導語：如何才能寫好一篇發生醫療糾紛解決途徑，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：農村地區；醫療糾紛；解決方式

中圖分類號：C913文獻標識碼：A文章編號：1003—0751（2013）03—0076—06

近年來，醫療糾紛及其引發的醫療暴力、“醫鬧”事件是社會各界關注的重要問題。對于醫療糾紛，學術界的研究成果相當豐富。在中國期刊全文數據庫中，以“醫療糾紛”為主題的論文，可以搜到4933篇，但是這些成果基本上集中在醫學和法學領域，而且多數以城市地區的醫療糾紛為研究對象，專門討論農村地區醫療糾紛的成果相當缺乏。在中國期刊全文數據庫中，以“農村醫療糾紛”為主題的相關論文僅可以搜到6篇。與城市地區相比，農村地區無論是在醫療糾紛解決途徑的完善性方面，還是在居民的醫療知識和法律意識方面，都存在一定的差異，而這些因素都對醫療糾紛的解決產生直接作用。在此意義上，極有必要對農村地區的醫療糾紛及其解決狀況進行實證研究。

一、研究現狀及問題

糾紛以及糾紛解決是法社會學關注的核心論題。就本研究所關注的糾紛解決來說，學者們大體上沿著兩個維度展開討論，一個維度是糾紛解決的過程、程序，另一個維度是糾紛解決的方法、模式。其中菲爾斯蒂娜（William Felstiner）和薩拉特（Austin Sarat）提出的“糾紛金字塔”是討論糾紛解決方式的主流范式。在糾紛金字塔中，各層級的糾紛解決途徑同時存在，人們的冤屈、不滿大部分通過較低層級的非正式的糾紛解決途徑來消除，只有少數日常生活中的糾紛演變成法律層面上的糾紛，并通過金字塔塔頂的司法途徑來解決①。

具體到中國社會情境，麥宜生指出，在選擇糾紛

收稿日期：2012—11—08

*基金項目：國家社會科學基金青年項目《轉型期社會不滿情緒的法社會學研究》（12CSH013）；國家社會科學基金青年項目《轉型期農村民間糾紛及其解決機制研究》（10CSH005）；中央高校基本科研業務費項目《糾紛過程與暴力生產：對中國農村社會暴力糾紛的研究》（FRF—TP—12—126A）。

作者簡介：邢朝國，男，北京科技大學社會學系講師，社會學博士（北京100083）。

李飛，男，中國人民大學社會與人口學院博士研究生（北京100872）。的解決途徑時，農民與行政系統關系的密切程度對其訴諸法律的行為有明顯影響②。陸益龍更進一步強調，無論是行政正義系統，還是司法正義系統，農村居民基本上是根據自身的社會資源來選擇利用的，并且在現實的糾紛解決中，他們多數傾向于自己找對方商量解決或者求助非正式的調解，而不是訴諸于行政正義系統或者法律途徑③。郭星華等用“理性選擇”來概括農村居民對待司法正義系統的態度④。上述有關糾紛以及糾紛解決的知識有助于我們對醫療糾紛的理解。

就醫療糾紛這一特定的糾紛類型而言，其發生的原因以及如何預防和解決醫療糾紛是研究者關注的重要議題。其中高曉飛等將醫療糾紛產生的前三位原因歸納為專業診療護理技術水平差（22.95%）、服務態度差（21.24%）和醫患溝通障礙（12.61%），并指出外科是醫療糾紛發生比例最高的地方（34.8%）⑤。吳衛青等通過問卷調查發現服務態度（醫方原因）、難以預料和避免的醫療意外或并發癥（第三方原因）、患方對醫學知識的不了解及對治療的不配合（患方原因）是引發醫療糾紛的重要原因⑥。

至于醫療糾紛的解決方式，2002年國務院公布的《醫療事故處理條例》規定了醫療爭議的三種解決途徑為協商、行政調解和民事訴訟，但在實際的醫療糾紛解決中，民間調解、仲裁等也常被使用，呈現出多種糾紛解決途徑并存的狀態⑦。梁雨合等對60起醫療糾紛解決途徑的分析顯示，絕大多數的醫療糾紛是通過醫患協商方式解決的（61.7%）⑧。更為系統的研究結果表明，大部分患方愿意通過溝通、調解這些非正式的糾紛解決途徑來化解醫療糾紛；多數患方不愿意通過醫療事故鑒定以及法律途徑來解決醫療糾紛。另外，值得注意的是，認為醫療事故鑒定以及法律訴訟不利于糾紛解決的患方比例遠高于認為有利的患方比例⑨。對此，徐昕等認為，患方之所以傾向于選擇直接與醫方協商解決醫療糾紛、不愿訴諸正式的醫療糾紛解決途徑，根源在于醫患之間的不信任以及患者對醫療糾紛解決機制的不信任⑩。在這些研究的基礎上，研究者們提出了諸多防范和應對醫療糾紛的措施，其中完善醫療糾紛解決機制是研究者們的普遍共識，尤其是建立中立有效的第三方醫療糾紛處理機制、完善醫療糾紛多元解決機制被認為是化解醫療糾紛的關鍵。

至此，筆者提出的研究問題是，上述研究結論在多大程度上適用于中國農村地區？換言之，中國農村居民究竟是怎樣解決醫療糾紛的？他們是否也遵循上述研究所提及的糾紛解決方式和邏輯？

二、理論視角與研究假設

既然城市地區的醫療糾紛大部分是通過協商、調解等非正式途徑解決的，那么可以預估的是：農村地區正式的醫療糾紛解決機制遠沒有城市地區健全，農村地區的醫療糾紛也極有可能通過非正式途徑加以解決，只是與城市居民相比，農村居民在遇到醫療糾紛時忍著或消極回避的可能性更大一些。

至于患方為何傾向于非正式途徑來解決醫療糾紛，現有的研究大體上從兩個層面加以分析：一是醫療糾紛的解決機制層面，即正式的醫療糾紛解決機制的不完善、效率低下；二是患方層面，具體包括患方的法律知識、權利意識、收入水平（是否能夠支付得起法律服務的費用）、社會關系網絡以及對正式的醫療糾紛解決途徑的信任狀況等。這些研究都忽視了一個極為重要的變量，即引起醫療糾紛的疾病的嚴重程度。該變量會影響患方對訴訟成本和收益的衡量。根據訴訟成本假設，“人們在選擇是否訴諸法律時會考慮訴訟成本、風險和收益……在訴訟成本過高、風險過大，而收益過小的情況下，當事人往往會選擇規避法律。”因此，對于那些由普通疾病或者輕傷引起的醫療糾紛，被訪者提訟的可能性理論上要小于那些由嚴重疾病或者重傷引起的醫療糾紛，因為前者預期的收益通常要小于后者。

在此意義上，引起糾紛的疾病的情況本身會影響患者對醫療糾紛解決途徑的選擇，而現有研究鮮有關注這一方面。同樣，在當前糾紛解決的研究范式中，研究者們傾向于假定同種類型的糾紛對糾紛當事人而言具有同樣的意義和影響，這一傾向在量化的數據研究中最為明顯，其結果是研究者忽視同類糾紛的內部差異對糾紛解決方式選擇的影響。鑒于此，筆者在分析農村居民選擇醫療糾紛解決方式時，特別關注醫療糾紛本身，將引起醫療糾紛的疾病的嚴重程度作為一個變量，考察其對農村居民選擇醫療糾紛解決方式的影響。這一嘗試有助于澄清糾紛解決研究領域中的預設和籠統的認知。

至此，本文提出以下研究假設：

假設一：農村地區的醫療糾紛多數是通過非正式途徑解決的。

假設二：引起糾紛的疾病的嚴重程度會影響農村居民對醫療糾紛解決途徑的選擇。

假設三：對于由普通的疾病或者輕傷引起的醫療糾紛，農村居民更傾向于忍著。

三、數據及變量

針對上述問題，本文擬在對中國農村居民遇到的醫療糾紛進行描述性分析的基礎上，探討農村居民是如何解決醫療糾紛的，并且運用社會統計方法分析影響農村居民選擇醫療糾紛解決途徑的因素。

本文所使用的數據來自于2010年“法律與農村居民生活”調查。該項調查由麥宜生主持、中國人民大學社會學系組織實施，共包含河南、湖南、江蘇、陜西、重慶5個省份30個行政村。調查采用入戶訪談的方式進行，調查對象是通過入戶隨機抽樣表選取的。此次調查共回收有效問卷2990份。

問卷共包含三部分內容。一是個人和家庭的背景信息；二是調查對象與村委會、政府的互動情況及其對村委會、政府的認知和評價；三是關于糾紛的問題，其中糾紛涉及財產所有權、農地、醫療、計劃生育、債權、消費、婚姻、勞動報酬、人身傷害、子女教育等內容。醫療糾紛類型是筆者關心的重點。

四、中國農村地區醫療糾紛的描述性分析

（一）醫療糾紛狀況的一般性分析

前文已經提到，在2990名被訪的農村居民中，134名遇到過醫療糾紛（4.5%）。在這134名被訪者中，80.6%的被訪者遇到過1次醫療糾紛，19.4%的被訪者遇到過2次及以上的醫療糾紛。另外，根據表1的數據，70.1%的醫療糾紛涉及的疾病屬于普通疾病或輕傷，28.4%的醫療糾紛涉及嚴重疾病或重傷。在處理醫療糾紛時，超過1/3的被訪者選擇忍著（32.3%），大約1/5的被訪者是通過找人幫忙或者找有關部門來解決醫療糾紛的，接近一半的被訪者選擇自己與對方商量解決（47.4%）。該結果在一定程度上驗證了本文的假設一。

對于那些通過找他人或者有關部門來幫忙解決的醫療糾紛（27起），有29.6%的糾紛找的是各級干部（其中4起糾紛找的是村干部，2起糾紛找的是鄉干部，1起糾紛找的是在縣級機關工作的親戚，1起糾紛找的是在市級機關工作的親戚），33.3%的糾紛訴諸公安派出所、法院、律師等法律途徑（9起），22.2%的糾紛尋求醫院領導的幫助（6起），14.8%的糾紛找的是身邊的熟人（4起）。另外，在找這些人或部門幫助解決糾紛時，57.1%的被訪者是通過熟人關系找到的。就糾紛解決的效果來看，有85.2%的被訪者認為糾紛解決的結果和其所期望的差不多（22起），7.4%認為比期望的要好（2起），11.1%認為沒有達到期望的結果（3起）。

在134起糾紛的解決過程中，只有5起醫療糾紛出現了毆打、人身傷害以及財產破壞的行為，占到所有醫療糾紛的4%，而且在這5起涉及暴力的醫療糾紛中，3起是被訪者一方先動手的，1起是對方先動手的，1起是分不清是哪一方先動手的。另外，對于那些在糾紛解決過程中沒有發生暴力的醫療糾紛，被訪者一方準備或聲稱要使用暴力手段的有7起（6%），對方準備或者聲稱要使用暴力手段的有2起（1.7%），雙方同時準備或聲稱要使用暴力手段的有2起（1.7%），這也就是說，對于那些沒有發生暴力的醫療糾紛，有發生潛在暴力可能的占9.4%。需要注意的是，無論是糾紛解決過程中已經實際發生的暴力，還是潛在的暴力，被訪者一方實施暴力的概率均大于對方。

六、結論

基于實證調查數據的分析，中國農村地區的醫療糾紛及其解決狀況大體如下：第一，農村醫療糾紛發生的概率大約在4.5%。第二，大約1/3的醫療糾紛是由嚴重疾病或重傷引發的。第三，自己直接與對方協商解決是農村地區醫療糾紛解決的主要途徑，其次是忍著。第四，農村地區醫療糾紛引發暴力事件的比例并不高，但潛在的醫療暴力需要被防范。

