導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)總結(jié)，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類(lèi)人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類(lèi)人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門(mén)，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類(lèi)群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門(mén)診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門(mén)診額度低、住院報(bào)銷(xiāo)比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門(mén)診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門(mén)診特殊疾病患者，通過(guò)提高門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度和比例，減輕慢性疾病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

四、管理技術(shù)主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)和效果

篇2

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；委托管理模式；保險(xiǎn)合同模式

隨著社會(huì)保障體系的日益完善，我國(guó)構(gòu)建的以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系已初具規(guī)模，全民醫(yī)保體系已初步建立。由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象突出。為了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，國(guó)務(wù)院于2012年8月下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），提出支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。這為商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供了重要的政策支持。

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的主要模式及其代表

（一）委托管理模式——新鄉(xiāng)模式

2003年，新鄉(xiāng)作為全國(guó)新農(nóng)合首批試點(diǎn)，便采用政府組織引導(dǎo)、財(cái)政部門(mén)管理資金，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)具體醫(yī)療補(bǔ)助金支付的管理模式進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)工作，但這種“政府自己辦、自己管”的模式存在很多隱患。隨后，新鄉(xiāng)市衛(wèi)生局便和中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司展開(kāi)合作，確立了“政府組織引導(dǎo)，職能部門(mén)監(jiān)督管理，中國(guó)人壽承辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)”的運(yùn)行機(jī)制。由此，誕生了“管辦分離”的“新鄉(xiāng)模式”。

截止到2012年上半年，中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)8年多來(lái)，累計(jì)為2620.31萬(wàn)人次的參合農(nóng)民提供了醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)支付服務(wù)，累計(jì)支付新農(nóng)合基金達(dá)25.6億元。其中2011年，新鄉(xiāng)市在13個(gè)縣（區(qū)）開(kāi)展了新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)，覆蓋人群438.6萬(wàn)人，累計(jì)新增基金6.4億元，補(bǔ)助支付704.7萬(wàn)人次，補(bǔ)助金額達(dá)617億元。其中大額補(bǔ)助5.05億元，補(bǔ)助35.4萬(wàn)人次，小額補(bǔ)助127億元，補(bǔ)助669.3萬(wàn)人次。

（二）保險(xiǎn)合同模式——湛江模式

2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)一體化。此外，湛江市政府還決定從個(gè)人繳費(fèi)中拿出15%，投保中國(guó)人保健康湛江中心支公司城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鄉(xiāng)居民個(gè)人最高報(bào)銷(xiāo)限額（包含基本醫(yī)療和大額補(bǔ)充醫(yī)療兩部分）從1.5萬(wàn)元分別提高到5萬(wàn)元和8萬(wàn)元，當(dāng)時(shí)參保人數(shù)約為563萬(wàn)人。這便是彼時(shí)引起轟動(dòng)的“湛江模式”。隨著“湛江模式”不斷成熟，報(bào)銷(xiāo)限額逐年提高。2012年，湛江市城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為637萬(wàn)人，醫(yī)保覆蓋率達(dá)到98.7%。經(jīng)調(diào)整，城鄉(xiāng)居民個(gè)人最高報(bào)銷(xiāo)限額也分別提高到16萬(wàn)（一檔繳費(fèi)30元）和18萬(wàn)（二檔繳費(fèi)60元）

人保健康以“管理+經(jīng)營(yíng)”思路全面參與湛江市居民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)，逐步形成了湛江模式，即免費(fèi)管理湛江市“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”與“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，以保險(xiǎn)合同的形式經(jīng)營(yíng)城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)助保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工大病救助保險(xiǎn)。

二、委托管理模式和保險(xiǎn)合同模式的比較分析

委托管理模式是一種第三方管理模式，是政府服務(wù)外包的一種方式。保險(xiǎn)公司只提供經(jīng)辦管理服務(wù)，但并不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。將商業(yè)保險(xiǎn)引入城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一方面能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。同時(shí)借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。另一方面，可以降低道德風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療行為，改善醫(yī)療環(huán)境。保險(xiǎn)公司經(jīng)過(guò)多年理論研究和實(shí)踐摸索已經(jīng)形成了比較成熟的減少道德風(fēng)險(xiǎn)損失發(fā)生的技術(shù)，因此，保險(xiǎn)公司在處理醫(yī)療領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題上具有較大優(yōu)勢(shì)。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)動(dòng)態(tài)預(yù)警、實(shí)時(shí)監(jiān)控、秘密巡查、診療干預(yù)等專(zhuān)業(yè)技術(shù)手段，降低道德風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范過(guò)度的醫(yī)療行為。

保險(xiǎn)合同模式是保險(xiǎn)公司基本按照商業(yè)保險(xiǎn)模式運(yùn)作，商業(yè)保險(xiǎn)公司承受全部的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的困擾。以保險(xiǎn)合同模式交給保險(xiǎn)公司經(jīng)辦后，虧損由其墊付，能夠大大減輕由此造成的財(cái)政壓力，可以確保保險(xiǎn)政策的持續(xù)性。在這種方式下，保險(xiǎn)公司在支付合同約定的醫(yī)保待遇后，結(jié)余部分將成為保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)收入。但是對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，釆用保險(xiǎn)合同模式經(jīng)辦不符合國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)基金管理的規(guī)定，因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)基金必須要遵循專(zhuān)款專(zhuān)用原則，基金只能用于給付支付，不得挪作其他用途。因此，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)釆用保險(xiǎn)合同模式委托給保險(xiǎn)公司后，可能會(huì)造成基金流失。同時(shí)，自負(fù)盈虧的保險(xiǎn)合同模式也會(huì)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司的根本目的就是盈利，如果長(zhǎng)期無(wú)利可圖甚至虧損，勢(shì)必影響保險(xiǎn)公司的積極性，因此，應(yīng)該在稅收政策等方面給予商業(yè)保險(xiǎn)公司適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠以作激勵(lì)。

綜上所述，從本質(zhì)上講，委托管理模式只要求保險(xiǎn)公司提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)，而不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)；而保險(xiǎn)合同模式則是由保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)政府保障計(jì)劃型保險(xiǎn)產(chǎn)品，自負(fù)盈虧。因此，筆者認(rèn)為，大病醫(yī)療保險(xiǎn)需因地制宜，委托管理和保險(xiǎn)合同兩種模式各有千秋，選擇哪種模式經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)鍵要看險(xiǎn)種、資金運(yùn)營(yíng)情況以及各地放政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素。

三、結(jié)語(yǔ)

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的必然趨勢(shì)，也是我國(guó)惠及民生的重要內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)參與城鄉(xiāng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不僅有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)，還可以更好地發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用，從而提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量。在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取的政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式，這是在中國(guó)特色社會(huì)主義基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合我國(guó)當(dāng)前國(guó)情，對(duì)公共服務(wù)管理和運(yùn)行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新。

篇3

論文摘要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)被百姓所接受,它彌補(bǔ)了社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,但隨之而產(chǎn)生的理賠糾紛與醫(yī)患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產(chǎn)生上述矛盾的有關(guān)問(wèn)題作一總結(jié),分析原因并提出解決辦法,以達(dá)到維護(hù)患者合法權(quán)益、減少醫(yī)患糾紛的目的。

在臨床工作中,經(jīng)常收治一些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,發(fā)現(xiàn)被保人在理賠過(guò)程中處于弱勢(shì)地位,有時(shí)合法權(quán)益得不到維護(hù),進(jìn)而遷怒于醫(yī)院。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權(quán),減少醫(yī)患糾紛。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的人身醫(yī)療保險(xiǎn),是與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)而言的,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充。各保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、住院安心附加險(xiǎn)等。多數(shù)附加險(xiǎn)種,只能在已購(gòu)買(mǎi)了主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上購(gòu)買(mǎi),保費(fèi)不返還。一旦被保人發(fā)生疾病,則按約定保額賠付。

由于我國(guó)現(xiàn)階段保險(xiǎn)公司的后續(xù)服務(wù)不到位,保險(xiǎn)條文過(guò)于專(zhuān)業(yè)化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權(quán)益。同時(shí),因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司并不像基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心那樣與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議,并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)被保人的就診、住院等做出詳細(xì)的規(guī)定,致使醫(yī)務(wù)人員對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)缺乏相應(yīng)的了解,不能及時(shí)地提醒患者規(guī)避一些理賠誤區(qū),造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護(hù)。這些情況有時(shí)會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系,嚴(yán)重者甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。現(xiàn)把工作中經(jīng)常遇見(jiàn)的一些有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)的問(wèn)題總結(jié)如下,供廣大同仁商榷。

1姓名、年齡、出生日期等一般項(xiàng)目準(zhǔn)確無(wú)誤

投保人在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí),保險(xiǎn)公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準(zhǔn)填寫(xiě)一般項(xiàng)目。在理賠時(shí)這是最基本項(xiàng)目,為避免錯(cuò)誤賠付,保險(xiǎn)公司要求被保患者病歷的一般項(xiàng)目與保單及身份證一致,如出現(xiàn)一項(xiàng)不符合,都會(huì)拒絕賠付。所以在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)要求絕對(duì)準(zhǔn)確。姓名錯(cuò)誤多是由于書(shū)寫(xiě)時(shí)使用別字,常于入院時(shí)發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對(duì),住院治療期間如仍未發(fā)現(xiàn),出院后病案歸檔就無(wú)法更改。因此建議在掛號(hào)時(shí)盡量由患者自己書(shū)寫(xiě)姓名,入院后醫(yī)務(wù)人員在得知其商業(yè)保險(xiǎn)被保人身份后,再次提醒患者核實(shí);年齡錯(cuò)誤通常因?yàn)樘摎q的原故。書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)要求詳細(xì)詢問(wèn),填寫(xiě)實(shí)足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時(shí)不能提供準(zhǔn)確出生日期,而由醫(yī)務(wù)人員隨手填寫(xiě),造成與身份證不一致。避免上述問(wèn)題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時(shí)報(bào)案

