院大講課和科室小講課相結合的形式，定期興辦學習班，講述如何書寫護理病歷，目前存在問題如何整改，怎樣進行病歷質控等，對年輕護士狠抓基本功訓練，鼓勵老護士做好傳、幫、帶，經常檢查、督促她們、正確及時書寫各項護理文書。

1.2臨床思維訓練觀察患者病情變化是護士的基本功，也是護理記錄素材的主要來源，有人認為，臨床護士工作的3/4是觀察［2］，護理記錄觀察是護士在臨床工作中有計劃、有目的地考察某個患者、某種現象或事物的知覺過程［3］，在實踐中強化?？萍膊∽o理常規的掌握，根據?？萍膊∽o理觀察項目及內容，確定護理要點，將中級職稱以上護士視為業務骨干，發揮其專業指導作用，審查危重患者的護理計劃和護理措施的落實，并對低年資護士在病情觀察方面予以重點指導。

1.3加強自控、科控、院控三級質控要求每位護士對自己所管床位患者的病歷，每天進行自控，科控員及護士長把好病歷出科關，經常檢查督促在院病歷完成情況，護理部及質控科每周對病歷進行抽查，質量控制科對CD型及死亡病歷進行終末質控，每月將檢查結果及整改措施及時反饋給臨床科室，要求及時整改，并定期在護士長會上總結分析，結果與資金掛鉤，通過反復檢查，不斷改進，使病歷缺陷逐漸減少。

1.4加強醫護溝通，確保記錄的一致性在一份病歷中，患者的出入院時間、死亡時間、病情變化時間應明確，遇到有分歧時應相互溝通達成一致，同時加強護患溝通，以保證病歷的真實性，醫護或護護之間發現記錄中有不相符內容，應核實后修改，嚴格執行查對制度及執行醫囑制度，執行醫囑后或查對醫囑后應及時簽名，皮試結果記錄及時，下班前應回顧本班工作完成情況。護士長應加強檢查督促，防止差錯的發生。

2　效果

檢查標準按《病歷書寫基本規范》和我院在此基礎上制訂的《護理記錄書寫規范》，2007～2008年護理部隨機抽查全院2007～2008年2～11月住院期間終末出院病歷中護理記錄各150份，抽查300份護理記錄顯示，書寫質量2008年較2007年有較大程度提高，護理記錄單中如字跡潦草、錯別字、簽名、涂改等改進最大，缺陷率由31%下降至5%，其次是記錄時間及頻次缺陷率由23%降至4%.

3　討論

強化護士法制觀念，樹立自我保護意識，提高護理人員文件書寫質量的法律意識和質量意識，加強醫護人員對病情及治療的及時交流，及時核對醫護記錄，努力保持護理記錄的真實性、可靠性、準確性、完整性等法律證據效力原則［4］，在“舉證倒置”的醫療環境下，護理人員應不斷加強法律意識，規范自己的行為，能在法庭上提供有效、真實的證據，以保護護患雙方的權益。

科學化管理是保證護理記錄書寫質量的重要手段，實施自控、科控、院控三級質控制度，可使病歷質量管理趨向扁平化，針對護理記錄書寫人員班次不固定，參與書寫人員多，臨床監控難度大等問題，特設病歷質控護士對護理記錄進行檢查把關和審查，最大限度地減少護理記錄缺陷。

參 考 文 獻

[1]周榮慧.規范護理記錄書寫標準完善護理病案質量。護理管理雜志，2002，11（6）：19.

[2]鄒立志，譚壽萊.臨床護理觀察學，西安：西安交通大學出版社，1990，1-12.

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【關鍵詞】 護理記錄;書寫

【中圖分類號】R924【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0515(2010)011-0094-01

近年來,醫患雙方的矛盾日益突出。統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上?！夺t療事故處理條例》從法律上明確提出了體溫單,醫囑單,護理記錄單作為法律依據的客觀資料,作為護患雙方舉證的依據。

因此,如何書寫符合要求的護理文件成為護理管理人員和臨床護理人員的重點和難點。我院護理部根據衛生部病歷書寫基本規范的要求,結合我院的實際,對原有的護理文件書寫規范盡心了修改和完善,并對全院護理人員進新法律知識和書寫規范的培訓,加強護理文件書寫的質量監控。通過一年多的實施,取得較好的效果。

1 做法

1.1 組織護理人員認真學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷書寫基本規范》,通過學習使護理人員認識到護理記錄是重要的法律文書,因記錄缺陷,在糾紛和事故中就必將承擔法律責任,提高護理人員法律意識,規范其醫療護理行為。

1.2 加強業務學習,提高護理隊伍整體素質,逐步規范護理文件書寫,確保護理質量:①加強護士長的業務和管理能力培養,提高其自身素質和管理能力,結合醫院管理年活動的開展。②科室有計劃組織業務學習,同時,將護理工作的核心制度列入科室業務學習的重要內容,并納入每年的基礎理論考試和每月的質量考核。③護理部組織全院性護理文件書寫培訓,通過培訓進一步規范了我院護理文件的書寫。

1.3 建立質量控制網絡,加強各層次質控。病區設立由護士長、責任護士組長組成的質控小組,每2周負責檢查護理文件書寫一次,每季度到科室檢查一次,護理部及質控人員隨時到科室抽查,并及時將檢查結果進行通報糾正,找出問題、分析原因、提出整改措施。并隨查隨糾,護理部每季度組織一次全院業務大查房,并不定期地組織護士長夜查房,使《規范》和《標準》的執行能夠持之以恒。