另外，本文的研究也表明，被訪者的受教育水平、勞動狀態以及引發醫療糾紛的疾病的嚴重程度與其對醫療糾紛解決途徑的選擇之間存在顯著的相關關系。進一步的回歸分析則顯示，受教育程度越高，被訪者選擇自己直接找對方協商解決醫療糾紛的可能性越大，消極忍耐的可能性越低；長期在外務工者遇到醫療糾紛時忍著的可能性更大；引發糾紛的疾病的嚴重程度越低，被訪者選擇忍了算了的可能性越大。總體上，本文的三項研究假設在一定程度上得到了驗證。因此，研究者在糾紛解決方式的定量研究中忽視同類糾紛的內部差異的做法需要被檢討。

至于農村居民偏向于非正式的醫療糾紛解決途徑，這一狀況不難理解。一方面，專門的醫療事故鑒定、正式的醫療糾紛解決途徑以及獨立的第三方醫療糾紛處理機制，對于農村居民而言遙遠而陌生。在這種情況下，回避忍耐或者自己找對方協商便是農村居民處理醫療糾紛的常見方式。另一方面，作為個體的糾紛當事人與作為組織的醫療機構打官司，通常組織化程度高的醫療機構更具優勢。正如格蘭特（Marc Galanter）所指出的，“組織與個體打官司的勝訴率遠高于組織與組織打官司。個體與組織打官司所遇到的困難遠多于個體與個體打官司”。關于這一點，布萊克在“案件的社會結構”理論中有詳細的闡述。因此，農村居民組織化程度較高的醫療機構的可能性是比較小的。

本文的分析結果對于引導農村居民選擇合理的醫療糾紛解決方式有一定的借鑒意義，尤其是有助于改善農村居民用忍著的方式消極處理醫療糾紛。首先，糾紛當事人的受教育程度對于醫療糾紛的解決有重要影響，提高糾紛當事人的受教育水平（如普及相關的醫療知識和法律知識）有助于增強其解決糾紛的能力。其次，鑒于身體健康狀況不佳的糾紛當事人更可能用忍著、息事寧人的方式來處理醫療糾紛這一狀況，相關部門對這一類人應給予特殊關注，如有針對性地提供一些便捷的服務等。最后，針對在外務工的糾紛當事人在遇到醫療糾紛時更可能忍著的情況，正式的醫療糾紛解決方式應該考慮這一群體的現實狀況，盡可能簡化相關程序，縮短糾紛處理的周期，降低糾紛當事人的時間成本等。

注釋

篇2

【關鍵詞】 醫療糾紛；非訴訟解決機制；和解；調解

近年來，隨著人民法制意識和自我保護意識的不斷增強，整個社會誠信危機以及諸多復雜社會因素的影響，醫療糾紛呈現明顯上升趨勢，醫療糾紛案件中患方放棄法律途徑而選擇雇請“醫鬧”的非法律途徑維權的現象日益普遍。縱觀全國形形的醫療糾紛現象，打死打傷醫護人員者有之；打砸醫院財產者有之；搶奪病歷者有之……[1]。在當前構建和諧社會的大潮中，日益增多的醫療糾紛，已成為建設和諧社會進程中極不和諧的音符，嚴重影響了各地的社會和諧與穩定，影響了醫院的形象及公信力。為了尋找當前解決醫療糾紛的最佳途徑，本文對醫療糾紛的實質和解決機制進行了探討。

1 醫療糾紛的實質

醫療糾紛是指患者及其家屬與醫療機構或醫務人員在形成了法律關系的基礎上，就醫療行為的需求、采取的手段、期望的結果及雙方權利義務的認識上產生分歧，并以損害賠償為主要請求的民事糾紛，它不包括非醫療行為導致患者人身財產損失而產生的糾紛。[2]從民法角度來分析醫療糾紛，其實質就是關于是否存在因醫療侵權所引發的債，其本質屬于民事利益的請求權糾紛。

2 民事糾紛的解決機制

民事糾紛的解決機制可分為私力救濟、社會救濟和公力救濟，其中，私力救濟和社會救濟稱為非訴訟糾紛解決機制，在國外被稱為替代性糾紛解決方式，簡稱ADR[3]。

2.1 私力救濟

私力救濟又稱自力救濟，是指糾紛主體在沒有中立的第三者介入的情形下，依靠自身或其他私人力量解決糾紛，實現權利。私力救濟依據解決糾紛的方式可分為自決與和解。自決是指糾紛主體一方憑借自己的力量強行使對方服從；和解是指雙方協商解決糾紛。通常情況下，醫療糾紛是以當事人平等協商、相互妥協的方式和平解決糾紛，即和解。

2.2 社會救濟

社會救濟是指依靠社會力量解決民事糾紛的一種機制，包括調解和仲裁兩種形式。調解是一種在中立第三方的主持下，存在爭議的各方當事人通過談判協商以達成協議從而解決爭議的一種糾紛解決機制。仲裁又稱公斷，是指糾紛雙方根據有關規定或雙方協議，將爭議提交到一定的機構，由該機構居中裁決的制度。

3 醫療糾紛的解決方式

國務院2002 年4 月4 日頒布的《醫療事故處理條例》中第46 條規定了三種醫療糾紛解決方式：發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。這種設計基本體現了民事糾紛從“私力救濟”逐步過渡到“公力救濟”的思路。

4 我國推行醫療糾紛非訴訟解決機制的背景

由于我國大多數醫療機構是非營利性的醫療機構，提供的醫療服務又是高風險、低收費的活動，有增無減的醫療過失賠償對醫院經營管理產生了嚴重影響，某些效益低下的醫院甚至因此倒閉；另一方面，為解決長期棘手的醫療糾紛，醫院浪費了大量的精力和時間，嚴重影響了醫院的管理和醫療秩序。很多醫療機構為了督促醫務人員少發生醫療事故，轉嫁機構責任風險，發生醫療糾紛后還要求當事的醫務人員承擔部分甚至全部賠償費用和免除的醫療費用，這種措施在很大程度上增加了醫務人員對醫療風險的心理壓力和經濟負擔，尤其在危重病人的搶救和疑難病人的手術上會采取一定的保守措施，不利于病人的救治，也不利于醫學科學的發展。[4]

20 世紀90 年代，美國克林頓政府法令，鼓勵在醫療糾紛領域推廣以非訴訟方式解決糾紛。日本、荷蘭、英國等國家對ARD等非訴訟糾紛解決方式，也都予以高度重視[5]。

我國法學界普遍認為，非訴訟解決的利用既有擴大法律利用的意義，又有改善司法的價值，“在一定限度內甚至也可以說非訴訟解決機制的廣泛采用正是公民主權、市場法則以及社會多元化、復雜化的必然結果，反映了某種更加徹底的、非對抗性的當事人主義，可以使法院更容易為市民所利用和親近”[6]。據有關學者統計表明，我國醫療事故爭議真正由醫療事故或者過失引起的只占10～20%，這就注定大多數患者通過訴訟解決無法得到相應的補償；對院方來說，訴訟解決輻射面廣，有損醫院的聲譽，無形中降低其社會公信力，因而醫療糾紛發生后通過訴訟解決的案例少之又少[6]。從訴訟時間方面看，醫療糾紛的審理時限“超長”，因此，偏重“效率”的非訴訟解決摸索更加可行[7]。 轉貼于 5 我國醫療糾紛非訴訟解決機制的代表形式——調解

5.1 調解的優點

第一，調解有利于維護醫患雙方之間的和諧關系。

由于調解的開始、進行以及是否達成解決爭端的協議都需要尊重當事人的意愿，調解程序亦沒有固定的規則，因而調解程序的時間安排比較靈活，能盡早介入到爭議當中去，避免糾紛因時間的推移而激化。第二，調解有利于醫患雙方利益的保護，實現雙贏的結果。由于調解所主要關注的是糾紛能否得到迅速的解決，因此事實的認定和責任的承擔都充分尊重當事人的意愿，只要當事人所達成協議的內容不損害他人的合法權益、不違反法律的強制性或禁止性規定，協議都受法律保護，并且由于調解的保密性，醫療機構及醫護人員不用擔心如此的陳述或承諾會影響醫院或醫護人員的聲譽及執業前景。第三，調解有利于降低醫療糾紛的解決成本，實現個人利益和社會利益的平衡。對病人而言，調解使一般的醫療傷害得到保護，特別是那種醫患雙方存在爭議，但這種爭議又不能被法院受理時；對醫療機構及醫務人員來說，調解降低了醫療機構的訴訟成本，維護了其社會聲譽，保護了隱私，使醫療機構和醫護人員可以把更多的財力、精力放在改善醫療條件、提高服務標準上，從而為整個社會提供更好的醫療服務[8]。

5.2 調解的形式

調解的形式主要有人民調解、行政調解和司法調解三種。醫療糾紛多采取行政調解機制，即醫療糾紛發生后，由當地衛生行政部門，在醫療機構和患者之間，居中調解；如醫患雙方經過協商解決不成，對醫療糾紛的定性和處理不能達成一致意見時，任何一方均可在法律規定的有效時間內向當地醫療事故鑒定委員會申請鑒定，衛生行政部門根據鑒定結果來主持調解。行政調解往往執行比較順利，“毀約率”低；但由于患方一般認為衛生行政部門作為醫院的主管部門，在處理糾紛中會偏向于保護自己的醫護人員和維護醫療單位的經濟利益和聲譽，因此容易產生對行政部門調解的不信任，從而會導致醫療糾紛調解的不順利，甚至會給醫療糾紛的解決帶來麻煩[5]。

5.3 “第三方”調解——醫療責任保險

2003 年，北京醫學教育協會與太平洋保險公司北京分公司共同組建了“北京醫學教育協會醫療糾紛協調中心”，協調中心主要負責醫療糾紛案例的鑒定、與醫患雙方協調、宣教培訓及科學研究等工作；太平洋保險公司主要負責醫院的投保、醫療糾紛立案、理賠及資料歸檔工作。北京市自2005 年以來在全國率先推行了這種醫療風險社會分擔和由第三方介入化解醫療糾紛的機制——醫療責任保險。醫院投保醫療責任保險后，一旦出現醫療糾紛，醫患雙方先進行協商，協商不成的，醫院馬上上報協調中心，由協調中心的工作人員作為第三方進行調解。醫療糾紛協調中心一方面保障了患者可以及時得到應有的賠償，使患方理智、冷靜地對待問題，避免過激情緒，甚至傷害醫護人員的非理性行為；另一方面可以使醫療機構和醫務人員從繁雜的醫療糾紛處理中解脫出來，節約有限的醫療資源為更多的患者服務，可謂“一手托兩家”；并且協調中心依法調解，嚴格掌握賠償標準，使得承保區域內通過協調中心協調的案件明顯增多，防止了國有資產的流失，使醫療糾紛解決逐漸走上了規范化的軌道。[9]

6 結語

醫療糾紛非訴訟解決，已經成為世界發展的潮流，我國應該盡快建立健全這一機制，這不但有利于醫療事業的健康發展，更有利于社會的和諧穩定。在探索醫療糾紛非訴訟解決機制的過程中，本人認為：真正基于平等、自愿的和解具有客觀、公正、低成本、高效率和更加人性化的明顯特點。因為和解能使醫患糾紛雙方達到互動雙贏的解決效果，協商結果也更容易得到當事人的自愿履行，從根本上修復異化的醫患關系。但和解不成功時，調解可以最大限度地發揮作用，其中保險公司“第三方”進行調解的機制能夠比較全面地滿足糾紛解決“公正”、“效率”的要求，是目前階段解決醫療糾紛的最佳選擇。

此外，我國還應該借鑒法國的國立醫療事故補償公社制度，建立醫療事故補償基金，對于醫療機構沒有醫療責任但患者遭受了較大損失的案件提供國家補償金，避免患者因身體或健康損害陷入生活困境，體現國家對弱勢群體的合理扶助。[10]

參考文獻

[1] 劉炅明.透視我國當前醫療糾紛百態及應對策略[J].中國醫院管理，2010(30增刊):117-118.

