導(dǎo)語：如何才能寫好一篇分手以后，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1、分手以后，可能還會很沒出息的偷偷想念，只要之前的愛是真心的。

2、分手以后，難過的往往不是一個(gè)人，只要之前的愛是真心的。

3、分手以后，想你的次數(shù)越來越少了，心痛的次數(shù)來越少了。

4、分手以后，傷心，難過，但表面上還要假裝堅(jiān)強(qiáng)。

5、分手以后，在心里總有那么一個(gè)位置，卑微而倔強(qiáng)，任何人不得進(jìn)去，包括自己，只要之前的愛是真心的。

6、分手以后，我坐在回校的公交上，他在我旁邊。說著不咸不淡的話，我繼續(xù)著我的敷衍。

7、分手以后，為什么我還要這么執(zhí)著，去守著一份不可能的感情呢？

8、分手以后，請對他說聲祝福，畢竟曾經(jīng)愛過。

9、分手以后，每天都告訴自己：從今天開始，我要忘記你，要重新開始。

10、分手以后，我不知道，()你是不是也會跟我一樣那么的傷心難過。

11、分手以后，還是會有很多故事的。

12、分手以后，我轉(zhuǎn)過頭望著窗外。心里不知道想著什么，很多片段，在疾馳的轉(zhuǎn)動中慢慢浮現(xiàn)。

13、分手以后，慘淡而落寞，但卻不是地獄，曾經(jīng)的惺惺相惜，終化為一句：“愛過，我不后悔。”。

14、分手以后，發(fā)現(xiàn)自己只能愛一個(gè)人在一瞬間，而且漸漸變的自私。

15、分手以后，舔舐著傷口，默數(shù)著傷悲，把對你的記憶一遍又一遍的加深……

16、分手以后，雖然我說過會放下你，可是我的心卻沒有答應(yīng)忘記你。每每想到你，心里就會有一種莫名的憂傷。

17、分手以后，我們形同陌路。

18、分手以后，往往不經(jīng)意間總能發(fā)出物是人非的感慨，只要之前的愛是真心的。

篇2

1.如果兩個(gè)人分手之后我不再見你并大聲說我恨你，那說明我不舍得離開你。

2.我對你，只有放棄，沒有忘記。

3.喜歡一個(gè)人太久，漸漸成為一種習(xí)慣，戒不掉。

4.如果在生命誕生的那一刻，就可以選擇，我寧愿一開始就選擇毀滅!

5.總有一天你會明白，人首先要愛自己。我沒有辦法一無所有的愛你。

6.用力，緘默。如你所見，這是我的可悲之處。

7.如果兩個(gè)人分手之后做了朋友，那說明我從來沒有愛過你。

8.有一種愛,明明是深愛,卻說不出來.有一種愛,明明想放棄,卻無法放棄.有一種愛,明知是煎熬,卻又躱不開.有一種愛,明知無前路.心卻早已收不回來.

9.握著筆，寫出的全是對你的思戀

10.我們的愛。時(shí)間變成了第三者

11.如果愛可以重來，我是否還會愛的遍體鱗傷

12.你說的每句話，做的每個(gè)動作，都成了我回憶里不可缺少的回憶

13.我們在同樣的世界里，你忘了我。我記得你

14.那愛在時(shí)間里倒數(shù)。一句我愛你，還來不及說出口

15.分手之后，我在空曠的世界里尋找一個(gè)人的寂寞

16.你走了，連同我的心也一起帶走了

17.總是情不自禁的想你。只是，想你的同時(shí)心也卻在劇烈的疼痛

18.那天我們相遇的路，依舊沒有變，變的是，曾經(jīng)兩個(gè)熟悉的心

19.因?yàn)槟悖覍W(xué)會了偽裝;因?yàn)槟?，我學(xué)會了欺騙;因?yàn)槟?，我學(xué)會了傷感

20.我們在一起的時(shí)候，你說：以后你要習(xí)慣有我的日子。我們分手之后，你說：你要習(xí)慣沒有我的日子

21.時(shí)間，帶走了你，也帶走我的一切

22.我們的結(jié)局是我們早就知道的結(jié)果。只是，我堅(jiān)持著改變;你執(zhí)著著放手

23.那些關(guān)于我們的回憶，我記得，你遺忘了

24.宿命帶著我在你的世界里兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，卻始終沒有轉(zhuǎn)出來

25.分手后，我還認(rèn)識你，不過不再想見你，你過的好，我不會祝福你，你過的不好，我也不會嘲笑你，因?yàn)槲覀儚拇四吧愕氖澜绮辉儆形?，我的世界不再有你。我不能再珍惜你，抱歉，我失去的，也是你失去的?/p>

26.沒有什么忘不了的，總會在以后的時(shí)間忘了你，先忘了你的樣子，再忘了你的聲音，忘了你說過的話，現(xiàn)在不行，以后也可以。

27.似乎等待了一百年，忽然明白，即使再見面，成熟的表演，不如不見。

28.幸福要各自去尋找，最后會習(xí)慣一個(gè)人的風(fēng)景。那么久以后，我終于學(xué)會了微笑著想他。

29.在這個(gè)城市，做一道路過的風(fēng)景，做一次匆匆的過客，只為了一個(gè)人。

30.如果兩個(gè)人分手之后做了朋友，那說明我從來沒有愛過你。

31.我的心只有一顆，給了你，沒什么可以給自己的。

32.喜歡你，酸酸的感覺，真的很怕有一天，我會失去你。失去你，為何連呼吸，都會痛。

33.上輩子我欠你的，這輩子我來還，這輩子你欠我的，下輩子來還我。

34.沒有了愛的語言，所有的文字都是乏味的。

35.有些的時(shí)候，正是為了愛才悄悄躲開，躲開的是身影，躲不開的卻是那份默默的情懷。

36.一個(gè)人的世界總需要另一個(gè)人做陪襯。他離開了，那是他襯不起你!相信自己會有更好的明天!!!