2 結果

通脫培訓提高了護士對護理文件在醫療舉證中重要作用的認識,掌握書寫規范的要求,護理文件書寫缺陷明顯減少。在季度末交叉檢查中,護理文件書寫質量檢查小組對全院4個臨床科室進行護理文件質量調查每個科室抽查42份護理書寫,對護理文件的表格外觀、體溫單、醫囑單、護理記錄、入院評估表及服藥治療單等分別進行質量評定,評定標準參照我院自行制定的護理文件書寫評定表,其中表格外觀5分,體溫單10分,醫囑單15分,共計100分,對存在的問題進行0.1~1分的扣分。2008年第三季度與2009年第三季度護理文件檢查扣分可是結果對比見表1,經SPSS軟件系統進行處理,并進行t檢驗。從表中可以看出,護理文件書寫質量明顯提高。

3 討論

3.1 表1顯示的結果說明通過《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷書寫基本規范》,的學習,護士的法律意識提高了,在書寫護理文件時的態度認真了,因此書寫缺陷也明顯減少,但有的科室有些項目被扣分還是比較多,尤其是服藥治療執行單漏簽名的現象仍居高不下,應引起重視。

3.2 護理文件已經作為客觀資料存放病案中,如何確保書寫準確客觀、真實、完整,又符合醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和治療護理常規,不至于引起醫療糾紛已成為護理人員最關心的問題[ 1]。因此,加強不同層次人員的培訓,讓各級護理人員盡快掌握標準和要求,盡可能避免書寫中出現不該出現的錯誤。同時護理文件書寫水平也從另一個方面反映了護士的業務水平與工作質量。通過護理文件質量監控對存在的缺陷,及時加以糾正,對護士業務水平與工作質量有較大的促進作用。

3.3通過規范護理文件書寫標準,加強書寫質量控制,護理文件書寫質量逐漸提高。隨著現代科技的迅速發展和需求,醫院信息系統的使用,基本實現了病房中病人信息管理所需的多重要求。但由于護理文件的形成復雜涉及到文字、圖例和表格多種類型,需要彩色印制效果,硬件要求高,因此,研制和開發適合于護理文件表格書寫應用軟件的工作具有現實意義,促使護理工作向科學化和規范化方向發展。

參考文獻

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1 建立質控體系

根據ISO9000標準，本院于2011年末建立了三級質量控制管理體系，促進了質量管理制度化建設，即建立醫院質量管理委員會、質控科、科室質控小組等三級質量控制管理體系。

2 成立科室質控小組

由科主任擔任組長，包括護士長在內中級以上職稱者4～5人組成。結合婦產科特點及發展趨勢，本著一切以患者及產婦為中心，以質量為核心，以提高醫療質量、防范醫療隱患為目的的原則，制定相關質量控制管理方案、規章制度、工作計劃、實施措施、發展規劃，責任落實到人，與績效工資掛鉤?？浦魅芜\籌帷幄，通觀全局，分工明確。質控小組對科室質量把關，定期不定期自查，自我督察、自我整改，及時歸納總結，不斷創新，定期分析科室各階段動態質量，及時采集患者反映問題，提出整改措施，每月書寫自查報告。

3 質控小組工作流程

31 為及時掌握本科危重患者搶救及日常醫療工作運行情況，確保質量與安全實時有效的監測及控制，質控小組對科室環節質控、終末質控、關鍵環節進行定期不定期考核及抽查，不定期進行科室各側面滿意度調查。具體做法如下：①檢查門診運行質量。重點檢查診治是否及時、病歷及各項申請單書寫是否規范、輔助檢查是否到位、抗生素使用是否合理、入出院診斷符合率等，檢查門診處方合格率、門診手術室無菌操作等各項制度的落實情況，檢查門診團隊協作是否和諧、環境衛生是否達標等各個環節運行質量。②檢查醫療核心制度的落實。不定期依次深入科室各病區，檢查各病區交接班、查房等各項醫療工作運行情況，參加科室及院級危重、疑難病歷討論。每月每病區至少1～2次選取一定數量住院患者及其家屬進行交談（質控小組隨機選取，對科室醫護人員保密），談話內容包括查房制度落實（重點是上級醫師查房制度，住院醫師每日至少早晚各一次查房制度）、術后患者、危重患者巡視等制度的落實情況，交談中了解醫療效果、服務態度、后勤保障措施、食堂飯菜質量等各種醫患鏈接的環節，對交談中發現的問題及時反饋至科主任或上級部門，及時處理改正，并監督效果。③嚴控病歷運行質量及終末質量。專人負責病歷質量監管，以《病歷書寫基本規范》為依據，嚴控病歷質量，杜絕缺項漏項、書寫不規范、書寫潦草。著重病歷內涵質量的提高，病程記錄不及時、不詳實、空洞或流水賬者被記錄在案，對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，及時反饋給科主任及當事人，質控小組連續跟進，督促不斷改進。每季度組織病歷書寫比賽，對優秀者著重獎勵。④每月1次進行科室各側面滿意度調查。側重點為門診患者滿意度調查、住院患者滿意度調查、醫療對醫技滿意度調查，后勤保障滿意度調查等。對“看病貴、看病難”、“醫療水平”、“服務質量”、“醫療價格”、“團隊協作”、及“環境設施”等問題重點調查，積極鼓勵患者、產婦或家屬提出意見或建議，以滿意度調查表及交談的方式收集資料，加強科室與患者及產婦溝通的渠道建設，真正做到“以患者及產婦為中心、構建和諧醫院”，提高醫療質量、降低醫患隔閡，減少醫療糾紛。⑤對住院產婦及胎兒監測、產后及術后巡視等重點事項重點督查，對醫院感染、抗生素應用、輸血等關鍵環節單獨列項監控。

