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【關鍵詞】 社區衛生服務 就診者滿意度 調查分析

中圖分類號：R197.1文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2010）11-375-02

南昌市是江西省的省會城市,南昌市的社區衛生服務網絡框架較我省其它10個設區市更為完善,且起動較早,社區衛生服務機構的服務現狀如何,特別是2007年江西省起動了社區衛生服務的公共衛生服務補償后,社區衛生服務的基本功能如何,公共衛生服務貫徹得怎樣,基本醫療服務的服務質量如何等問題尚需要摸清,本課題針對南昌市社區衛生服務的基本情況、服務質量及利用者滿意度進行了調查,為南昌市制定社區公共衛生服務持續、健康發展的相關政策及規劃提綱依據和方法。現將本次調查的結果報告如下:

1 材料與方法

1.1 調查的對象 南昌市社區衛生服務機構基本情況調查的對象是南昌市所轄范圍內的所有的社區衛生服務機構,共261家。社區衛生服務的服務質量與利用者滿意度調查的對象為:到南昌市社區衛生服務機構（包括社區衛生服務中心和社區衛生服務站）就診的社區居民。“就診的社區居民”指到戶口在當地或住在當地有3個月以上者，且到社區衛生服務機構尋求衛生服務者。

1.2 調查的內容 本次調查的內容包括2個方面:①南昌市各區社區衛生服務開展現狀:南昌市5個行政區（東湖區、西湖區、青云譜區、青山湖區、灣里區）社會經濟、人口、衛生資源狀況，所轄社區衛生服務機構、人員、服務等的綜合統計數據及相關指標，試點方案規定的具體政策、制度、做法與保障措施等； ②社區居民對社區衛生服務的滿意程度。

1.3 調查與抽樣方法 ①社區居民對社區衛生服務的滿意程度；采用分層抽樣法，在南昌市的5個區中分別抽取2個社區衛生服務中心和2個社區衛生服務站（未設站的區則抽取4個中心，未設中心只有站的城市則抽取4個站），得到20家社區衛生服務機構，再對抽取的20家機構的社區衛生服務利用者進行調查；調查時，調查員經統一培訓，調查員到所抽調的社區衛生服務機構出口處采用攔截法進行，“社區衛生服務利用者滿意度調查表”由利用者自行填寫完成，調查員說明調查的目的及解釋部分問卷項目，部分無能力填寫者由調查員面對面詢問并完成填寫，當場回收問卷。每個社區衛生服務中心調查30名服務對象、社區衛生服務站20名，共調查了500名社區衛生服務利用者。

1.4 統計分析 將所有調查表集中并將全部資料錄入編制好的軟件包(Epi Data 3.0)和EXCEL2003，并用SPSS10.0軟件統計分析。統計推斷的主要方法為X2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

1.5 質量控制 為了減少調查中的偏差和失誤，本次調查做了下列工作:①針對調查表格的內容對調查員進行培訓，以統一思想，統一口徑，減少調查者偏倚；②調查前向被調查單位及接受調查的對象詳細闡明了此次調查的目的、意義和內容，使其充分理解，求得合作；③現場調查時，對調查問卷的部分內容進行了解釋，部分問卷由調查員詢問并完成填寫，同時確保問卷的回收率；④回收問卷后及時復核，邏輯校對，并進行抽樣檢查，對存在的問題及時更改或補充錯漏。

2 結果

2.1 社區衛生服務發展概況 南昌市市區面積863.1平方公里，轄31個街道辦事處、12個鎮，3個鄉，市區總人口217.9697萬人，截止到2007年9月30日已建成社區衛生服務中心38家，社區衛生服務站223家，社區衛生覆蓋人口154.839萬人，社區衛生服務人口覆蓋率71.04%。社區居民平均每千人擁有社區醫生數約0.72人，平均每千人擁有護理人員約0.65人。

2.2 南昌市CHS機構就診者接受服務及滿意度分析

2.2.1 就診者基本情況 隨機調查了500名到社區衛生服務機構就診者，其中到CHS中心就診者300人，到CHS站就診者200人；男性212人，女性288人，男女比例為1:1.36；平均年齡：41.87±16.08歲；家庭月人均收入1279.76±507.84元；文化程度:文盲31人，小學34人，初中103人，高中/中專190人，專科/本科及以上142人；工作狀況：半數以上為在崗（268人），其次為退休/離休（110人）；醫療費用支付方式：自費231人（占46.2%），公費醫療102人，城鎮職工醫保99人。中心與站的男女比例、年齡、家庭月人均收入經過檢驗無顯著差異（P>0.05）。

2.2.2 就診者滿意度 滿意度主要通過就診社區居民對社區衛生服務機構的就診等候時間、就醫環境、服務態度、設施/設備、醫務人員的解釋/交流、隱私保護、服務價格、藥品價格等八個方面的滿意情況進行評價。調查發現，就診居民對社區衛生服務中心和社區衛生服務站的等候時間、就醫環境、服務態度、設施/設備、解釋/交流的滿意度均在95%以上，對服務價格、藥品價格的滿意度也在85%以上，就診者對CHS中心和CHS站的各項滿意度均沒有顯著差異（P＞0.05），見表2。問及就診者在接受服務的過程中隱私得到保護與否時，近半數選擇了不知道，經檢驗，CHS中心在隱私保護方面做得較CHS站好（P

表1 就診者在接受服務的過程中隱私得到保護與否

3 討論

通過調查發現，社區居民對社區衛生服務中心和站對等候時間、就醫環境、服務態度、設施/設備、解釋/交流的滿意度均在95%以上，就診者對CHS中心和CHS站的各項滿意度均沒有顯著差異（P＞0.05）。問及就診者在接受服務的過程中隱私得到保護與否時，近半數選擇了不知道，CHS中心在隱私保護方面做得較CHS站好（P

綜上所述，在我市處于初級階段的社區衛生服務，發展中難免存在的問題和不完善，只要堅持政府的正確領導、社會的全面重視，同時落實相關配套政策，完善補償機制和醫療保障制度，加速人力資源建設，引入競爭機制，進一步探索新的服務模式，完善管理體制和操作規范，提高社區衛生服務的整體素質和服務水平，合理配置、利用和管理社會資源，構筑城市社區衛生服務體系框架，努力滿足社區群眾日益增長的基本衛生服務需求，社區衛生服務事業就會顯示出強大的生命力，就會蒸蒸日上，蓬勃發展，成為社會進步和社區文明的重要標志。

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一、指導思想

以黨的十七屆六中全會精神為指導，貫徹落實科學發展觀，加快轉變社區衛生服務理念和服務模式，從有利于責任落實、有利于績效考核、有利于服務居民出發，建立以家庭成員為健康管理對象、以家庭健康醫生為直接管理責任人、以片區責任團隊為綜合服務責任單位的家庭健康醫生責任制，逐步向家庭醫生過渡，不斷提升社區衛生服務功能和質量內涵，為轄區居民提供方便、連續、優質的健康管理和簽約協議服務，促進社區衛生各項服務內容全面落實到位，逐步實現“人人享有基本衛生服務”的目標。

二、目標任務

到2012年底，確保全區家庭健康醫生與居民簽約管理率達80%以上，簽約對象規范管理率達90%以上；到2015年，初步建立起家庭全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和首診在社區的服務模式，全科醫生與居民基本建立比較穩定的服務關系，逐步實現每萬名居民擁有2—3名合格的家庭全科醫生，家庭全科醫生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫療衛生服務需求。

三、工作內容

1、建立協調機制。各鎮（街道）要認真做好社區衛生家庭健康醫生責任制工程的組織發動工作，建立鎮（街道）、村（社居）委家庭健康醫生責任制工作協調機制。成立以鎮（街道）、村（社居）委人員與社區衛生服務中心管理人員共同組成的協調小組，建立社區衛生服務中心與村（社居）委的有效溝通聯系渠道，充分發揮村（社居）委對社區衛生服務的聯絡溝通與服務監督作用。

2、構建服務網絡。建立完善社區衛生服務片區責任團隊，由衛生專業技術人員承擔家庭健康醫生職責，片區責任團隊實行團隊長負責制，原則上由通過全科醫學崗位培訓的社區醫生擔任負責人，全面協調和管理團隊服務工作，組織團隊有效落實家庭健康醫生反饋的居民服務需求。各鎮（街道）要組織社區衛生服務中心落實家庭健康醫生與居民家庭的對應關系，根據服務區域常住居民分布情況，確定每名健康醫生的具體服務家庭。

3、掌握基本情況。各鎮（街道）要組織村（社居）委、社區物業管理部門、社區志愿者協助社區衛生服務中心掌握社區常住居民底數和基本情況，做好家庭健康服務簽約工作。家庭健康醫生要負責包干家庭居民健康檔案的建立和日常維護工作，形成良好的家庭健康服務工作基礎；要及時主動與包干服務家庭取得有效聯系，主動介紹服務人員姓名、服務特長、服務時間、聯系方式、服務承諾等，簽訂家庭健康服務契約；要全面開展對既往已建居民健康檔案信息的甄別、補充和規范整理工作，完成戶、籍分離居民健康管理關系的有效轉接；要掌握包干家庭健康服務落實情況及健康服務需求情況，督促其他服務崗位人員及時補充相關服務信息，確保常住居民基礎健康檔案信息的完整、有效。