37.為什么我們總是不懂得珍惜眼前人?在未可預(yù)知的重逢里，我們以為總會重逢，總會有緣再會，總以為有機(jī)會說一聲對不起，卻從沒想過每一次揮手道別，都可能是訣別，每一聲嘆息，都可能是人間最后的一聲嘆息。

38.如果兩個(gè)人分手之后我不再見你并大聲說我恨你，那說明我不舍得離開你。

39.愛情不在的時(shí)候，請對他說聲祝福，畢竟曾經(jīng)愛過。

40.想他的時(shí)候，就想想他的好，他的笑，記得曾經(jīng)愛過一個(gè)人，別去管最后是誰開始了背叛，開心過就好

41.分手了就做回自己。一個(gè)人的世界同樣有月升月落，也有美麗的瞬間，把他歸為記憶。

42.握著筆，寫出的全是對你的思戀。

43.因?yàn)槟?，我學(xué)會了偽裝;因?yàn)槟?，我學(xué)會了欺騙;因?yàn)槟悖覍W(xué)會了傷感。

篇3

每個(gè)小朋友都喜歡各種各樣的游戲，只是隨著年齡的增長游戲的難易程度和游戲的形式會有所變化。每個(gè)幼兒是獨(dú)立的個(gè)體，他們的興趣愛好不同、所生長的環(huán)境也大不相同，但在我心中，每個(gè)幼兒都是含苞待放的花朵，也都是我的孩子。在每次的教學(xué)活動中，幼兒因個(gè)性差異原因?qū)虒W(xué)活動的反應(yīng)程度也不盡相同，所以有些時(shí)候也會采用因材施教的方法進(jìn)行教學(xué)活動。不論在什么時(shí)候，都希望每個(gè)幼兒都能夠健康快樂地成長！孩子們：老師會陪著你們共同學(xué)習(xí)共同進(jìn)步！

【案例描述】

1.托盤畫，確實(shí)很好玩

本學(xué)期的沙畫活動中有一節(jié)沙畫活動――托盤畫《夏天里有什么》在這次的活動中，導(dǎo)入的環(huán)節(jié)就已經(jīng)激起了孩子們的興趣。老師并沒有進(jìn)行示范，小朋友們今天要先自己進(jìn)行嘗試?yán)?。我正要?zhǔn)備開始給小朋友發(fā)托盤，突然聽到A小朋友在座位上叫喊，你干嘛？這時(shí)只見B小朋友已經(jīng)在位子上傻傻地看著A小朋友笑?！霸趺蠢玻康降自趺椿厥?？”A小朋友說：“我在抱臂等老師給我發(fā)托盤，可是B小朋友總是影響我抱臂，我還想好好地表現(xiàn)呢！說完自己繼續(xù)抱臂說要等著老師來發(fā)托盤。找到B小朋友問個(gè)究竟，B小朋友跟我說了一下兩個(gè)小朋友之間發(fā)生的事情。

上前問B小朋友，他說今天真是一點(diǎn)也不開心。我想自己玩，誰也不要動我的東西。然后東看看、西看看，就跑到班級的一個(gè)角落里。看到此種情況，我發(fā)動全班孩子，對大家說：“你們見過班級的小朋友在老師上課的時(shí)候到處跑的嗎？”同學(xué)們都嘰嘰喳喳地說見過。就像B小朋友這樣子的。

2.師幼共同出謀劃策，想辦法幫助B小朋友

這樣下去也不是個(gè)辦法？看著班級其他小朋友們想要很快地進(jìn)行自己的托盤畫作品。也看B小朋友其實(shí)也不是不聽話，只是偶爾的會很調(diào)皮、搗亂課堂秩序。有一個(gè)小朋友想到了一個(gè)好辦法，其他小朋友先創(chuàng)作，然后讓B小朋友看看其他小朋友的作品，他的心里就會很不舒服。還有小朋友提到，讓B小朋友在老師的旁邊創(chuàng)作自己的托盤畫作品。

3.思考再三，靈機(jī)一動

思考再三，這兩個(gè)辦法好像也不太理想。怎么辦呢？總不能讓這樣的事不了了之吧。這樣下去班級的常規(guī)也會出現(xiàn)問題的。我便想到了一個(gè)好辦法，先走進(jìn)B小朋友的心靈，和他做朋友并用“談心”的方式跟他聊聊。這樣不僅拉近了師幼間的距離，而且還能更加深入地了解這個(gè)小朋友的內(nèi)心深處。雖然心里這樣想，但是不知道這種方法能否可行。不過我還是毅然決然地實(shí)行了這個(gè)方法。經(jīng)過一番的談心小朋友的好動行為也有了很大的變化。通過這一次的談話，我和B小朋友成了好朋友。