32 質控小組對檢查中發現的問題做出客觀分析、匯總，對質量偏差的病區或影響質量提高的因素進行綜合分析，提出整改意見，匯總報告科主任，并匯入月底科室質控總結，上報質控科，作為財務科獎懲依據，作為院領導決策依據。對質控檢查中出現的問題，質控小組重點后續跟蹤監督。

4 結論

41 隨著本院三級質控體系特別是科室質控小組的建立及運行，本院婦產科以提高科室質量文化理念，調動全科提高醫療質量積極性為重點，認真完成質量目標任務，堅持學習、督導、自測、核查、評估、持續改進、再評估等方法加強目標管理及過程控制。質控小組在組織協調、質量監控等方面強化內涵建設，嚴格獎懲制度，立足長效發展。小組各成員按質控要求分工，各具其責，指導督促落實，充分協調控制，實時監督反饋，質控小組各成員之間相互制約、相互作用、相互依賴。

篇6

醫教科在醫院的正確領導下，在廣大醫務人員共同努力、支持下，在醫療，科教、疾控、病案等方面，在2019年做了一些工作，也存在一些不足，2020年我科計劃完成以下工作：

一、提高醫療質量　醫療質量是醫院生存和發展的根本，狠抓醫療質量管理、全面提高醫療服務質量是醫教科的首要任務。

我們將在以后的工作中不斷加強監管力度，同時加大科室質控活動管理，我們將有針對性的檢查急危重癥病歷，科室搶救病歷。

根據上級精神及文件，修訂完善各種醫療質量與安全制度、質量管理和持續改進實施方案，并建立配套的質控制度，考核標準，考核辦法和質量指標。定期對臨床科室進行考核，做出評價，制定持續改進措施并監督落實。

嚴格執行醫療核心制度，同時規范落實轉院轉診制度及院外會診制度、臨床用血審核制度、醫療責任追究制度，使醫務人員在診療活動中有章可循，服務過程程序化、標準化。

每周五進行周查房，檢查病歷書寫情況，登簡報，周一下發，督促科室進行整改，每月對問題進行匯總，下發給科主任，由科主任分析問題原因、制定整改措施并上報整改完成情況。以上情況作為月考核的一項內容。

每月對科室進行考核，根據考核方案對不合理部分進行扣分，并督促整改。

19年科教工作總結

一、繼續教育方面：

1、全年完成繼續教育管理工作，完成19年個人學分管理，要求人人達標。公需課、必修科、選修課的網上注冊、繳費、學習工作，要求人人必學及網上學分的錄入工作，年終統一打印，入個人繼續教育手冊，為年度職稱審核做好準備工作。

2、該年度完成了省市級學分的申請、培訓、獲取學分工作。該年度完成1類學分講課5次，2類學分講課6次。

3、待完成年度全院年度學分審驗、打印，向上級多個部分的審核工作，并貼至個人的學分證檔案。

4、全年新辦學分卡9個。

二、住院醫規范化培訓：

應二甲要求全面整理住院醫規范化培訓檔案工作，根據醫院現今具體情況進行逐級改進工作，不斷調整制度及實施方案。2019年參加住院醫師規范化培訓10人.每月進行病歷書寫及整改工作。

三、醫療技術：

1、2019年規范了我院手術分級管理工作，按國家最新標準重新整理各級手術，并下發各手術科室，按要求完成手術。

2、每季度組織完成醫療質量管理委員會會議。

3、根據今年申請的兩項科研項目，補充2項新技術、新項目檔案。無新開展項目。

四、培訓教育工作：

1、根據臨床需要組織各種培訓8次。

2、完成學分培訓11次。

3、組織完成西學中培訓 12次，每次培訓后考試、評分、歸檔。

4、中醫三基培訓12次。

5、每季度進行三基考試、考核、評分、總結。

6、待完成：組織急救操作演練培訓及考試1次。

7、完成：基層培訓項目工程，對21名鄉村醫生進行有計劃、有目的、有措施的培訓工作，培訓完成后進行結業考核，均達標。

五、人才培養：

1、全年選送赴上級醫院進修12人次。其中臨床醫生6人，醫技2 人，護理0 人,麻醉1人，康復1人，助產士2人。進修人員返院后書寫進修總結，做進修匯報。

2、根據上級文件要求，組織安排短期培訓86次。

3、多次完善來院進修、實習、見習相關制度及規范，制定協議書，簽署協議，2019年接收學生12人。

4、科內自學工作：年初制定學習計劃，科室根據計劃每月完成自學，要求有計劃、有筆記、有考試試卷，每月檢查，納入考核。

六、疾控方面：

1、19年下發有關傳染病管理的文件4個，不斷規范傳染病管理工作，杜絕遲報、漏報現象發生。進行傳染病防范管理工作。每季度書寫自查報告。根據二甲要求完成傳染病管理包括傳染病上報、培訓、防范、感染性疾病科的規范工作。

2、該年度上報傳染病114例。

3、上報食源性疾病51例。

4、上報死亡病例13 例。

2020年科教工作計劃：

1. 規范全院人員繼續醫學教育檔案:

繼續教育工作是科教工作的一大部分：包括全年學分講課、公需課培訓管理、必修課培訓管理、學分系統管理、繼教檔案管理等。

2020年計劃加強繼教系統的規范化管理工作，例如：

1）學分系統的規范：除完成全院人員學分獲得情況監督外，計劃將醫務人員全年培訓情況融入學分電子系統，規范管理人員學習、培訓工作，能做到對人員的全年培訓一目了然。

2）規范學分講課工作：規范流程：申請-確定課題-上級審批-網上下載課題-安排培訓-課后總結-上傳學分-上傳總結、獲取學分-留取資料。統一流程同時加強授課教師課件內涵，嚴格審核課件科學性、創新性，確保授課實效性。