4、營造良好氛圍。各鎮（街道）要以社區衛生服務的公益性質和家庭健康醫生責任制服務模式為重點，廣泛開展宣傳活動；要在鎮（街道）、村（社居）委、樓道和社區衛生服務機構公示家庭健康醫生的服務內容、服務形式、組織網絡、人員信息情況；要統一印制和發放家庭健康服務宣傳折頁、服務承諾和服務聯系卡，規范家庭健康醫生服務行為，樹立家庭健康醫生服務的良好形象，構建家庭健康醫生與社區居民間良好溝通互動的和諧氛圍。

四、保障措施

1、加強組織領導。家庭健康醫生責任制工程是集中體現社區衛生服務綜合改革成效和全面提升社區衛生服務質量內涵的一項重要舉措。各鎮（街道）要充分認識實施家庭健康醫生責任制工程的重要意義，切實加強領導，成立社區衛生家庭健康醫生責任制工作領導小組，細化工作方案，確保該項工程取得預期實效。

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一、社區衛生服務中心的基本現狀

（一）阿克蘇市衛生服務中心的醫護人員情況

截止2011年，阿克蘇市社區衛生服務中心共有222個工作人員，醫生48個，占總工作人員的21.6%。護士65個，占總工作人員的29.3%。全科醫生74個，占總工作人員的33.3%。全科護士31個，占總工作人員的14%。預防醫生4個，占總工作人員的1.8%。從醫護人員的學歷水平指標來看，該市的醫生本科學歷占47.9%，大專學歷占47.9%，中專占到4.2%；相比而言，護士的學歷以專科及以下水平為主，占到89.2%，本科學歷人數占到10.8%。

（二）阿克蘇衛生服務中心的基礎設施情況

阿克蘇市五個社區衛生服務中心平均有1000平方米的醫療用房。這些社區衛生服務中心都有一些基本的血糖儀、血壓計、聽診器、電冰箱、疫苗標牌、冷藏包、身長（高）和體重測查設備等診療設備和預防保健設備。

（三）社區衛生服務機構開展的主要工作

阿克蘇市社區衛生服務中心在按照國家基本公共衛生服務規范的要求，對35歲以上人群實行門診測量血壓，并重點為兒童、老年人、慢性病人等人群建立健康檔案。按照國家統一建立居民健康檔案的目標是2011年城市建檔率達到50%。目前阿克蘇市全城區共建立健康檔案人數183705人，建檔率70.37%。電子建檔案160194份，建檔率61.37%。5個社區服務中心除了基本的建檔工作，還完成了以下工作內容：對高血壓、糖尿病進行隨訪，確保每年隨訪4次，指導患者正確就醫，向居民宣傳健康教育及衛生防疫知識，開展健康知識講座，提高了居民的自我保健能力；為適齡兒童接種國家免疫規劃疫苗，達到了4.4萬余人次；為0～36月嬰兒建立兒童保健手冊；為轄區的孕婦開展至少5次孕期保健服務和兩次產后訪視；對轄區65歲及以上老年人進行登記管理并進行免費常規項目體檢；對轄區的重型精神病患者進行登記管理，每月一次對他們進行隨訪康復指導。

二、存在的問題

（一）社區衛生服務中心人員學歷不高，綜合素質偏低

根據《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，原則上社區衛生服務中心按每萬名居民配備2～3名全科醫師，1名公共衛生醫師。每個社區衛生服務中心在醫師總編制內配備一定比例的中醫類別執業醫師。全科醫師與護士的比例，目前按1:1的標準配備。阿克蘇市全科醫生和護士的比例約為1:1.3。與國家標準相比，阿克蘇市的醫護人員結構基本合理；現階段我國醫護人員基本學歷平均水平為本科及以上學歷，但從阿克蘇市醫護人員學歷指標可以看出，該市衛生人才隊伍的整體素質偏低，以專科及以下學歷為主，與國家現階段醫護人員的學歷為本科及以上水平還存在很大的差距；此外，阿克蘇市的醫護人員缺乏定期的技能培訓和職業道德再教育，存在醫護人員普遍技能水平偏低的問題。

（二）社區衛生服務中心的基礎設施不足

阿克蘇社區衛生服務中心所需要的基本設備嚴重不足。目前這些服務中心僅有極少的診療設備和預防保健設備，而衛生部、國家中醫局《關于印發城市社區衛生服務中心站基本標準的通知》中規定的輔助檢查設備的配置嚴重缺乏，如該市五個社區均沒有急救車等，最終造成該市五個社區醫療服務功能單一，難以組織有效的疾病監測和健康促進活動，甚至容易出現誤診，使小病變大病，危及患者生命的情況。這也給大醫院的資源配置帶來嚴重壓力，并導致大醫院的資源配置效率下降。

（三）社區衛生服務中心管理體制不完善

阿克蘇市的各社區衛生服務中心正在逐步按照國家社區衛生服務信息化、標準化等要求提供醫療服務，但其在衛生服務管理方面中仍存在著一定程度的偏離。存在的主要問題包括：（1）辦公設施落后，醫療信息的錄入和保存只能采用簡單的手工記錄，信息化程度很低。（2）醫院對分科室管理意識不強，五個社區中心均沒有設置基本的科室，對相關人力資源的配置安排也未做到崗位需求和其實際醫療技能相匹配。（3）基層社區衛生服務中心的績效考核制度不健全，工作人員缺乏工作積極性。同時領導者沒有及時監督、檢查下屬的工作，造成整體工作效率低下的現狀。（4）工作人員的相關職業技能培訓不足，衛生服務意識有待于進一步提高。

三、對策

（一）加強人才隊伍建設

人才建設是發展社區衛生服務工作的核心。要加快衛生事業發展，滿足城鄉居民基本醫療和公共衛生服務的需求，提高各族群眾的健康水平，就必須加強衛生人才隊伍建設。（1）要加強對全科醫師、護士和管理人員的培訓和再教育，提高其業務素質和技能水平，使其符合崗位要求。（2）積極發展學科帶頭人的作用，廣泛吸引高素質人才走進基層，服務社區。（3）充分吸納應屆畢業生，及時補充新鮮血液，活躍人才隊伍，保證人才梯度向上發展。（4）建立幫扶帶教機制?，讓優秀的人才指導基層醫療工作，提高社區整體醫療水平。

（二）增加資金和設備投入

資金是衛生建設的重要基礎，國家應當通過以下幾個方面來增加對阿克蘇市的社區衛生資金投入。（1）引入市場化機制，政府通過優惠政策，吸引當地企業和個人資助社區衛生服務中心的硬件設施的建設。（2）國家和政府應加大對社區衛生服務中心的資金支持，擴大對醫療服務費用的劃撥比例。同時，應組建第三方機構對診療設備和檢查設備進行定期維修和保養。（3）健全社區衛生建設補助制度，各級政府要為社區公共衛生服務提供專項資金，采取政府購買社區衛生服務的方式，適當給予補貼，并隨著政府財力增長逐步提高補助標準。

（三）完善創新管理體制

針對各社區的不同需求，實行特色的服務模式和管理方案。（1）優化衛生機構內部管理機制，采取科室分塊化的管理，加強工作人員的崗前培訓和在崗培訓，采用短期學習和集中脫產學習相結合的方式，全面學習專業業務知識，提高社區衛生服務中心等基層工作人員的綜合素質。（2）建立內部競爭機制，深化改革激勵制度，形成優勝劣汰，能者上、庸者下，獎勤罰懶的內部運行機制，極大地提高工作效率。（3）適時研發和建立社區衛生信息化管理系統。開發一套醫療、健康教育、慢病與康復、保健、預防與計劃免疫、計劃生育六位一體功能的服務軟件，實現診療業務數據和健康檔案的數據共享，實現一次錄入多次使用。真正解決社區衛生服務中心（站）信息的安全性、穩定性、易使用性。

【參考文獻】

[1]丹,林梅.淺談社區衛生服務的現狀及發展對策[J].科技資訊,2011(7):232.

[2]李洪玲.社區衛生服務的展望[J].泰山衛生,2009,33:16-17.

[3]叢慶美,孫愛國,肖輝川,劉新榮.威海市社區衛生服務機構現狀與發展對策[J].中國醫藥導報,2008,5(7):100-101.

[4]謝顯慈,陳艷,鄭聯.南昌市社區衛生服務現狀調查及淺析[J].醫學與社會,2011,(2):116-118.