[2] 陳志華.醫療糾紛案件律師業務[M].法律出版社，2007:5.

[3] 江偉.民事訴訟法[M].高等教育出版社，2007(3):1.

[4] 蔡維生，王薇，王春平，等.醫療糾紛賠償233例分析[J].中國衛生法制，2008，16(4):41.

[5] 趙云.也談我國醫療糾紛行政調解機制[J].中國衛生法制，2010，18(2):52.

[6] 方鵬騫，王曉蕾.醫療糾紛多元調解新機制思考與探索[J].中國衛生法制，2009，17(4):37-38.

[7] 馬輝.淺議醫療糾紛非訴訟解決模式[J].中國衛生法制，2009，17(6):27-29.

[8] 阮友利.論調解與醫療糾紛的解決[J].中國衛生法制，2010，18(3):37-38.

篇3

【關鍵詞】醫療糾紛；第三方調解；調解機制

一、引言：醫療糾紛層出不窮，醫患關系日益緊張

“看病貴，看病難”是近年來中國老百性一直面臨的一個問題，而由此而衍生出來的醫患矛盾也隨著社會的發展不但沒有得到很好的解決，反而愈演愈烈。2013年10月25日，浙江溫嶺市第一人民醫院3名醫生被一名男子用刀捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫師王云杰因搶救無效死亡，另外2人經搶救脫險。至此，中國的醫患矛盾已經上升到了危害醫務人員的人身安全的層面上。而6天后，10月31日晚，海南醫學院附屬醫院ICU重癥監護病房被一病人家屬打砸，醫院一名保安被打傷。該事件雖未造成重大人員傷亡，然而卻提醒我們，“醫鬧”離我們并不遠。從2013年1月1日到8月15日，海南省醫療糾紛人民調解委員會共受理醫療糾紛案件312起，其中（“醫鬧”）達22起。在全國范圍內，僅今年10月17日至27日短短10天內，全國發生6起患方傷醫案件，多位醫護人員重傷或死亡。這些冰冷數據的背后，折射出醫患關系的持續緊張與惡化，仿佛一個結，纏繞在醫生與患者心頭。

造成這樣的后果的因素是多方面的。一方面，醫務人員醫德素養差，在診療過程中，醫務人員對病員不負責任，態度生硬，缺乏同情心，看病時精力不集中，如果病人有病而醫生沒有及時發現，或將重癥看成輕病，或危重病人的情況事先沒有向家屬說清楚等，一旦病人發生了死亡或留下嚴重的后遺癥，家屬自然會指控醫生不負責任。另一方面，由于醫療是門技術活，患者和醫生之間存在信息不對稱的現象。主要表現在：第一，對于知識壁壘很高的醫療行業來說，患者畢竟是“門外漢”，對于自己所患病的病情、病情的嚴重程度以及該如何準確的治療所知甚少，甚至無法預測，而對于醫生為自己開具的藥方、提出的治療意見是否符合自己實際的病情也缺乏必要的了解；第二，患者對所接受的治療服務的價格也缺乏了解，雖然有實時的信息滾動，但都是一些平時的常見用藥，而對醫生所開具的具有高利潤的藥方無從知曉。由此，對醫療機構產生的不信任感也會逐漸加強。同時，醫學實踐非常復雜，部分醫療事件確實是意外事件，但由于患者不了解情況，一旦出事最先想到的就是醫生的失誤。若真要鬧事，醫生也只能是“有理說不清”了，小的誤會和糾紛很可能演變成“醫鬧”等大型事件。在這種情況下，一個中立的第三方調解員就顯得尤為重要。

二、引入第三方調解機制，解開醫療糾紛“死結”

我國于2002年9月1日頒布的《醫療事故處理條例》中規定：醫療事故處理有三條途徑：一是醫患雙方共同協商解決；二是衛生行政機關調解解決；三是直接向人民法院提起民事訴訟。然而由于醫患之間缺乏信任，雙方往往很難心平氣和達成一致意見，糾紛很難化解；由于衛生行政部門與醫院之間的隸屬關系，難脫“父子之嫌”，患者難以信服；通過司法途徑解決醫療糾紛的成本和周期過大過長，患者不堪訴累也極易加劇矛盾。目前，全國各地也都在積極研究醫療糾紛的處理辦法，探討和嘗試“第三方調解”模式，取得了良好的成效。

2005年北京市政府要求所屬的醫療機構全部投保醫療責任保險；2006年上海成立了我國第一家專門的醫療糾紛人民調解委員會；2006年天津成立了仲裁委員會醫療糾紛調解中心；2008年寧波市通過立法的形式成立醫療糾紛人民調解委員會和醫療糾紛理賠處理中心為核心的“第三方”；2009年深圳市成立深圳市醫療糾紛調解委員；2010年頒布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中明確指出：建立醫患糾紛第三方調解機制，積極發展醫療意外傷害保險和醫療責任保險，完善醫療糾紛調處機制，嚴厲打擊“醫鬧”行為。2011年3月7日，衛生部部長陳竺參加兩會時表示，兩年內，衛生部將把醫患糾紛第三方調解機制推向全國。

然而，全國各地以人民調解委員會為基礎的醫療糾紛第三方調解機構，卻在試點過程中，遇到了各式各樣、不同程度的困難，其中最主要的，就是“人”和“錢”的問題。一方面，在醫療糾紛的調解中，需要涉及醫療管理、醫學專業、法律知識、醫療責任保險等相關專業人員。調解工作需要由調解員來完成，但如果調解員不具備醫學專業知識，就難以做好調解；可如果把調解工作全部交給醫療衛生系統的人員，又難以保證其中立性。同時這方面的人才的缺乏也成為了第三方調解機構發展的瓶頸。另一方面，第三方調解機構又陷入了資金不足的窘境。部分地區醫療糾紛的第三方調解需要與醫療責任保險相配合，由醫療責任保險公司承擔醫療糾紛賠償、減小醫院成本，才能使第三方調解發揮最大的功效。由于擔心醫療糾紛過多、賠償數額較大，保險公司不肯承保；醫院也因為保費過高而不愿意投保。而且，有些醫院認為，即使投了保，患者還是會到醫院來鬧，并不能真正為醫院減少麻煩，所以醫院的參保積極性普遍不高。而另一部分地區由于實行免費調解，政府沒有確定的財政支持，所以經費短缺，日常的辦公經費也無法得到有效的保障，運行艱難。事實上，今年來，越來越多的醫療糾紛都通過第三方的調解得到了較好的解決，因而不難看出，第三方調解機制在中國有發展前景，只是還需要對其進行完善，使其揚長避短，更加公正、有效地解決醫療糾紛。

三、完善配套機制，促進第三方調解發展

我國部分地區探索實踐的醫療糾紛第三方調解模式，在機制上具有人民調解制度的優點和特征；同時，針對醫療糾紛的專業性特點和糾紛成因的復雜性，完善了相關的調解制度，比如專家參與調解制度、免收調解服務費制度等，機制上不僅秉承了現行法規定自行和解、行政調解以及訴訟三種模式的優點，而且彌補了醫療糾紛三種法定解決模式的缺點。鑒于“第三方”調解解決醫療糾紛所表現出的優越性，在醫療糾紛的解決模式中，有必要從法律上確立醫療糾紛第三方調解制度，通過完善相關機制，使調解這一被譽為“東方之花”的制度在醫療糾紛中再次發揮其應有的社會功能。

（一）建立調解“專家庫”，培育專業的醫療糾紛“調解人”

針對醫療糾紛的專業性特點，調解“第三方”應具備醫學與法學專業知識，突出專業性、權威性和公信力，以保障調解機構的糾紛解決能力及效果。而同時具備醫學和法學知識背景的專業人才目前仍然很少。而建立涉及醫學各個專業的專職調解隊伍，其涉及的成本問題較高。因此，組建專業的醫療糾紛“調解人”應結合我國實際情況，采用專兼職結合的模式。專職人員可以是醫療糾紛人民調解委員會的專職調解員，兼職人員可以通過整合現有的資源予以保證。我國醫療事故技術鑒定部門（醫學會）已經有比較成熟的經驗以及健全的專家隊伍，司法行政部門也建立了比較健全的從事法律援助的執業律師隊伍。為保證醫療糾紛調解人員的專業性，可以將兩大系統的專家隊伍提供給醫療糾紛調解委員會共享。同時有針對性的增加藥學專家、醫政管理專家等，進一步充實調解專家庫。醫學專家庫按照專業予以劃分，以便組建調解隊伍時方便患方抽取。

（二）建立醫療糾紛第三方調解與其他解決途徑的銜接機制

醫療糾紛第三方調解制度只是醫療糾紛諸多解決機制中的一種，為了充分發揮醫療糾紛第三方調解機制的優勢，同時消除其他糾紛解決途徑的弊端，應當建立醫療糾紛第三方調解途徑與其他途徑的銜接機制。明確自行和解、第三方調解以及訴訟等糾紛解決途徑的糾紛受理范圍，建立互動型調解制度，即適合自行和解的，引導當事人自行和解；和解過程中出現調解應受理的問題，可以轉交“第三方”進行調解；法院在受理案件時，突出調解優先原則，委托“第三方”對當事人進行調解，調解不成或不適合調解，可以依據國家權力進行審理判決。當事主體理性對待糾紛的處理以及“第三方”的調解，才能保證調解工作有序進行。當出現過激行為等非理時，可以建立調解中止制度或暫停制度，申請國家權力機關予以協調，待當事人冷靜后再繼續和解與調解。

（三）建立醫療糾紛第三方調解穩定的籌資渠道

穩定的籌資渠道是醫療糾紛第三方調解機構開展調解工作的重要保障。為解決第三方調解機構普遍存在的資金不足的問題，可以由當地政府財政部門統一統籌經費，把經費納入當地財政預算，并確保每年足額撥付。專業性醫療糾紛調解組織可以建立由“政府購買服務”的方式，由政府設立專項資金，通過定期考核，對調解組織的工作成效進行評估，根據考評結果支付經常性經費。各地可以根據當地實際情況探索建立醫療責任保險與醫療糾紛第三方調解的有效銜接機制和相互制約機制，通過提取一部分醫療責任保險費用作為醫療糾紛第三方調解機構的運行經費。

（四）政府應完善醫療糾紛處置相關法律法規，維護患者和醫務人員的合法權益

通過立法明確規定，醫療糾紛發生后患者進行醫療糾紛權利救濟的途徑，減少患者權利救濟的程序限制，使患者能夠通過最方便的途徑在最短的時間解決醫療糾紛，保護患者的合法權益。目前醫療糾紛發生后，醫療機構及其醫務人員的財產和生命安全時常會受到較大的威脅，應該通過立法明確醫療機構及其醫務人員在醫療糾紛中的合法權益不受侵犯，使醫療機構及其醫務人員具有安全的執業環境，切實保護醫療機構及其醫務人員的合法權益。同時，國家應出臺相關法律或者制定《人民調解法》司法解釋，明確各類醫療糾紛第三方調解機構的設立原則、法律地位、受案范圍、調解人員的任職標準和條件、調解當事人在醫療糾紛調解中享有的權利和應當承擔的義務、調解的標準流程、調解協議的法律效力。

四、結語

醫療糾紛的有效處理不僅僅涉及醫療機構和衛生行政部門，而是需要包括衛生、公安、財政、勞動保障、民政、司法、等多個部門和單位共同參與醫療糾紛的解決。從當前的形勢來看，第三方調解機制確實在調解醫療糾紛方面發揮了一定的作用。但是如果相應的配套機制不能完善，再好的機制最終也會因為缺乏良好的社會土壤而難以生存。醫療糾紛問題的出現，是多方因素共同作用的結果。一方面，醫生要恪盡職守、嚴守醫德，減少工作失職產生的醫療糾紛；要培養醫務人員良好的服務意識，為患者提供溫馨的服務，使醫院這個痛苦集聚的地方不再那么冰冷。另一方面，患者和家屬也要多理解醫生這一職業的所面臨的壓力，醫生不能包治百病，患者要以合理的心態對待自己的疾病。醫生和患者之間應該建立一種相互信任、相互理解、相互尊重的關系，這樣醫療糾紛也就自然而然會減少，社會也會更加和諧。

參考文獻

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[2] 陳賢新，張澤洪.國內外醫療糾紛第三方調解機制述評[J].中國醫院，2010（5）.