3）完成全院人員的技術檔案管理。

2、住院醫規范化培訓：

1）19年住院醫培訓工作按要求完成了新進人員的規培檔案管理工作，2020年計劃按制度落實臨床培訓，切實完成人員的輪轉培訓工作，全方位提高人員水平，更好的完成臨床診治工作。

2）落實國家規培項目的實施。

3、新技術、新項目開展工作：

新技術、新項目開展少，2020年加大該項工作的管理力度，制定獎罰措施，嚴格按制度完成，督促科室開展新項目。

4、醫療技術管理：

1）對照2019年醫療技術管理規定要求，規范我院醫療技術相關制度、職責及規范工作，對各項規定認真分析，逐項實施，確保醫療安全，達到持續改進。

2）手術醫師授權管理制度的改進：把該項工作做細，2019年此項按全院手術醫師集中進行授權管理，2020年計劃將手術醫師按個人進行分類授權，使手術醫師更明確自身手術能力情況。

5、學術講座

1）制定三基培訓計劃，每月至少中醫三基培訓一次。按計劃完成培訓、考試工作。

2）繼續完成西學中培訓工作，培訓完成后向上級申請西醫人員中醫處方權，充分發揮中醫藥特色。

3）根據臨床需求，臨時安排各項相關培訓工作，如：病歷書寫規范、診療規范，不斷提高人員素質。

4）定期開展適宜技術培訓工作，包括鄉村醫生的培訓工作。

5）規范下鄉對口支援工作，根據二甲要求，定期到受援醫院督導調研，開座談會，不斷改進此工作，增大支援效果，使受援醫院確實受益。

6、人才培養

2019年完善了進修、實習管理制度，不斷完善進修及實習人員協議書。

1）加強學習效果檢驗工作：對進修完畢人員科室負責人進行鑒定，同時全院進修匯報。或進修期間進行電話隨訪帶教老師，隨時檢驗進修情況。

2）針對來院進修學習人員，規范帶教流程，制定帶教制度及規范，各帶教科室嚴格按規定對學員進行培訓指導，包括選定帶教老師，制定學習計劃，并檢驗學習成效等。做到有規、有章完成培訓工作。

7、規范短期培訓流程

2019年做到了短期培訓的登統工作，但無措施制約科室人員學習前的上報及登記工作，使部分學習未登記，有遺漏。2020年計劃完善此項工作，制定措施，做到對人員學習前的審核、登記、管理工作。同時嚴格按照三級醫師繼續教育要求，對各層次醫師進行培訓的指導，做好督促、統計，按二甲要求完成此項工作。

8、鼓勵科內人員自學：

1）2020年完善科內人員自學工作，年初制定學習計劃，按計劃科室完成科內學習工作，每月醫務科檢查。

2）改進繼續教育手冊的樣本格式，規范手冊書寫內容：要求個人制定學習計劃，科室領導審核通過后，按計劃完成個人自學，并寫出綜述，科室分享學習成果。達到個人自我提高。

二、醫務工作

醫療安全及風險防范管理 

醫療安全是醫療管理的重點。醫療安全工作長抓不懈，把責任落實到個人，各司其職，層層把關，切實做好醫療安全工作。

1、繼續抓好醫療安全教育及相關法律法規學習，依法規范行醫，嚴格

執行人員準入及技術準入，加強醫務人員醫療安全教育，適時在院內舉辦醫療糾紛防范及處理講座、培訓。

2、加強醫療安全防范，從控制醫療缺陷入手，對于給醫院帶來重大影

響的醫療糾紛或醫療不良事件，著重吸取經驗教訓。

3、加強急診危重病人管理。 

4、從控制醫療缺陷入手，強化疑難、醫源性損傷、特殊、危重、嚴重

并發癥、糾紛病人等的不良上報制度。

5、定期召開醫療質量管理會議，通報醫療安全事件及醫療缺陷的處理

情況，總結經驗。

四、病案方面

1、復印在院、出院病歷；

2、每周一打印患者出院記錄名單,按照出院病人名單到科室收取病歷，每收取一份在名單上簽名,并與質控護士與院級質控有交接記錄,(骨傷、外科 收取病歷后暫存放于病案室，并登記在暫存登記表，本次收取的半月后交于質控人員，并做好記錄）。

3、周二、三整理上交病歷歸檔，每周四從院級質控收回病歷，每份病歷查看是否貧困患者并登記記錄，挑選問題病歷，分別登記各科整改病歷登記本，整改病歷星期一收病歷一起發放到各科室并各科人員簽字；合格病歷分科室裝訂后按照住院號排序，制表格分別登記各科室合格病歷及整改病歷數量，電腦入檔，整理病案號排序后上病歷架子，及時追蹤未歸檔病歷（整改病歷、各科室借取病歷做好記錄）保證病歷歸檔裝訂工作。

4、每周五匯總各科室收取病歷數量及問題病歷數量，表格方式上報辦公室；每月21日匯總各質控員查看本月病歷數量蓋章后上交財務科；每月21日匯總每月各科室收取病歷數量、檢查病歷數量、整改病歷數量、登統病歷數量上報醫務科。

5、積極完成各項本職工作，做到病歷整改病歷分科室登記，扶貧病歷病案號排序整理分科室登記，借取病歷本（各科室簽名），追蹤及時歸檔，完善病歷存檔信息。

6、本年度繼續沿用病歷按病案號排列，方便了病歷的存儲與查找并節約了空間；繼續完善編碼庫，對本院診斷與編碼庫中不符的屬編碼庫中診斷或手術名稱不合理的進行修改，不全的診斷或手術名稱進行添加；屬本院診斷不規范的督促臨床醫師對診斷進行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上報工作。2019年該項工作科室上報不及時，2020年制定上報管理制度，按制度完成檢查、監督工作。使此項工作達標。