4.守候花開

小朋友們都在開心的制作著自己的托盤畫、一邊畫一邊說著自己畫的是什么。C小朋友說自己畫的是美麗的夏天的景色，畫面里面有爸爸、有媽媽、有寶寶、還有樹木，讓旁邊的小朋友欣賞著自己的作品。D小朋友說，我畫的可是我們家的人一起出去旅游呢，在國外呢，看到?jīng)]，這是爸爸媽媽和我的合影！因?yàn)楹虰小朋友談心的，所以他還沒有完成自己的作品。他就自己坐在我的旁邊進(jìn)行創(chuàng)作，B小朋友手里輕輕地抓一把彩沙，灑在托盤里。然后用自己的手指頭進(jìn)行創(chuàng)作，看他創(chuàng)作得很認(rèn)真并沒有打擾他，我就去其他小朋友的身邊看他們的作品，讓孩子們互相欣賞作品。過了一會，回來看到B小朋友的作品，上面畫的是自己的親人，問他，除了親人，怎么沒有其他裝飾的畫面了呀。B小朋友說，他們愛我，我愛他們，這就夠了！聽到這句話心里還是很欣慰的，這個(gè)小朋友其實(shí)也是很懂事的！就是調(diào)皮！

【案例反思】

篇4

起初，她告訴我時(shí)，我還以為這是她在資料或網(wǎng)上查到的。可后來，今一番徹頭徹尾的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這居然是她自己編創(chuàng)的兒歌。原來她一直用這句學(xué)習(xí)的真理，來勉勵自己要積極進(jìn)取，樂觀向上。

可后來想想，“這既然是真理，又為什么要告訴我呢？就不怕，我因?yàn)檫@句真理，而嚴(yán)格要求自己，努力向上，最后以百米沖刺的成績來超過她嗎？”

帶著數(shù)不盡的種種疑惑的我，不禁快速的跑到邵思月的面前，問：“邵思月，你為什么要告訴我這句話呢？”

她說：“什么話啊？”

我笑著說：“呵呵，你是不是有健忘癥啊！就是‘學(xué)習(xí)是燈，努力是油……’這句話?。　?/p>

她也笑了笑，對我說：“我是希望你李倩，可以因?yàn)槭苓@句話的影響，而為你的理想沖刺！”

“那你呢？就不怕我超過你嗎？”我疑惑的問。

她說：“當(dāng)然不會啊，因?yàn)槲視湍阋黄鸺佑?。在你傷心時(shí)，我會給予安慰；你開心時(shí)，我會陪你一同而笑；總之我們之間互相扶持就對了嘛！”

說完我們便一同而笑，還手挽著手，進(jìn)窗明幾凈的教室。站在一旁的沈雯雯，笑著說：“不知道的人還以為你們是瘋子呢?！闭f完，便哈哈大笑起來。

篇5

關(guān)鍵詞：鼓風(fēng)機(jī)；異響；轉(zhuǎn)軸；分析

1引言

汽車空調(diào)系統(tǒng)也不例外，它有國家標(biāo)準(zhǔn)和國際標(biāo)準(zhǔn)，但僅僅符合標(biāo)準(zhǔn)是滿足不了消費(fèi)者要求的，下面所說的異響也是屬于噪聲的范疇。

2鼓風(fēng)電機(jī)異常分析

根據(jù)16年度鼓風(fēng)電機(jī)售后三包數(shù)據(jù)顯示，其中異響占了55%，不工作占了25%，其它占20%（見圖1所示），由此可見異響問題尤為突出。由于電機(jī)有刷的存在，電機(jī)噪聲成了永恒的話題，也是電機(jī)廠制造水平的關(guān)鍵。圖1鼓風(fēng)電機(jī)售后三包數(shù)據(jù)不工作異響其它2016年鼓風(fēng)電機(jī)三包退貨原因及比例55%25%20%目前鼓風(fēng)電機(jī)有兩種不同的軸承安裝結(jié)構(gòu)，比較常用的是含油軸承，另一種是滾動軸承（見圖2、圖3所示）。前者價(jià)廉，對機(jī)殼加工精度要求不是太高，可進(jìn)行一定的調(diào)心作用；后者價(jià)格高，由于無法進(jìn)行調(diào)心，對機(jī)殼加工精度要求很高，但具有阻尼小，機(jī)電響應(yīng)快，轉(zhuǎn)動平穩(wěn)、噪聲小等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)三包件拆機(jī)分析，不同的結(jié)構(gòu)其異響源也不同，前者異響主要來源于換向器與電刷間以及轉(zhuǎn)軸與含油軸承間；后者主要反映在滾動軸承所產(chǎn)生的異響上，下面就兩種結(jié)構(gòu)分別進(jìn)行闡述。

3含油軸承鼓風(fēng)電機(jī)結(jié)構(gòu)分析

由于機(jī)殼是拉伸件而非金加工件，機(jī)殼的同心度水平弱，用含油軸承可進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整（見圖4所示）。但過差的同心度會造成轉(zhuǎn)子在定子中的氣隙磁場不均勻，使進(jìn)入各線圈的電流不均勻，長時(shí)間工作后對電機(jī)換向器表面類似進(jìn)行電腐蝕，給換向造成一定的困難，從而無法在換向器表面形成良好的換向膜，使其表面燒灼并形成凹凸不平表面，因此產(chǎn)生異響（見圖5所示）。從三包返回件拆機(jī)分析中，此類現(xiàn)象比較多，當(dāng)重新對換向器進(jìn)行精車，再次進(jìn)行原件裝配，異響全部消失，所以機(jī)殼制造水平對電機(jī)異響問題產(chǎn)生很大的影響。風(fēng)輪偏擺大、不平衡量大以及老化能力差造成的變形使轉(zhuǎn)軸與含油軸承間產(chǎn)生的異響也占有一定比例（見圖6所示）。轉(zhuǎn)軸與軸承孔間采用的是間隙配合，正常工作情況下是能保證壽命周期內(nèi)其磨損在合理的范圍內(nèi)，但前端不正常的風(fēng)輪會使電機(jī)產(chǎn)生較大的振動，轉(zhuǎn)軸在軸承孔內(nèi)跳動運(yùn)轉(zhuǎn)，使軸、孔配合間隙加大并且失圓，從而逐步產(chǎn)生異響（見圖7所示）,更嚴(yán)重會直接與殼體發(fā)生干涉，在故障件描述中經(jīng)?？梢砸姷絼幉錃んw的情況。