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一、部門職責

（一）醫療機構

負責醫療糾紛的協商解決。發生醫療糾紛時，應主動與患方溝通，防止事態擴大；研究制定解決方案，自行與患方協商解決。協商不能解決問題的，應及時向區衛生局報告。

（二）衛生局

負責重大醫療糾紛的行政調處。

（三）公安分局

及時制止醫患雙方過激行為，協助衛生局做好行政調處工作。負責維護醫療機構正常醫療秩序。

二、現場處置

（一）醫療機構

1．立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大；在患方在場情況下迅速封存醫療文件、相關器械和藥品等實物，妥善保管，以備檢驗和鑒定；立即將死亡患者的尸體移離醫療區，并妥善保存。

2．指定專人與患方進行溝通協商解決辦法。首先由病區（科室）負責人與患方進行溝通，如協商難以解決糾紛，應及時向負責糾紛處理的職能科室報告，由其出面協商；職能科室仍不能解決，應及時向院方負責人報告，由其出面協商；院方負責人協商解決無效的，則由院方負責人告知患方通過行政調解或通過法律途徑解決。

3．在醫患雙方協商未果情況下，向區衛生局提出書面行政調解申請。醫院不得違反《醫療事故處理條例》規定的報告制度，向其他任何單位和個人報告相關信息。

4．出現患方停尸、擺放花圈、設置橫幅標語、堵塞交通、歐打醫務人員、搶奪病例資料、損壞財物等擾亂正常醫療秩序行為時，醫院應立即向轄區公安機關報警。

（二）衛生局

1．接到重大醫療糾紛報告時，應立即派人到達現場，組織調處。

2．及時調查了解糾紛情況，引導醫患雙方依法解決糾紛。

3．對醫患雙方任何一方拒不服從行政調處，也不愿通過法律途徑解決問題且有較大社會影響的，應及時向區政府報告情況。

4．負責對醫療糾紛的上報和信息工作。

（三）公安分局

1．當接到醫療機構報案時，應根據情況組織相應警力，立即到達現場維持秩序，保護醫患雙方人身與財產安全。

2．當患方有下列行為時，公安分局應及時采取措施，恢復正常醫療秩序。

（1）在醫療區域或醫院門口停尸的，立即勸其移離。如不配合，應指揮醫院工作人員強行將尸體移到醫院太平間或殯儀館，如發生攻擊干擾，可對其采取相應措施。

（2）搶奪醫療文件、歐打醫務人員、損壞醫療設備和其它財物的，應立即制止，對不聽勸阻的，可對當事人采取相應措施。

（3）在醫院門口或醫療區擺放花圈、設置橫幅標語的，應及時采取相應措施。

（4）聚集人員堵塞醫療辦公區通道的，應勸其離開，對不聽勸阻者，采取相應措施。

三、長效管理

1．處理醫療糾紛，應當遵循公開、公平、公正、及時、便民的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。

2．在醫療糾紛行政調處時，區衛生局明確分管領導具體負責，醫政股為職能科室，負責醫療糾紛處理的接待和現場調處。衛生局要依照有關法律、行政法規、部門規章的規定，對確定為醫療事故的醫療機構和醫務人員作出行政處理。

3．公安分局負責維護醫療機構正常治安秩序。要在二級醫院設立警務室和警務點，負責維護正常秩序，打擊擾亂醫療秩序的違法行為。

4．司法局負責牽頭成立醫患糾紛人民調解委員會，并專門設立“醫患糾紛調解中心”，負責調處醫患糾紛。

5．醫患雙方自行協調不成，且對衛生局調處不服，可共同委托市醫學會進行醫療事故技術鑒定，也可通過法律途徑向人民法院提訟。人民法院在涉醫民事案件審判中，要考慮到醫療服務的特殊性，加強醫患糾紛調解工作，依法維護醫患雙方的合法權益。

四、工作要求

1．加強組織領導。區成立由區政府分管領導任組長，相關部門分管負責同志組成的“區平安醫院創建活動協調小組”，在區衛生局設辦公室，負責日常工作，各成員單位派一名聯絡員參與辦公室工作。各鄉鎮也要成立相應工作機構，組織開展創建活動。醫療機構成立醫療糾紛防范和處理領導小組，醫院主要領導負總責，分管院長具體負責，各相關科室參與。二級醫院要成立專門的職能機構，一級醫院要明確專人負責。

2．加強配合。各部門要把醫療糾紛處理工作作為綜合治理、建設平安宿豫的重要內容，高度重視，履行職責，齊抓共管；要加強信息溝通，在醫療糾紛現場處理工作要密切配合，相互支持，共同做好醫患雙方工作。

3．重視輿論導向。新聞媒體要堅持正面宣傳為主。對醫療糾紛的報道要慎重處理，未經衛生行政部門核實，不得相關信息。

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據統計,近幾年來,醫療糾紛的數量以每年10%以上的速度遞增,但從附表中我們可以看出,雖然每年醫療糾紛的數量在遞增,但是出現醫療糾紛后進行尸檢的數量每年是在遞減的。我們知道尸體解剖具有較強的專業性、公開性、公平性,因此在醫療糾紛中應當成為不可或缺的重要環節。但是醫療糾紛中病理尸檢數量是在每年遞減的,造成這樣的結果,我們將其原因歸結如下:

1.醫療機構/私了0了大部分的醫療糾紛。在傳統思想的影響下,我國的患者及家屬在與醫療機構發生醫療糾紛時,常常習慣于直接找醫療機構/討要0解決途徑,往往認為/事情是醫院出的,我就找醫院賠錢0。在這種思想的影響下,據統計約有85%的醫療糾紛是在醫療機構的努力下,采取與患方協商解決,最終以/私了0而解決。

2.醫療糾紛給醫療機構帶來了無盡的煩惱。發生醫療糾紛以后,醫療機構在醫療糾紛處理中承受了巨大的壓力[3]。在/不鬧賠不了錢、小鬧賠小錢、大鬧賠大錢0的不良社會風氣的影響下,使一部分人不選擇走處理醫療糾紛的正規途徑,而是一定要與醫療機構協商解決,有反復糾纏醫生或醫院管理者,辱罵、毆打甚至危害醫務人員,在醫院主要位置設置靈堂,拒絕火化尸體,沖擊或打砸醫院等非理,以迫使醫療機構屈服,繼而影響了正常的醫療工作。

3.社會上出現了/職業醫鬧0。社會上一些不法份子、別有用心的人、以醫療糾紛為生計的/職業醫鬧0,他們煽動患者及其家屬拒絕進行醫療事故鑒定或上法院訴訟,只要求與醫院協商解決,使醫療糾紛的處理難上加難。一些患者與醫療機構發生醫療糾紛后,即使醫療機構無明顯過失,也提出要求賠償,使醫療機構頗為無奈。4.醫療事故行政調解途徑名存實亡。根據5條例6的規定,醫療糾紛的調解主要是由衛生行政部門來主持,醫患雙方向衛生行政部門提出調解申請,但是調解的必須是已經定性為醫療事故的,而且衛生行政部門僅在雙方自愿的情況下組織調解一次。由于對衛生行政部門的中立性地位的懷疑,患方常會認為行政部門可能在調解中偏袒醫療機構,作出的調解結果很難公正,成為影響患方進一步走正規途徑解決醫療糾紛的重要原因之一。

5.相關法律法規不完善。現行的5條例6其操作性不強和整個醫療糾紛法律法規體系的內部沖突所造成的。5條例6的有關/不屬于醫療事故的,醫療機構不承擔賠償責任0以及最高人民法院司法解釋/醫療過失按照5民法通則6賠償0的法律法規沖突,使醫療糾紛的司法判決處于尷尬的境地,以至于出現醫療事故案件的賠償卻低于非醫療事故的怪事,更使醫患協商缺乏法律適用基礎。

6.媒體報道有失公正。輿論導向喜歡強調患方弱勢群體的地位,將醫患雙方定位為對立的兩方,夸大醫療損害后果,有時甚至在事實沒有調查清楚的情況下,聽取患方一面之詞就將事件公布于眾,使醫療機構在醫療糾紛處理時陷于被動的局面。

二、在醫學教育中的意義

1.加強醫學生專業理論知識的學習。醫學生未步入臨床工作之前要有扎實的理論基礎,在校期間學生應注重理論知識的積累。教師在教學過程中要及時加強,改進教學措施,更新教學觀念,與時俱進,逐步提高學生的分析、歸納及總結問題的能力,例如:人體解剖學教學中,應指導學生自己去歸納人體的一些之最、人體的一些/三角0等等。

2.滲透5條例6中的內容于教學當中。醫療事故的行為主體是醫務人員,那么在醫務人員還未走向工作崗位之前,我們醫學教育者應提前將5條例6傳授給他們,在講課過程中潛移默化地滲透于教學當中,例如:婦產科教學中,在分娩機制講解時,強調保護好會陰,防止出現會陰Ó度裂傷(四級醫療事故)。外科教學中,在手術步驟的講解中,手術完畢后要清查器械、紗布無誤后方可關腹,否則若將器械或紗布遺留在體腔內即造成醫療事故,等等。讓他們形成一個不論哪種行業都有其法律規范,一切工作均要以法律為準繩,在法律的保障下,我們的事業才能順利發展。

3.注重臨床實習,培養良好的職業道德。臨床實習是醫學教育過程中不可缺少的重要組成部分,醫學生通過臨床實習,不僅將學過的基礎理論和專業基礎知識運用于醫療實踐,而且還要繼續學習臨床醫療知識,在臨床實踐中提高分析問題和解決問題的能力。在醫院實習的過程中,醫院對臨床醫學生的實習工作需抓得緊、管得嚴。做好崗前培訓工作,加強醫德醫風教育。

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崇陽縣委、縣政府高度重視第三方調解介入醫療糾紛調解機制建設，并就此進行了多次調研。2010年7月，縣政府發文成立了崇陽縣醫療糾紛人民調解領導小組，由副縣長任組長，綜治、公安、司法、衛生等部門負責人為成員，下設四個小組：一是維護穩定組，由公安機關牽頭，在糾紛發生時負責維護現場秩序。二是糾紛調解組，由司法行政機關牽頭，設立醫療糾紛人民調解委員會，調解員由退休醫生、律師、基層法律工作者、基層優秀調解員等組成。三是專家鑒定組，由相關醫學專家組成，負責醫療糾紛的鑒定。四是責任追究組，由縣紀檢監察部門牽頭，負責對涉嫌失職、瀆職醫護人員及參與、教唆醫鬧事件的國家公職人員追究責任。醫調委下設辦公室，配備專人值班接待，在臨街地段租賃250平方米辦公場所，設立接待室、辦公室、調解室、文印室等，購置必備的辦公設備，公示工作流程和相關制度、調解人員和鑒定專家照片簡介等，給當事人營造一個規范、和諧、公信程度高的糾紛處理環境。