2. 傳染病上報：按制度檢查、監督傳染病的上報管理工作，杜絕遲報、漏報，各項報表填寫規范。

六、健康扶貧工作

接受省、市級檢查，整理扶貧檔案，接收整理文件并執行文件精神；完善大病人員資料；整理大病臺賬；配合扶貧檢查并針對提出問題進行整改。檢查扶貧病歷。

對口支援：

認真完成上級交辦的為轄區醫療單位進行技術支援、人員培訓方面的任務。

七、其他日常工作

每月上報醫療質量服務月報、抗菌藥物臨床應用信息月報、上報京津冀協同發展情況、醫聯體情況；每半月上報分級診療情況；每季度上報平安醫院情況、健康服務業情況；月底對科室進行考核；月底上報院刊、質控員工資、手術人次；每三個月組織參加院感委員會、輸血委員會、藥事委員會會議；組織召開病案委員會、醫療技術委員會、抗菌藥物委員會、醫療質量委員會會議并打印會議記錄。上報電子病歷信息；不定期上報腫瘤發病情況；醫院公眾號不定期內容；完善社區衛生服務中心相關工作；及時完成上級有關部門及院領導臨時分配的任務，組織安排各類社會公益性醫療保障。

八、二甲持續改進工作：

（一）醫務方面：

重癥病歷少：努力加強醫療技術學習，開展急危重癥疾病的治療。

1、無院內制劑：各科再優化優勢病種，將其中好的方劑制成院內制劑。

2、術前討論流于形式：要求各科室按術前討論內容執行，加強科室內涵建設。

3、病歷中上級查房體現不充分：要求各科室將上級醫師查房內容詳細記入病歷，加強科室科內學習。

4、手術知情同意書無替代方案：信息科已在電子病歷系統加入手術替代方案，因科室內有未用電子病歷系統，要求各科在手術知情同意書內加入替代方案這一項內容。

5、手術記錄缺手術時間及出血量；各科手術記錄注意別缺項目，醫務科檢查結果記入績效考核。

6、中醫疑難病歷討論欠規范：疑難病歷討論要求中醫內容突出，記入病歷。

7、手術部位標識要用不同顏色的筆標識：修訂手術部位標識制度，并下發到各手術科室。

在以后的查房和考核中，著重以上方面的檢查。

（二）科教方面：

科教方面：三級醫師繼續教育工作，以上已詳述。

手術分級管理工作，以上已詳述。

（三）疾控方面：未發現問題。

（四）病案方面：一、做好病歷回收、歸檔、復印等日常工作

1、病歷是否及時回收、歸檔，直接影響到病歷查詢、復印等工作。每天必須做好全院病歷的收集、整理、裝訂、編碼核對和保管、維護等日常工作。每月排查出院病歷未歸檔情況，查詢未歸檔病歷下落，并做好催交工作。做好每月各科室的歸檔率統計并上報醫務科。

2、對歸檔病歷按ICD-10進行疾病編碼核對、疾病手術分類編碼核對。在完成編碼核對、統計報表等工作后按病案號順序依次上架存檔。

3、對外借的病歷應及時催還，歸還的病歷要求再次進行核對，使病歷歸還率、完整性達到100%。

4、對來院復印病歷的人員，應按病歷復印制度嚴格辦理相關手續。

二、加強病案室安全管理嚴格遵守各項安全操作規程，注意保持庫房清潔、整齊、干燥，做到防火、防潮、防光、防塵、防蟲、防水工作。對上架的病歷要求定期進行整理，保持清潔、整齊。

篇7

市中心醫院、街醫院做了經驗交流，剛才副局長對醫院管理年活動進行了階段性總結。通過今天的階段性總結，看到省衛生廳領導的大力支持下，全市各級各類醫院領導和同志們共同努力下，醫院管理、醫療質量、醫療平安、服務環境、財務管理、行風建設、降低費用等方面取得了可喜的成果，有效地提高了醫院管理水平，一定水平上緩解了人民群眾看病難、看病貴問題。但是也必需清醒地看到市在醫院管理年活動中還存在這樣或那樣的問題，聲勢還不夠大、效果還不顯著，還沒有被人民群眾廣泛認可。醫院管理年活動仍將是年我衛生工作的重中之重。省衛生廳醫政處和平處長剛剛參與完衛生部醫院管理年工作會議，一會還要講話，下面，就今后進一步深化我市醫院管理年活動講幾點意見。

一、進一步提高對醫院管理年活動重要性的認識

解決群眾看病難、看病貴問題，深入開展醫院管理年活動是貫徹落實科學發展觀。構建和諧社會的重大舉措。對于解決當前醫療服務工作中存在問題，提高醫院管理水平，保證醫療質量和醫療安全，改進醫療服務，促進醫療行業可繼續健康發展具有十分重要的意義。衛生行政部門和各級醫院要進一步提高對醫院管理年活動重要性和長期性的認識，抓住醫院管理年活動的有利機遇，增強改進醫院管理的緊迫感，提高落實醫院管理年活動的自覺性、主動性和積極性，采取各種有效措施實現醫院管理年活動的各項目標，真正規范醫院內部管理。

二、進一步落實醫院管理年活動的各項目標任務

提高醫療質量，市“醫院管理年”活動的主要目標是通過開展誠信醫療服務。確保醫療平安，改善服務態度，規范醫療行為，降低醫療收費，全面提升醫院管理水平；建立起五大體系，實現“四升四降”五大體系和四升四降的具體內容剛才的總結演講里已經提到這里就不重復了這個目標最終要通過醫院和廣大醫務人員依法執業、規范技術操作，加強服務質量，嚴格經濟運行管理等各種有效措施來實現。