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關鍵詞：社區衛生服務 調查 社區衛生人才培養

Area health service present situation investigation to community health personnel training enlightenment

Liu Guiping Wang Jingjing Ma Ling

Abstract:Objective:Carries on the diagnosis to some urban district 10 community health service center work basic condition,understands the community health service work present situation and the existence question;Methods:Adopts methods and so on questionnaire and data analysis;Results:In the community health technical team has the personnel quantity insufficiency,the school record title not high condition,accepts the professional training proportion somewhat low condition; The community health service item of eye-distance country basic public health service project request still had the disparity;Discusses:Trains the community qualified health talented person is the medicine education important task,the community medicine course content should be consistent with the community health work content,the community health personnel training should take the community as the teaching practice base.

Keywords :Community health service Investigation Community health personnel training

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879(2010)12-0118-01

1 目的及方法

應用問卷調查對及數據分析等方法，對某市10家社區衛生服務中心基本狀況進行調查分析,找出存在的問題,為社區衛生人才培養提供依據。

2 結果及初步分析

2.1 社區衛生服務中心從業人員基本情況。

表1顯示，全科醫師數量僅占執業醫師數量的32.09%。參加全科醫學及社區護士培訓人數占所有社區衛生技術人員的56.68。各類衛生技術人員中，高級職稱比例占10.90%，本科及以上學歷占29.43%。在社區衛生技術隊伍中存在人員數量不足、學歷職稱不高的狀況，接受專職培訓比例偏低的狀況。

2．2 社區衛生服務工作內容。

該轄區服務人口475520人，2009年全年工作內容及工作量如下。

表2可見，社區居民個人健康檔案建檔比例較低，僅達56%；對65歲以上老人健康指導及服務的比例較低；面向全體居民的健康教育講座及咨詢服務工作參與人群僅占2.94%；對高血壓、糖尿病等慢性高危人群的登記管理、生活指導、定期隨訪等方面，與國家要求都有一定距離。

3 討論

3.1 培養合格質量的社區衛生人才是醫學教育面臨的緊急任務。隨著人們對健康需求的不斷提高，社區衛生工作成為政府和人民共同關注的問題。由于我國社區衛生工作起步較晚，除機構設置、硬件設施有待進一步加大投入外，社區衛生技術人才缺乏也是面臨的主要問題。據2007年統計,我國城市每千人口擁有醫生2.58人,農村每千人口擁有醫生只有1.04人［1］導致社區衛生服務如健康檔案建立、常見病和慢性病的預防、治療、健康教育等工作難以有效開展［2］。從表1可以看出，社區衛生技術人才無論在數量和質量上都存在不足。人才培養的途徑可采取學歷教育及在職培訓的方法。前者是在醫學院校設置社區醫學專業，也可在臨床醫學專業中設置社區醫學方向，使學生畢業后可直接進入社區工作。后者是對在職衛生技術人員進行社區衛生工作內容和方法的培訓，以緩解社區衛生人才缺乏的現狀。

3.2 社區醫學教學內容應與社區衛生工作內容一致。表2顯示的社區衛生服務工作內容，是國家實施的基本公共衛生服務項目，其中大部分內容已經包含在目前醫學各專業教學內容中，但是有些內容尚不在教學的范圍之中。如社區衛生工作現狀及發展前景、居民個人健康檔案建立的內容和操作方法、社區現存健康問題評估及操作方法、對慢性疾病及特殊人群實施上門服務等內容，在目前醫學專業教學內容中沒有涉及或重視不夠。致使目前醫學專業畢業生不了解社區，不愿意到社區工作，去了之后不能適應社區工作。因此，社區醫學教學內容應加強對國家公共衛生服務政策和現狀的學習，依照國家基本公共衛生服務項目的要求補充教學內容，使畢業生能下得去、用得上。

3.3 社區衛生人才培養以社區為教學實習基地。傳統的醫學實踐教學場所主要在學校的實訓室和醫院中的見習、實習，由于畢業生不熟悉社區工作環境，不了解社區衛生工作內容，導致不愿意到社區工作、不適應社區衛生工作的狀況。為保證培養合格的社區衛生技術人才，在教學過程中，要以社區衛生服務機構和居民家庭作為實習場所，除課內實習外，利用課外、雙休日組織學生到社區衛生服務中心進行社會實踐活動，為社區內婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人等特殊人群提供多層次、多渠道的社區服務項目，如義務測量血壓、測量血糖、常見慢性病的健康指導、協助社區衛生服務中心開展健康咨詢、康復指導、建立健康檔案等［3］。

參考文獻

［1］ 湛樂,陳家應,周珉,等.江蘇省農村衛生人力現況、問題或對策［J］.中國農村衛生事業管理,2005,25～28

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一、基本情況

我區開展社區衛生服務起步較早，成立了全市第一個社區衛生服務站——文昌社區衛生服務站，并率先探索把中醫藥有機融入社區衛生服務的醫療、預防、康復、保健、健康教育中。20**年，我區被國家衛生部、民政部和中醫藥管理局評為31個有中醫藥特色的全國社區衛生服務示范區試點單位之一。我區抓住這個有利契機，不斷加大工作力度，進一步改善基礎辦醫條件，加強公共衛生建設，完善了以社區衛生服務機構為主體，其他醫療衛生機構為補充的新型城區衛生服務體系。

二、推進六大工程建設，促進社區衛生服務優質均衡發展

（一）推進綜合改造工程，優化衛生資源配置。

我區啟動了綜合改造工程，通過新建、置換、原地擴征、易址建設、公建配套等多種方式進行全區社區衛生服務中心的建設和改造。通過衛生資源配置結構的戰略性調整，全區社區衛生服務中心總建筑面積達1.51萬平方米，是改造前的3倍。

（二）推進衛生信息化工程，加快衛生現代化進程。

目前已完成了區信息中心、區衛生局、區疾病預防控制中心、區婦幼保健院和10個社區衛生服務中心的網絡升級和改造，打造了一個信息共享、互聯互通的區域性衛生信息平臺。

（三）推進人才工程，提高衛生隊伍整體素質。

我區堅持引進、培訓、交流相結合的方式，逐步建立以“按需設崗、按崗擇人、公平競爭、擇優聘用、合同管理”的新型用人制度。一是堅持凡進必考的原則，嚴把衛生隊伍入口關；二是結合事業單位人事制度改革，推行全員聘用制；三是加強與高等醫學院校、衛生科研機構的合作；四是加強了醫院對社區衛生服務人員的技術指導；五是加強社區衛生服務管理人員和社區衛生服務骨干人員的素質培養；六是通過競賽促培訓，對社區醫生和護士進行了基本知識、基本技能和中醫適宜技術的全員培訓；七是進行了創新社區護理工作的培訓；八是大力實施“杏林工程”，加大名中醫培養力度。從20**年起我區就在區名中醫評選活動基礎上，建立名中醫帶徒的師承關系，開展省、市、區名中醫和臨床一線中醫藥專家臨床診療技術的整理與研究出版了名中醫經驗著作3本，1本正在整理出版。20**年已完成了第一批10名區名中醫的師承工作，20**年又啟動了第二期名中醫評選工作和師承工作。

（四）推進中醫建設工程，促進中醫藥進入社區。

中醫藥是我區衛生事業的特色和優勢，由于其“簡、便、廉、驗”的特有優勢，具有很好的群眾基礎。我區積極推動中醫藥技術進入社區，建立健全以區中醫醫院為龍頭，以社區衛生服務中心為主體，以國醫館為輔助的中醫藥特色衛生服務體系。一是金花、多寶、龍津、華林、彩虹、南源等6個社區衛生服務中心以提供中醫藥服務為主，在社區常見病、多發病的防治中充分體現中醫藥特色，其余社區衛生服務中心均設置了中醫診室和中醫適宜技術治療室。二是在社區建設國醫館系列，營造環境幽雅、風格獨特的中醫診療環境，為名中醫提供施展才華的舞臺。西關、沙面、金花和荔港國醫館已成為向社會宣傳名醫、名科、名院的窗口。三是加強中醫藥文化建設，營造“養生保健到西關，延年益壽在荔灣”的中醫藥文化氛圍。各街道每月舉行1次以上大型中醫專家義診咨詢活動，在各社區和區內各部門開展居民養生保健知識系列講座。四是根據節氣時令，定時在各街道宣傳專欄里張貼中醫藥養生保健的知識畫版，引導居民接受天人合一防病治病的傳統知識。五是通過街道向居民發放中西醫結合健康處方、飲食療法處方、重點人群健康小冊子等，提高居民中醫藥防治知識的知曉率。同時，我區在西焦公園建設了一個面積近1000平方米的中醫藥文化廣場和中藥園圃。

（五）推進體制創新工程，增強社區衛生服務發展活力。

我區積極探索多樣化、多形式的辦醫模式，四個社區衛生服務中心通過公開招投標分別由三級醫院承辦。同時，積極進行將社區基本醫療服務納入基本醫療保險基金支付范圍，參保人員的有關費用按規定由基本醫療保險基金支付。