二、建立聯動機制，加強協調配合

建立司法、公安、法院、衛生等相關部門聯動聯調機制，一旦發生醫療糾紛，當事醫療單位須及時報告縣醫調委，醫調委及時介入，開展調查取證、證據保全等工作，組織醫患雙方進行協商處理，引導患方合法、有序、理性地解決訴求。發現患方有可能或已出現聚眾鬧事、停尸鬧喪、打砸醫院、侮辱醫務人員等行為時，立即通知維護穩定組介入，由公安機關組織警力穩控局勢、依法處置，保障醫療單位正常工作秩序。如果患方要求進行事故鑒定，由鑒定組指派或由患方自己從專家庫中挑選專家，對醫療事故進行技術評估，醫調委依據評估結果進行調解。通過調解，醫療單位與患者（或家屬）達成調解協議的，及時提請人民法院進行司法確認，對不能達成協議的，引導雙方通過訴訟程序解決。

三、建立“三項”機制，確保運轉高效

1、建立調解引入機制，引導當事人選擇人民調解。一是制定《崇陽縣醫療糾紛處置暫行辦法》，規定各醫療機構凡索賠金額鄉鎮衛生院在3000元以下、縣直醫療單位在5000元以下的，可以由當事醫療單位與患方自行協商解決，超過這一標準的，相關單位必須向醫調委通報，醫調委告知、引導當事人進行協商調解，從而在糾紛發生初期及時將其引入調解渠道，防止矛盾激化升級。二是大力加強宣傳。醫調委成立時，在縣電視臺滾動播出相關新聞，此后，通過崇陽電視臺、崇陽法治網及咸寧日報崇陽專刊等媒體開展宣傳，全面介紹醫調委的性質、服務宗旨、工作原則、業務范圍等。全縣各醫療機構顯著位置公布醫療糾紛的解決程序以及醫療糾紛人民調解組織等相關機構的職責、地址和聯系方式，設立醫療糾紛統一投訴窗口、公布投訴電話，引導患者及家屬依法按程序解決醫療糾紛。

2、建立經費保障機制，確保醫調委正常運轉。一是調委會工作經費納入財政預算。縣政府明確規定，醫調委不得向當事人收取任何費用，工作經費納入縣財政預算。二是設立醫療糾紛調解準備金，保證醫療機構在醫療事故發生后能及時足額將賠償款賠償到位。各醫療衛生機構按2009年度業務總收入的0.3%提取醫療糾紛調解準備金，專款專用，全縣共提取45萬元，撥入縣醫療糾紛人民調解委員會專賬，凡通過調解達成協議的醫療糾紛，賠付金額在40萬元以下的，由縣醫調委在準備金中直接墊付給患方，負有責任的醫療衛生機構在一周內將賠償金撥轉到醫療糾紛調解準備金專賬內。三是實施“以獎代補”。將醫調委調解案件補助納入咸寧市和崇陽縣人民調解工作“以獎代補”范圍，每案補助300元，市和縣兩級各補助150元，個別重大糾紛獎勵實行一案一議。

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1資料與方法

1.1一般資料選取該院急診科、婦產科、消化內科、胸外科、骨科、呼吸內科這六個醫療糾紛發生頻率較高的科室共72名科室醫生為研究對象。其中男醫生42名，女醫生30名；年齡分布在23歲-52歲之間，平均年齡32.9歲；學歷：本科63人，研究生及以上9人；工作年限：5年以下：21人，5-10年：27人，10-15年：17人，15年以上10人；資歷：住院醫師：25人，主治醫師：26人，副主任醫師：14人，主任醫師7人。

1.2方法根據是否發生過醫療糾紛分為糾紛前組和糾紛后組，其中糾紛前組53人，糾紛后組19人。比較兩組患者的自我感覺工作壓力，并使用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）和SCL-90癥狀自評表對這72名醫生的抑郁焦慮情況和心理狀況進行測定，先由患者進行自評，再由專業人員將原始分換算成標準分。分析時將醫生的性別、工作年限、資歷、年齡和患者的文化水平等因素考慮進去。

1.3評價指標

1.3.1焦慮情況評估使用焦慮自評量表（SAS）對72名醫生的焦慮情況進行評估，本表由Zung編制，主要對測試者1周內的情緒體驗結合實際情況進行評估。共有20項監測指標，被測試者根據自己情況選擇A、B、C、D選項，其中A代表沒有或很少出現（沒有出現或過去一周內出現這種情況的日子不超過一天）；B代表：小部分時間（過去一周內，1-2天出現過這種情況）；C代表：相當多時間（過去一周內，3-4天出現過這種情況）；D代表：絕大部分或全部時間（過去一周內，有5-7天有過類似情況）。再有專業人員將患者的選擇換算成分數。

1.3.2抑郁情況評估使用抑郁自評量表（SDS）對72名醫生的抑郁情況進行評估，本表亦由Zung編制，主要對患者最近1周內的實際情況進行評估。共有20項檢測指標，先有被測試者根據實際情況選擇A、B、C、D選項，再由專業人士將患者的選擇結果換算成分數。其中A代表：沒有或很少出現；B代表：小部分時間；C代表：相當多時間；D代表：絕大部分或全部時間。

1.3.3心理狀況評分使用SDL-90癥狀自評表對72名醫生的心理狀況進行評分SCL共有90個評定指標，每個指標分5個等級，每個等級均采用五級評分制，主要用于對1周內的被測試者心理狀況進行評分。其中，1代表：自覺無該項癥狀問題；2代表：自覺有該項問題，但是發生的并不頻繁，也不嚴重（輕度）；3代表：自覺有該項問題，嚴重程度為輕到中度（輕到中度）；4代表：該項癥狀非常嚴重，自覺為中到重度（中到重度）。其中輕度、中度、重度的含義由被測試者自己去體會，沒有硬性的標準規定。該量表包括軀體性、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等9個癥狀因子。總分等于各項相加之和，總癥狀指數等于總分除以90。

1.4統計學分析采用SPSS18.0對成績進行記錄和分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1工作壓力經過調查，經歷過醫療糾紛的醫生的患者中有15人感到壓力很大，占總數的78.94%，遠遠高于未經歷過醫療糾紛患者的23.52%，差異具有統計學意義（P<0.05）。2.2兩組醫生的SAS及SDS評分換算成標準分數后，糾紛后醫生組的SAS、SDS評分平均值明顯高于糾紛前組醫生（P<0.05），兩組醫生在SAS、SDS上的平均評分值，見表1。

2.3兩組醫生的SDL-90評分情況經過比較，糾紛后組醫生組的平均SDL總分明顯高于糾紛前醫生組（P<0.05）；在各個SDL-90因子上相比較，醫療糾紛后軀體性、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性因子的得分高于糾紛發生前，人際關系敏感因子得分糾紛前組高于糾紛后組（P<0.05），具體比較數值，見表2。

3討論

隨著醫保的推廣，人們生活水平及健康意識的提高，老百姓尋求醫療救助的人數越來越多，對醫護工作者各個方面的要求也越來越高，致使發生醫療糾紛的概率逐年上升[2]。居高不下的醫療糾紛事件導致醫患關系惡化，醫院工作無法正常運行，醫院名聲受損，同時醫生心理受創，最終導致患者無法及時享受到優質的醫療服務。

3.1醫療糾紛給醫生帶來的心理傷害

3.1.1焦慮癥狀焦慮癥指的是表現為與處境不相符合的、沒有明確目的和具體內容的心理和恐懼，并伴有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張、震顫和躁動不安。臨床醫生本身工作繁忙，易導致生活作息紊亂、內分泌失調和睡眠障礙，及時沒有發生醫療糾紛，醫生出現頭痛、精神不佳、情緒不穩定的情況也很多見。發生過醫療糾紛的醫生之前可能一直和患者感情不錯，建立了較為穩定的相互信任關系，但是一旦發生醫療糾紛，則部分患者及家屬就會肆意地對醫生惡語相向。在經歷了患方的爭吵、辱罵甚至人身傷害后，心理壓力不能有效宣泄和釋放，當各種不良影響堆積到一定程度，就會出現焦慮癥。

3.1.2抑郁癥狀抑郁癥狀是一種情感精神障礙或性疾病，主要表現為情緒低落，思維遲緩和運動抑制這三大癥狀。部分患者及家屬甚至趁機抓住這種社會現象惡意挑起事端，企圖獲取一定的賠償金額，使得醫生承擔許多不必要的委屈和無奈。而目前我國在保護醫療工作者上的法律尚不健全，當醫生身心受損失時不能得到及時有效的保護；及時醫生的權益有所保障，但是心理上的傷害很難短期消除。情緒低落、思維遲緩和運動抑制癥狀很容易出現在發生過醫療糾紛的醫生身上。

3.1.3人際交往障礙人際交往障礙指的是不能以正常的方式和心態來處理人際關系，進行日常交往。由于醫患關系是醫生人際關系中最主要的關系之一，醫患糾紛不僅會給醫患關系帶來不利影響，而且會直接導致醫生的其他人際關系受損[3]。

3.2醫院的應對策略

3.2.1醫院設立專門的投訴中心，安置有處理相關實踐經驗的工作人員從事工作。投訴中心的工作主要是在采取法律途徑解決前深入調查糾紛發生的具體原因，向醫患雙方進行調節，公平公正公開分析出現糾紛的原因，并建議性地提出解決方案，力求將糾紛對醫患雙方的傷害和社會不良影響降低至最小。

3.2.2增強醫生的心理健康教育，由醫院教育部門統一安排開展心理健康的專題講座，以醫療糾紛的實例為醫生解疑，導致醫生出現醫療糾紛后，院方會給予當事醫生可提供的最大幫助。開立心理咨詢室和心理咨詢電話，專門為本院職工解除心理問題。對于出現醫療糾紛的醫生，安排專業心理醫生進行疏導，將心理傷害降至最低。