進行認真梳理，各醫院要對照醫院管理年活動的33項指標要求。找準醫院工作中存在問題，制訂針對性的整改措施，并列出改進時間表，于年2月份全部整改到位，做好醫院管年活動的總結工作，把好的經驗和做法總結進去，同時要充分運用報刊、廣播、電視、圖書、互聯網等媒體，大力宣傳醫院開展管理年活動的做法、經驗和成效，為醫院管理年活動營造良好的輿論氛圍。

醫療服務質量已成為醫療機構和醫務人員的人文素質、技術能力、就醫環境、管理水平等多種因素構成的綜合實力的體現，要繼續加強醫療服務質量管理。也是醫療機構品質和價值的體現。深化醫院管理年活動中要加深對醫療服務質量內涵的理解，認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度，如：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、病歷書寫基本規范與管理制度等）過去一段的督察情況看，許多醫院的核心制度落實的不到位，尤其病歷質量有待提高。下一階段市衛生局將加大對各醫院病歷和處方的業務考核力度，杜絕“天書”處方，嚴格規范病歷書寫，每周組織有關專家對各醫院的病歷和處方進行抽查，定期進行通報。各醫院也要采取相應措施，將規范病歷、處方書寫及核心制度執行情況納入年終考核內容。從明年開始，還將擴大單病種醫院公示范圍，由以前的25所醫院擴大到40所，以引導人民群眾對各醫院的醫療費用進行監督并合理選擇醫院，合理就醫，實現“四升四降”

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“品管圈”活動是由日本品管權威石川馨博士發起的，從尊重人性出發，通過輕松愉快的現場管理方式，使員工自動、自發地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[1]。電子病歷是電子化的醫療記錄，是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化病人醫療記錄[2]。電子護理病例被視為臨床信息化的主體部分，是護理人員記錄患者病情、治療、護理的原始資料，主要包括體溫單、醫囑單、一般患者護理記錄、首次護理記錄單等項目。我科（神經外科）于2014年3月成立“醒腦圈”品管圈，針對我科電子護理病歷存在的問題，運用品管圈理論和方法展開活動，取得了良好的效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 活動前隨機抽取我科2014年3月份期間在院電子護理病歷30份；品管圈活動后隨機抽取2013年4月在院電子護理病歷30份作為研究資料。本次活動科室護理人T均參與。

1.2 方法

1.2.1 組圈與主題選定 全科人員均為品管圈小組成員，推選圈長，由護士長擔任輔導員，并向圈員征集圈名與圈徽。通過全體投票最后選取“醒腦圈”為圈名。圈員針對我科護理活動中存在的問題一一列出，針對每個問題的重要性、院方政策、迫切性、可行性、達成性、圈能力進行了投票、評分，選出活動主題為降低電子護理病歷的不正確率。品管圈活動實施期限為2014年3月-6月。

1.2.2 制定計劃 首先確定本次主題活動期限為3個月，根據圈員的討論結果及數據庫檢索，找出合理、科學的解決方法，并按時間順序擬定活動內容。最后圈長確定方案，并制作活動計劃表。

1.2.3 現狀調查與原因分析 制定電子病例現狀調查表，隨機抽取我科2014年3月份期間在院電子護理病歷30份，其中數據錄入缺失（62）、護記與醫囑不符（25）、護記與實際病情不符（10）、宣教缺失（9）、其他（7），共113項，根據調查結果，進行柏拉圖分析[3]與二八法則得出，見圖1，顯示電子護理病例最主要問題是數據錄入缺失、護記與醫囑不符、護記與實際病情不符，通過圈員討論，從人、事、物、其他等方面用魚骨圖說明電子護理病例書寫不正確的因素，見圖2.

1.2.4 設定目標目標值=現狀值-（現狀值*改善重點*圈能力）=113-（113*86%*57%）=57.6。

1.2.5 制定對策與實施

（1）醫療護理病歷是具有法律效力的文件，利用業務學習、晨會交接班時間、圈會時間，對電子病歷相關知識的培訓，學習《醫療事故處理條例》、《醫療護理文書書寫規范》、護士條例、病歷書寫規范等，讓每個護理人員都充分認識到護理記錄的重要性，強化法律意識。

（2）班班查對交班護士應核對好交班內容，嚴格執行床頭交接班，接班者查閱上一班護理記錄，人人參與管理，責任護士對每天分管床位的書寫記錄進行審閱。

（3）質控小組，抽查3～5份/w護理病歷并在晨會上匯報，對存在的問題落實到個人，并提出整改措施。護士長定期檢查護理文書記錄落實執行情況，發現問題及時溝通，制定對策。

（4）書寫護理記錄杜絕盲目拷貝復制現象，仔細觀察病情如實記錄，加強對反復出現問題的護士培訓

2.結果

2.1 有形成果 改善后電子護理病歷不正確例數達到：44例，書寫質量明顯提高，避免了因護理記錄不當引發的醫療糾紛。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%==（44-113）/（57.6-113）×100%=124.54%，進步率一l（改善前一改善后）/改善前×100%=（113-56）/113×100%=50.45%取得了比預期更好的效果。

2.2無形成果用圈員設計的評估問卷量表對責任心、品管手法、自信心、積極性、解決問題的能力、團隊凝聚力、溝通協調、幸福感進行評價，每人每項得分為1～5分，滿分為50分，在品管圈活動中，提高了積極性，增強了責任心，提高了溝通與協調的能力，成果繪制雷達圖，見圖3。）

3.體會

品管圈不但有效地降低電子護理病歷不正確率，并且在活動過程中，提高了護理人員法律意識，實施中通過組織全科護理人員學習有關的法規條例，強化了護理人員的法律意識和安全意識，保證了醫療護理安全，使圈員學會了如何選定主題，畫柏拉圖把握現狀，用魚骨圖解析問題，對無形成果進行評價等一系列品管手法，鍛煉了護理人員提出問題和解決問題的能力，增強了自信心和主人翁意識，無形之中也加強了護理團隊之間的溝通和默契，增強了集體榮譽感，提升了整個科室的凝聚力和團隊競爭力。

參考文獻：

[1]李旺君，王利香.“品管圈”活動在護士長夜查房中的應用與效果FJ].護理管理雜志。2007，7（5）：55―56.