保險(xiǎn)公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內(nèi)要及時(shí)通知保險(xiǎn)公司理賠部門(mén),稱為報(bào)案。理賠部門(mén)在收到報(bào)案后核實(shí)情況,并告知被保人注意事項(xiàng)。這樣在患者出院后才能及時(shí)得到賠付。所以醫(yī)務(wù)人員有必要在患者住院時(shí)提醒其及時(shí)與保險(xiǎn)公司聯(lián)系,以保證將來(lái)能夠順利理賠。

3要求患者提供準(zhǔn)確病史

商業(yè)保險(xiǎn)一般規(guī)定自投保之日起三個(gè)月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時(shí)投保,減少保險(xiǎn)公司的損失。有個(gè)別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務(wù)人員詢問(wèn)病史時(shí),部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時(shí)間,這就會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生臨床思維,導(dǎo)致錯(cuò)誤的診治結(jié)果,給醫(yī)療工作帶來(lái)安全隱患。因此在實(shí)際工作中,醫(yī)務(wù)人員在得知其保險(xiǎn)背景后,更要仔細(xì)詢問(wèn)病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會(huì)嚴(yán)重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產(chǎn)生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險(xiǎn)糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保患者,一般都按照自費(fèi)處理。其實(shí)在治療用藥方面,保險(xiǎn)公司也是有規(guī)定的。通常規(guī)定在基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)賠付。患者在出院后辦理理賠時(shí),都被要求復(fù)印醫(yī)囑單,保險(xiǎn)公司一旦發(fā)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的自費(fèi)類(lèi)藥品,一概不予賠付。

5進(jìn)口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進(jìn)口材料,很多保險(xiǎn)公司規(guī)定,有國(guó)產(chǎn)材料的情況下,如患者選用進(jìn)口材料,保險(xiǎn)公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進(jìn)口材料,醫(yī)生應(yīng)提醒患者就此征詢保險(xiǎn)公司意見(jiàn),減少理賠糾紛。

6住院時(shí)間合理

如果被保人投保了住院安心附加險(xiǎn),保險(xiǎn)公司會(huì)在其住院期間按住院天數(shù)每天給予金額不等的補(bǔ)助。因此患者在住院時(shí)會(huì)要求延長(zhǎng)住院時(shí)間,醫(yī)院往往也樂(lè)意這樣做。但是對(duì)于明顯違反醫(yī)療常規(guī)的住院,保險(xiǎn)公司往往也不予賠付。因此,醫(yī)生一定要根據(jù)患者治療的實(shí)際情況,嚴(yán)格按照疾病的診斷和治療常規(guī)控制患者的住院時(shí)間,而不能一味遷就病人。

7及時(shí)提供病歷

篇4

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作水平高低直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的效果，因而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行優(yōu)化研究具有重要和現(xiàn)實(shí)意義。本文通過(guò)對(duì)油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的優(yōu)化，達(dá)到提高職工滿意度，提高保險(xiǎn)管理工作的效率，降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理的成本，進(jìn)而提高職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)企業(yè)的長(zhǎng)久發(fā)展和利潤(rùn)的增長(zhǎng)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)管理；業(yè)務(wù)流程優(yōu)化；信息化管理；道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)是勞動(dòng)者因患病暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力時(shí)從中獲得的必要的物質(zhì)幫助，解決勞動(dòng)者因患病而造成的經(jīng)濟(jì)困難，使其能維持基本生活，并達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的保險(xiǎn)制度[1]。這個(gè)制度在某種意義上關(guān)系到一個(gè)國(guó)家和民族成敗興衰，保證社會(huì)生產(chǎn)順利進(jìn)行的問(wèn)題。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)療保險(xiǎn)）制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，在促進(jìn)社會(huì)生產(chǎn)、調(diào)節(jié)收入差別和體現(xiàn)社會(huì)公平以及維護(hù)社會(huì)安定等方面發(fā)揮著重要作用，是社會(huì)文明和進(jìn)步的標(biāo)志[2]。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是完善社會(huì)保障制度的一項(xiàng)重要工作，改革的成效直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)油田企業(yè)內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在企業(yè)職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現(xiàn)了消極怠工，醫(yī)療社會(huì)保障部的績(jī)效考核成績(jī)明顯下降，醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本顯著上升，職工利用油田醫(yī)療卡兌現(xiàn)的情況普遍發(fā)生。

本文通過(guò)采用個(gè)體訪談、工作觀察以及翻閱相關(guān)資料的方法對(duì)我國(guó)油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行了調(diào)查。筆者對(duì)油田員工進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)管理滿意度調(diào)查，本次共發(fā)放問(wèn)卷150份，回收146份，有效問(wèn)卷為137份，經(jīng)過(guò)對(duì)問(wèn)卷的匯總統(tǒng)計(jì)分析，可以看出有將近75.91%的職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不了解甚至是完全不了解，對(duì)于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認(rèn)為非常方便。在問(wèn)卷中涉及到的關(guān)于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規(guī)章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達(dá)到了58.4%、73.73%、89.06%。在問(wèn)卷中也可以得到職工對(duì)醫(yī)療社會(huì)保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對(duì)政策流程的解釋對(duì)職工十分有幫助，其幫助率高達(dá)85.41%。問(wèn)卷中對(duì)于醫(yī)療保障部地辦事指南是否明確這一問(wèn)題，職工存在著不同的看法，認(rèn)為指南明確的54.75%僅比認(rèn)為不明確的高出9.5%。然而在關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是否公平這一項(xiàng)中85.4%職工的認(rèn)為不公平。

通過(guò)上述分析，筆者認(rèn)為存在以下幾點(diǎn)原因：①信息不對(duì)稱，職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的滿意度偏低原因之一是其對(duì)新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的實(shí)施存在過(guò)多的疑問(wèn)。職工對(duì)于原有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法出臺(tái)后，產(chǎn)生了嚴(yán)重的信息不對(duì)稱問(wèn)題，往往只是醫(yī)療社會(huì)保障部下發(fā)通知，而職工去盲目的執(zhí)行，并不明白其中的原因，職工失去對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的監(jiān)督權(quán)力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國(guó)油田業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內(nèi)部醫(yī)療卡的形式，公司在年初會(huì)向卡里存入一定金額的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金，職工在定點(diǎn)醫(yī)院可以采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接進(jìn)行刷卡消費(fèi)，超出部分則由個(gè)人支付。但是，這也出現(xiàn)了問(wèn)題，各公司、作業(yè)區(qū)、機(jī)關(guān)處室對(duì)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金的計(jì)算方式各不相同，同級(jí)別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產(chǎn)生了不良情緒，違反了員工福利的內(nèi)部相對(duì)公平性的原則。③管理過(guò)程繁瑣，職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)要經(jīng)過(guò)七個(gè)步驟方可完成，其過(guò)程太過(guò)繁瑣，不僅增加了直接上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的工作量而且延長(zhǎng)了報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間，其中形成了嚴(yán)重的內(nèi)耗。④ 醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱，醫(yī)療社會(huì)保障部地日常業(yè)務(wù)主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結(jié)轉(zhuǎn)、參保人員賬戶的轉(zhuǎn)移及結(jié)算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)一般指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。一方面是，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，亂開(kāi)大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金套現(xiàn)。

針對(duì)于上述出現(xiàn)的問(wèn)題，再次提出幾點(diǎn)可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對(duì)新的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法不了解，所以筆者的觀點(diǎn)是在控制成本的前提下，積極主動(dòng)的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實(shí)施規(guī)定。②統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，注重內(nèi)部公平，根據(jù)級(jí)別的不同計(jì)算補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金。這樣既減輕了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算時(shí)的繁瑣和不便統(tǒng)一管理的麻煩，又可以建立一個(gè)相對(duì)公平的福利環(huán)境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業(yè)務(wù)流程。本文根據(jù)流程優(yōu)化的4A模型[3]圖所示，對(duì)我國(guó)油田業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的流程進(jìn)行分析，進(jìn)行業(yè)務(wù)流程優(yōu)化。

流程評(píng)估：該流程使醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間延長(zhǎng)增加了時(shí)間成本，也很可能形成業(yè)務(wù)堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)要通過(guò)直接上司審核簽字這一環(huán)節(jié)引起的，屬于設(shè)計(jì)流程過(guò)程上的冗余，可以將其去除。

流程改進(jìn)：根據(jù)流程評(píng)估和分析的結(jié)果，筆者將原有的業(yè)務(wù)流程作了修改，如下圖所示。

我國(guó)油田醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程優(yōu)化示意圖

流程實(shí)施預(yù)期效果：如此優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程的目的一是減輕職工直接領(lǐng)導(dǎo)的工作負(fù)擔(dān)，提高其工作效率，二是縮短醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的時(shí)間，同時(shí)預(yù)防業(yè)務(wù)堆積現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對(duì)計(jì)算機(jī)操作應(yīng)用知識(shí)的嚴(yán)重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強(qiáng)監(jiān)督管理。目前，我國(guó)油田業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理同全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理一樣也存在著道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，這也是造成醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本上升的重要因素之一。目前以我國(guó)的國(guó)情來(lái)看，想要完全消除道德風(fēng)險(xiǎn)是不可能的，我們只能通過(guò)采取有效的措施來(lái)盡量減小道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而達(dá)到降低管理成本的目的。如建立有效地監(jiān)督機(jī)制等。

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，只有“醫(yī)、患、保”三方形成協(xié)商共管，良性互動(dòng)的“雙贏”監(jiān)督管理運(yùn)行機(jī)制，才能使冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力和水平，促進(jìn)冀東油田醫(yī)療保險(xiǎn)工作健康快速持續(xù)發(fā)展。

本文當(dāng)中提到的完善企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理的有關(guān)問(wèn)題，僅限于企業(yè)內(nèi)部的信息化管理系統(tǒng)的應(yīng)用與完善，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)與地區(qū)信息系統(tǒng)的對(duì)接，這是其目前仍然存在的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一個(gè)公認(rèn)的世界性難題，各國(guó)都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對(duì)我國(guó)油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理的實(shí)施情況進(jìn)行分析探討，是本人通過(guò)所學(xué)理論及思考總結(jié)出來(lái)的一點(diǎn)體會(huì)。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關(guān)系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續(xù)學(xué)習(xí)，為醫(yī)療保險(xiǎn)的管理事業(yè)做出貢獻(xiàn)。（作者單位：陜西師范大學(xué)國(guó)際商學(xué)院）

參考文獻(xiàn)

[1]鄭功成.社會(huì)保障[M]. 北京：高等教育出版社，2007.