（六）推進衛生監督與疾病預防控制工程，提高應對突發公共衛生事件的處理能力。

完善了以疾病預防控制中心和區衛生監督所為核心，其他醫療機構聯動的疾病預防控制與公共衛生事件應急處理體系。堅持以社區為防疫重點，組織社區衛生服務人員深入街道，“掛鉤”聯系居民家庭，掌握居民的健康情況

三、完善六大功能，提供方便、快捷、高質量的社區衛生服務

我區在全面推進六大工程的同時，積極探索有中醫藥特色的社區衛生服務管理新模式，以完善社區衛生服務的預防、保健、醫療、康復、健康教育和計劃生育技術指導等六大功能。

（一）實施項目管理，提高社區衛生服務質量。

為了有效運用政府的資源，我區把以社會效益為主的服務項目如兒童計劃免疫、婦幼保健、中醫藥上門服務，根據考核結果，劃撥社區衛生服務經費。為推廣中醫適宜技術在社區衛生服務中的作用，我們又對龍津、華林等社區衛生服務中心開展的中醫適宜技術對常見病社區防治的研究、社區護理和家庭病床等項目進行了重點支持，目前收到良好的效果，對在其它社區衛生服務中心推進相關項目起到一定的示范作用。

（二）科研進社區，提高社區衛生服務科技含量。

一是各社區衛生服務中心聯合開展高血壓、糖尿病社區綜合防治研究，被定為廣東省“九五”重點攻關課題項目。實現了教學醫院和社區衛生服務中心相配合、專科醫生和社區醫生相配合的管理網絡，實施了中西醫一體化綜合防治高血壓、糖尿病的系統管理。二是由鐘南山院士牽頭，開展《廣州地區人群阻塞性肺病的社區干預與綜合防治研究》課題研究，被定為全國“十五”重點攻關課題華南研究基地，受到世界衛生組織的關注。三是區疾控中心與廣州醫學院合作開展“廣州市荔灣區居民中醫藥健康促進規劃實施與效果評價研究”，探索有中醫藥特色的社區慢性非傳染性疾病綜合防治模式，在全國起到示范作用。四是充分利用區中醫醫院國家級重點專病建設項目不孕不育專科和區骨傷科醫院廣州市“1357”重點中醫專科項目，開展社區常見病普查和中西醫結合防治工作。

（三）名中醫進社區，提高社區衛生服務水平和吸引力。

我區建立健全了名中醫到社區指導社區衛生服務的機制，積極聘用醫院在職和退休醫務人員到社區衛生服務中心兼職，定期派出名中醫到各社區衛生服務中心坐診和探視家庭病床病人，通過名醫帶動，向居民群眾提供優質的社區衛生服務。實踐證明，利用名醫作為載體，大大加快了中醫藥進入社區的進程，提高了居民對社區中醫藥服務的知曉率和滿意率。

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關鍵詞 社區衛生服務 中醫藥 服務能力

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）02-0020-05

Analysis of the service capacity of

community traditional Chinese medicine in Shanghai

ZHAO Xinping， LI Wenhua， HUANG Bin， CHU Jue

（1. Department of Health Statistics and Social Medicine of School of Public Health， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Beizhan Community Health Service Center of Zhabei District， Shanghai 200071， China）

ABSTRACT Objective： To learn the service capacity of traditional Chinese medicine （TCM） of the community health service centers in Shanghai to provide suggestions for the future development of TCM services in the community. Methods： By adopting the combination of qualitative and quantitative ways， the community TCM service capabilities were analyzed through collecting the qualitative data from 8 national TCM characteristic community health service demonstrative districts， 33 TCM demonstrative community health service centers， and 160 TCM community services demonstrative stations in Shanghai， and the qualitative interviews were held in the five community health service centers extracted. Results： Before and after the construction of the community health centers in Shanghai， the number of services and home beds， service contents and forms were all improved. Conclusion： The service capacity of traditional Chinese medicine in the community health centers is general better. But there is a gap compared with the country’s capacity requirements.

KEY WORDS community health service； traditional Chinese medicine； service capability

長期以來中醫藥在社區有著深厚的群眾基礎，隨著人們經濟和生活水平的提高，對于健康水平有了更高的追求，對于中醫藥的需求亦日益擴大。由于中醫診療技術簡便、方法靈活，中醫資源豐富，成本相對低廉，適合進行社區醫療活動。將中醫藥的適宜技術融入社區衛生服務，符合低收入、高效益、低成本、廣覆蓋的要求，加強基層社區中醫服務能力的提升，對于深化醫藥衛生體制改革，探索建立群眾支付得起、政府承受得了、財政可持續的中西醫相互補充的中國特色醫藥衛生體制，提高人民群眾健康水平，弘揚中華文化，促進經濟發展和社會和諧具有十分重要的意義。本文通過分析上海市社區中醫服務的現有資料和定性訪談，了解上海市社區衛生服務中心中醫藥達標建設點提供中醫藥服務的能力，以及存在的問題，為加快和加強中醫藥社區衛生服務能力提供建議。

1 對象與方法

1.1 研究方法

1.1.1 定量資料搜集

常規資料搜集：搜集1997-2012年的相關國家和上海市相關社區和中醫藥管理政策文件，以及上海市相關衛生統計資料。

專項調查資料：收集2009-2012年參加上海市社區中醫藥服務達標建設的160家社區衛生服務中心達標點相關的中醫藥衛生服務資料。

1.1.2 定性調查

通過目的抽樣，選取中心城區和郊區的相關人員進行定性訪談，對5家社區衛生服務中心的主任，藥房負責人和中醫科醫生開展半結構式定性訪談。其中3家來自中心城區（分別由A、B、C表示），2家來自郊區（分別由D、E表示）。共計訪問1位區衛生局中醫藥負責人，4位社區衛生服務中心負責人，4位藥房負責人，7位醫生和6位患者。

1.2 研究內容

社區衛生服務機構基本狀況及中醫藥衛生資源服務提供狀況：中醫藥“六位一體”服務內容、服務形式、服務數量（包括中醫預防與養生保健、中醫醫療、中醫康復、中醫健康教育、中醫計劃生育指導）等；中醫適宜技術；中醫“治未病”；中醫健康檔案等；相關人員對社區中醫藥服務現狀及工作發展的意見和建議。

1.3 資料分析

定量資料：采用Excel 2007進行錄入，用SPSS 18.0進行統計描述和單因素、多因素統計分析。定性資料：輸入Word文檔，采用分層分析，以引語、圖表等方式進行描述和分析。

2 結果

2.1 中醫藥社區衛生服務基本情況

160家社區衛生服務中心，服務面積平均為22.79 km2，中心城區為3.79 km2，郊區縣為33.02 km2；服務人口平均為10.59萬，中心城區為10.05萬，郊區縣為10.88萬；轄區內≥60歲人口平均為2.10萬，占平均人口數的19.83%，其中中心城區為2.06萬人（20.50%），郊區縣為1.55萬人（14.25%）。

2.2 中醫藥社區衛生服務能力

2.2.1 中醫藥服務提供和利用情況

160家達標建設單位達標前門診總服務量達8 502 687人次，其中中醫診療服務量為1 272 542人次，占14.97%；達標后門診總服務量達11 014 154人次，中醫診療服務量為1 929 003人次，占17.51%（表1）。

2.2.2 社區衛生服務中心家庭病床情況

社區衛生服務中心都開展了中醫、中西醫結合家庭病床工作。達標前家庭病床建床總數27 573張，其中中醫及中西醫結合建床14 805張，占家庭病床建床總數的53.69%，達標后家庭病床建床總數減少為23 317張，其中中醫及中西醫結合建床14 855張，占63.71%，上升了10.02%，但是床位的絕對數中心城區有所減少，以郊區床位的增加為主（表2）。

根據定性訪談的結果，得知在不同的社區衛生服務中心管理家床的醫師并不相同。例如E社區衛生服務中心是由專人負責，而B社區衛生服務中心是由門診醫生兼任。

2.2.3 開展中醫適宜技術服務項目

100.00%的達標建設單位開展了專科專病和6種以上的中醫藥適宜技術服務項目。根據資料，達標后中醫藥適宜技術治療總計502 437人次，其中中心城區總計219 619人次，郊區縣總計282 818人次。前6位分別是針灸、敷貼、火罐、推拿、穴位注射、熏洗（表3）。

2.2.4 中醫藥上門服務及慢性病防治一體化菜單式服務情況

100.00%的達標建設單位開展6項上門服務，63.93%的達標建設單位開展8項中醫藥上門服務；98.75%的達標建設單位開展高血壓中醫藥防治一體化服務，85.50%的達標建設單位開展糖尿病中醫藥防治一體化服務（表4）。

2.2.5 中醫藥提供服務內容、能力和方式情況

160家中醫藥達標建設單位均開展了中醫醫療、預防、保健和健康教育，相對而言，中醫的計劃生育工作、中醫預防和中醫康復開設的較低（表5）。

160家單位達標后開展的康復服務達310 457人次，其中院內康復服務占總人次的81.33%，社區衛生服務站康復服務占總人次的15.77%（表6），居家康復僅極少數。