4滾動軸承鼓風(fēng)電機(jī)結(jié)構(gòu)分析

為了追求電機(jī)的更優(yōu)性能，滾動軸承鼓風(fēng)電機(jī)得到大量推廣使用，但由于滾動軸承無法進(jìn)行調(diào)心，這就對機(jī)殼的同心度水平提出了更高的要求，另外軸承的使用也必須嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，軸承游隙大小、油脂牌號、耐溫等級、油脂量、軸承室大小、軸承與軸的配合等關(guān)鍵指標(biāo)的選擇，對電機(jī)壽命周期內(nèi)噪音產(chǎn)生重大影響。外三包件數(shù)據(jù)反映，軸承產(chǎn)生的異響占比達(dá)51%。從三包返回件中選取部分軸承返回軸承制造商實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分解分析，問題都指向其內(nèi)部支持滾珠轉(zhuǎn)動的保持架異常磨損（見圖8所示）。經(jīng)過對大量此類三包件的分析，其根本原因?yàn)椋海?）軸承室過大，轉(zhuǎn)軸帶著風(fēng)輪使軸承運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)產(chǎn)生劇烈跳動，與軸承室壁長時(shí)間撞擊致使保持架受損。（2）軸承與轉(zhuǎn)軸過盈大，使軸承正常的游隙減小，造成內(nèi)部溫度超標(biāo)使油脂迅速蒸發(fā)減少，而缺乏的保持架磨損加劇，在滾珠與保持架間就產(chǎn)生了異響。當(dāng)然，機(jī)殼同心度不好，使軸承憋卡，也是加速軸承提早失效的原因之一。

5其他異響因素分析

正常電刷在工作時(shí)會在換向器表面留下一層均勻的薄膜，其不斷地被刷新，又不斷地形成，以保護(hù)銅排并降低磨損。但電刷制造過程很難保證質(zhì)地的均勻和硬度的一致性，偏軟的材質(zhì)有利于降低噪音，但影響性能及壽命，偏硬的材質(zhì)有利于提升電機(jī)壽命，但電機(jī)壽命周期中易產(chǎn)生異響噪音，售后退回件中電刷偏硬及粉末顆粒度大造成的異響也是異響問題的主要原因。由于電刷是斜面設(shè)計(jì)，在工作初期與換向器是線接觸，接觸面積非常小，并未反映出聲音的異常，隨著電刷的磨損，電刷與換向器接觸面積的增大偏硬的材質(zhì)以及較粗的粉末會與銅排產(chǎn)生異響。通過對此類問題的分析，其根本原因?yàn)椋海?）電機(jī)設(shè)計(jì)開發(fā)過程中未對電刷與換向器進(jìn)行匹配驗(yàn)證或匹配驗(yàn)證不充分；（2）電刷制造過程的攪拌與高溫?zé)Y(jié)都會存在一定的差異性，尤其是燒結(jié)時(shí)爐膛中間與邊緣溫度的差異會導(dǎo)致電刷硬度差距比較大。圖9另外其它引起異響的因素：（1）滾動軸承電機(jī)滾動軸承無限位，在電機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中前后滾動軸承距離變小，導(dǎo)致電機(jī)軸向竄動大，電機(jī)產(chǎn)生異響；（2）含油軸承電機(jī)毛氈內(nèi)含油量過多，導(dǎo)致碳粉堆積在換向器槽內(nèi)，換向器表面不平產(chǎn)生異響；（3）風(fēng)輪工作時(shí)葉片開裂，產(chǎn)生嚴(yán)重異響，大部分是由于熔接痕造成。

6結(jié)語

篇6

1、在21集里面，元宋由于在意賀繁星參加同學(xué)聚會卻叫了男二冒充她男友心理不爽，在學(xué)校假面舞會上當(dāng)眾人面想公開和賀繁星的戀愛關(guān)系，而賀繁星卻逃跑了，元宋為了面子想逼她回去，急火攻心提了分手，而賀繁星卻同意了。

2、《下一站是幸?！肥怯啥¤鞴鈭?zhí)導(dǎo)，宋茜、宋威龍、王耀慶領(lǐng)銜主演，張雨劍特別出演的都市情感劇。最近在湖南衛(wèi)視熱播，而領(lǐng)銜主演的宋茜、宋威龍飾演的32歲的資深少女賀繁星和22歲的帥氣校草實(shí)習(xí)生元宋之間的戀愛讓大眾直呼“上頭”，粉絲也稱兩位為雙宋CP。

（來源：文章屋網(wǎng) ）

篇7

仰望著夜空，長長地吸口氣，深深地呼吸到心里后向著月的方向看去，誰都知道，月亮上面住著誰，皎潔的月光，是你留下的記憶你嗎？

月，雖然很亮卻不刺眼，雖然很皎潔卻沒有陽光的明媚，雖然很圓滿卻心里也很殘缺，雖然會很美卻漂亮的臉蛋上帶著冰，讓人羨慕而又不敢恭維你，月，你的眼神里孕育著一種莫名奇妙的液體。