篇5

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；過(guò)快增長(zhǎng)；原因；對(duì)策

目前，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革逐步走向成熟，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。在農(nóng)村，主要有新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度。在城鎮(zhèn)則建立了以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等為輔的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的擴(kuò)大和待遇政策不斷調(diào)整，特別是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全面推開(kāi)后，參保人員的保障水平有了顯著提高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求和利用程度得到快速釋放，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過(guò)快增長(zhǎng)的趨勢(shì)難以遏制，成為亟待解決的一大難題。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過(guò)快增長(zhǎng)的主要原因

1.醫(yī)療保險(xiǎn)制度不夠完善。醫(yī)療保障制度建立后,實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，對(duì)于促進(jìn)參保人員的就醫(yī)觀念和就醫(yī)方式，增加費(fèi)用意識(shí)，保證基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要的意義，但由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)還處于“低水平、廣覆蓋”的初級(jí)階段，在實(shí)施過(guò)程中還存在一些不足,主要表現(xiàn)是：特慢病人門(mén)診醫(yī)療保障度不夠，住院病人定額支付標(biāo)準(zhǔn)較低，個(gè)人賬戶的作用不如預(yù)期，醫(yī)療結(jié)算方式不夠完善等。2.醫(yī)療衛(wèi)生體制改革尚未到位。在過(guò)去的20多年里，醫(yī)療衛(wèi)生體制經(jīng)歷了多次改革，但都不甚理想。1992年9月，在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革目標(biāo)的大背景下，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部根據(jù)這個(gè)文件按“建設(shè)靠國(guó)家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院在“以工助醫(yī)、以副補(bǔ)主”等方面取得新成績(jī)。這些政策刺激了醫(yī)院創(chuàng)收，彌補(bǔ)了醫(yī)院收入不足等問(wèn)題，但同時(shí)也出現(xiàn)點(diǎn)名手術(shù)、特殊護(hù)理、“藥方開(kāi)出了電飯煲”等現(xiàn)象，在給患者提供了更多選擇、更好治療的同時(shí)，也嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的發(fā)揮，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)從此走上了“重視效益而忽視公益”的道路，出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)公平性差，醫(yī)療責(zé)任事故頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，“看病貴”“看病難”等問(wèn)題。3.醫(yī)療消費(fèi)水平逐年提高。隨著社會(huì)物質(zhì)生活水平的逐年提高，人們的健康意識(shí)也逐步增強(qiáng)，壽命也逐漸增長(zhǎng)。通常老人健康狀況較差，患病風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也就較大。隨著我國(guó)老齡化程度的提高，醫(yī)療費(fèi)用相應(yīng)增長(zhǎng)。醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備、新藥品的推出，原來(lái)價(jià)格低廉的檢查、藥品逐漸退出市場(chǎng)；醫(yī)療檢查結(jié)果“互認(rèn)”推行難，重復(fù)檢查情況嚴(yán)重，換家醫(yī)院就要重做一套檢查等現(xiàn)象還很普遍；部分醫(yī)院還做一些針對(duì)性不強(qiáng)的檢查，不分青紅皂白給病人開(kāi)高檔次藥品、治療，甚至誘導(dǎo)病人門(mén)診大量開(kāi)藥和出院大量帶藥，導(dǎo)致醫(yī)療消費(fèi)水平逐年提高。4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在流失與浪費(fèi)。由于參保人員保險(xiǎn)意識(shí)商未完全形成，出現(xiàn)冒名頂替診療，利用虛假發(fā)票報(bào)銷(xiāo)等行為；有些醫(yī)院為了創(chuàng)收，出現(xiàn)“小病大治，大病久治”等現(xiàn)象。這些行為和現(xiàn)象其實(shí)質(zhì)是在“騙保”，直接侵犯了醫(yī)療保險(xiǎn)制度和其他參保人的利益，增大了基金的不合理支出，降低整個(gè)基金的承受能力，使原本應(yīng)該按照有關(guān)規(guī)定享受待遇的人得不到應(yīng)有待遇。再加上一些醫(yī)院亂收費(fèi)、藥品虛高定價(jià)、亂收費(fèi)、亂檢查，醫(yī)生開(kāi)大處方、多用高新儀器檢查等現(xiàn)象，進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金的流失與浪費(fèi)。

二、控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出過(guò)快增長(zhǎng)的對(duì)策

篇6

為方便參保人員及時(shí)掌握本人的醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)信息，2013年7月起，福建省人社廳12333公共服務(wù)網(wǎng)開(kāi)通了省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)在線查詢服務(wù)功能，省本級(jí)醫(yī)保參保人員只要登錄網(wǎng)站（網(wǎng)站地址：http：///）并實(shí)名注冊(cè)后，足不出戶就可以查詢到本人的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人基本信息、賬戶信息、繳費(fèi)基數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用記錄等內(nèi)容。該在線查詢模塊由省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心提供數(shù)據(jù)支持，數(shù)據(jù)每日更新，信息及時(shí)準(zhǔn)確，便于參保人及時(shí)了解醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)信息和賬戶情況。

下一階段，12333公共服務(wù)網(wǎng)還將陸續(xù)推出省本級(jí)醫(yī)保參保人員個(gè)人權(quán)益數(shù)據(jù)、省本級(jí)和全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)目錄、醫(yī)保藥品目錄、特殊病種用藥目錄等信息的查詢服務(wù)，為參保人員提供更為全面、便捷的查詢服務(wù)。

（福建省醫(yī)保中心）

福建省醫(yī)保中心扎實(shí)做好黨的群眾路線教育

實(shí)踐活動(dòng)前期工作

黨的十明確提出，圍繞保持黨的先進(jìn)性和純潔性，在全黨深入開(kāi)展以為民務(wù)實(shí)清廉為主要內(nèi)容的黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)。開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)宣傳黨的方針政策、幫助群眾解決困難，切實(shí)改進(jìn)工作作風(fēng)，具有十分重大而深遠(yuǎn)的意義。省醫(yī)保中心深入貫徹上級(jí)部署，積極籌備、扎實(shí)做好前期各項(xiàng)工作，確保活動(dòng)有效開(kāi)展。

一是組織學(xué)習(xí)，夯實(shí)思想基礎(chǔ)。中央《關(guān)于在全黨深入開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》于今年5月下發(fā)以來(lái)，中心黨支部多次召開(kāi)支委會(huì)及黨小組學(xué)習(xí)會(huì)，從抓學(xué)習(xí)入手，在黨員干部中統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。學(xué)習(xí)活動(dòng)中，重點(diǎn)抓好群眾觀點(diǎn)和黨的群眾路線專(zhuān)題學(xué)習(xí)討論，先后組織學(xué)習(xí)了在黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)工作會(huì)議上的重要講話及《論群眾路線——重要論述摘編》《厲行節(jié)約 反對(duì)浪費(fèi)——重要論述摘編》等學(xué)習(xí)材料。

二是深入調(diào)研，掌握全面情況。根據(jù)省委書(shū)記尤權(quán)同志在深入開(kāi)展全省黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)上強(qiáng)調(diào)提出的“活動(dòng)期間，每個(gè)單位都要研究提出一些能立即改進(jìn)、解決問(wèn)題的措施辦法，立說(shuō)立行，盡快見(jiàn)效”要求，省醫(yī)保中心認(rèn)真研究，就如何服務(wù)好參保單位、服務(wù)好參保人員工作多方聽(tīng)取意見(jiàn)建議，收集情況，認(rèn)真查找“”方面存在的問(wèn)題，為更好地開(kāi)展教育實(shí)踐活動(dòng)做好準(zhǔn)備。同時(shí)中心結(jié)合日常工作實(shí)際，對(duì)群眾反映的各類(lèi)問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，查找問(wèn)題的解決方法，研究制定切實(shí)有效的便民利民措施。中心已在參保人員信息查詢、保障靈活就業(yè)人員權(quán)益、提高社保保障卡制發(fā)效率、推進(jìn)全省聯(lián)網(wǎng)高效運(yùn)轉(zhuǎn)等方面進(jìn)行改善，著手建立服務(wù)群眾的長(zhǎng)效機(jī)制，為活動(dòng)的開(kāi)展“預(yù)熱”。

三是召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，部署籌備工作。在省廳群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)員大會(huì)召開(kāi)的第二天，省醫(yī)保中心立即組織召開(kāi)了專(zhuān)題會(huì)議，傳達(dá)學(xué)習(xí)廳黨組鐘維平書(shū)記的重要講話，部署省醫(yī)保中心開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)前期籌備事宜。成立了福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心黨支部深入開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，負(fù)責(zé)對(duì)教育實(shí)踐活動(dòng)的組織實(shí)施，分環(huán)節(jié)制定活動(dòng)計(jì)劃并推動(dòng)落實(shí)。同時(shí)結(jié)合中心工作實(shí)際，制定了《福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)方案》，明確和細(xì)化了教育實(shí)踐活動(dòng)工作日程安排。

四是加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造活動(dòng)氛圍。中心加大宣傳力度，通過(guò)網(wǎng)站、宣傳欄等形式，公布教育活動(dòng)各項(xiàng)安排和進(jìn)展，使干部群眾及時(shí)掌握活動(dòng)開(kāi)展動(dòng)態(tài)，提前營(yíng)造開(kāi)展教育實(shí)踐活動(dòng)的濃厚氛圍，切實(shí)激發(fā)廣大黨員干部關(guān)心活動(dòng)、參與活動(dòng)的積極性和主動(dòng)性。

（福建省醫(yī)保中心）

《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》8月1日起施行

福州市人民政府2013年第十四次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)的《福州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法行為查處辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）于2013年8月1日起正式施行。