2.3 中醫藥健康檔案和健康教育情況

160家單位100.00%建立了居民健康檔案，在健康檔案中增加了中醫藥的內容。100.00%的社區衛生服務中心重視健康教育工作，開展了多種各具特色的中醫健康宣傳教育活動，最廣泛的是設立健康教育宣傳欄、免費發放宣傳品、健康講座、健康咨詢、播放錄像和口頭教育與咨詢，深受社區居民歡迎。根據定性訪談，各居委都能主動聯系社區衛生服務中心開展健康教育活動，而中心開展的學打太極、做頸椎操、中醫營養與養生講座等，也因形式多樣而深受歡迎。但是中醫的健康檔案，大部分仍為紙質檔案，如未及時輸入電腦和更新，極有可能成為死檔（表7）。

3 討論

中醫藥是我國獨具特色的衛生資源，其臨床療效確切、預防保健作用獨特、治療方式靈活多樣、費用較為低廉，具有廣泛的群眾基礎，深受廣大城鄉居民的歡迎。加強基層中醫藥服務能力建設，充分發揮中醫藥在基層衛生工作中的優勢和作用，對控制醫藥費用過快增長，減輕國家和群眾負擔，促進醫療保險制度改革的順利實施均有積極作用。

目前，我國的基層服務機構中75.60%的社區衛生服務中心、66.50%的鄉鎮衛生院、51.60%的社區衛生服務站、57.50%的村衛生室都能夠提供中醫藥服務，群眾看中醫的公平性、可及性和便利性得到了初步改善。國家中醫藥管理局《實施基層中醫藥服務能力提升工程的意見》中提出，要在十二五期間將中醫藥服務能力進一步提升，開展各種形式和內容的中醫服務，推廣適宜技術，必須要讓看中醫更方便、更有效、更便宜，通過中醫預防保健不生病、少生病、延緩生病。通過本次調查旨在分析上海市社區衛生服務中心提供中醫服務能力上的問題和不足。

3.1 社區衛生服務中心中醫服務內容較為單一

通過調查發現，社區衛生服務中心中醫服務提供和利用的數量明顯提升，但是社區衛生服務中心提供的服務仍然以醫療為主，未來應該更多體現預防保健，康復的功能。中心可以嘗試信息化建設，例如C社區將舌苔成像記錄在病史檔案中，可成為以后治療的依據。要不斷更新健康檔案的內容，將“死檔”變“活檔”，真正做到及時跟蹤，及時干預。

3.2 缺乏相應的質量控制和監督機制

近年來中醫藥適宜技術項目逐漸增多，作為醫療項目需要一套嚴格的標準加以規范。中醫受歡迎的原因歸結于療效，很多患者因為口碑效應前來就診，但社區普遍存在中醫技術缺乏嚴格的質量控制標準。建立和完善中醫適宜技術的操作規范和質控標準，對提高中醫適宜技術的推廣效果，減少不良反應具有重要意義。

3.3 中醫開展服務的可持續性問題

社區中醫康復是指在中醫藥理論的指導下，通過針灸、推拿、中藥等中醫藥康復手段，組織康復對象及其家屬和社區共同參加，幫助病、傷、殘者逐步改善軀體、心理、精神和社會的功能，改善或恢復其獨立生活、學習和工作的能力，以期更好地適應環境，提高生活質量。根據訪談，某些達標單位剛開始有殘疾人康復項目，但開展兩年后參與康復的人數越來越少。原因是多方面的，有覺得不方便，也有因為療效甚微。所以在確定中醫康復項目時，最好先進行調研，選擇優勢病種和最佳康復措施，尤其在家庭也能進行自我康復訓練的項目，探索適合社區的最佳康復治療途徑。

3.4 與國家制定的目標存在一定差距

在2012年國家中醫藥管理局召開的基層中醫藥服務能力提升工程啟動工作視頻會議上提出：到2015年，力爭在95.00%以上的社區衛生服務中心提供中醫藥服務，70.00%以上的社區衛生服務站提供中醫藥服務。而上海的站點的中醫服務比例普遍較低，還有一定的差距。

為了提升上海社區中醫藥服務的能力，各級衛生行政部門應加強中醫藥設備配置、中醫藥人員配備和培訓、中醫藥適宜技術推廣、服務內容的拓展以及中醫重點（特色）專科建設和信息化建設，讓上海社區的中醫藥服務上一個新的臺階。

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衛生監督是保障人民群眾健康權益，維護公共衛生秩序和社會和諧穩定的重要手段，將衛生監督協管服務納入基本公共衛生服務項目，是強化基層衛生監督工作，促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要舉措，是惠及轄區居民的民生工程。各縣市區要進一步提高認識，切實加強對衛生監督協管服務工作的組織領導、統籌協調、規劃管理和督導考核，加大宣傳力度，確保衛生監督協管制度順利實施,使廣大群眾真正感受到衛生監督協管服務，享受到醫藥衛生體制改革的成果。

二、明確衛生監督協管服務工作的任務目標

衛生監督協管服務的主要任務是由城市社區衛生服務中心、社區衛生服務站按照《區衛生監督協管服務規范》的要求，協助區衛生局衛生監督所開展飲用水衛生安全巡查、學校衛生服務、非法行醫和非法采供血巡訪及報告、公共場所衛生安全巡查、職業衛生咨詢指導以及食品安全信息報告工作。目標是通過在基層醫療衛生機構開展衛生監督協管服務，健全基層衛生監督網絡，實現衛生監督功能下沉，執法監督關口前移，保障廣大群眾的健康權益。到2013年底，每個社區衛生服務中心都建立衛生監督工作站，配備衛生監督協管員；每個社區衛生服務站都聘用1名以上衛生監督信息員。

三、進一步建立健全衛生監督協管服務體系

（一）衛生監督協管機構設置。在每個社區衛生服務中心設立衛生監督工作站，接受上級衛生監督機構的指導和業務管理。衛生監督協管服務業務工作由區衛生局衛生監督所負責管理和考核。

（二）衛生監督協管人員配備。每個衛生監督工作站至少配備4名以上在崗的工作人員，專、兼職負責本區域衛生監督協管工作，衛生監督工作站負責人由社區衛生服務中心負責人或者分管負責人擔任。在各社區衛生服務站聘任1-2名衛生監督信息員。

（三）衛生監督協管人員聘任與管理。衛生監督協管員應當具有公共衛生、醫學或法律類知識，具有一定的專業技術和管理經驗，能勝任衛生監督協管工作。經區級衛生監督機構培訓、考核合格后，由社區衛生服務中心聘用，報區衛生局備案；由區衛生局統一頒發《衛生監督協管員證》，報市衛生局備案。衛生監督協管員統一配備衛生監督標志服，不佩戴號碼胸牌。協管員的行政隸屬關系不變，實行雙重領導，日常工作管理由社區衛生服務中心負責，協管業務工作由縣級衛生監督機構統一管理。

衛生監督信息員應當具有醫療、衛生專業中專及以上學歷或具有醫（技）士以上職稱，能勝任衛生監督巡查、信息收集和報告工作。由社區衛生服務站負責聘任、日常管理，由社區衛生服務中心衛生監督工作站進行考核。

（四）房屋設備配備及管理制度。落實衛生監督協管服務工作辦公用房以及電動車、自行車等交通工具，衛生監督工作站懸掛標牌，配備辦公桌椅、電腦、電話、取證設備、文件盒和檔案櫥等辦公設備。建立健全衛生監督協管服務有關工作制度，主要有：衛生監督協管工作制度、崗位責任制度、協管員工作職責、廉潔自律規定、投訴接待制度、案件交接制度、檔案管理制度、學習培訓制度、檢查考核及獎懲制度等。

四、落實衛生監督協管服務工作責任

（一）區衛生局負責衛生監督協管服務的組織、協調、管理和督導。區衛生局制定全區衛生監督協管工作實施方案和工作規范，建立健全衛生監督協管服務工作制度和管理規定，在各社區衛生服務中心設立衛生監督工作站，明確衛生監督機構和基層醫療衛生機構任務分工，為衛生監督協管工作順利開展創良好條件。

（二）區衛生局衛生監督所負責全區衛生監督協管服務工作的實施管理。制定全區衛生監督協管服務工作計劃、檢查考核標準等、指導全區協管員培訓；對全區衛生監督協管工作進行督導考核。區級衛生監督機構實施轄區衛生監督協管服務工作，指導基層醫療機構為轄區居民提供衛生監督協管服務，加強對實施情況的監督和考核，提出考核意見。依法處理協管員上報的公共衛生問題和違法案件。

（三）各社區衛生服務中心具體承擔轄區衛生監督協管服務工作。負責健全衛生監督協管服務的管理制度和工作流程，落實辦公場所及設施設備，加強對衛生監督協管員的管理，按照服務規范開展協管服務工作，并及時做好信息收集、信息報告等工作，不斷提高衛生監督協管服務質量。