篇8

出化解醫患矛盾、分散醫療責任風險、緩和醫患矛盾等積極作用。但與此同時，醫療責任保險亦存在參保醫療機構無

法完全從醫療糾紛中解脫、保費過高且賠償限額過低、醫療責任保險合同條款缺乏對保險公司的約束力、調解中心

調處工作需進一步規范等諸多缺陷。只有克服這些不足，完善醫療責任保險服務，才能使其真正有利于醫患關系和

諧和社會穩定。

【關鍵詞】醫療責任保險；醫療糾紛；缺陷

【中圖分類號】d922．182．3

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20__)02—0115—03

目前，醫療責任保險作為醫學領域的一種職業

保險，已經逐漸在全國各級醫療機構實施，并越來越

受到社會各界的關注。在近幾年醫療糾紛明顯增多、

醫療機構賠付金額不斷增加的情況下，醫療責任保

險更被期待成為緩解醫患矛盾和分擔醫療責任風險

的一劑良方。盡管醫療責任保險在其整體設計、保險

費率、保險服務方面還存在諸多不足之處，但是，不

可否認的是，醫療責任保險的實施，尤其醫療糾紛調

解中心的積極介入，在一定程度上緩解了醫療機構

處理醫療糾紛的巨大壓力，減輕了其經濟負擔。客觀

審視醫療責任保險的積極作用，分析和總結其存在

的不足之處，即是本文寫作之主要目的。

一

、醫療責任保險在解決醫療糾紛中的積極作用

(一)有利于化解醫患矛盾、分散醫療責任風險

et漸增多的醫療糾紛已嚴重影響了醫患關系和

[作者簡介] 王壽余(1945一)，男，漢，北京市人，本科，首都醫科大學附屬宣武醫院醫患辦主任；

tel：+86-10-83 162250；e-mail：ytb@sina．tom。

· 116 ·

社會和諧，同時亦給醫療機構造成了巨大經濟損失。

部分患者及家屬的各種非理性維權行為，例如在醫

院聚眾鬧事、圍攻和打砸醫院、侮辱毆打醫務人員、

索要巨額賠償等，已給醫療機構及其工作人員的正

常工作、生活秩序造成了極大的影響。醫患雙方的合

法利益均為此遭受不同程度的損害，社會資源被無

謂的消耗，醫學的發展受到制約。與此同時，我國現

有的醫療糾紛解決機制尚難以有效解決各種形式的

醫療糾紛，因此，尋找新的解決機制及第三方介入爭

議解決，就成為了醫療機構管理者普遍關心的問題。

絕大部分參保醫療機構體會到，醫療責任保險

是分散醫療責任風險、緩解醫患矛盾的一種重要手

段。借助于醫療責任保險，一方面保障了患者可以及

時得到應有的賠償，另一方面可以使醫療機構和醫

務人員從繁雜的醫療糾紛處理中解脫出來，節約有

限的醫療資源為更多的患者服務。因此，醫療責任保

險這一舉措，是社會進步的必然要求，是保障醫療安

全的需要，也是醫療機構必然的選擇。

(二)調解機構的介入有利于緩和醫患矛盾

醫療糾紛調解處理機構是保險公司委托并經衛

生行政部門批準，專業從事醫療爭議的調查、處理及

醫療風險防范等工作的社會中介機構，是相對意義

上的第三方。現實中。大部分醫療糾紛是通過醫患雙

方協商解決的。但是，醫患雙方因利益沖突而難以達

成一致，耗費了雙方大量的時間和精力。在醫療責任

保險實施后，在醫療機構與患方耐心的說服與溝通

后，大部分患者及其家屬同意通過第三方即醫療糾

紛調解中心(以下簡稱“調解中心”)解決爭議。在患

方情緒激動、醫患雙方矛盾極度緊張的情況下，調解

中心工作人員及時到現場，通過耐心、細致的說服教

育和法制宣傳，使患方了解到調解中心是相對的第

三方，可以幫助患方合理合法并有效地解決醫療糾

紛。在這種情況下，出于對調解中心的信任，患方一

般都愿意接受其意見。因此，調解中心對于及時化解

矛盾，將患方引人正常解決糾紛途徑，起到了其他第

三方無法到達的效果。

另外，據統計，我國平均醫療事故的發生率在

5％左右嘲，說明絕大部分醫療糾紛不構成醫療事故。

很大一部分醫療爭議屬于病人及家屬對醫院工作認

識上的差距和誤解．對醫學領域及疾病的發生發展

規律缺乏認識。患方普遍認為只要治療效果不好即

是醫院之責任。雖經醫院反復耐心解釋，但患方仍心

存疑惑，難以和解。在參加醫療責任保險后，患方對

法律與醫學雜志20__年第14卷(第2期)

以獨立第三方身份出現的調解人員充滿信任，對其

說服解釋更易接受，有利于盡快解決爭議。

(三)醫院與保險公司風險共擔

醫療責任保險，是依據相應的保險條款，在保險

期限或追溯期及承保區域范圍內，醫療機構作為投

保人和被保險人，向保險公司繳納一定數額的保險

費，從而將被保險人在從事與其資格相符的診療護

理工作中，因醫療事故或醫療意外而應承擔的民事

賠償責任轉由保險公司承擔的一種保險業務。醫 療

責任保險在醫院與患者之間架起了一道屏障，將醫

院和醫務人員從繁雜的醫療糾紛中解脫出來。保險

公司介入醫療糾紛處理并承擔部分賠償責任，不僅

可以杜絕醫院“私了”過程中的不規范行為，還可以

化解醫院及醫務人員的執業風險，減輕其執業壓力。

另外，醫療責任保險具有風險管理和防范的職能。醫

療責任保險費率設計的一個重要原則是風險激勵，

年度內發生保險事故多，次年就會相應增加保費，而

事故少的，則可以降低保費。雖然經濟上有了賠償來

源和渠道，在調解處理上有了專門機構，但參加保險

并不能從根本上杜絕醫療糾紛的發生。因此，因為風

險激勵機制的存在，使得醫務人員更加注意規范其

醫療行為，嚴格遵守診療規范，保證病人安全。

二、醫療責任保險在實施過程中存在的缺陷

參保醫療機構在深刻感受醫療責任保險帶來的

益處時，亦普遍感受到該醫療責任保險存在的不足。

只有認識其不足之處。才能不斷完善醫療責任保險

制度，使其真正成為解決醫患爭議的有效途徑，最終

達到協調醫患關系、構建和諧社會的目的。

(一)參保醫療機構無法完全從醫療糾紛中解脫

醫院參加醫療責任保險的初衷之一，是希望能

夠從繁雜的醫療糾紛處理中解脫出來。但是，醫療責

任保險實施并未達到醫院的期望。在醫療糾紛發生

后，患方仍然習慣到醫院討說法，醫院為此需進行反

復、多次的接待，付出極大的精力做患方的工作。同

時，繁雜的保險和索賠手續，使醫院感到投保后的工

作不少于甚至多于醫院自己單獨處理醫療糾紛的工

作。最使醫院感到尷尬的是，相當一部分病人及家屬

對治療有異議，已經具備出院條件拒絕交納住院費

用，卻因等待調解中心解決而滯留醫院，對醫院正常

醫療秩序及聲譽造成了不良影響。某些經過醫療糾

紛調解中心已經完結的案例，患者得到賠付還需要

經歷相當冗長的過程。醫療機構并未從醫療糾紛中

脫身出來[31，其結果必然使醫院及患者對醫療責任保

法律與醫學雜志20__年第l4卷(第2期)

險的作用及保險公司的誠信產生質疑。

(二)保費過高且賠償限額過低，嚴重影響醫院

續保積極性

雖然醫院面臨醫療責任賠償風險，但對許多醫

院，尤其是擁有上千張床位和眾多醫務人員的醫院

而言。其責任風險也逐漸穩定于一個較為確定的水

平， 醫療機構在參保前全年用于解決醫療糾紛所

需的賠付金額。遠遠低于向保險公司交納的保費。例

如。某三級甲等醫院在20__年全年交納保費59余

萬元，而保險公司全年理賠總額僅8萬多元，且包括

醫院仍需支付的免賠額。當醫院在診療護理活動中

發生執業過失責任后。真正需要經過保險公司進行

理賠時，保險公司還是不能把全部責任承擔下來，這

對高風險的醫務人員來說，即使醫療單位購買了高

額醫療責任保險，也未能完全減輕醫療責任風險帶

來的經濟壓力。[4】

(三 )醫療責任保險合同條款缺乏對保險公司的

約柬力

目前，醫療責任保險條款是由保險公司自行擬

定后報保監會核準的格式合同。盡管這是保險行業

的慣例，但合同應是各方的合義，只有經過充分協商

一致訂立的合同才符合市場原則。我國各保險公司

的醫療責任保險條款從各方面規定了醫療機構應承

擔的義務，但卻找不到約束保險人的對等義務。譬如

在處理賠償事務過程中保險公司不能按時賠付、出

現損害醫方利益等，在保險合同中均未列出。保險合

同的制定過程并無醫方參與，單方制定的合同必然

影響其公正性。另外，醫療責任保險是在政府及醫療

行政部門的參與下的商業保險。醫療行政部門對醫

院的參保做了大量工作，但在醫院參保后對保險公

司執行合同的監管力度卻不夠。

(四)調解中心調處工作需進一步規范

醫療糾紛調解機構參加醫療糾紛處理。提出糾

紛的快速解決方案，避免醫患雙方漫長而無休止的

協商，在解決醫療糾紛中具有不可忽視的作用。但

· 11’7 ·

是，目前解決醫療糾紛的相關法律尚存在不協調、不

完善之處，而調解中心的調處結論直接對醫院、患者

利益具有重大影響。在醫院對調解中心的結論難以

接受時，雖然醫院的賠償可以由保險公司負擔，但該

賠償將會對醫院當年及下年度保險費率總額造成影

響。調處中心人員的臨床醫學、衛生法學、溝通能力

等綜合素質及處理問題的能力參差不齊也直接影響

調處案件的質量。調處中心由于人員緊張，案件積壓

過多，調處時間過長，難以應付當前諸多案件的局

面。使患者脫離調處中心而找醫院繼續糾纏。

(五)保險公司的性質限制了其作用的發揮

保險公司推出醫療責任保險是本著“保險原理”

和“不追求利益最大化”，但其性質仍然是商業性的，

是以贏利為目的。由于醫療責任保險的商業性，加之

當前醫療經營風險難以估計和控制，保險公司很難

掌握國內醫療機構每年醫療糾紛的確切數據。嘲缺

少基礎性數據的支持，保險公司推廣醫療責任保險

險種的積極性自然會受到影響，不敢貿然擴大市場，

亦必然限制保險公司作用的發揮。

醫療責任保險在國內外都已被證實既能降低醫

院風險又能保障患者利益。但在實施過程中，由于多

種因素的影響，該險種還存在諸多缺陷。只有在實踐

中不斷完善使其逐漸成熟，制定與其相關的法律、法

規，為醫療責任保險的發展創造良好的氛圍，才能有

利于建立和諧的醫患關系和社會的穩定。

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及對策，中國農村衛生事業管理．20__，5：19

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篇9

[關鍵詞] 醫療糾紛;監獄;問卷調查;分析;管理

[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(a)-139-04

Analyses and discussions on questionnaire survey about the present medical dispute in prison

WANG Xudong1, ZHONG Xinfeng1*, LIU Jianjun2

(1.The Judiciary Constabulary Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510435,China;2.The Yangjiang Prison's Hospital of Guangdong Province, Yangjiang529935,China)

[Abstract] Objective:To initial understanding the characteristic about the present Medical Dispute in Prison and investigating an effective way to it's management in future from questionnaire survey about the hospitals of Prison in China. Methods:We selected hospitals of Prison in Guangdong Province, retrospectively collected all cases of the present Medical Dispute in Prison and their recent management, and separately made statistical analysis of the dates. Results:1. There was 20 hospitals of Prison finishing the questionnaire, and we collected 22 cases and “5-question” was answered entirely. 2. Criminal death (including “sudden death”) was the main Cause of Medical Dispute of Prison, and there were two noteworthy phenomena, because of family members doubting cause of death while requesting judicial expertise, and family members or Criminals demanding compensation but being an action little (separately being 95.8%, 31.8%, 68.1% and 4.5%; with significant difference, P

[Key words] Medical dispute; Prison; Questionnaire survey; Analysis; Management

近年來,隨著我國監獄事業的健康、持續、穩定發展,監獄醫療糾紛也日益表現突出。于2008年全國第六屆監管醫學理論研討會期間,河南省豫東監獄趙毅等和云南監獄管理局中心醫院楊星都對此作了研究報告[1～2],其成果對監獄醫療工作具有重要的指引作用。目前,我國監獄系統多單位合作的相關研究較少。為初步了解近年監獄醫療糾紛的特點與探討其未來有效的管理途徑,筆者對全省監獄醫院問卷調查分析與思考,現報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為2009年度廣東省監獄學會監管醫學專業委員會課題,其主辦單位為廣東省司法警察醫院,由廣東省司法警察醫院院長王旭東擔任課題組組長,選擇全省監獄醫院和近年我省監獄醫療糾紛的相關資料。