《辦法》共21條，分別對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及參保單位、參保人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行了清晰界定，規(guī)定了相應(yīng)的處罰辦法，明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的法律責(zé)任。一是進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的行政行為。《辦法》明確了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其工作人員的法律責(zé)任及違法本辦法規(guī)定的處罰辦法，有利于推動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法行政，確保查處相關(guān)違規(guī)行為有法可依、有章可循。二是進(jìn)一步明確用人單位的責(zé)任和義務(wù)。《辦法》規(guī)定用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)，及時(shí)為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，進(jìn)一步明確了用人單位的責(zé)任和義務(wù)，有利于維護(hù)職工的合法權(quán)益。三是進(jìn)一步規(guī)范參保人員持卡就醫(yī)行為。《辦法》規(guī)定參保人員不得將本人社會(huì)保障卡出（轉(zhuǎn)）借他人使用；不得偽造社會(huì)保障卡就醫(yī)或持他人社會(huì)保障卡冒名就醫(yī)；不得偽造、變?cè)鞕n案等證明材料，逃避基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)義務(wù)；不得變賣(mài)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料或者診療項(xiàng)目；不得與基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)串通，串換醫(yī)保項(xiàng)目、空刷社會(huì)保障卡等行為。參保人員違反規(guī)定的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照《辦法》可以改變其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式，并處以相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重的將移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。四是進(jìn)一步規(guī)范“兩定”單位的服務(wù)行為。《辦法》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為做出了明確規(guī)定，違反規(guī)定的，將視情節(jié)輕重做出相應(yīng)的處罰，有利于進(jìn)一步規(guī)范“兩定”單位的服務(wù)行為，為參保人員就醫(yī)購(gòu)藥營(yíng)造良好的環(huán)境。

《辦法》的出臺(tái)和實(shí)施有利于加大對(duì)各類(lèi)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定行為的查處力度，規(guī)范相關(guān)違規(guī)行為的查處工作，從而維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行安全，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。為了確保宣傳到位，福州市醫(yī)保中心加大宣傳力度，共印制《辦法》宣傳冊(cè)2萬(wàn)冊(cè)，并將其分發(fā)給參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店，推動(dòng)相關(guān)單位和個(gè)人學(xué)法、知法、守法，自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定。

（福州市醫(yī)保中心）

福建省人大代表蒞臨龍巖市醫(yī)保中心調(diào)研指導(dǎo)

2013年8月6日下午，福建省社科院黨組書(shū)記、副院長(zhǎng)方彥富，省人大辦公廳副主任林蔚芬，龍巖市政協(xié)副主任李新春等二十五名省大人代表在龍巖市人大常委會(huì)呂慶昌副主任陪同下，蒞臨龍巖市醫(yī)保中心調(diào)研指導(dǎo)。調(diào)研組一行參觀了龍巖市醫(yī)保中心服務(wù)大廳，認(rèn)真聽(tīng)取了龍巖市醫(yī)保中心郭迪主任關(guān)于醫(yī)保工作情況的匯報(bào)，深入了解城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策以及醫(yī)保工作中存在的困難和問(wèn)題，并對(duì)下一階段的工作提出意見(jiàn)和建議。

（龍巖市醫(yī)保中心）

漳州醫(yī)保推動(dòng)參保人員個(gè)人權(quán)益記錄單發(fā)放工作

為了更好地服務(wù)廣大參保對(duì)象，讓參保人員能更清楚地了解自己的參保情況，漳州市醫(yī)保中心將以推送信息與信函郵寄方式，免費(fèi)為參保人員發(fā)放個(gè)人權(quán)益記錄單。為了做好這項(xiàng)工作，漳州市醫(yī)保中心認(rèn)真開(kāi)展了相關(guān)信息的采集和核對(duì)工作，7月23日，漳州市醫(yī)保中心下發(fā)通知，要求各參保單位、靈活就業(yè)人員于7月31日前上報(bào)個(gè)人聯(lián)系電話號(hào)碼及常住通信地址等信息。

為方便各參保單位申報(bào)，漳州市醫(yī)保中心對(duì)網(wǎng)上申報(bào)軟件（E點(diǎn)通）進(jìn)行了升級(jí)改進(jìn)，使網(wǎng)上申報(bào)軟件具備通訊信息采集功能。并將參保單位網(wǎng)上申報(bào)使用辦法在E點(diǎn)通上的《通訊信息采集功能說(shuō)明》。非網(wǎng)上申報(bào)單位和靈活就業(yè)人員自行到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心辦事窗口辦理申報(bào)。單位或個(gè)人在前期參保時(shí)所填報(bào)電話號(hào)碼和地址真實(shí)且沒(méi)有變動(dòng)的，不必再申報(bào)，但可以進(jìn)行再確認(rèn)，有變動(dòng)的必須申報(bào)。

（漳州市醫(yī)保中心）

寧德市醫(yī)保中心組織召開(kāi)市直定點(diǎn)零售藥店座談會(huì)

為進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)行為，提高定點(diǎn)服務(wù)質(zhì)量，為廣大參保人員創(chuàng)造良好的購(gòu)藥環(huán)境，8月7日下午，寧德市醫(yī)保中心組織召開(kāi)市直定點(diǎn)零售藥店座談會(huì)，39家定點(diǎn)零售藥店的法人代表及負(fù)責(zé)人參加了此次會(huì)議。會(huì)議組織學(xué)習(xí)了《寧德市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店違規(guī)記分考核管理辦法》和新修訂的《寧德市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議》，并通報(bào)對(duì)定點(diǎn)零售藥店明察暗訪的情況。會(huì)上，寧德市醫(yī)保中心張鴻主任對(duì)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)工作提出三點(diǎn)要求：一是要認(rèn)真領(lǐng)會(huì)新修訂的《服務(wù)協(xié)議》，進(jìn)一步提高自律意識(shí)，自覺(jué)杜絕違規(guī)行為；二是要不斷提高管理服務(wù)水平，保障群眾的購(gòu)藥需求；三是要積極主動(dòng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，確保工作有效開(kāi)展。同時(shí)，張主任也主動(dòng)聽(tīng)取定點(diǎn)零售藥店參會(huì)的意見(jiàn)和建議，要求參會(huì)代表大膽“揭短”、“挑刺”，以利于中心及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問(wèn)題和不足并加以整改，從而不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。

（寧德市醫(yī)保中心）

漳平醫(yī)保中心開(kāi)展“敬老文明號(hào)”活動(dòng)

尊老敬老是我們中華民族的傳統(tǒng)美德，為進(jìn)一步增強(qiáng)敬老意識(shí)，弘揚(yáng)尊老美德，根據(jù)上級(jí)部門(mén)精神，漳平醫(yī)保中心深入開(kāi)展為老服務(wù)，為老年人辦一些看得見(jiàn)，摸得著的好事和實(shí)事。在硬件上，設(shè)立“老年人休息室”并配有飲水機(jī)、老花鏡等設(shè)施；在軟件上，制定“老年人辦事優(yōu)先”等規(guī)定。漳平醫(yī)保中心始終圍繞“老有所醫(yī)”為工作目標(biāo)，做好老年工作，讓老年人感受到醫(yī)保中心為老服務(wù)的熱情。

（漳平市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 盧陽(yáng)源）

尤溪縣及時(shí)調(diào)整大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇

根據(jù)《關(guān)于做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)有關(guān)工作的通知》精神，從2013年1月1日起，我縣調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原來(lái)5萬(wàn)元調(diào)整到8萬(wàn)元，保額由原15萬(wàn)元調(diào)整到22萬(wàn)元。超過(guò)最高限額的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在扣除個(gè)人先行支付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用6000元后由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司分兩段賠付，第一段賠付比例由原來(lái)80%調(diào)整到85%，實(shí)際賠付由原來(lái)8萬(wàn)元調(diào)整到12萬(wàn)元；第二段賠付比例由原來(lái)85%調(diào)整到90%，實(shí)際賠付由原來(lái)7萬(wàn)元調(diào)整到10萬(wàn)元。

篇7

隨著國(guó)家社會(huì)基本保險(xiǎn)的進(jìn)一步完善，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)，養(yǎng)老保險(xiǎn)等方面的改革，似乎“社保”的覆蓋面越來(lái)越全面了，那么，社保與商業(yè)保險(xiǎn)的比重應(yīng)該如何調(diào)整?兩者如何才能達(dá)到相得益彰的效果?

概念解釋

首先，讓我們來(lái)了解保險(xiǎn)的兩大類(lèi)別：商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)的概念。

社會(huì)保險(xiǎn)[是指國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)行的，由勞動(dòng)者、企業(yè)或社區(qū)、以及國(guó)家三方共同籌資，建立保險(xiǎn)基金，對(duì)勞動(dòng)者因年老、工傷、疾病、生育、殘廢、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動(dòng)能力或暫時(shí)失去工作時(shí)，給予勞動(dòng)者本人或供養(yǎng)直系親屬物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。]

社會(huì)保險(xiǎn)作用就在于：老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、生有所保、傷有所療、失有所得。也就是讓你在勞動(dòng)喪失的時(shí)候，能獲得一定費(fèi)用的補(bǔ)償和救濟(jì)。社會(huì)保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、低水平、廣覆蓋的特點(diǎn)，保險(xiǎn)金給付原則及標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)“社會(huì)公平”原則，即權(quán)利義務(wù)不對(duì)等，不強(qiáng)調(diào)交費(fèi)相等，但強(qiáng)調(diào)給付相同給付標(biāo)準(zhǔn)原則上是統(tǒng)一的。滿足社會(huì)成員生、老、病、死方面較低層次的需要，即生存需要。

商業(yè)保險(xiǎn)[是以營(yíng)利為目的，自愿締結(jié)的合同關(guān)系，被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或達(dá)到約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。強(qiáng)調(diào)根據(jù)自己的情況，各取所需，加強(qiáng)各自的保險(xiǎn)程度，保障不同的生活水平，滿足更高的發(fā)展和享受的需求。]

養(yǎng)老和醫(yī)療

如果說(shuō)社保是解決基礎(chǔ)的溫飽問(wèn)題，那么商業(yè)保險(xiǎn)就是是社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充和加強(qiáng)。有商業(yè)保險(xiǎn)就可以保持更高的生活水準(zhǔn)。讓我們重點(diǎn)看下養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩大方面的異同點(diǎn)：

社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)[是根據(jù)當(dāng)年人均工資，按個(gè)人與企業(yè)繳納的一定比例，在將來(lái)進(jìn)入基休年齡時(shí)享有一定的養(yǎng)老金。它保障了基本生活需求，所以通過(guò)用商業(yè)養(yǎng)老做補(bǔ)充，避免退休時(shí)收入出現(xiàn)很大落差。]