（四）衛生監督協管員履行衛生監督協管職責，掌握被協管對象基本情況，建立底冊和管理檔案。按規定開展巡查，填報衛生監督協管信息報告，協助開展衛生監督執法工作。對轄區內衛生監督信息員進行工作指導，匯總上報其提供的有關信息。衛生監督協管員無行政執法權（有執法證的除外），其檢查記錄可作為案件來源。

五、完善衛生監督協管服務工作機制

（一）加強培訓，全面提高衛生監督協管服務水平。區衛生局衛生監督所組織全區衛生監督協管員骨干培訓。區衛生局衛生監督所制定我區的具體培訓計劃，加強對協管服務的培訓指導，使協管員熟悉服務流程和工作要求，提高協管服務指導水平和發現違法違規問題的能力。社區衛生服務中心對站級衛生監督信息員進行培訓。到2013年底，衛生監督協管員（信息員）參訓率達到100%。

（二）規范管理，全面塑造衛生監督協管服務標準化形象。衛生監督協管服務工作實行全市“六統一”，統一規定“衛生監督工作站”標示牌樣式及懸掛位置；衛生監督協管員（信息員）工作證件樣式；衛生監督工作站上墻的衛生監督協管工作內容、制度、職責、流程的內容及樣式；衛生監督協管檔案管理；衛生監督協管日常使用的表格文書格式以及協管員統一著衛生監督標志服，促進衛生監督協管服務工作規范化、標準化、程序化建設。

（三）以點帶面，全面推進衛生監督協管服務工作。各社區衛生服務中心要重點加強衛生監督工作站的硬件和內涵建設，提升衛生監督協管服務能力，發揮示范帶動作用。年內，要求所有社區衛生監督工作站建成組織機構健全、制度規定完善、硬件設施齊全、協管服務規范的示范點。

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突發公共衛生事件指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的大事件，包括重大傳染病疫情、3人以上群體性不明原因疾病、重大食物中毒、重大職業中毒及其他嚴重影響公眾健康的事件[1,2]。有效預防、及時控制和消除突發公共衛生事件的危害關系到公眾的身體健康和生命安全，關系到正常的社會秩序和社會經濟的順利發展，也是體現政府職能水平的重要方面。

突發公共衛生事件應對能力主要是指預防和處置突發事件的能力，具體表現為預測預警、監測控制、監督管理、事件預防、信息收集分析、科學決策與快速反應、應急保障、緊急救援與醫療救治和事件綜合處置能力等方面[3]。而其中各級醫院作為突發公共衛生事件的重要防治機構和最先感知部門，醫院應對能力將直接影響整個突發公共衛生事件防控工作的成效。

1 社區衛生服務中心公共衛生突發事件處置能力現狀

1997年以來，上海市的社區衛生服務得到了前所未有的快速發展，并已進入了體制創新的階段。社區衛生服務中心除了承擔常住居民的醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導 “六位一體”的社區衛生服務外,同樣在突發公共衛生事件的應對中起著重要的作用。如在2003年SARS的防控過程中，社區衛生服務中心通過迅速掌握社區有關突發公共事件的第一手資料，發揮街道、機關團體、醫務人員和家庭的群體優勢，在控制傳染病源、切斷傳播途徑、保護易感人群方面構筑起了三道防線，為SARS防控工作的勝利起到了不可替代的作用[4]。作者所在的淮海中路街道社區衛生服務中心經過先后2輪“公共衛生體系建設三年行動計劃”的實施，突發公共衛生事件應急處置水平有了較明顯的提升，在有效預防和控制重大傳染病疫情，切實保障和維護廣大社區居民的健康和正常生活秩序中發揮了重要作用。又如2009年4月份，全球甲型H1N1流感疫情出現了快速上升的趨勢，上海也出現了大量輸入性病例，嚴重威脅著廣大市民的健康和安全。中心從完善組織管理、加強預檢分診、病例篩查和登記、快速開展流行病學調查和疫情控制、加強重點場所督導檢查、廣泛深入開展健康宣教、開展重點人員流感疫苗免費接種等多個環節入手積極落實各項防控措施。有效預防和控制了甲型H1N1流感的發生和傳播，順利完成了27名密切接觸者的醫學觀察，其中電話隨訪4名，居家醫學觀察17名，集中醫學觀察6名，未發現續發病例，完成8名輕癥病例的居家醫學觀察和隨訪，切實保障和維護了廣大社區居民的健康和正常生活秩序。

2 存在的問題和不足

近年來，有關突發公共衛生事件應對能力建設以及醫院應急能力建設的相關研究時有報道。但是研究者的關注點多集中在二、三級綜合性醫院，對于處于突發公共衛生事件應急網絡網底的社區衛生服務中心，其角色職能以及相關的能力建設往往被忽略。這也導致了近年來社區衛生服務中心突發公共衛生事件處置能力雖有顯著的提升，但是在工作實際中也暴露出一些問題，比較集中地體現在以下4個方面：

1）社區衛生服務中心應急能力建設相對落后，組織、人員、財政保障相對不足。

2）醫務人員識別和報告突發公共衛生事件能力有待進一步提高。

3）缺乏規范可操作性強的預案系統。

4）人員培訓、實戰演練不充分,缺乏相應的考核評價等。因此立足社區醫院應承擔的公共衛生職能，進一步提高社區醫院應對突發公共衛生事件的能力，夯實區域應急管理組織體系和工作網絡顯得尤為重要。

3 社區衛生服務中心提高公共衛生突發事件處置能力的對策

淮海中路街道社區衛生服務中心近年來結合世博會安全保障、甲型流感、手足口病防控等工作實際,從以下4個方面探索加強突發公共衛生事件應對能力建設的有效措施，取得了顯著的工作成效。

3.1 建立社區突發公共衛生事件應對能力綜合評價指標

中心通過人員訪談、現況調查等方法對突發公共衛生事件應對能力現狀進行了調查和評估。在此基礎上按照區域突發公共衛生事件應急處置能力建設的要求，遵循科學性、可行性、層次性、靈活性和動態性原則，借鑒其他省市和地區醫院應急能力建設的經驗，從應急組織協調機制、應急預案系統、信息監測預警報告、應急人員、應急物質儲備、人員培訓和應急演練等6個一級指標和19個下設二級指標入手 [5]，建立社區衛生服務中心突發公共衛生事件應對能力綜合評價指標。相應指標建立后，中心結合應急處置工作實際，不斷完善和修訂，逐步健全社區衛生服務中心應急保障機制，不斷提高應急處置能力。

3.2 建立一套規范可操作性強的預案系統，定期評估修訂

中心立足社區應承擔的公共衛生職能，自2010年起對相關突發公共衛生事件應急處置預案進行了梳理和補充，形成了1項總體預案、2項工作制度和13項工作預案，預案的重點內容是急性傳染病疫情的現場處置，這也是社區衛生服務中心遇到最多的突發公共衛生事件類型。

對突發公共衛生事件應急預案進行客觀準確的評估，是保證預案能夠取得理想處置效果的關鍵[6] ，因此中心成立了由相關部門負責人共同參與的應急預案評估小組,定期對預案內容的全面性和預案的可操作性進行評估,并對預案的進一步完善提出了意見和建議。全面性的評估內容指預案內容包括工作原則、疫情發現與報告、現場流行病學調查、應急接種、現場控制措施、健康宣教、事件進程觀察、事件解除報告等要素。預案的可操作性是評估預案在日常工作中的實踐指導作用以及需進一步完善改進的地方。

3.3 提高醫務人員識別和報告突發公共衛生事件的能力

醫務人員作為社區衛生服務中心處置突發公共衛生事件的主體，他們識別和報告突發公共衛生事件的能力直接影響到能否快速、準確地處置各類突發事件。中心結合社區衛生服務中心的實際情況，對參與突發公共衛生事件處置的醫務人員的基本情況、知識水平、專業技能、現場處置能力、突發公共衛生事件應對能力現況等情況進行了了解和調查，參考國內外相關評價指標選擇和確立的方法，篩選出本中心醫務人員識別和報告突發事件能力的影響因素指標,包括基本情況（下設年齡、工作時間、學歷、職稱、健康狀況、學術任職等二級指標）、知識結構（下設基本認知、基礎知識、專業知識、法律知識等二級指標）、實踐與技能（下設專業技術、培訓演練、參與經歷、溝通協調等二級指標）3個一級指標和14個下設二級指標。在此基礎上有針對性地調整了中心應急處置隊伍人員的結構和組成，進一步提高了應急隊伍的現場處置能力，逐步建立起了一支穩定并具有戰斗力的突發公共衛生事件應急處置隊伍。

