導(dǎo)語：血管外科護理電子病歷研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的探討電子病歷質(zhì)量控制對減少血管外科電子病歷不良事件的應(yīng)用效果。方法選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病歷134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，比較實施前后不良事件發(fā)生率和護理缺陷發(fā)生率，并比較電子病歷質(zhì)量控制實施前后環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分情況。結(jié)果電子病歷質(zhì)控實施前后分別發(fā)生缺陷記錄28份和7份。電子病歷質(zhì)控實施后護理缺陷記錄發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)。質(zhì)控實施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間明顯少于實施前，病案質(zhì)量評分明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。結(jié)論對血管外科實施電子病歷質(zhì)量控制有助于減少不良事件，減少護理缺陷，有全面、高效、及時、互動等優(yōu)點，提高了護理電子病歷質(zhì)量，值得進一步推廣。

關(guān)鍵詞:電子病歷；質(zhì)量控制；血管外科；護理工作；應(yīng)用價值

1隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已逐

漸取代了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案，具有書寫快捷、格式規(guī)范、記錄清晰等特點，護理電子病歷可減輕護士工作強度，規(guī)范護士行為，提高護理文書書寫水平[1-2]。護理電子病歷是患者入院后護士護理患者的全部活動過程所形成的資料總和，是病案的重要組成部分之一，主要包括文字、圖案、符號、表格等資料，護理電子病歷的使用減少了護理人員的工作量，大大減少了字跡潦草、涂改、頁面不整潔、重抄現(xiàn)象，體溫單也不存在圖案不齊、刀片劃痕修改、連線不整齊等現(xiàn)象，但在運行后發(fā)現(xiàn)護理電子病歷在給臨床工作帶來便利的同時，仍然存在一定程度的缺陷和不足，電子病歷進行質(zhì)量控制是提高護理電子病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，同時也是護理質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)[3-5]，血管外科患者大多屬于高齡患者，且合并基礎(chǔ)性疾病較多，且術(shù)后對患者創(chuàng)傷較大，增加了護理工作的難度，也對護理電子病歷質(zhì)量提出了更高的要求，本研究探討電子病歷質(zhì)量控制在血管外科護理工作中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料來源與方法

1.1一般資料。選取2017年8月1日-2018年12月31日期間，某院血管外科病案134份，以電子病歷質(zhì)量控制實施時間(2018年3月1日)為節(jié)點，分為實施前組(61份)和實施后組(73份)，本科室書寫病歷護士共30名，年齡21~35歲，平均年齡(28.31±3.05)歲；職稱：主管護師3例，護師6例，護士21例；學(xué)歷：大專14名，本科16名。病案資料情況：實施前組男35例，女26例，年齡42~76歲，平均(69.36±8.27)歲，病程1~5年，平均病程(2.35±0.91)年；對照組男42例，女31例，年齡41~83歲，平均(66.12±7.39)歲，病程1~6年，平均病程(2.09±0.71)年。患者年齡、性別、病情手術(shù)方法、等一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。1.2研究方法。實施前組采用常規(guī)流程書寫、核對電子病歷，每月由護理部進行運行病歷抽查，病案室進行終末病案抽查，對電子病歷出現(xiàn)錯誤及時進行糾正。實施后組建立個人-科室-醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，具體措施如下：(1)個人控制。對血管外科全體護士進行規(guī)范化培訓(xùn)，并建立考核制度，盡可能減少缺陷病案發(fā)生，在將電子病歷歸檔時，應(yīng)再次核對后進行提交，確保病案完整性和有效性。(2)科室內(nèi)部控制。成立血管外科質(zhì)控小組，由護士長和經(jīng)驗豐富的3名主管護師組成，每周應(yīng)至少檢查兩次，對醫(yī)囑處理記錄、病歷書寫情況進行詳細檢查監(jiān)督，應(yīng)密切關(guān)注血管外科患者病情，并根據(jù)相應(yīng)動脈血管和靜脈血管疾病進行核查，密切關(guān)注患者臨床指標(biāo)，科室內(nèi)部采用一班對一班、夜班對日間的對接方式，且質(zhì)控小組應(yīng)重點對病重、病危、病情復(fù)雜大手術(shù)患者病案進行特殊監(jiān)控。(3)醫(yī)院質(zhì)控組控制。由醫(yī)院成立專門質(zhì)控小組，通過信息管理系統(tǒng)對病案進行實施監(jiān)督并抽查，由于血管外科性質(zhì)特殊性，手術(shù)創(chuàng)傷較大，后遺癥較多，故確保每個星期抽查病案份數(shù)在五份以上，其中應(yīng)至少包含兩份危重病例，并對檢查結(jié)果進行評分，發(fā)現(xiàn)問題及時對科室進行反饋，并定期開展護理電子病歷講評制度，對優(yōu)秀和缺陷病案進行對比展開討論，找出其中的差距，不斷提高和改進護理電子病歷質(zhì)量。1.3觀察指標(biāo)。(1)護理記錄缺陷，包括記錄不及時、記錄不一致、缺手工簽名、代簽、復(fù)制粘貼。(2)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分。1.4統(tǒng)計學(xué)處理。使用SPSS21.0進行統(tǒng)計分析。反饋耗費時間和病案質(zhì)量評分為計量資料，采用t檢驗。不良事件和護理缺陷發(fā)生率為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示組間有統(tǒng)計學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1缺陷發(fā)生率比較。電子病歷質(zhì)控實施前后分別發(fā)生護理缺陷28份和7份。電子病歷質(zhì)控實施后護理缺陷發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.707，P=0.000)，見表1。2.2環(huán)節(jié)質(zhì)控反饋耗費時間及病案質(zhì)量比較。質(zhì)控實施后，環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間(2.18±0.31)明顯少于實施前(4.92±0.58)，病案質(zhì)量評分(97.06±4.69)明顯高于實施前(87.62±3.17)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.860、-13.370，P=0.000)。見表2。