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)[是在一定額度中提供基本的醫(yī)療保障。對(duì)老百姓來(lái)說(shuō)，社保提供的醫(yī)療保障只能算是最基本的，選擇合適的商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充就顯得尤其重要了。]

案例　1　生育保險(xiǎn)(妊娠，流產(chǎn)，預(yù)前檢查費(fèi)用)

有位在上海張江高科上班的關(guān)小姐在6月12號(hào)剛生了女寶寶，還有個(gè)可愛(ài)的乳名“童童”。初為人母的她就搬來(lái)一大堆保險(xiǎn)合同，向我來(lái)請(qǐng)教哪些保險(xiǎn)可以報(bào)銷(xiāo)生產(chǎn)過(guò)程的住院費(fèi)，前期的檢查費(fèi)，以及后期的4個(gè)月產(chǎn)假期間的收入損失等等。

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

因?yàn)楫a(chǎn)前檢查和住院生育費(fèi)用均納入了上海醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)范圍(當(dāng)然是局限于常規(guī)檢查，而不包括孕婦特地要求的檢查以及特需病房費(fèi)用)

所以，早孕檢查與建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視等按門(mén)診待遇結(jié)算，住院分娩按住院待遇結(jié)算。上述門(mén)診和住院費(fèi)用持醫(yī)保卡在醫(yī)院結(jié)算即可享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)。生產(chǎn)后，可以到醫(yī)保局領(lǐng)取3000元的生育補(bǔ)貼。

同時(shí)，關(guān)小姐的單位所購(gòu)買(mǎi)的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)，可以對(duì)整個(gè)懷孕生產(chǎn)過(guò)程給予7000元之內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

接下來(lái)，筆者通過(guò)關(guān)小姐的案例而給想做人母的女士們，介紹一下而目前市場(chǎng)上的和生育有關(guān)的商業(yè)保險(xiǎn)。

目前的相關(guān)生育保險(xiǎn)有這么幾大類(lèi)：

壽險(xiǎn)類(lèi)，保障對(duì)象是難產(chǎn)，生產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生死亡的狀況。

2、嬰兒發(fā)生先天性疾病，或者需要進(jìn)行先天性手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，由于目前高齡產(chǎn)婦增加，女性工作壓力大增和環(huán)境等因素的影響。新生兒出現(xiàn)先天性疾病也比以往多一些。有的公司出一些短期的，保障母嬰健康的保險(xiǎn)，通常要求懷孕4-5個(gè)月以內(nèi)投保，只是負(fù)責(zé)母親的生產(chǎn)期間的生命安全和嬰兒是否畸形、存活的保障。為被迫中止妊娠、新生兒死亡等風(fēng)險(xiǎn)和為新生兒先天性疾病救治提供一定的保障。

3、年金類(lèi)產(chǎn)品：極為少數(shù)的幾個(gè)年金產(chǎn)品或者女性大病保險(xiǎn)，可以提供順產(chǎn)后的母嬰祝賀金。

4、住院和手術(shù)費(fèi)用，一般不屬于商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)和補(bǔ)償?shù)姆秶Ｆ胀▔垭U(xiǎn)、意外險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)都明確地將懷孕引起的各種事故和疾病列為責(zé)任之外。所有的商業(yè)保險(xiǎn)條款都列明，生產(chǎn)是女性的正常生理行為，不屬于疾病范疇，不能夠給與報(bào)銷(xiāo)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)在都沒(méi)有專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)報(bào)銷(xiāo)懷孕生產(chǎn)過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)品，這類(lèi)產(chǎn)品只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的生育保險(xiǎn)才具有。

案例　2　和用社保和商保的特性進(jìn)行相互補(bǔ)充

王媽媽是我同學(xué)的姑媽?zhuān)呀?jīng)退休10年了，現(xiàn)在65周歲。自從知道筆者是保險(xiǎn)的銷(xiāo)售員之后，一直盯著我問(wèn)，有沒(méi)有什么好的適合她購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)品種，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)。但是我總是無(wú)語(yǔ)。因?yàn)槟壳笆袌?chǎng)上，特意針對(duì)老年人設(shè)計(jì)的保險(xiǎn)產(chǎn)品是少之又少，即使有也是附加條件一大堆，

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

社保是國(guó)家的一項(xiàng)福利保障事業(yè)，是以全國(guó)的老百姓為對(duì)象的，保障范圍廣，覆蓋人口多，追求人人享有平等的就醫(yī)條件，我國(guó)目前的國(guó)情決定了社會(huì)醫(yī)保有很多限制的。對(duì)于高收入人群，其受益面不一定很大。但是醫(yī)保能夠很好的照顧到一些明顯的弱勢(shì)群體，比如退休人員(大多數(shù)均在55歲以上，甚至是70歲以上)，18歲以內(nèi)的非納稅人員(兒童，學(xué)生，)，自由職業(yè)者(家庭婦女，非工作的社會(huì)人員)，低收入人群(失業(yè)人員，低保戶，外來(lái)務(wù)工的農(nóng)民工等)雖然保險(xiǎn)的額度是有限度的，但是均有良好的照顧。

上述的弱勢(shì)人群往往是不能夠購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，自己沒(méi)有想過(guò)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，也有些沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)能力，還有些是保險(xiǎn)公司不喜歡。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是以公司化運(yùn)作，以盈利為目的的。商業(yè)公司往往喜歡選擇年輕、體健、有高收入生活保障，無(wú)不良生活習(xí)慣，無(wú)家族遺傳病者投保，而不愿承保老、弱、病、殘者，以及低收入者。

所以，商業(yè)保險(xiǎn)的主要客戶往往是社會(huì)中的骨干人員，特別是25歲到45歲的白骨精(白領(lǐng)、骨干、精英)以及金領(lǐng)和各種各樣的老板們。給他們的保險(xiǎn)品種多，可選擇的公司多，保障額度可以很高，價(jià)格可以有所優(yōu)惠，當(dāng)然也在所難免。

案例　3　特別注意社保中的“絕對(duì)免賠”條款

家住城東的張大姐參加工作23年了，一直服務(wù)于某大型國(guó)營(yíng)企業(yè)任生產(chǎn)管理工作。雖然薪水不多，但是福利不少，單位不僅給辦理了五險(xiǎn)一金，而且還給辦理了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，去年又參加了某中資保險(xiǎn)公司的一項(xiàng)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)。

近日，張大姐不幸遭受一個(gè)小小的交通意外事故，誘發(fā)了前年的一個(gè)疾病去醫(yī)院治療，在家附近的區(qū)中心醫(yī)院住院63天，花費(fèi)了總共9萬(wàn)2千元的費(fèi)用(包括手術(shù)費(fèi)，住院費(fèi)，床位費(fèi)，化驗(yàn)費(fèi)以及其他的七七八八的費(fèi)用，其中交通意外的治療費(fèi)用是9500元)，

專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)

一個(gè)工作上勤勤懇懇，為人老老

實(shí)實(shí)的張大姐，參加工作以來(lái)任勞任怨，身體難免的患上了一些慢性疾病甚至是職業(yè)病，在突發(fā)狀況的誘導(dǎo)下，張大姐在醫(yī)院住院治療了63天之久，是非常不幸的。無(wú)論是肉體的痛苦，還是精神的折磨，都是不幸的。不過(guò)對(duì)于張大姐來(lái)說(shuō)，不幸中的萬(wàn)幸是雖然花費(fèi)了9.2萬(wàn)元的費(fèi)用，但是，這些開(kāi)銷(xiāo)完全沒(méi)有讓她背上任何經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。不僅如此，而且還有了9450元的額外收入呢。這到底是為什么呢?讓我們來(lái)仔細(xì)的分析一下這個(gè)看似非常特殊，但很有可能發(fā)生在我們周?chē)陌咐?/p>

首先，我們知道張大姐的八院治療的原因有兩個(gè)，一是交通意外事故的傷害，其次是誘發(fā)的疾病治療。從商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)角度來(lái)說(shuō)，第二個(gè)原因不在“拒賠”和“不負(fù)責(zé)”的范圍，所以均在兩者的理賠范疇之內(nèi)。

但是我們不難發(fā)現(xiàn)，由于交通事故而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用在社保里面是得不到報(bào)銷(xiāo)的。同時(shí)由于交通事故的肇事者已經(jīng)逃逸，只能夠由張大姐自己承擔(dān)。所以9500元的治療費(fèi)用，無(wú)法在張大姐的醫(yī)保卡中進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

而在保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的各項(xiàng)商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品中，幾乎100％的醫(yī)療保險(xiǎn)和綜合意外傷害保險(xiǎn)都能夠承擔(dān)起意外傷害的醫(yī)療費(fèi)的“報(bào)銷(xiāo)重任”，盡管每個(gè)具體的細(xì)節(jié)項(xiàng)目會(huì)有一個(gè)最高額度(也就是保險(xiǎn)公司常講的封頂保險(xiǎn)金額)。在這次的醫(yī)療費(fèi)用當(dāng)中，某保險(xiǎn)公司的團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)就報(bào)銷(xiāo)了8550元，自負(fù)了950元。(相對(duì)免賠額5％，絕對(duì)免賠額500元。)在張大姐剩余的82500元醫(yī)療費(fèi)當(dāng)中，大多數(shù)由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。首先需要張大姐自負(fù)的是1542元，然后剩余的80958元,再行按照接近85％的比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

因?yàn)閺埓蠼銋⒓拥哪硤F(tuán)體保險(xiǎn)中有一個(gè)住院每日補(bǔ)貼150元的利益，故而在住院的63天里面，每日的補(bǔ)貼額度就達(dá)到了9450元(63×150)。