3.4 加強實戰演練，建立對演練過程的考核評估

社區衛生服務中心因承擔的公共衛生職能的局限性，在日常工作中遇到突發公共衛生事件處置的情況并不是很多，這就很容易造成醫務人員對應急預案和應急處置要求的淡忘，因此尤其需要在日常工作中加強突發公共衛生事件的應急演練，這也是檢驗、評價和保持應急能力的一個重要手段。通過增加應急演練的真實性，隨機性和突發性，使應急處置隊伍熟悉和掌握類似事件的處置要求，同時加深對相關預案的了解[7]，并及時發現預案的不足,為應急預案的改進和完善提出建議,使之更有效地指導突發事件的處置。

中心結合日常工作中遇到較多的突發公共衛生事件類型，先后組織開展了甲型H1N1流感確診病例密切接觸者醫學觀察、世博會突發公共衛生事件醫療緊急救助演練、急性出血性結膜炎疫情應急處置桌面推演和病媒生物應急控制現場演練等。同時組織考評小組和參與演練的醫務人員對每一次的演練效果進行評估，考評小組側重對從疫情發現與報告，直至現場處置結束，撰寫調查報告的每個處理環節完成質量進行評估（表1）。演練人員則側重于從自身參與的角度來評價通過演練得到的幫助和提高，并發現其中需要進一步改進的地方，提出有針對性的意見和建議。具體評估內容包括演練目標的實現、演練內容與質量、演練內容與個人工作的相關性、演練過程的時間節點把握、應急處置人員的組織協調、演練過程的總體評價等，評估等級分為“差、不足、尚可、好、很好”五個等級。

突發公共衛生事件應對能力的建設是一個長期而艱巨的過程，中心通過這幾年來的努力取得了較顯著的成效，逐步建立健全了應急保障機制，醫務人員的應急處置能力也不斷提高。但是隨著近年來上海舉辦各類國際賽事不斷增加、輸入性傳染病和一些不明原因疾病等的不斷出現,使社區醫院在突發公共衛生事件應對中面臨著不斷涌現的新問題、新挑戰.因此今后社區衛生服務中心仍要堅持將加強突發公共衛生事件應對能力建設納入中心發展的中長期規劃中，針對新問題、新挑戰不斷改進完善，確保應急處置能力得到持續的提高和發展，切實保障轄區居民的生命健康和安全。

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2006年2月，衛生部在全國社區工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區醫院實行“首診制”，實現“小病不出社區，大病及時轉診”。“雙向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。縱向轉診，即下級醫療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫院就醫;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的病人，亦可轉至下級醫院繼續治療。橫向轉診，即綜合醫院可將病人轉至同級專科醫院治療，專科醫院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫院處置[1]。同樣，不同的專科醫院之間也可進行上述轉診活動。

“雙向轉診制度”是今后我國衛生改革與發展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區域衛生規劃。“雙向轉診制度”必須與醫療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規定合理就診。經濟上對不同級別醫院拉開收費標準;技術上規定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。

2材料與方法

2.1參與單位在北京市朝陽區衛生局的統一組織下，北京市垂楊柳醫院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區衛生服務中心正式簽署了對口支援協議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫院每天都會派中級職稱以上的醫生到各社區中心應診。

北京市垂楊柳醫院是北京東南部一所二級甲等醫院，合作的五個社區衛生服務中心均距離垂楊柳醫院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區衛生服務中心服務戶籍人口數9.4萬,十八里店社區衛生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區衛生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區衛生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區衛生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區衛生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。

2.2研究對象對五個社區服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫保身份，有上轉(社區衛生服務中心—醫院)和下轉(醫院—社區衛生服務中心)要求的病人。

2.3轉診流程設計患者到垂楊柳醫院“協作社區衛生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區服務中心審核同意，與垂楊柳醫院“社區醫療辦公室”協調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協作社區”開具的轉診單轉至醫院急診、門診或醫技科室檢查;住院病人憑社區開具的轉診單和入院單轉至醫院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協作社區”進行管理。醫院“社區醫療辦公室”還會定期通知患者來醫院復診[2]。我院雙向轉診流程規定[3]如下。

2.3.1社區衛生服務機構病人轉入垂楊柳醫院(1)非急診病人。由社區衛生服務機構的主管醫生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫院社區醫療辦公室安排就診。(2)垂楊柳醫院社區醫療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。①單純取藥和單純檢查者可由社區醫療辦公室辦理。②患者由社區辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。(4)需住院患者由社區醫療辦公室負責聯系優先安排住院。(5)急、重癥患者由社區衛生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫院社區醫療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

2.3.2垂楊柳醫院病人轉入社區衛生服務機構繼續治療(1)垂楊柳醫院需要轉入社區繼續治療的病人，由主管醫生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區醫生)，并電話通知社區衛生服務機構的工作人員。(2)社區衛生機構接到轉診單后，優先安排患者的治療、康復。(3)垂楊柳醫院的專科醫生根據病情的需要深入社區隨訪出院的病人。

2.4數字化雙向轉診平臺的搭建有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區—醫院—社區進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。

2.4.1網絡平臺的搭建考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫院和各社區服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫院和社區衛生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫生的使用，醫生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節省了硬件系統的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。

考慮到保護病人信息和權限問題，我們為相關操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統，不使用系統時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統，以致病人信息被泄露。

2.4.2數字化雙向轉診管理系統雙向轉診平臺采用Linux操作系統，JAVA+ORACLE作為開發主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區衛生中心和疾病評估四大模塊。

住院和門診部分由醫院的醫生來操作，住院部分記錄患者在醫院的住院情況，由負責醫生來書寫患者的住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監測患者的病情。社區醫生和門診醫生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區部分可錄入患者的健康檔案。門診醫生和社區醫生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫院的醫生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。

這樣為患者和醫生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫院復診，醫生可以輕松地從系統中獲得患者的基本情況，還方便了專科醫生與全科醫生的交流，也方便了醫生全程監控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫生提示患者復診。患者采用預約的方式來醫院專門設置的慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。

3結論

近幾年，HIS系統已經基本普及，北京市垂楊柳醫院電子病歷系統、PACS、LIS、RIS、手術麻醉系統均已運行，五個社區衛生服務中心的健康檔案和慢病管理也有信息化支持。雙向轉診系統正是在醫院HIS與社區HIS的基礎上構建起來的，但在系統的規劃和建設過程中，有幾方面的考慮。

3.1與醫院HIS及社區HIS互聯病人在住院期間的病歷

、醫囑，門診期間的診治情況等，病人在社區的健康檔案等內容，醫生都必須在平臺上錄入后，方可共享查詢。實際上這些內容在醫院HIS系統和社區HIS系統中均有與此相關的內容，而不需再進行二次錄入，可以直接調用及查詢，這樣就相應地減少了工作量，另外病人的基本信息也可以調用，包括一些病人到醫院門診和社區的就診信息以及住院期間的醫囑應該都可以查詢，方便各級醫生對病人的管理和指導。我們下一步的工作就是實現雙向轉診系統與醫院HIS和社區HIS之間的接口。

3.2檢驗及檢查報告的查詢垂楊柳醫院信息化程度較高，醫生工作站可以直接調閱病人的檢驗檢查結果，尤其在心臟中心可以直接調用病人在院期間的影像檢查圖像，搭橋支架病人的動態影像資料也可以在醫生工作站隨時調閱。雖然社區醫生非常需要調閱到病人在醫院的檢查圖像，但由于圖像報告對網速和存儲要求比較高，所以本次課題沒有開展。這一要求可能會隨著網絡基礎建設和區域衛生信息化的開展而逐步實現。

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一、基本情況

從2001年開始，紹興縣以當時的華舍鎮為試點對社區衛生服務工作開始了全新的探索，將原來的華舍鎮衛生院演變為華舍社區醫療服務中心，同時，在合理布局的基礎上，以產權為紐帶，按照直接的上下級隸屬關系，在全鎮范圍內設置了9個服務站。經過一段時間的運行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮（街）。據統計，到今年上半年，全縣19個鎮（街）已建立服務中心14個，服務站109個，預計到今年年底，全縣19個鎮（街）服務中心和135個村級服務站將全部建成，基本實現農村醫療衛生網絡全覆蓋。從對已推行“六位一體”社區衛生服務體系鎮（街）的調查來看，應該說成效不少，主要體現在以下幾方面：

⒈軟硬件設施大為改善。全縣新成立的14個社區服務中心均進行了重新建設或改造，并添置了必要的設備、儀器。錢清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機、電子胃鏡和全套自動生化檢測儀。與縣級大醫院相比，這些中心只少了一臺“CT”，具備了診療絕大多數常規疾病的能力。村級衛生服務站大部分也大都配有干凈的病床以及彩電和空調，為病人就醫提供了舒適的環境。在軟件建設方面，近年來，通過自考，輪崗培訓等繼續教育方式，社區醫務人員的全科醫比例逐漸上升。據統計，目前全縣社區醫務人員中全科醫生比例已占到60%。同時，為統一規范社區衛生服務行為，縣衛生行政部門制訂出臺了有關社區衛生服務工作的實施意見，今年年初又在各社區衛生服務機構推出了“社區聯村醫生責任制”，分村包干，責任到人。各社區衛生服務機構則結合本地實際，也因地制宜地制定了諸如首問責任制、病人選醫生等相應的措施，一定程度上調動了社區醫務工作者的積極性。