3討論

3.1血管外科護理病案特點。護理電子病歷是醫(yī)療信息化時代的要求，也是臨床電子病歷重要組成部分，是臨床實踐工作的總結(jié)，具有規(guī)范、省時等優(yōu)點，可明顯提高護理病案質(zhì)量，保證護理工作順利進行[6-7]。目前我國心血管疾病發(fā)生率呈上升趨勢，我科許多患者均需通過體外循環(huán)手術(shù)進行治療，加上患者年齡偏大，病情嚴重，且對于血管外科患者而言，術(shù)前焦慮也是常見情緒，主要是因為對疾病本身擔(dān)憂所致，其多數(shù)手術(shù)如射頻閉合術(shù)等風(fēng)險較大，許多患者在術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU，極易引起諸多并發(fā)癥，故在手術(shù)壓力同時，對臨床護理要求也較高，護理病案準(zhǔn)確性、真實性、客觀性和規(guī)范性顯得非常重要，通過電子病歷質(zhì)量控制，提高護理病案質(zhì)量，對醫(yī)院綜合質(zhì)量長久發(fā)展具有積極意義[8-10]。3.2護理電子病歷存在問題。電子病歷質(zhì)量控制實施前，主要缺陷和不足有：(1)未建立相應(yīng)質(zhì)控•16•制度。對于護理電子病歷，沒有建立針對性的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，且由于醫(yī)護人員配合不夠密切或重視程度不夠，對電子病歷書寫認識程度不高，上下級質(zhì)量監(jiān)督不到位[11]。(2)存在漏項、空項、填寫不規(guī)范等錯誤，也出現(xiàn)病程記錄不合格，護理工作人員未在規(guī)定時間內(nèi)完成病案書寫，使病案喪失了臨床、教學(xué)、科研的價值[4]。護理缺陷主要來自于以下幾個方面：(1)護理記錄單。其中有護士在病案輸入過程中產(chǎn)生的錯別字，記錄不及時，可能是由于科室電腦數(shù)量較少，有時會導(dǎo)致輸入時間沖突而導(dǎo)致的記錄不及時。還可能存在內(nèi)容重復(fù)現(xiàn)象，此現(xiàn)象是由于電腦便利功能，復(fù)制粘貼過程中可能造成內(nèi)容重復(fù)，與醫(yī)師病案記錄內(nèi)容不一致[12]。由于血管外科手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥較多，故應(yīng)對患者并發(fā)癥進行詳細記錄校對，保障病案完整性[13]。(2)體溫單。主要是漏填情況，如尿量記錄，藥物過敏等情況。還可能出現(xiàn)患者出入院、轉(zhuǎn)科時間填寫失誤或不規(guī)范現(xiàn)象，導(dǎo)致數(shù)值與實際情況不符無法對應(yīng)[14]。(3)醫(yī)囑單。主要缺陷來自于漏項、內(nèi)容未確認等現(xiàn)象，可能由于手術(shù)緊急或時間倉促，存在缺護士簽名或輸入內(nèi)容后未確認等情況[15]。(4)存在責(zé)權(quán)不明現(xiàn)象。由于電子病歷系統(tǒng)上線之初，所有護士的初始密碼都是相同的，賬戶可能會被他人冒用，間接造成電子簽名者與書寫者不一致，或因事離開電腦未及時推出電子病歷系統(tǒng)，導(dǎo)致他人有機會進行違規(guī)操作，從而導(dǎo)致權(quán)責(zé)不明現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)告知護理工作人員在領(lǐng)到自己的系統(tǒng)工號后，將初始密碼修改[16-17]。要求護理人員對自己的帳號妥善保管，并且按照等級制度對護理人員進行授權(quán)，只有有上一級權(quán)限的人，才可以修改電子病歷記錄[18]。對于血管外科患者，治療后往往需要長期臥床靜養(yǎng)，患者病情容易實時變化，且受到手術(shù)情況、年齡等諸多因素的影響，護理工作人員應(yīng)及時將患者信息記錄，且應(yīng)每周總結(jié)護理缺陷發(fā)生原因，在今后工作中加以避免[19]。3.3級質(zhì)控的應(yīng)用。隨著醫(yī)院信息化不斷發(fā)展，各科室均開展信息系統(tǒng)，從而可能導(dǎo)致患者信息不一致，醫(yī)院多項電子系統(tǒng)導(dǎo)致患者信息不一致，例如HIS系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)為兩套獨立系統(tǒng)，之間存在對接問題，故科室應(yīng)該與信息管理科室做好信息對接，配合醫(yī)院實現(xiàn)各個系統(tǒng)之間的無縫對接[20]。