月，寂靜的夜空，竟是為你騰出的空間，呆呆的空氣里讓你把所有的喜怒哀樂都注入在空間里。兩三圣蛙鳴帶點(diǎn)青草的氣息，散散的水汽帶點(diǎn)微微的聲音，朦朧的也為你著裝上美麗的霞衣，你靜靜的停在那里，微風(fēng)閑閑的吹動你的長發(fā)輕輕的飄逸，這月光如水瀉落，灑得滿世界的星星點(diǎn)點(diǎn)，有月亮的夜晚，伴著柔柔的思念，心情格外的疼痛，天空的月亮仿佛也在包含著一種默默傷感，千里的思念，重重的阻隔，一種絕望，在靈動在空氣中四處流溢，穿過疼痛的心，蹦出悠悠的思緒……莫名的難過，一種不是滋味的味兒閃現(xiàn)，徘徊許久，飄去……

月，我在你走后的淡淡空氣里緊緊的抱著你，享受著月光灑給我們的夜，散散之中感覺你最后的溫暖。星星漫不經(jīng)心的在空氣中散出來，悄悄地在一旁眨著眼睛，是在偷看，還是在為我們添加熱和的氛圍？洋溢著微笑還是抱著欣喜的面容。突然胸前一冷，我的兩個(gè)臂膀在我的兩個(gè)肩上，此時(shí)的你在哪里呢？抱不住你，更抱不住你的溫暖。我知道你也哭了，你也在想我隊(duì)嗎？不然天空怎么會有那么多的眼睛在閃爍著，那盈盈的淚光，是你想我的時(shí)候流下的對罵？那寂寞的空間里不能容下你嗎？不然你為何現(xiàn)在還在這么美麗的出現(xiàn)在我的面前呢。

月，你的光漸漸的變得暗淡了，時(shí)明時(shí)暗，明亮之中似乎有著波光點(diǎn)點(diǎn)，輕輕地眨動；暗淡之中似乎帶著一絲冷淡，隱隱的在心底，慢慢的一滴淚流至臉頰穿過鼻梁流到嘴里淡淡的，咸咸的，還帶著一點(diǎn)苦澀。思念，融化在淚里面，纏綿悠遠(yuǎn)，似乎已經(jīng)很久遠(yuǎn)，卻又感覺近在眼前，有些人，有些愛，永遠(yuǎn)都走不出一種羈絆，往事如煙，輕輕地留在天空，卻深深的留在心里，一點(diǎn)淡然一點(diǎn)思念在心底久久的盤旋，明明忘記時(shí)候卻又在某時(shí)想起。

我的眼眶也慢慢的變得溫?zé)崃?，是我不小心還是讓淚水掉了下來，月常常淡然，時(shí)時(shí)陰晴圓缺，心中時(shí)時(shí)牽掛，你的臉也出現(xiàn)在在夜空，在月亮最亮的時(shí)刻出現(xiàn)在，在月亮最暗的時(shí)候離去；心在寂寞的琴弦里彈起，隨著月明月暗的變化變的高低起伏，時(shí)喜時(shí)悲，身體也隨著時(shí)冷時(shí)熱，心也時(shí)時(shí)陣痛；有一種愛永遠(yuǎn)都不會改變，沉沉的愛戀，默默的期盼，總是存在，縱使歲月的纏綿重新被點(diǎn)燃，沉重的腳步，依然在追趕，追趕一種沉湎，把愛放在手里，把你刻在心間，無論經(jīng)過多少滄海桑田，不變……

篇8

主人公王葆是一名小學(xué)生，數(shù)學(xué)很差勁，總希望天上掉餡餅，得到自己夢寐以求的東西。聽到奶奶給妹妹講〈寶葫蘆〉這個(gè)故事時(shí)，便希望自己也能擁有一個(gè)寶葫蘆?？粗雷由弦淮蠖蚜钊藚捑氲臄?shù)學(xué)題，做起了自己的“白日夢”……

有一天，王葆坐在湖邊釣魚，可掉了半天的魚就是不見有一條魚上鉤，王葆十分沮喪，而此時(shí)，寶葫蘆出現(xiàn)了，寶葫蘆與王葆協(xié)商，不能將自己告訴別人，。寶葫蘆滿足了王葆許多愿望給：他許多魚，幫他做數(shù)學(xué)題，制作機(jī)器人……可同樣的，寶葫蘆也幫了許多倒忙：王葆和同學(xué)下棋，想把馬“吃掉”，寶葫蘆卻把馬放到了王葆的嘴里……但誰都有秘密，寶葫蘆也不例外——寶葫蘆變出的東西都是從別的地方拿來的。最終，紙包不住火，在一次數(shù)學(xué)考試上，寶葫蘆將別人的試卷和王葆的對換，后來被發(fā)現(xiàn)，王葆被同學(xué)們討厭，十分生氣，質(zhì)問寶葫蘆，寶葫蘆才將秘密說出來，王葆想把寶葫蘆丟掉，卻怎么也丟不掉，最后在寶葫蘆破掉的時(shí)候，從夢中驚醒。王葆便明白——自己的事情自己做。

我們身邊也會發(fā)生這類事例如：有些同學(xué)的作業(yè)不肯用腦筋去想，而偏偏到學(xué)校來抄另一個(gè)同學(xué)的作業(yè)。這種行為是非常不好的，你在想想你去抄別人的作業(yè)你學(xué)會了什么、懂得什么，但用腦筋想的同學(xué)就不一樣了，他們學(xué)會了如何去理解并運(yùn)用。所以每個(gè)人不能不勞而獲。我就記得影片中劉老師的一句話讓我感悟至深，這句話是：世界上沒有不勞而獲的事。對呀，做人就應(yīng)該踏踏實(shí)實(shí)，一步一個(gè)腳印。也不要去只想著如何能不勞而獲，如果這樣，那你也只會成為一個(gè)整天做夢的閑人。只有腳踏實(shí)地，才能走得安穩(wěn)；只有腳踏實(shí)地，才能走得更遠(yuǎn)。成功需要機(jī)會，而機(jī)會也只有自己去爭取，機(jī)會是不會等人的，要成功，就要付出汗水。