⒉農民“看病難、花錢多”的問題有所緩解。從全縣面上來看，社區衛生服務中心和服務站無論是在布局還是在結構、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個村級衛生服務站，一般普通的病或手術即可在社區內就診治療。各服務中心還都分別與不同的縣市醫院簽署了合作協議，服務中心上送的病人可享受“綠色通道”服務，基本形成了“小病在社區、大病進醫院”的醫療衛生服務新格局，極大地方便了群眾就醫。在藥品收費和住院費用方面，由于縣醫藥系統對藥品實行統一的招標采購，然后配送到各鄉村站點，因而藥價比全省平均要低10-20%，住院的費用同縣級以上大醫院相比，服務中心也至少要便宜三分之一以上。像農家婦女在中心生個小孩的費用，一般不超過1000元，較大幅度地降低了農民群眾醫療費用方面的負擔，大大提高了農民及時就醫的自我保健意識。

⒊服務領域大為拓展。據統計，僅今年1-6月份，全縣社區社區衛生服務機構已為60周歲以上社區居民免費健康體檢并建立健康檔案26855人，占到全縣60周歲以上老人總人數的50%，35周歲以上首癥測血壓75205人，出診隨訪4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發健康教育處方12776張，對130535人進行了健康教育。夏履鎮還把免費體檢的對象擴大到35周歲以上的所有居民。通過開展社區衛生服務，改變了以往醫生坐在院內守株待兔等病人的被動服務方式，由過去單純看病向預防、治療、保健、康復、健康教育和生育技術服務“六位一體”轉變。廣大醫務人員紛紛推倒“圍墻”，走出院門，變“坐堂行醫”為上門服務，把健康送進了千家萬戶，以多種形式為群眾排憂解，得到了當地群眾的一致好評。

⒋經濟社會效益實現雙豐收。經過近二年的嘗試，，各鎮（街）的社區衛生服務機構以優質、方便的廉價服務，贏得了廣大農民的拍手稱贊，很多人對“中心”就醫環境和設備條件的滿意率有了明顯提高，對醫護人員的服務態度、行為準則、指導就醫、指導用藥的滿意度也有了不同程度的提高。良好的社會效益帶動了經濟效益。自社區衛生服務推廣以來，不少中心經濟效益逐月上升，甚至有部分長期處于虧損狀態的中心開始扭虧為盈。如福全鎮衛生院原來度日如年，連工資都發不出。通過改造，如今門診病人多了兩倍，住院病人更是從無到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來，已接納住院病人160多人，業務收入較以往增長兩倍。據中心負責人預測，按目前的發展趨勢看，不出三年，中心就可以還清400多萬元的債務。

二、存在的主要問題

由于我縣的農村社區衛生服務體系建立未久，尚處于改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問題。主要表現在：

⒈資金短缺亟待解決。目前社區衛生服務機構的資金短缺問題十分普遍，盡管中央已經明確了對社區衛生服務定額補助和稅收優惠的有關政策，但是資金缺乏仍困惑社區衛生服務工作。從調查中發現，造成目前社區衛生服務機構資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門對衛生事業投入資金有限。據了解，2002年我縣對衛生醫療事業方面的財政撥款僅為1765.7萬元，2003年的預算則為1823萬元，并且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫院建設上，忽視了對社區服務的必要投資。②社會資金投入不夠。從我縣農村社區服務的定位來看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社區衛生服務機構本身又缺乏對市場化融資的渠道和機制，從而導致了社會資金在社區衛生服務機構方面的投入相當之少，這是造成目前社區衛生投資主體十分單一的又一重要原因。③社區衛生服務機構短期化行為較為嚴重。主要體現在利潤分配上用于事業發展、更新設備的專用基金嚴重不足。

⒉人才素質偏低。從總體上看，我縣農村社區衛生服務從業人員專業素質不高，大部分醫務人員的知識結構和從業經驗主要集中在疾病的治療上，缺乏預防、保健、康復、健康咨詢等相應的知識和技能，知識結構難以適應市場需求的變化。調查顯示：全縣976名名社區醫務工作者，從職稱來看，高級僅占2.06%，中級占9.5%，初級則占88.44%；從學歷來看，大專以上占27.4%，中專或高中占72.6%，專業人員學歷職稱層次低成為社區衛生服務發展的基本制約因素。

⒊山區與平原之間衛生資源分布不平衡。我縣雖位列全國十大財神縣，年財政收入近30億元，但由于鎮街之間經濟社會發展不平衡，從而導致了各中心之間的醫療衛生資源的不平衡，山區網點醫療設備欠缺，人才難招現象較為嚴重。以南部山區稽東鎮和平原水鄉齊賢鎮為例（具體數據見下表）：

稽東、齊賢社區衛生服務機構醫療衛生資源對照表

從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮的社區衛生服務機構無論在硬件建設還是軟件建設方面均存在較大差異，其中尤以大型醫療儀器與醫務人員素質構成方面最為懸殊。從實現“人人享有初級衛生保健”這一目標來看，經濟薄弱鎮（街）的社區衛生服務機構的醫療衛生資源投入方面有待于進一步加強。

⒋對外來人口衛生服務工作存在一定難度。隨著我縣經濟的不斷發展，近幾年來，來紹打工人員數量與日俱增，據統計，至今年上半年，我縣外來人口數量已達到14、34萬人，幾乎占全縣人口數的20%。而從調查情況看，目前我縣“六位一體”的社區衛生主要對象是本地居民，對外來人員衛生服務僅限于治療和兒童免費預防接種等少數幾項，而對其進行健康登記，疾病預防（特別是傳染病預防），健康教育的措施較少；另一方面，由于外來人口數量較多，流動性較大，再加上全縣范圍內社區衛生服務機構尚未建成統一的信息化網絡，也無疑中增添了對外來人口提供衛生服務的難度。

⒌社區衛生服務網點的管理尚欠加強。雖然縣衛生行政部門和各社區衛生服務網點對如何搞好社區衛生服務和調動醫務人員主動性等方面制定出臺了一定的政策措施或管理制度，但由于這項工作起步未久，在實踐操作中還存在不少問題，有待于在今后工作中進一步改進或完善。特別是在對突發性公共衛生問題的防治，對社區服務中的一些常見病和多發病制定有關的臨床治療、處理規程或者指南提供可參考的依據和對社區衛生服務的結果質量和服務的監督與評價機制的建立等方面明顯存在漏洞，從而使社區醫務人員在衛生服務方面存在較大的質量差異，同時也難以及時地發現服務中的缺陷和問題，不能有效地督促和指導社區醫務人員提高服務質量。

三、對策與建議

⒈多渠道拓展資金來源。資金問題是制約我縣社區衛生服務事業發展的最大障礙，要解決這一問題，關鍵是縣鎮兩級政府要加大對社區衛生服務的投入，特別是對經濟相對薄弱鎮（街）的社區衛生服務中心在財政上要予以傾斜，最大限度優化全縣社區衛生服務的資源配置。在融資方面，金融機構也應放寬貸款政策，積極支持社會衛生服務中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎上不斷尋求和開發新的籌資來源，在政策允許的范圍內積極吸納社會資本，為己所用。同時，要在兼顧公平、效益的基礎上，注重利潤分配的長效性和合理性，要有所為、有所不為，對于一些非基本的衛生服務市場，可嘗試引入競爭機制，適度放開。

⒉引進、培訓與資格認證并舉，加快人才隊伍建設。要解決這一問題，光靠縣一級政府的力量是顯然是不夠的，必須從長遠出發，從源頭上抓起。首先，國家對農村社區衛生服務工作者的培養要有長遠眼光。醫學院校在學科設置上要進一步拓寬專業領域，增加全科醫學知識和預防、健教類知識的教學內容，使畢業生能適應農村基層衛生工作的需要；在招生時，對專門為農村鄉鎮衛生機構培養的考生可適當降低分數或提供助學貸款、獎學金等優惠政策。其次，縣里要出臺相應的政策措施，鼓勵高等院校畢業生到農村衛生服務機構就業，對志愿到條件較為艱苦的衛生服務機構工作的高校畢業生可實行提前定級，并給予一定經濟補助。要建立科學合理的人才交流機制，鼓勵大中型醫院的骨干醫師到社區工作，對一些具有一定學歷和業務水平的青年醫務工作者要大膽提拔，讓其在社區衛生服務中心的主要崗位上接受鍛煉。再次是要認真總結近年來我縣全科醫師隊伍建設的經驗，進一步完善全科醫學教育體制，加快全科醫師培訓與資格認證的步伐。這里還要指出的是，在做好吸引、培養人才工作的同時，更要充分發揮人才的優勢，做到人盡其才，才盡其用。