總結(jié)　咱們普通百姓的觀念中。似乎是以為社保中醫(yī)保可以報(bào)銷(xiāo)一些，可以包干所有的費(fèi)用的。其實(shí)。社保是一個(gè)覆蓋全社會(huì)的低水平的平均式的國(guó)家福利制度。采取的是保而不包的形式。所以，在社保的報(bào)銷(xiāo)制度里面，存在著很多的絕對(duì)免陪的形式，比如掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)，磁卡工本費(fèi)。護(hù)工護(hù)理費(fèi)，膳食費(fèi)用等服務(wù)類(lèi)費(fèi)用，以及某些藥品(目錄外藥，進(jìn)口藥品，自費(fèi)藥、新藥、貴藥)，自費(fèi)檢查費(fèi)(含特殊拍片費(fèi)用)，進(jìn)口器材，自費(fèi)材料(進(jìn)口鋼釘、鋼板等等)是不能使用醫(yī)保賬戶資金的，絕對(duì)免賠率是100％。

而部分較先進(jìn)的檢查費(fèi)可以報(bào)銷(xiāo)90％左右，絕對(duì)免賠率為10％。醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的乙類(lèi)藥可報(bào)銷(xiāo)80％到90％，絕對(duì)免賠率為的10％到20％。

只有一些基礎(chǔ)的常用的檢查(如心電圖、胸片，血常規(guī)檢查等)以及基礎(chǔ)常用藥(如醫(yī)保目錄內(nèi)甲類(lèi)藥)才可以由醫(yī)保全報(bào)銷(xiāo)。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 改革 新醫(yī)療制度

一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀

1.公費(fèi)醫(yī)療改革。公費(fèi)醫(yī)療改革始于1984年衛(wèi)生部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)的《進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》。改革的主要內(nèi)容是將原來(lái)完全由國(guó)家財(cái)政承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用改為以國(guó)家財(cái)政為主,國(guó)家、單位和個(gè)人三方分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。在具體操作上各地形式不一,實(shí)踐表明比較好的做法是,患者負(fù)擔(dān)一定比例的門(mén)診和住院費(fèi)用,年負(fù)擔(dān)的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個(gè)月的工資額,超支部分由單位負(fù)擔(dān)。但是,這種做法一方面沒(méi)有全面推開(kāi),許多地方仍在沿用實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費(fèi)醫(yī)療出現(xiàn)赤字時(shí),還需自己籌措資金予以彌補(bǔ),但是這種責(zé)任分擔(dān)是極其有限的,它沒(méi)有從根本上改變財(cái)政預(yù)算撥款是公費(fèi)醫(yī)療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費(fèi)醫(yī)療的管理制度和經(jīng)費(fèi)管理辦法也相應(yīng)進(jìn)行了改革。公費(fèi)醫(yī)療管理制度改革主要是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受范圍、經(jīng)費(fèi)開(kāi)支、機(jī)構(gòu)職責(zé)、監(jiān)督檢查等作了明確規(guī)定。公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理改革主要是將原來(lái)由公費(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)統(tǒng)一管理經(jīng)費(fèi)改為多種管理形式并存,從全國(guó)來(lái)看,多數(shù)選擇由醫(yī)院管理的辦法。

2.勞保醫(yī)療改革。勞保醫(yī)療改革始于1990年11月勞動(dòng)部召開(kāi)的全國(guó)部分省市勞保醫(yī)療制度改革會(huì)議。會(huì)議確定的改革方向是:實(shí)行國(guó)家、集體和個(gè)人合理負(fù)擔(dān),逐步建立多種形式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病統(tǒng)籌雖然只在企業(yè)進(jìn)行,沒(méi)有涉及國(guó)家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位,但是它為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌積累了經(jīng)驗(yàn)。

3.現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1994年4月,經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn),國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》,并在九江和鎮(zhèn)江進(jìn)行試點(diǎn),之后不斷擴(kuò)大試點(diǎn)城市,到1998年已有50多個(gè)城市進(jìn)行了醫(yī)療改革試點(diǎn)。在多年試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,1998年12月國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,“決定”將我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合、多層次”的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,決定頒布之后,全國(guó)范圍的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面推進(jìn)的新階段。

二、新醫(yī)療保險(xiǎn)制度中現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題

1.會(huì)帶來(lái)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

新制度僅提供基本的醫(yī)療保險(xiǎn),并不是覆蓋所有的醫(yī)療費(fèi)用,所以,享受了幾十年免費(fèi)醫(yī)療的老百姓明顯地流露出對(duì)過(guò)去醫(yī)療制度的留戀。以個(gè)人賬戶為例。規(guī)定要求個(gè)人交納月平均收入的2%,單位總共承擔(dān)墊,其中的30%以內(nèi)劃入個(gè)人賬產(chǎn),也就是總數(shù)的1.8%,折算一下是個(gè)人月收入的38%以內(nèi)。北京市員工平均年收入是一萬(wàn)多元。因此中等水平的職工個(gè)人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)統(tǒng)籌還好,可是,要是得一場(chǎng)大病個(gè)人帳戶的資金就很捉襟見(jiàn)肘了。

另外,新制度中沒(méi)有把小孩包括進(jìn)去,而以往的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療孩子的醫(yī)藥費(fèi)用基本是父母所在單位共同承擔(dān)的。

新醫(yī)療制度對(duì)預(yù)防問(wèn)題準(zhǔn)備也是不足的。以前的醫(yī)療重視預(yù)防,單位有定期的體驗(yàn),有固定的醫(yī)務(wù)室、還有兒童防疫站。這些在新醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于門(mén)診的范疇。也就是說(shuō)要從個(gè)人賬戶中花錢(qián)。這樣很可能導(dǎo)致:本來(lái)應(yīng)該看的病沒(méi)看,本來(lái)是小病結(jié)果耽擱成大病。

2.醫(yī)院可能拖醫(yī)保改革的后腿

醫(yī)療保險(xiǎn)改革是所有社會(huì)保障項(xiàng)目中最復(fù)雜的,它牽涉到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、個(gè)人、企業(yè)和醫(yī)療行業(yè)。錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系再加上過(guò)去醫(yī)院醫(yī)藥不分,就變得更復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)改革難,不是難在本身,而是難在醫(yī)保之外。醫(yī)院體制的改革和醫(yī)藥體制的改革很可能會(huì)拉醫(yī)療保險(xiǎn)改革的后腿。

醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理是另一個(gè)突出問(wèn)題。拋開(kāi)城鄉(xiāng)之間的巨大差別,就城市醫(yī)院的結(jié)構(gòu)來(lái)說(shuō),就相當(dāng)不科學(xué)。90%的人生的是一股的小病,沒(méi)必要去綜合性的大醫(yī)院看。而現(xiàn)在恰恰是大醫(yī)院過(guò)多,服務(wù)于社區(qū)的小醫(yī)院少。大醫(yī)院多,建設(shè)成本高,收回成本的愿望就更強(qiáng)烈。沒(méi)有發(fā)達(dá)的社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),個(gè)人疾病醫(yī)療的代價(jià)更高,醫(yī)療保險(xiǎn)的代價(jià)也會(huì)更高。

3.新制度規(guī)定中本身的漏洞

依據(jù)新的醫(yī)保制度,當(dāng)事人只要付相當(dāng)少的一部分費(fèi)用,便可在不超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付額內(nèi)隨意使用醫(yī)藥費(fèi)。一些醫(yī)院和醫(yī)生為了將更多的醫(yī)保資金劃進(jìn)自己醫(yī)院的賬戶上,也不限制開(kāi)出藥品的數(shù)量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫(yī)院或某些醫(yī)生聯(lián)手將國(guó)家醫(yī)保資金騙入私囊或小團(tuán)體的賬戶中。

我國(guó)現(xiàn)在處于社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,處于道德失范的混亂階段,新規(guī)矩和老規(guī)矩并存,原有的社會(huì)道德規(guī)范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對(duì)問(wèn)題初步探討進(jìn)一步深化改革的方案

1.優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,提高使用效率。要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立實(shí)施真正的競(jìng)爭(zhēng)準(zhǔn)入機(jī)制和“退出”機(jī)制。對(duì)高檔醫(yī)療設(shè)備,國(guó)家應(yīng)該統(tǒng)一配置和管理。而針對(duì)大型醫(yī)院相對(duì)過(guò)剩社區(qū)醫(yī)療服務(wù)相對(duì)不足的情況,應(yīng)該倒入真正的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,按照市場(chǎng)法則優(yōu)勝劣汰,政府則不宜保護(hù)過(guò)度!

2.要保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率,減少患者不必要的費(fèi)用支出和負(fù)擔(dān)。應(yīng)充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)成果,大力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)化進(jìn)程:在中心城市建立數(shù)據(jù)庫(kù),通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掃描等方式對(duì)各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用進(jìn)行監(jiān)控和預(yù)測(cè):對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。建立醫(yī)藥價(jià)格數(shù)據(jù)庫(kù),瞬時(shí)向所有計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療單位發(fā)送價(jià)格信息,并公布國(guó)家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這對(duì)于降低醫(yī)保費(fèi)用無(wú)疑是大有好處的!

3.還應(yīng)探索建立多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇;積極探索社會(huì)醫(yī)療救助途徑和辦法,妥善解決特困人群有關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該是多層次的醫(yī)療保障系統(tǒng)。除了政府保障的基本醫(yī)療水平之外,還應(yīng)該有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療救助系統(tǒng)。兒童、失業(yè)者、社會(huì)貧窮階層應(yīng)該被納入醫(yī)療救助系統(tǒng)。

參考文獻(xiàn):

[1]陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2001.77.

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[3]陳佳貴.中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展報(bào)告(1997-2001).社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2001.101.