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關鍵詞：婦產科；護理病歷；缺陷；防范

1引言

護理質量缺陷系在護理工作中，由于各種原因導致令人不滿意的現象與結果發生或給患者造成損害者，表現為患者對護理的不滿意、醫療事故與醫療糾紛。護理質量缺陷發生，直接影響到醫院和患者的利益[1]。婦產科是護理質量缺陷高發科室之一，因此，只有了解婦產科護理質量缺陷產生的原因，才能控制和解決護理質量的缺陷，真正提高婦產科護理工作的整體質量。

2主要護理病歷缺陷

2.1護理記錄單 護理記錄是根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄。主要存在以下的缺陷：護理記錄單主客觀資料認識不清，病情觀察記錄缺乏連續性或填寫漏項，記錄有涂改。

2.2主客觀資料認識不清 護理記錄要求護士在護理記錄中客觀地反映護理工作的實際情況和對患者實施的具體觀察及護理，使之更好地保護護患雙方的合法權益。我們發現在護理記錄單中存在著主客觀資料認識不清，不能正確評估病情，主觀性強的缺陷。對疼痛正確的評估內容為疼痛的部位、性質、程度、疼痛時間、與飲食的關系等，但在記錄中只描寫疼痛的部位或只記錄出血的量，不能反映患者的客觀實際情況；在對剖腹產或婦科腹部手術的患者病情觀察記錄中，憑主觀想像記錄患者術后第2d已排氣，但實際并非如此。

2.3漏項 在分娩記錄中出現漏項、缺乏病情記錄的完整性，如：產婦進入產程后不按規定時間填寫臨產觀察記錄；產鉗后沒有記錄產婦第1次排尿情況；無記錄產婦泌乳的情況和愛嬰知識指導的情況。

2.4涂改 由于護士對護理記錄的法律效力缺乏足夠的認識，沒有自我保護意識，在護理記錄內容出現記錄錯誤時，就用刀片刮、膠布粘、用橡皮擦等方法涂改，使人對病歷的真實性產生懷疑。

2.5體溫單記錄 體溫單用于記錄患者的生命體征及其他情況，記錄的內容十分重要，是醫囑和確定治療措施的重要依據之一。主要缺陷是體溫單記錄與事實不相符，如：患者已辦理請假手續，而在體溫單的請假時間內仍有體溫的表示，未按規定在體溫單相應時間寫上請假。

2.6醫囑單 醫囑是指醫生在醫療活動中下達的醫學指令。本調查結果還顯示，有12份醫囑單存在缺陷，主要表現為執行醫囑的時間與事實不符，如：醫生在同一個時間內開了交叉配血和輸血的醫囑，護士在執行交叉配血時需要一定時間，不可能與輸血同時進行，但護士在醫囑單上將配血和輸血的執行時間都簽上同一時間；又如：護士將進行破傷風皮試及破傷風注射也都簽上同一時間執行。

2.7出院指導 指導過于簡單，缺乏?？浦笇热?，沒有體現患者接受健康教育后的效果。

3對策

3.1加強法制教育，增強護士法律觀念 將法律、法規納入護士的繼續教育內容，進行法律知識講座，學習新的醫療事故處理條例，并對護士進行法律知識考試，使護士學法、知法、懂法和守法，增強法制意識及自我保護的能力，維護醫療機構的合法權益。在護理活動中要注意自己的言行，客觀真實地書寫護理記錄，正確理解病歷中主觀和客觀資料的含義和范疇，使作為客觀資料的護理記錄工作更好地落實。

3.2加強對病歷書寫規范的學習 學習新的《病歷書寫規范》，重點對低年資的護士進行培訓，新畢業護士上崗前應對照規范的內容，逐條去學習領會。

3.3增強護理工作者法律意識 護理質量缺陷與法律法規有密切關系，因護理人員法制觀念淡薄而發生的婦產科護理質量缺陷時有發生。因此，我科常組織護理人員學習《醫院護理工作管理制度》、《醫療事故處理條例》等，通過學習護理人員更加認識到護理醫療文件是醫院和患者的重要檔案資料，也是醫療、科研、教學和有關法律事務的重要資料[2]。當發生醫療糾紛時，要依靠其中的記錄來判斷是非。這就要求每位護理人員在護理工作中要不斷增強法律意識，用法律規范自己的行為。

3.4培養護士"情商"，增強工作責任心 情商是指人們調節情緒、控制情緒的理智和能力。護理管理者應加強對護理人員進行高情商的培養，使之成為具有很強的自信能力、抗挫折能力和良好的心理素質的護理人。我院護理部一方面加大臨床訓練的強度和難度，有意識地在艱苦環境復雜情況中鍛煉護士；另一方面通過舉辦"護士服務禮儀講座"、"愛崗敬業演講比賽"、"爭創零投訴、零事故科室"等活動提高護理人員成為文化、藝術素養，增強榮譽感、責任感，使護理人員成為能理解人、富有人情味、關愛生命、語言交流講究藝術的現代護理人。