1.2 調查方法

問卷為本課題組組長王旭東、主要成員鐘新鋒和劉建軍共同設計,由全省監獄醫院的課題研究者(臨床醫生)按照要求嚴格填寫。其中,主要內容為各例監獄醫療糾紛的相關資料與“5個問題”(5-question;具體為:①當前監獄醫療糾紛管理有困難;②未來監獄醫療糾紛管理應改革;③監獄系統購買醫療責任保險有必要;④購買罪犯基本醫療保險有必要;⑤成立“監獄醫療糾紛管理委員會”有必要)。調查在2009年進行。

1.3 數據處理

采用SPSS 13.0 for Windows軟件,數據以百分數表示,使用Chi-square Test進行分析,P

2 結果

2.1 各監獄醫院的答卷情況

共有20個監獄醫院于規定時間內按照要求完成了問卷。其中,收回22例近年監獄醫療糾紛的相關資料;對“5個問題”的答卷率為100%,同時對上述問題均附答了主要的理由或觀點。

2.2 近年監獄醫療糾紛的主要情況

見表1。罪犯死亡(包括“猝死”)是引發監獄醫療糾紛的最主要的原因,其中存在因死者家屬懷疑死因而啟動司法鑒定程序與家屬或罪犯常有向監獄要求補償而不常訴訟的現象(分別為95.5%、31.8%、68.1%與4.5%,經比較,差異有統計學意義,P

全部監獄醫療糾紛中死者或罪犯主要來源于農村,且文化程度多為初中及初中以下(分別為68.2%與72.7%,經比較,差異有統計學意義,P

2.3 對“5個問題”的作答情況

見表3。對“5個問題”,各答卷監獄醫院均持有正面的態度(分別為100%、100%、90%、65%和90%,經比較,差異有統計學意義,P

對“5個問題”,各答卷監獄醫院主要的理由或觀點分別匯總,并概述如下:

2.3.1 認為“當前監獄醫療糾紛管理有困難” 內容集中表現在:部分監獄醫院工作人員防范監獄醫療糾紛的意識不強,監獄醫院專業設備與技術能力相對較低,罪犯心理、健康與疾病復雜,罪犯保健與治療涉及醫學、管理、法律、政策與社會等問題,此外就是缺乏完善的監獄醫療糾紛管理機構與制度。

2.3.2 認為“未來監獄醫療糾紛管理應改革” 內容集中表現在:在現有國家法律框架與監獄疾病管理模式下不斷拓展監管醫學的服務內涵,盡快使監獄醫院人才引進、設備更新與技術提高,還有就是建議省監獄管理局整合監獄系統優勢的專業技術人才建立完善的監獄醫療糾紛管理機構與制度。

2.3.3 認為“監獄系統購買醫療責任保險有必要” 內容表現在:既是監獄系統“從優待醫”的表現,又可借助第三方進一步管理監獄醫療糾紛;但由于該保險本身的特點在監獄中的意義有待探討。

2.3.4 認為“購買罪犯基本醫療保險有必要”內容集中表現在:實現全民醫療保險是國家總體經濟實力增強的表現,對深化國家或監獄醫療改革都具有重要的意義,如監獄條件具備可為罪犯購買不同層次的醫療保險;可是當前正值國家推行醫療保險的初級階段,為罪犯購買醫療保險屬于一個全新的領域。

2.3.5 認為“成立‘監獄醫療糾紛管理委員會’有必要” 內容集中表現在:整合各種專業技術力量,既能彌補個別監獄資源的不足,更重要的是又可科學、專業、有效地管理監獄醫療糾紛與監獄醫療糾紛的相關資料;但其可能面臨的考驗也不言而喻。

3 討論

監獄醫療糾紛,作為一種發生在監管環境下特殊的醫療糾紛,目前由于其所涉及的醫患關系、對象地位、法律適用、社會因素和管理途徑等均存在一定思考的空間,因此如何正確應對與防范監獄醫療糾紛正在考驗著監獄相關工作人員的智慧與能力[1-8]。

筆者通過對近年監獄醫療糾紛的相關資料調查發現,其一,罪犯死亡(包括“猝死”)是引發監獄醫療糾紛的最主要的原因,其中存在因死者家屬懷疑死因而啟動司法鑒定程序與家屬或罪犯常有向監獄索賠而不常訴訟的現象。也就是說,當前監獄醫療糾紛與罪犯死亡(包括“猝死”)有密切聯系,“有罪犯死亡(包括“猝死”),就有必要做好應對監獄醫療糾紛的準備”。一旦罪犯死亡(包括“猝死”),死者家屬或其人、人民法院與人民檢察院等立即介入,甚至社會媒體也參與了討論與“調查”,根據法律與醫學的需要有可能啟動司法鑒定或醫療事故技術鑒定程序,由此可知當前監獄在管理監獄醫療糾紛所面臨的壓力和挑戰都是不言而喻的。于監獄醫療糾紛中,死者家屬或罪犯與監獄的爭議焦點往往是“事件中的金額問題”,如何做到合法與有效地使用“專項資金”,值得監獄系統探討與規范。這些與基層醫院醫療糾紛重要原因是患者死亡和省公立醫院醫療糾紛超過90%以上通過雙方協商予以解決相類似[3-4]。其二,未發現“監獄醫鬧”,究其原因是因為監獄的特殊性,但不能沒有因為監獄醫療糾紛處理不當而可能引發“監獄醫患沖突”或“監獄突發事件”的意識。這點與于社會醫院醫療糾紛中“醫鬧”日益增加不同[6]。于長遠來看,完善“監獄醫療糾紛應急管理”是有意義的,因為它與“監獄突發事件應急管理”有聯系,必要時可參考其“監獄應急管理救援基礎、監獄突發事件應急預案、監獄應急預案編制、監獄應急響應行動和監獄現場急救措施”[9],擬定具體的管理措施。此外,至問卷完成之日兩組不同原因監獄醫療糾紛分別還有3例與1例監獄醫療糾紛尚未結束,其影響的因素可能是多方面的,早前已通過雙方協商未果而正在或建議選擇法律途徑最終予以解決;于監獄醫療糾紛中,死者或罪犯來源于農村與受教育偏少可能產生的影響,也不可忽視。

筆者通過對監獄醫院調查發現,于當前監獄醫療糾紛的應對與防范中形成的“在省監獄管理局的領導下,省監獄管理局中心醫院協助,當事監獄執行的模式”(簡稱,“初級模式”)存在較大的困難,很有必有探討在未來監獄醫療糾紛的管理中實行“由省監獄管理局領導、省‘監獄醫療糾紛管理委員會’(Management Committee of Medical Dispute in Prisons,MCMDP)執行、當事監獄協助和必要的第三方應邀參與的模式”(簡稱,“高級模式”)的可能性。其中,新成立的省“監獄醫療糾紛管理委員會”職能為:其一,簡稱“應對職能”,即在發生糾紛時專人、專職、專業負責落實具體糾紛的應對;其二,簡稱“防范職能”,即在沒有糾紛時專人、專職、專業負責監獄醫療糾紛的信息匯總、防范教育與學術交流等。而第三方,可以來自保險公司(如果“監獄系統為相關工作人員購買了醫療責任保險”)或其合作單位、患者所在地方人大代表或政協委員、其他合適社會機構或人士。在此,值得一提的是,通過這一模式省監獄管理局可以更好地整合監獄系統的優勢資源,甚至可以考慮拓展省監獄學會監管醫學專業委員會和省監獄管理局中心醫院等的服務范圍。此外,隨著國家或監獄醫療改革的深入,如監獄條件具備,為罪犯購買不同層次的醫療保險,對未來監獄醫療糾紛管理的意義,也顯而易見。

總之,當前因發生監獄醫療糾紛的背景、原因、表現、應對與防范十分復雜而使監獄衛生管理與臨床工作面臨著壓力與挑戰,成立專門的機構對其進行科學的、專業的、有效的管理勢在必行。

(參加本課題研究者的工作單位:廣東省司法警察醫院(廣州 510435)王旭東、鐘新鋒,廣東省陽江監獄醫院(陽江 529935)劉建軍、劉晨輝,廣東省英德監獄醫院(清遠 513000)胡雄飛、周利民,廣東省懷集監獄醫院(肇慶 526434)梁石達、余潔武,廣東省清遠監獄醫院(清遠 511895)劉春林、徐進強,廣東省北江監獄醫院(512032)楊叢毓、郭劍,廣東省連平監獄醫院(河源 517139)劉其生、賴權,廣東省茂名監獄醫院(茂名 525100)李起森,廣東省四會監獄醫院(肇慶 526237)薛江,廣東省高明監獄醫院(佛山 528533)廖振榮、劉良生,廣東省揭陽監獄醫院(揭陽 515557)戴濤、陳植賢,廣東省樂昌監獄醫院(韶關 512208)付永祥、陳海勝,廣東省女子監獄醫院(廣州 510545)陳優康,廣東省陽春監獄醫院(陽江 529615)楊建南、嚴朝富、何月計,廣東省東莞監獄醫院(東莞 523295)王貴、湯金榮,廣東省坪石監獄醫院(韶關 512233)吳奮強、陽曉燕,廣東省番禺監獄醫院(廣州 511430)李國勇,廣東省韶關監獄醫院(韶關 512145)羅梁雄,廣東省深圳監獄醫院(深圳 518118)陳榮源,廣東省未成年犯管教所醫院(廣州 510435)劉躍彬,廣東省武江監獄醫院(512027)梁群慶、鐘宇凱。其中,本論文主筆作者為王旭東與鐘新鋒。)

(本研究得到了廣東省司法警察醫院急診科主任、副主任醫師李智杰在統計學數據處理時的指導和信息技術科副科長鐘武纓在問卷傳收中的幫助,一并志謝。)

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篇10

關鍵詞 醫患糾紛 行政調解 制度完善

中圖分類號：D92 文獻標識碼：A

The Role of Administrative Mediation of Civil Disputes

――Medical Dispute as the example

LEI Xincheng

(School of Humanities & Social Sciences, NCEPU, Beijing 102206)

Abstract In recent years, the medical disputes are more and more year after year, medical disputes caused a lot of troubles in the relationship of doctor and patient. What was worse, there have been violence and other events which are difficult to resolve. It has serious impact on medical and health development and social harmony. Administrative mediation as the intervention of administrative power in the civil disputes resolution system has incomparable advantages that other solutions don't have. This article set out the administrative mediation to resolve medical disputes the advantages and existing problems in China, come up with the idea about administrative mediation system reform and perfection from our national circumstances.