篇9

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；對(duì)接

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783(2012)06-0057-01

目前，醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題是世界各國(guó)都普遍研究的一個(gè)重要問(wèn)題。一方面，這關(guān)系到全民族的健康，另一方面，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有利于實(shí)現(xiàn)社會(huì)群體與國(guó)家經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的平衡。但是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在著一軍事援助問(wèn)題。

1 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中存在問(wèn)題

1.1 缺乏合理的制度設(shè)計(jì):在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中，由于其制度設(shè)計(jì)上的不合理，使其無(wú)法滿足對(duì)醫(yī)療保障的多層次需求。目前，我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度形式過(guò)于單一，設(shè)計(jì)單調(diào)，再加經(jīng)濟(jì)水平的差異性以及醫(yī)療參保人員結(jié)構(gòu)上的差異，造成了醫(yī)療消費(fèi)的極大差距，因此，傳統(tǒng)形式上的醫(yī)療保障制度是無(wú)法滿足現(xiàn)代人們多層的需求的。與此同時(shí)，醫(yī)療保健與醫(yī)療保險(xiǎn)相脫節(jié)，相關(guān)部門(mén)也沒(méi)有有效的結(jié)合機(jī)制，一方面，造成了醫(yī)療資金上的壓力，增加了病患人數(shù)，另一方面，制約了人民生活水平的的提高。

1.2 醫(yī)保政策變形:當(dāng)前，我國(guó)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，發(fā)生了嚴(yán)重的變形，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)只注重對(duì)經(jīng)濟(jì)利益的追求，采取不正當(dāng)?shù)氖侄危撟骷伲瑖?yán)重違反了行為規(guī)范準(zhǔn)則，同時(shí)，對(duì)參保人員的住院指征的相關(guān)情況不了解。

1.3 醫(yī)療保障缺乏社會(huì)公平性:從總體上來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療保障水平及其保障制度支付水平都相對(duì)較低，雖然我國(guó)近年來(lái)，也采取了一些有效措施，開(kāi)展一些新的活動(dòng)，但是醫(yī)療保障的社會(huì)公平性仍舊存在著很大的問(wèn)題，根據(jù)相關(guān)資料表明，當(dāng)前，我國(guó)一些失業(yè)人員、孤寡老人、下崗工人等，仍舊沒(méi)有受到基本醫(yī)療保障制度所帶來(lái)的惠利。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的現(xiàn)狀及其問(wèn)題

2.1 缺乏對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重視和投入:在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作當(dāng)中，政府缺乏對(duì)其足夠的重視，主要表現(xiàn)在以下方面：首先，缺乏配套的相關(guān)政策。目前，我國(guó)的一些地區(qū)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和工作人員的標(biāo)準(zhǔn)機(jī)制缺乏規(guī)范性，即便是其建立了相應(yīng)的機(jī)制，但是其仍舊沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)地規(guī)范，進(jìn)而忽略對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督和約束。其次，缺乏健全的補(bǔ)償機(jī)制。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，部分地區(qū)的政府并沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)的投入，造成了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行缺乏資金，進(jìn)而影響其工作的展開(kāi)進(jìn)行。然后，一些地區(qū)，并沒(méi)有將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)中。我國(guó)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為一些大型醫(yī)院，一些普通的企業(yè)職工在患病后，只能到這些定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行檢查，這樣，一方面既不方便，而且也無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能與資源不協(xié)調(diào):目前，我國(guó)大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)其所承擔(dān)的社會(huì)職能與其配制的資源存在著很大的反差。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其作為我國(guó)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，政府希望其可以承擔(dān)起一些社會(huì)的職能，比如：對(duì)衛(wèi)生資源的合理配置、對(duì)基層群眾醫(yī)療問(wèn)題的解決、對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況的改進(jìn)、對(duì)城市基層衛(wèi)生服務(wù)體系的建立和完善等等，但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部分嚴(yán)重缺乏相關(guān)的資源，所以，根本無(wú)法承擔(dān)起其政府怕要求的社會(huì)職能。

2.3 缺乏對(duì)醫(yī)療保管的加強(qiáng)和完善:當(dāng)前，我國(guó)大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理不到位，造成一些工作人員的工作態(tài)度的散慢性，甚至于一些醫(yī)療保險(xiǎn)的政策根本不了解，而且還出現(xiàn)一些嚴(yán)重的塊規(guī)現(xiàn)象，進(jìn)而影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部分的形象。

3 城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策對(duì)接的相關(guān)策略

3.1 加大資金投入，明確責(zé)任:我國(guó)政府部分要加大對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投資力度，使其各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)施能夠不斷地完善和齊全，不斷地適應(yīng)和滿足現(xiàn)代的醫(yī)療需求。我國(guó)人口的老齡化和疾病率在不斷地上升，其醫(yī)療的費(fèi)用也在不斷的上升，為我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，也是當(dāng)前面臨的主要難題。因此，政府部門(mén)必須加大投入，改變傳統(tǒng)制度的單一性，拓展渠道，借鑒一些國(guó)外成功的案例，合理配 置醫(yī)療資源，細(xì)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效地分解病人的流向。

3.2 加強(qiáng)法律意識(shí)，強(qiáng)化法律職能:我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅存在制度上的不完善，而且最為重要的是其沒(méi)有使得其兩者之間的關(guān)系得到確立。因此，政府部門(mén)要確立城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的法律地位，強(qiáng)化對(duì)二者的法律控制作用，建立相關(guān)的法律制度，完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策對(duì)接，明確各自法律責(zé)任，保障公民醫(yī)療權(quán)利，健全城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)接的政策體系，對(duì)其做到有效的監(jiān)督和管理。

3.3 形成城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相互補(bǔ)充:政府部門(mén)要采取有效的對(duì)策，促進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的良性循環(huán)，保證二者之間互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)的充分發(fā)揮。具體可以從以下方面進(jìn)行：首先，要統(tǒng)一結(jié)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總收入，形成管理上的一體化，確定城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要來(lái)源，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)作。其次，要減輕參保人員的支付負(fù)擔(dān)，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的展開(kāi)進(jìn)行，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)動(dòng)作，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的最低化，使得我國(guó)人民的健康水平得到提高。

3.4 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍:相關(guān)部門(mén)要把重點(diǎn)精力投入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的管理工作當(dāng)中，保證其社會(huì)總供給與總需求的平穩(wěn)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理不斷嚴(yán)格控制化，規(guī)范從業(yè)人員的技術(shù)和素質(zhì)，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)布局不斷合理化，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)范化。與此同時(shí)，還要相應(yīng)地?cái)U(kuò)大城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，積極吸納更多的參保人員。

4 總結(jié)

縱觀以上， 我國(guó)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在一定的問(wèn)題，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也有待于完善，因此，我們要不斷地加強(qiáng)研究和探討，完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策的對(duì)接，使我國(guó)的醫(yī)療水平不斷地提升。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭潔.發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題與對(duì)策.[J]中國(guó)醫(yī)學(xué)研究，2011（11）

篇10

國(guó)外的醫(yī)保體系中最具代表性的有三種：全民醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，每一種制度都有其典型特征，而相應(yīng)的代表國(guó)家實(shí)際醫(yī)保現(xiàn)狀也存在不同問(wèn)題。如加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是以公費(fèi)醫(yī)療為主，由政府出資，政府管理，私人醫(yī)院或醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)，其特點(diǎn)是以社會(huì)公平民主、公民享有平等自由的權(quán)利為核心，建立一個(gè)病有所醫(yī)、急有所救、人人共享的醫(yī)保體系。同時(shí)，還有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為補(bǔ)充性醫(yī)療福利，以此支付公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目之外的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，根據(jù)各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險(xiǎn)計(jì)劃規(guī)定的公費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目以外的費(fèi)用[1]。美國(guó)是唯一沒(méi)有建立全民醫(yī)療保障制度的發(fā)達(dá)國(guó)家，全美56.7%的公民（約1.7億）購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，43.5%的公民（約1.2億）享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或醫(yī)療救助項(xiàng)目，另有近15%的公民（約4700萬(wàn)）沒(méi)有任何醫(yī)療保障[2]。美國(guó)的醫(yī)保模式由私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占大份額，使公立和私立醫(yī)院公平競(jìng)爭(zhēng)，政府作為第三方督促市場(chǎng)有序運(yùn)行，并承擔(dān)窮人和老人的醫(yī)保費(fèi)用。德國(guó)是社會(huì)保障制度的發(fā)源地，1883年《工人疾病法》為其社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)登記[3]。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不同于商業(yè)保險(xiǎn)，是一種通過(guò)法律手段促使企業(yè)單位和個(gè)人共同繳納社保基金，并以互助共濟(jì)為宗旨，由政府計(jì)劃組織并監(jiān)管的保險(xiǎn)模式。與這三個(gè)國(guó)家不同，我國(guó)并不屬于典型醫(yī)保制度中的任何一種模式。構(gòu)成我國(guó)現(xiàn)今醫(yī)保制度的主要有以下三種：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)始終堅(jiān)持以“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國(guó)城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”為目標(biāo)建立醫(yī)保制度，但由于各地區(qū)和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也各不相同。

二、國(guó)外醫(yī)保制度存在的問(wèn)題

世界上沒(méi)有完美無(wú)缺的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，各國(guó)運(yùn)行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個(gè)看似全民都能享受免費(fèi)醫(yī)療的國(guó)家為例，它與中國(guó)傳統(tǒng)的掛號(hào)就醫(yī)模式不同，在加拿大的醫(yī)院里沒(méi)有掛號(hào)處，也沒(méi)有門(mén)診部而只有急診室。這取決于加拿大運(yùn)行的層級(jí)醫(yī)療體系，將家庭醫(yī)生設(shè)為“看門(mén)人”，沒(méi)有家庭醫(yī)生的推薦就無(wú)法去醫(yī)院就診。因而，在享受免費(fèi)醫(yī)療前最大的難題即是：你是否有家庭醫(yī)生？據(jù)統(tǒng)計(jì)，加拿大全國(guó)僅3000多萬(wàn)人口，卻有超過(guò)500萬(wàn)人口沒(méi)有家庭醫(yī)生。再說(shuō)說(shuō)美國(guó)醫(yī)保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫(yī)療公正論》中描述了美國(guó)人的一個(gè)普遍共識(shí):“比起其他許多工業(yè)資本主義國(guó)家或社會(huì)主義國(guó)家，美國(guó)人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個(gè)信念就是：醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會(huì)商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國(guó)人追求的是機(jī)會(huì)均等，而非結(jié)果平等，這就導(dǎo)致了保險(xiǎn)公司通過(guò)提高保費(fèi)以達(dá)到排斥高發(fā)病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢(shì)的群體在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)也處于不利地位，醫(yī)療衛(wèi)生公平性問(wèn)題十分突出。眾所周知，世界上所有實(shí)行社保制度的國(guó)家長(zhǎng)期都面臨著同一個(gè)難題：醫(yī)保費(fèi)用支出膨脹。據(jù)統(tǒng)計(jì)，德國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最高的國(guó)家之一，2003年德國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的11.1%，在OECD國(guó)家中位列第三，僅次于美國(guó)(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的基金赤字高達(dá)70億歐元，致使醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用危機(jī)成為該國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的突出問(wèn)題[5]。加拿大2006年的醫(yī)療健保支出達(dá)1420億加元，占國(guó)民生產(chǎn)總值（GDP）的10.4%，創(chuàng)下歷史新高。美國(guó)雖然是世界上最富裕的國(guó)家之一，但因其醫(yī)療服務(wù)的濫用導(dǎo)致自20世紀(jì)80年代以來(lái)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費(fèi)價(jià)格指數(shù)2.9%左右；2002年美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用更是達(dá)到5000美元，成為世界第一[6]。