篇9

【關(guān)鍵詞】殘疾人高等教育 個(gè)人效益 實(shí)證分析

【中圖分類號】G76 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）09-0002-02

我國殘疾人高等教育開始于20世紀(jì)80年代中期，1985年山東濱州醫(yī)學(xué)院成立了肢體殘疾人臨床醫(yī)學(xué)系（又稱醫(yī)學(xué)二系），開創(chuàng)了我國招收殘疾大學(xué)生的先河。至今我國高等特殊教育已有20多年的歷史。隨著我國建設(shè)小康社會和教育現(xiàn)代化發(fā)展的進(jìn)程，特殊教育，特別是高等特殊教育必將有一個(gè)很大的發(fā)展，這是我國建設(shè)社會主義物質(zhì)、精神、政治和生態(tài)文明的需要，努力開展高等特殊教育學(xué)科建設(shè)和今后發(fā)展的研究是我們特殊教育工作者應(yīng)盡的職責(zé)和義務(wù)[1]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)在接受高等教育的殘疾人的數(shù)量只占到普通高等教育總?cè)藬?shù)的0.09%。到目前為止我國尚未對特殊教育的效益問題進(jìn)行過統(tǒng)計(jì)。因此，我們有必要計(jì)算殘疾人讀大學(xué)后所帶來的個(gè)人效益，通過此來論證殘疾人讀大學(xué)對其個(gè)人來說是必要的，并且根據(jù)殘疾人高等教育的發(fā)展現(xiàn)狀來闡釋解決殘疾人高等教育機(jī)會均等問題勢在必行。

一、調(diào)查對象及方法

本文是在江蘇省南京市和南通市所做的一項(xiàng)關(guān)于殘疾人高等教育的調(diào)查，對殘疾人高等特殊教育的個(gè)人效益進(jìn)行實(shí)證分析。由于殘疾人目前接受的大學(xué)教育主要是高職教育，因此，本調(diào)查選擇的對象是三年制的大專生，抽取已在高校畢業(yè)2-3年的殘疾人學(xué)生，即10年、11年畢業(yè)的殘疾人，還有高中畢業(yè)5-6年的殘疾人，即2007年、2008年高中畢業(yè)的殘疾人，以確定兩類對象是同一屆的學(xué)生，來盡量減少由于時(shí)間所帶來的無關(guān)變量的干擾。調(diào)查主要采用直接訪談和電話訪談。首先，通過去高校收集學(xué)生的資料來計(jì)算學(xué)生的個(gè)人成本。其次，由于大部分的殘疾人是當(dāng)?shù)貧埪?lián)推薦入學(xué)，畢業(yè)后他們也是被派遣回當(dāng)?shù)亟逃块T為其指派工作，因此需要去學(xué)生的生源地所在的教育部門搜集其工作后的收入數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)計(jì)算。最后，收集高中畢業(yè)的殘疾人（集中于南通市十家福利企業(yè)和服務(wù)行業(yè)）的就業(yè)情況和工資待遇來計(jì)算機(jī)會成本。

二、殘疾人高等教育個(gè)人成本分析

1.個(gè)人成本分析

教育的個(gè)人成本分為個(gè)人直接成本和個(gè)人機(jī)會成本。個(gè)人直接成本即教育的私人成本，是學(xué)生本人、家庭為教育所支付的費(fèi)用，這里的直接成本就是殘疾人學(xué)生接受高職教育所支付的學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。個(gè)人機(jī)會成本是指為達(dá)到特定的目標(biāo)而失去或放棄的資源的價(jià)值或達(dá)到特定的目標(biāo)而損失的價(jià)值，這里是指殘疾人為接受高職教育而必須放棄的收入部分所產(chǎn)生的費(fèi)用。

從表1中可以得知，在個(gè)人直接成本中，學(xué)費(fèi)占總費(fèi)用的72.4%，是個(gè)人直接成本的大部分支出；其次是住宿費(fèi)占總成本的17.5%；最后是學(xué)習(xí)用品費(fèi)包括書本費(fèi)、材料費(fèi)等占總成本的10.1%。殘疾人高職教育人均一年的直接成本是5720元，則三年的個(gè)人直接成本是17160元。

個(gè)人機(jī)會成本是殘疾人高職生在校三年期間未參加高職學(xué)習(xí)而是直接進(jìn)入勞動市場的個(gè)人的三年平均收入。本文調(diào)查的是2010年和2011年畢業(yè)的殘疾人高職學(xué)生的三年個(gè)人機(jī)會成本，就是2007年和2008年高中畢業(yè)生的三年平均收入。首先，因?yàn)闅埣踩舜蠖鄶?shù)是由當(dāng)?shù)氐臍埣踩司蜆I(yè)服務(wù)中心和殘聯(lián)負(fù)責(zé)推薦進(jìn)入當(dāng)?shù)氐母＠髽I(yè)，尤其是聾啞和輕度肢體殘疾人。所以通過訪談?wù){(diào)查南通市幾所福利企業(yè)內(nèi)聾啞殘疾人的年人均收入，我獲取的是三年總體估值，2007年和2008年高中畢業(yè)的聾啞殘疾人三年平均收入分別為33120元和40320元。其次，經(jīng)過去盲人學(xué)校訪談，得知大多數(shù)的高中畢業(yè)的盲人進(jìn)入服務(wù)行業(yè)或者是自主創(chuàng)業(yè)，因此，我走訪相關(guān)的服務(wù)行業(yè)主要是推拿按摩等服務(wù)業(yè)，我獲得的盲人自2007年和2008年三年的總體估值分別為97932元和115892元。