此外，醫(yī)院信息中心應(yīng)將科室人員設(shè)置等級權(quán)限，應(yīng)只有上一級權(quán)限才有查閱和修改操作。電子病歷質(zhì)量控制實施后，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：(1)環(huán)節(jié)質(zhì)控結(jié)果反饋耗費時間(2.18±0.31)明顯少于實施前(4.92±0.58)，節(jié)省病歷書寫時間。血管外科的治療手段主要有物理治療、藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等多種治療方式，且有的患者往往采用多種治療結(jié)合方式，對電子病歷錄入和校對工作提出了更高的要求，由于護理電子病歷采用模板錄入方式，可通過事先統(tǒng)一制作的護理病案模板，規(guī)定書寫內(nèi)容、項目、觀察重點等，且對于患者出入液量可實現(xiàn)系統(tǒng)自動設(shè)計，有效解決了手工統(tǒng)計耗時、少算、復(fù)算等情況。如錄入過程中出現(xiàn)非正常值范圍，系統(tǒng)會自動提醒，有效防止了數(shù)據(jù)錯誤。且檢索方面，只需要輸入患者病案號，系統(tǒng)會自動調(diào)出其以往住院病案，節(jié)省了去病案室查資料的時間[21]。(2)減少護士工作時間。有研究表明，隨著社會老齡化加劇，血管外科疾病呈不斷上升趨勢，患者逐漸增多，在當(dāng)前患者人數(shù)激增和護士人力不足情況下，電子病歷質(zhì)量控制實施可減少護士工作時間，使護士有更多時間對患者進行健康教育，使患者更能感受到護理人員的人文關(guān)懷，拉近了護患關(guān)系，使患者接受更好的健康教育和護理服務(wù)[22]。(3)病案質(zhì)量評分(97.06±4.69)明顯高于實施前(87.62±3.17)，提高護理文書書寫質(zhì)量。護士在書寫病歷時可以方便快捷對病案內(nèi)容進行修改和完善，通過質(zhì)控實施可使記錄更規(guī)范，電子病歷質(zhì)控實施后護理缺陷發(fā)生率(9.59%)明顯低于實施前(45.90%)，使患者在入院和出院時方便對病案查看和監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題可及時反饋，使臨床及時糾正，大大提高護理病歷書寫質(zhì)量。通過電子病歷質(zhì)量控制實施，可找到當(dāng)前護理工作中存在的問題和引發(fā)問題的原因，并通過規(guī)范化護士對病案的管理行為，全面提升護士的專業(yè)知識水平、法律意識和整體素質(zhì)，通過護理病案中的客觀記錄，提高護士風(fēng)險意識和保護自我意識。開展相關(guān)規(guī)范化培訓(xùn)，提高護士法律意識和業(yè)務(wù)水平，樹立護士風(fēng)險意識和自我保護意識，對護理病案加強實時質(zhì)控，可提高護士工作效率，促進病案質(zhì)量提升。血管外科為醫(yī)療糾紛高發(fā)科室，可能是由于其手術(shù)具有一定風(fēng)險性，這就對護理電子病歷的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性提出了更高的要求，故應(yīng)加強醫(yī)護溝通，使護士意識到一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象則會使醫(yī)院處于非常不利的地位，應(yīng)由環(huán)節(jié)控制代替終末控制，建立個人、科室、醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系，確保護理電子病歷準(zhǔn)確性、真實性、完整性和規(guī)范性。此外，通過對電子病歷實施質(zhì)控管理，可全面提升科室病案質(zhì)控管理工作效率，使病案質(zhì)量得到提高，增強了醫(yī)護之間的溝通，使護士明白正確記錄病案資料的重要性，通過檢查和處理工作，護士還應(yīng)對電子病歷質(zhì)量控制中存在的問題和缺陷進行總結(jié)歸納，進而不斷提高和改進護理電子病歷質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

作者:范麗穎 王磊 潘易飛 高春城 單位:1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科 2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院心內(nèi)科