三、中國(guó)醫(yī)保制度存在的問(wèn)題

近年來(lái)，隨著我國(guó)社保覆蓋率的不斷提高，其費(fèi)用的支出也呈現(xiàn)不合理的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的16.5億元增長(zhǎng)到2007年的1541億元；人均社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出從1999年的237.8元增長(zhǎng)到2007年的698.8元，增長(zhǎng)了近3倍[7]。而不合理的費(fèi)用增長(zhǎng)勢(shì)必加劇不公平的社會(huì)現(xiàn)象。在世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中，在醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的公平性方面，美國(guó)和中國(guó)分別排在第54位和第188位，中國(guó)排名倒數(shù)第四[8]。除上述兩方面外，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度亟待解決的問(wèn)題還包括以下幾點(diǎn)：第一，醫(yī)藥市場(chǎng)缺乏管理機(jī)制。醫(yī)療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫(yī)療服務(wù)的重要性，藥品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、管理關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行和發(fā)展。我國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)可謂龍蛇混雜，全國(guó)目前單是藥廠就有6000余家，批發(fā)企業(yè)則是超過(guò)1萬(wàn)家。藥品收入不僅與醫(yī)院效益掛鉤，也決定了醫(yī)生的業(yè)績(jī)，導(dǎo)致醫(yī)生通過(guò)亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥等手段提高個(gè)人收益，醫(yī)藥不分家的體制造成了當(dāng)前復(fù)雜混亂的大環(huán)境。第二，醫(yī)療服務(wù)效率低，醫(yī)療資源配置不合理。我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀是盲目追求名醫(yī)、名院，往往舍近求遠(yuǎn)，長(zhǎng)途跋涉去就診，致使醫(yī)療需求過(guò)度集中在少數(shù)大醫(yī)院，這不僅使部分醫(yī)生工作量超額，影響就醫(yī)的質(zhì)量和效率，也造成部分醫(yī)院的醫(yī)療資源相對(duì)地被閑置浪費(fèi)，醫(yī)生福利減少的同時(shí)工作態(tài)度逐漸消極，如此形成惡性循環(huán)。第三，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不當(dāng)、供求失衡。中國(guó)社會(huì)受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)影響，城鄉(xiāng)之間差距相當(dāng)明顯，不僅導(dǎo)致城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不協(xié)調(diào)、城鄉(xiāng)居民收入和待遇的不公平，也反應(yīng)在醫(yī)療資源及服務(wù)水平的不平等、不均衡。大中型城市及經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療資源較為集中且豐富，而農(nóng)村等落后地區(qū)的基本醫(yī)療設(shè)施和資源極度匱乏，使之呈現(xiàn)明顯的“倒三角”形式，據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我國(guó)城市地區(qū)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%，農(nóng)村地區(qū)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的居民占79%[9]。第四，醫(yī)保機(jī)構(gòu)職責(zé)分工不明確，缺乏統(tǒng)籌管理制度。在我國(guó)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。同時(shí)，各管理機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱、醫(yī)保政策各不相同、核算方法互不統(tǒng)一、管理項(xiàng)目重疊等現(xiàn)狀必然會(huì)增加管理成本的浪費(fèi)，從而加重管理機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)和政府的財(cái)政壓力，也使參保人員在申請(qǐng)和享受醫(yī)保福利時(shí)困難重重。

四、國(guó)外醫(yī)保制度經(jīng)驗(yàn)的借鑒與啟示

無(wú)論是國(guó)外已相對(duì)完善的典型醫(yī)保制度，還是我國(guó)尚未成熟的醫(yī)保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國(guó)仍可參考國(guó)外醫(yī)保制度中有借鑒價(jià)值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國(guó)醫(yī)保制度的改革之路開(kāi)拓新的思考路徑。據(jù)調(diào)查，在加拿大及北美等國(guó)“醫(yī)”和“藥”是分開(kāi)的，“醫(yī)”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫(yī)院也不賣(mài)藥，買(mǎi)藥只能拿著處方去藥店買(mǎi)，徹底杜絕醫(yī)院為了盈利亂開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的機(jī)會(huì)。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴(yán)格按照醫(yī)生處方，開(kāi)幾片才能買(mǎi)幾片，有效避免了藥品過(guò)期等浪費(fèi)現(xiàn)象。按照加拿大憲法，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管和實(shí)施工作由省、地區(qū)政府承擔(dān)。各省、地區(qū)主要負(fù)責(zé)管理本省或地區(qū)的各項(xiàng)醫(yī)保工作，省衛(wèi)生部門(mén)控制著絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源以及醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與質(zhì)量，支配衛(wèi)生資金的使用，制定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，確定資產(chǎn)支出水平，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，是醫(yī)療保健的關(guān)鍵最后責(zé)任主體[10]。再說(shuō)德國(guó)的藥品市場(chǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)德國(guó)目前僅保留了10個(gè)大的藥品批發(fā)商，且其中最大的三家占了近70%的市場(chǎng)份額，而德國(guó)84%的藥品都通過(guò)藥店進(jìn)行銷(xiāo)售，幾乎不需通過(guò)醫(yī)院出售，從而避免了醫(yī)院以藥品營(yíng)利的可能性。此外，德國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系大致分為兩大部分：以傳染病監(jiān)控為主的公共衛(wèi)生體系和一般醫(yī)療服務(wù)體系[11]。前者是由聯(lián)邦、州和縣三級(jí)政府的衛(wèi)生行政部門(mén)主管，各級(jí)政府財(cái)政信息流通由下至上、權(quán)利共享責(zé)任共擔(dān)的有序管理機(jī)制；后者則是私人醫(yī)生、醫(yī)院以及各種康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)，這一體系奠定了德國(guó)醫(yī)保制度的夯實(shí)基礎(chǔ)，構(gòu)建了一個(gè)健康有序、和諧發(fā)展的運(yùn)行體制。最后不得不說(shuō)到美國(guó)，美國(guó)的藥品銷(xiāo)售額占據(jù)了世界藥品市場(chǎng)份額的40%以上，是當(dāng)之無(wú)愧的醫(yī)藥巨頭，然而其藥品批發(fā)商總共只有70家。由于藥品市場(chǎng)的集中度相當(dāng)高，政府能有效地對(duì)本國(guó)的藥品市場(chǎng)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)和控制監(jiān)管，大大降低了醫(yī)藥資源浪費(fèi)的風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管成本。另外，美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司大多都有自己管轄的醫(yī)院，有助于維持保險(xiǎn)市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，保險(xiǎn)公司能集中管理并控制醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療成本，在一定程度上也使得保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的利益相掛鉤，以此約束醫(yī)院的道德風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)配置和各方利益的最佳平衡。通過(guò)借鑒加拿大等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，可總結(jié)其對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的幾點(diǎn)啟示：第一，實(shí)行醫(yī)藥分家。由上述分析可發(fā)現(xiàn)加、美、德三國(guó)藥品生產(chǎn)量雖然龐大，但醫(yī)藥市場(chǎng)始終保持井然有序，層級(jí)分明。參考它們?cè)诳刂漆t(yī)藥市場(chǎng)方面的各種手段，我國(guó)可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產(chǎn)廠家和零散批發(fā)商；集中監(jiān)督管理藥品從生產(chǎn)出廠到市場(chǎng)流通的循環(huán)鏈。此外，還需保證醫(yī)生的待遇福利水平，維護(hù)其基本權(quán)利，可在一定程度上避免醫(yī)生為了創(chuàng)收鋌而走險(xiǎn)。第二，大力推進(jìn)多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。國(guó)外成熟的醫(yī)保制度結(jié)構(gòu)都較為繁復(fù)且面面俱到，能滿足有不同醫(yī)保需求的公民。事實(shí)上，無(wú)論是多小的國(guó)家，僅憑政府的單一力量都不可能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保需求，更無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)達(dá)成我國(guó)“廣覆蓋”的醫(yī)保制度目標(biāo)。因而我們應(yīng)積極提倡發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，并不斷鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人參加商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以緩解政府的財(cái)政壓力，同時(shí)滿足公民在基本醫(yī)療保障之外的其它需求。第三，進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫(yī)療體系由家庭醫(yī)生為中心，形成“看門(mén)人”制度，以此減少醫(yī)療資源被浪費(fèi)的可能性。具體措施如建立社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，小病、常見(jiàn)病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大醫(yī)藥就醫(yī)；公平分配醫(yī)療資源，縮小城鄉(xiāng)差距，為困難地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供必要的房屋和設(shè)備，幫助其搞好基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和人才建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)和改造，不僅要提高醫(yī)療技能等專(zhuān)業(yè)技術(shù)，更應(yīng)著重培養(yǎng)其職業(yè)道德和增強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)。第四，建立醫(yī)保統(tǒng)籌管理制度。縱觀加、美、德三國(guó)的醫(yī)保管理經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)其共同特點(diǎn)是：管理機(jī)構(gòu)分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關(guān)法律制度較為完善。我國(guó)可以通過(guò)以下幾方面來(lái)改善制度上的缺陷：首先，將各層級(jí)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)制定成法律條款，以增強(qiáng)其規(guī)范性和透明度；其次，制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，不搞特殊化，如目前企事業(yè)單位之間的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例參差不齊，更遑論城鄉(xiāng)之間醫(yī)保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個(gè)最高統(tǒng)籌管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理其下屬地區(qū)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格按照國(guó)家出臺(tái)的統(tǒng)一醫(yī)保政策，由下至上、分級(jí)管理醫(yī)保事項(xiàng)。

五、結(jié)論