在訪談的過程中發(fā)現(xiàn)福利企業(yè)中的大多數(shù)工作人員表示由于殘疾人有最低工資標(biāo)準(zhǔn)，所以大多數(shù)的殘疾人其實(shí)在月內(nèi)并沒有完成自己相應(yīng)工資的工作量，他們倦怠自己的工作 ，沒有多少工作熱情。在訪談盲人收入情況的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，他們普遍第一年工資偏低，因?yàn)檫M(jìn)入服務(wù)行業(yè)他們首先要當(dāng)學(xué)徒，學(xué)習(xí)推拿和按摩，因此，大多數(shù)的人第一年主要是拿學(xué)徒基本費(fèi)用。

由此得出，2010和2011年畢業(yè)的高職聾啞學(xué)生的平均個(gè)人機(jī)會成本約為21312元和40320元，高職視障學(xué)生的平均個(gè)人機(jī)會成本約為63936元和115892元。而高等職業(yè)教育的個(gè)人總成本包括個(gè)人直接成本和機(jī)會成本，聾啞學(xué)生約為81096元，視障學(xué)生約為133052元。

2.受教育者對個(gè)人成本和高職教育的評價(jià)

在對高職教育的成本的主觀評價(jià)上，幾乎被訪問的全部高職畢業(yè)生認(rèn)為高職教育的費(fèi)用可以接受。并且有超過一半的高中盲人學(xué)生表明，不接受高等教育的主要原因是他們學(xué)習(xí)困難大，并且盲人大學(xué)招生數(shù)量比較少，因此沒有機(jī)會被錄取。由此得出，接受高等教育是大多數(shù)人可以接受的并且是很多殘疾人所期望的。

三、教育個(gè)人效益分析

殘疾人高等教育個(gè)人效益是高等教育獲得的收益同個(gè)人所支付成本的比較。個(gè)人收益既包括經(jīng)濟(jì)收益，主要指通過高等教育帶來的經(jīng)濟(jì)收入的增加，又包括非經(jīng)濟(jì)收益，如個(gè)人社會地位的提高、生活質(zhì)量的改善以及對家庭子女的良好影響。與一般計(jì)算個(gè)人教育收益采用的個(gè)人預(yù)期收益統(tǒng)計(jì)不同，本文采用實(shí)證分析，即對受教育者本人調(diào)查，并結(jié)合訪談和相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料考證近三年畢業(yè)的殘疾人的收益實(shí)際狀況。

1.個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益分析

表2是對高職畢業(yè)生個(gè)人經(jīng)濟(jì)收益的訪談?wù){(diào)查結(jié)果。從中能看出來，2010年畢業(yè)的聾啞學(xué)生和盲人學(xué)生的三年經(jīng)濟(jì)收益總體估值分別為85230元、189852元， 2011年畢業(yè)的聾啞畢業(yè)生和盲人畢業(yè)生的兩年經(jīng)濟(jì)收益總體估值為分別為59662元、130980元。工作三年的收益已經(jīng)超過高職教育所付出的全部成本。每年增長的收益率是10%以上，尤其是以盲人教育收益最為顯著。隨著社會生活水平的提高和教育效益的滯后性，可以預(yù)計(jì)，殘疾人高等教育個(gè)人收益將隨著就業(yè)年限的增加而增加。

在這次的調(diào)查中，無論是高職教育的個(gè)人還是高職教育的教育者都認(rèn)為高職教育對個(gè)人收入增加產(chǎn)生了明顯的影響，這也主要是因?yàn)榇祟惛呗毥逃后w的特殊性決定的。他們再三強(qiáng)調(diào)接受高等教育是他們殘疾人最好的出路。其中幾位盲校的領(lǐng)導(dǎo)表示，對于盲人學(xué)生，由于學(xué)習(xí)的艱巨性，我們應(yīng)該放寬其入學(xué)政策，給予他們提供更多特殊的教育機(jī)會。因此，殘疾人高職教育的經(jīng)濟(jì)效益從總體上說是非常值得肯定的。

2.個(gè)人非經(jīng)濟(jì)效益

殘疾人高等教育除了給個(gè)人帶來經(jīng)濟(jì)收益之外，還會帶來非經(jīng)濟(jì)收益，如工作適應(yīng)能力增強(qiáng)、擇業(yè)機(jī)會的增多、工作地位的提高、個(gè)人發(fā)展空間的拓展、生活質(zhì)量的提高、福利的增加、工作條件的改善等。這些非經(jīng)濟(jì)收益主要從接受過高等教育和未接受過高等教育的殘疾人在相關(guān)的非經(jīng)濟(jì)效益的對比中得出。尤其是對殘疾人這一特殊群體而言，他們在社會生活的各個(gè)方面都處于劣勢，很難通過其他的方法去自我實(shí)現(xiàn)，因此接受高等教育對于殘疾人而言是發(fā)展個(gè)人、實(shí)現(xiàn)自我最佳的且相對公平的途徑。因此我們要充分肯定高等教育為殘疾人帶來的擇業(yè)機(jī)會的增多、個(gè)人發(fā)展空間的拓展、生活質(zhì)量的改善，地位的提升等非經(jīng)濟(jì)收益。