3.5增加交流與溝通，強化護理安全質量教育 交流是人與人之間交換知識、意見、思想觀念、感情的過程，是一個連續的和循環的過程。一方面護患之間應增加交流，如做好做細圍手術期健康宣教、?？菩蹋瑫r隨時隨地為患者解釋任何疑慮的問題。另一方面，護理人員之間加強溝通交流。我院護理部及各科室每月對護理質量缺陷進行分析討論定性，提出整改措施，加強護理安全知識教育，做到護理安全警鐘長鳴。

4結論

護士長要充分的發揮對責任護士的管理作用，整體素質較好的護士上責任班，同時做好終末質量檢查，對護理病歷實行多級管理，提高護理質量。

參考文獻：

篇10

【關鍵詞】護理記錄

【中圖分類號】R330 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0118-01

危重患者護理記錄是病歷的重要組成部分。它不僅具有臨床醫療、護理、教學及科研價值,也是醫療保險理賠、解決醫療糾紛、判定法律責任的事實依據。因此,提高危重患者護理記錄質量就顯得尤為重要。我院按照《病歷書寫基本規范》[2]要求,逐年加大特別是危重患者護理記錄管理力，于2009年5月自行設計并應用心內科表格式護理記錄單，以護理表格“護理化”、體現?？铺厣?、避免重復記錄、簡單易行等原則,結果新的表格式?？谱o理記錄單大大節省了護理記錄的時間,提高了護理文件書寫質量和臨床護理質量,體現了?？铺厣?得到了臨床護士的認可，但同時也出現護理記錄仍然存在專科記錄欠缺、遺漏重要護理觀察、護理記錄欠嚴謹規范等缺陷。

1 優點

1.1 專科重點內容突出，避免記錄避重就輕 將心內科的一般護理記錄單、危重護理記錄單和手術護理記錄單所包括的內容綜合設計,記錄單的內容均以內科護理常規與心內科?？圃u估、觀察和護理項目相結合。這樣不但提醒護士?？萍膊〉牡挠^察重點項目，遺漏重要護理觀察，同時也防范記錄時避重就輕的缺陷。

1.2 縮短記錄時間，減輕護士工作量通過表格填寫或標記觀察項目，避免文字記錄重復，可以大大縮短記錄時間。

1.3方便病歷管理書寫量減少，觀察項目有了明確的要求，護士長檢查時會縮短工作量，護理質量控值部門管理更加規范。

2 缺點

2.1由于表格式的固定性，沒有涉及的和觀察項目，會被遺漏，比如患者骨折，有石膏固定，但護士就會遺漏記錄骨折肢體溫度顏色。

2.2?？朴涗浨啡?表格式中有觀察項目，但出項陽性體征時，未在病情記錄中記錄，比如病人下腹疼痛，表格中只顯示（+），但護理記錄中無疼痛部位性質的記錄。

2.3語言描述不恰當護理記錄欠嚴謹規范，語言表述應客觀，不該有主觀色彩，比如，主動脈球囊反搏病人表述術肢血液循環時，不該描述為“術肢血液循環差”，而應描述為“術肢顏色及溫度均正?！薄?/p>

2.4 書寫不規范 病情記錄過于簡單，不詳細，不完整，缺乏醫學術語，記錄內容公式化，不能反映個性化病情。記錄依賴性強，主述多，治療多而護理本身的職責內容少，體現護理活動少；護理記錄不能完全反映患者的住院情況，護士做了大量工作，可在記錄中不能反映，記錄內容大多為生命體征、生理情況，而很少記錄實施的護理措施、效果評價等內容。

3原因分析

3.1 護理人員法律意識淡薄當前，法制教育在醫學界還沒有引起足夠的重視，護理人員還沒有充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證證明的重要作用，把對護理記錄的重新抄寫、內容的增減看作是個人行為，破壞了護理記錄的法律憑證作用，致使由于護理記錄的缺陷是我們在醫療糾紛中承擔了本不該我們承擔的法律責任，不僅給醫院造成了經濟損失還破壞了醫院的公眾形象。

3.2 護士的知識水平、自身素質的限制由于傳統的教育制度的限制，一些護士缺少護理程序及心理學、社會學等其他人文科學方面的知識，知識面對窄，以及現有知識的老化，因而影響了護理記錄的書寫質量。而且，部分護理人員的質量意識淡薄，自身專業技術水平不高，缺乏書寫護理記錄的基本功，使護理記錄中有價值的部分得不得有效提取，影響了采集病人信息的準確性，造成護理記錄形成時的錯誤。

3.3 護士的責任心不強護士對《規范》的要求掌握不夠準確，對正確書寫護理記錄的重要性認識不足，書寫記錄時粗心大意，缺乏敬業精神，這也是引起記錄錯誤的重要原因之一。

4整改措施

4.1 加強護理記錄各環節的質量監控，提高護理記錄書寫的質量 個人自查―科室質控―護理部質控三環節。

4.2 加強業務學習，提高業務素質為加強業務學習，護理部每月組織全體護士業務學習一次，學習《規范》要求、學習各種疾病的護理常規、學習護理風險評估防范措施、使每位護士嚴格按照規范書寫，提高心內科專科護理記錄效率和質量。

4.3 加強法律知識的學習，提高認識，加強自我保護 護理部應定期組織學習相關法律、法規，樹立法律意識，使護士意識到護理記錄不僅可作為法律依據，也反映護士的專業理論水平，從而提高護理人員對護理記錄重要性的認識。

參考文獻

[1] 王小華,施青青.CCU監護護理單的設計與應用[J].中國中醫藥咨訊中國中醫藥咨訊2010,2(17)：57-57