Key words medical dispute; administrative mediation; system perfection

當今社會處于深刻的轉型當中，社會利益關系的多元化反映到醫療衛生領域就表現為醫患關系的多元化，醫療糾紛大量出現。醫療糾紛已成為當前社會關注的焦點問題，在一定程度上已成為社會不和諧的重要因素。①現行法律中，2002年9月1日開始實施的《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）是目前我國處理醫療糾紛問題的主要法律依據。《條例》第46條規定：“發生醫療事故的賠償等民事爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿協商或者協商不成的，當事人可以向衛生部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。” 由此可以得出，我國對于糾紛解決采取的是協商和解、行政調解和民事訴訟三種途徑。行政調解作為其中重要的手段，是醫療糾紛能否得到合理解決的關鍵因素之一，因而要求我們對醫療糾紛調解制度的認識應當辯證客觀。

1 行政調解解決醫療糾紛的優勢

醫療糾紛雖有多種爭議處理方式以供選擇，但事實上，在社會中，訴訟并不是解決醫療糾紛最普遍的方式。據調查，醫療糾紛發生后，醫患雙方往往更愿意首先采用調解來解決之間的問題。調解制度之所以受到醫患雙方的歡迎，原因主要有以下三個方面：

（1）醫療糾紛調解制度符合我國國情。中國的傳統文化一向宣揚“和為貴”，老百姓“厭訟”、“惡訟”的思想較為普遍，一旦發生爭議，更愿意選擇調解。隨著現代社會的發展，調解制度不僅適用在像鄰里糾紛這樣的簡單普遍的民事爭議，而且他更趨于專業化，逐步涉入像醫療糾紛、知識產權等復雜性、專業化的民事案件之中，滿足社會多元化的需要。因此，在中國醫療糾紛調解制度有其存在的社會文化基礎和社會需求。

（2）行政調解的方式能更有效的解決醫療糾紛的矛盾。衛生行政部門比較了解醫院的業務和實際情況，而且它對醫療機構有管理和協調的權利，醫療機構及其醫務人員易接受其協調方式，解決糾紛可以做到有的放矢。調解員能在醫患之間曉之以法、明之以理、動之以情，以種種靈活的方法幫助當事人消除隔閡，分析醫療糾紛的癥結所在和雙方當事人的利益所在，提出可供討論的解決方案，并為他們之間開展談判進行協調和疏通，說服雙方當事人做出在現實情況下利益最大化的明智選擇。②

（3）行政調解程序靈活、效率高、成本低。行政解決在舉證責任、適用規范、運作程序上都具有更強的靈活性，可以克服滯后的法律規范在處理復雜多變的醫療糾紛時的不適應性。同時它也提高了糾紛解決的效率，免去了當事人支付高額訴訟費用的負擔。行政解決機制的引入也能很大程度上減少法院的訴訟壓力，節省司法資源，降低司法成本。如果雙方當事人在法定期限內對處理決定不提出異議，不向上級衛生行政部門提出復議申請，也不向當地人民法院提出訴訟，此時調解即產生法律效力，當事人雙方應當執行。如一方當事人不履行處理決定中的有關義務，另一方當事人可以向人民法院提出強制執行的申請。③

（4）行政調解機制滲透的是對“自治”、“協商”的解決糾紛的正當性的追求。作為獨立于民事訴訟之外的糾紛解決方式，行政調解的基本價值取向不同于民事訴訟的以當事人權利為導向，以利益為中心的判斷標準。它具有更大的靈活性，很大程度上依靠當事人自律，在糾紛解決過程中，通過利益與實力的交易和抗衡為當事人意思自治創造了更大的自由空間。④

然而，行政調解在醫療解決中也存在不足。下面，筆者將對行政調解的弊端做一詳細論述并提出完善的方案。

2 行政調解解決醫療糾紛的弊端

（1）醫療糾紛行政調解法律定位不明確，立法范圍過窄，調解機構缺乏積極性。由于目前我國尚沒有專門的法律來規范行政調解行為，學術上對于行政調解的認識也不統一，⑤所以在實踐中行政調解便處于一個“自我發展”的狀態。醫療糾紛的行政調解問題更加突出：第一，行政調解的范圍過窄。嚴格依據《條例》規定則只能調解已經定性為醫療事故的賠償爭議，而現實中這類爭議僅占醫療糾紛中的極少一部分。這樣既不利于患者權益的保護，也為醫療機構規避責任提供了空間。第二，《條例》對調解機構的組成和性質、調解人員的選任、調解的具體規則和時限等重要的程序均沒有作出明確規定，也沒有關于行政調解中行政機關職責的規定，更沒有當調解機構不履行調解職能時當事人救濟問題的規定。立法空白使得行政調解的操作性極差，且賦予行政機關過大的自由裁量權，難以保證調解的公正性和規范性。

（2）行政調解手段不能滿足患者對公正的追求。由于各種原因，我國衛生行政部門既是醫療衛生行業的監督管理機構，又是醫療系統的主辦機構。根據《條例》的規定，醫療糾紛的行政調解主要由醫療衛生行政部門來主持。因此，衛生行政部門出于行業保護和其他考慮，在處理醫療糾紛的過程中，難免會從本位主義出發，優先考慮保護自己的醫護人員和醫療單位的聲譽及經濟利益，存在“偏袒”或“隱瞞不報”等弊端，導致其權威性在患者(家屬)中大打折扣，公正性令人質疑。即使是無偏袒的行為，但基于行政調解機關的特殊地位，由行政機關做出的處理結論常會被患者或親屬認為有失公正，難以實現他們要求達到的利益。

（3）醫療糾紛調解制度并沒有真正的實現節省社會資源的功能。在行政調解方式上，當司法機關與衛生行政機構未形成合理協調時，衛生行政處理結果常被法院，從而導致案件解決的拖延。患方往往認為衛生行政部門與醫院是一家，是“老子處罰兒子”，在心理上有抵觸情緒，達成的調解協議也難以得到自覺履行。因此使得醫療糾紛的當事人繼而求助于訴訟手段，這不僅導致當事人先前的成本投入的浪費，而且還要繼續投入時間、金錢等去等待一個結果。此外醫療糾紛本身的復雜性也導致了調解的低效率。醫學作為一門科學,有其自身的特點。在醫療活動中，患者所出現的不良后果到底是由于疾病本身的自然轉歸還是醫務人員的過失造成,現行的調解缺乏高效的事實發現機制。通過調查發現，在患方投訴的醫療糾紛案例中，最終進行醫療事故技術鑒定的案例非常少。其原因是與醫療事故技術鑒定需要耗費較長時間、患方對于現行鑒定體制信任不夠有關。在沒有進行鑒定的情況下，醫患雙方在醫方是否存在醫療過失、是否構成醫療事故的問題上難以取得共識，由此引起的分歧成了調解的重大障礙。對此，現行調解機制尚沒有辦法進行化解，調解耗時大大延長，調解效率無法提高，行政調解在很大程度上失去了高效率這一重要價值。⑥

3 完善我國醫療糾紛行政調解制度

第一，我國行政調解制度在醫療糾紛領域實施“難”，衛生行政部門積極性不高的一個重要原因是先天立法缺陷。筆者認為，首先應當針對醫療糾紛的特殊性進行專門立法，明確行政調解的行政司法法律性質和法律地位，確保“有法可依”；然后，完善現行調解程序，明確規定醫療糾紛行政調解的程序，規范行政調解行為，建立科學便捷的事實發現機制，提高醫療糾紛行政調解的可操作性和科學性。最后拓寬行政調解的適用范圍，把由醫療過失責任引起的除構成醫療事故以外的其他人身損害賠償也納入調解范圍，不必拘泥于糾紛的醫療事故性質。但調解也不是漫無邊際的，對于賠償的數額、賠償方式等可以進行調解，但按照相應的法律、法規和規章不適合調解的，如醫療事故的等級、對醫療機構及醫務人員的責任認定則不適用調解。

第二，在對醫療事故爭議進行調解的時候，必須遵循自愿原則、合法合理原則及效率原則，以保障醫療糾紛行政調解的正當性。所謂自愿，一是是否調解要取決于當事人的真實意愿，只有雙方都同意調解的才能開始調解，任何一方不同意調解，衛生部門不得強迫當事人調解。二是是否繼續調解要取決于當事人的真實意愿。在調解已經開始的情況下，任何一方不同意繼續調解，調解人就應當終止調解。另外，自愿還包括是否執行調解協議要取決于當事人的真實意愿。任何一方不執行調解協議，該協議就自動失效，調解人不得再強迫當事人執行。所謂合法合理原則，是指醫療糾紛的行政調解必須以合法為前提，即在現有的法律框架內進行，不得違背法律的禁止性規定或強制性規定。在法律沒有明文規定時，要符合合理性原則，不能違背公序良俗，兼顧雙方利益。所謂效率原則。行政調解本來就具有使醫療糾紛當事人擺脫曠日持久的訴累之優勢，所以其制度設計上在保證合法合理的前提下，要注重行政效率，在費用的收取上要盡量免收或少收，使其真正成為一條高效便民的糾紛解決之路。⑦

第三，確立中立性的醫療糾紛行政調解主體，加強調解員隊伍建設，提高醫療糾紛行政調解的公正性和權威性。行政調解的權威性和公信力來源于調解機構的中立性和調解人員的專業性。我們可以在衛生行政部門內部建立專門的調解機構，吸收專業醫師、專業法律人士、社會其他業外人士等參與調解或者設置專業調解員以保證權威性和公信力，真正實現醫療糾紛的分流，真正發揮行政調解的專業性和高效率優勢。⑧

此外，我們還可以建立醫療行業自治性組織及自律機制，使之承擔起參與醫療糾紛解決的職能。在許多國家和地區，醫療行業自治性組織在解決醫療糾紛方面發揮了明顯作用。一方面，醫療行業自治組織下設專門機構來處理醫療糾紛。例如，日本東京醫師會設立的醫療糾紛處理委員會就是專門處理醫療事故的醫事仲裁組織。⑨另一方面，醫療行業自治性組織還可代表醫療機構與保險公司訂立責任保險合同，參與調解醫療糾紛等。這些經驗都值得我們借鑒。

第四，著力構建人民調解、行政調解、司法調解相互銜接配合的“大調解”工作體系。三大調解制度各有各的調解領域，各有各的優勢和不足，建立三大調解制度的協調機制對化解沖突、建設和諧社會有重要作用。尤其是，在我國近年來行政調解與司法調解各自為政局面比較嚴重、行政調解萎縮、涉訴上訪事件頻繁發生的情況下，更應當加快建立“大調解”工作體系，以避免規則的沖突和保證程序的統一。在新的大調解格局中，由于領導機構統一部署、直接領導和協調，各部門開始形成一種合力，從以追求自身業績和權力為中心轉向注重糾紛解決的社會效果；從原有的獨立并行和相互競爭，轉變為一體化的協調配合；同時，由于強調了各機構的“不錯位、不越位、不缺位”，其各自的相對獨立性也基本得到保障。這種多元化糾紛解決機制，也從促進醫療糾紛的解決，客觀上能夠使社會公眾及當事人從中受益。⑩

4 結語

目前，我國的醫療體制改革還不完善、醫療保障機制還不健全，醫患矛盾日趨激化的現狀已引起了社會的廣泛關注。行政調解制度作為一種非訴糾紛解決機制，其所具有的高效率、專業化等優勢使其成為了解決醫療糾紛的首選方式。而行政調解制度隨著國家法治的不斷進步，在立法和實踐中不斷的改革和完善，使其真正的適用于醫療糾紛的解決，對調和醫患矛盾、建立和諧社會發揮其應有的作用。

注釋

① 鄧新建.醫療糾紛出現新動向法律如何應對[N].法制日報,2007-07-24(8).

② 張虹.論醫療糾紛的調解制度[J].醫學與社會,2006(1).

③ 姜柏生.醫療事故法律責任研究[M].江蘇:南京大學出版社,2005:153.

④ 張杰.論醫療糾紛的調解機制[D].北京:中國人民大學,2008.

⑤ 金艷.行政調解的制度設計[J].行政法學研究,2005(2):78-84.

⑥ 舒廣偉.現行醫療糾紛行政調解制度的實證分析――以安徽省某市為例[J].安徽大學學報,2008(11):43.

⑦ 曹實.淺談我國醫療糾紛的行政調解制度[J].中國衛生法制,2010(5):58.

⑧ 趙云.也談我國醫療糾紛行政調解機制[J].中國衛生法制,2010(2):55.