四、結(jié)論與建議

本文的研究目的是驗(yàn)證殘疾人高等教育的個(gè)人效益，通過上述實(shí)證分析可以得出，殘疾人高等教育具有明顯的個(gè)人效益。這也是二十多年來殘疾人高等教育不斷發(fā)展的原因之一。首先從成本分析上看，殘疾人高等教育的成本僅包括個(gè)人直接成本和機(jī)會成本，這與普通高等教育不分上下，這并沒有為不能接受普通高等教育機(jī)會的殘疾人去接受高等教育增加經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。從個(gè)人收益角度看，對于生活中處于弱勢的殘疾人來說，接受高等教育為殘疾人帶來了比一般人更高的效益。首先，在經(jīng)濟(jì)效益方面，接受過高等教育的殘疾人的收益明顯高于未接受過高等教育的殘疾人，以上是從2009、2010年畢業(yè)殘疾人的近三年的調(diào)查，分別從就業(yè)率和經(jīng)濟(jì)收入年增長率分析，可以預(yù)測，隨著就業(yè)年限的增加其經(jīng)濟(jì)效益會逐漸增加，這也是具有學(xué)歷的高水平勞動者的共有特征。其次，在非經(jīng)濟(jì)方面，由于殘疾人自身的生理缺陷，其很難通過其他的途徑去發(fā)展自己，因此接受高等教育可能是殘疾人發(fā)展自我、實(shí)現(xiàn)自我的唯一的機(jī)會，它給殘疾人帶來的非經(jīng)濟(jì)效益雖然和給普通人帶來的差異不大，但是對殘疾人個(gè)人而言，這種受高等教育帶來的非經(jīng)濟(jì)效益是更加有價(jià)值的。

對殘疾人高等教育的未來發(fā)展我們提出以下三點(diǎn)建議：一、擴(kuò)大辦學(xué)規(guī)模，降低殘疾人入學(xué)要求，向高等特殊教育大眾化發(fā)展；二、均衡資源配置，合理分布?xì)埣踩藢W(xué)校，提高殘疾人高等教育的辦學(xué)層次；三、建立專門的高等特殊教育評價(jià)體系，從而有效的規(guī)范和促進(jìn)殘疾人高等教育的發(fā)展；四、建立和健全相應(yīng)的法律、法規(guī)，例如當(dāng)前需要盡快出臺與殘疾人招生的政策相配套的更明確的操作性更強(qiáng)的法規(guī)， 從而對殘疾學(xué)生擴(kuò)招政策和對高等特殊教育學(xué)院與普通高等學(xué)校為殘疾學(xué)生學(xué)習(xí)和生活創(chuàng)造必要的特殊條件等進(jìn)行規(guī)定， 切實(shí)維護(hù)殘疾學(xué)生接受高等教育的權(quán)利。此外， 殘疾學(xué)生大學(xué)畢業(yè)后分配問題也是需要政府出臺相應(yīng)的政策進(jìn)行扶持[2]。

總之， 教育公平是社會公平的起點(diǎn)， 高等特殊教育公平是教育公平的重要組成部分， 是構(gòu)建和諧社會的一個(gè)重要方面。各級政府有責(zé)任維護(hù)殘疾人的基本教育權(quán)利， 為殘疾人提供平等的教育服務(wù)， 并在教育資源配置上盡量向發(fā)展相對滯后的高等特殊教育傾斜。 大力發(fā)展高等特殊教育事業(yè)， 真正實(shí)現(xiàn)教育公平[3]?；诖私Y(jié)論，我們可以總結(jié)出，發(fā)展殘疾人高等教育勢在必行。

參考文獻(xiàn)：

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[2]許巧仙.我國高等特殊教育發(fā)展的幾點(diǎn)思考[J]. 江蘇教育， 2005（6）： 140-141

[3]王琦.高等特殊教育對教育公平的訴求[J]. 中州大學(xué)學(xué)報(bào)， 2008（6）： 140-141

篇10

【關(guān)鍵詞】

結(jié)直腸癌;肝轉(zhuǎn)移;手術(shù);預(yù)后

Prognostic analysis of surgical resection for patients with liver metastases from colorectal carcinoma

LAI Xinfeng,LIN Lianghui,ZHANG Maozhong.Department of Surgery,Yangjiang People Hospital,Guangdong Province 529500,China

【Abstract】ObjectiveTo assess the indication and efficacy of surgical treatment for patients with hepatic metastases from colorectal carcinoma.MethodsClinical data of 75 patients with hepatic metastases from colorectal carcinoma undergoing surgery from January 2000 to December 2007 were analyzed retrospectively.ResultsAmong 75 patients,62 patients were found to have synchronous hepatic metastasis and 13 patients were found to have metachronous hepatic metastases.70 patients underwent resection of hepatic metastases and complications occurred in 10 patients.The 1,3 and 5year survival rates were 74.67%,58.67% and 28.00% respatectomy.Univariate analysis revealed that solitary metastasis was a significant factor for favorable prognosis after surgery .The expression ofpreoperative CEA,Dukes stage,the number of hepatic metastases,status of lymph node metastasis and histological differentiation of the primary colorectal carcinoma were all significant factors for prognosis after surgery.ConclusionThe hepatic metastases from colorectal cancer should be treated by a surgical approach.T earlier stage of clinical pathology,higher differentiation extent,metastases less than 2,and lowlevel expression of preoperative CEA predict a better survival.

【Key words】

Colorectal carcinoma;Liver metastasis;Surgical treatment;Prognosis

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移在臨床上十分常見,文獻(xiàn)報(bào)道[1]約40%~50%結(jié)直腸癌發(fā)生同時(shí)或異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。非手術(shù)治療效果差,采用手術(shù)徹底切除結(jié)直腸癌原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶是獲得長期生存的有效治療方法。本研究回顧性分析2000年1月至2007年12月在本院手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者75例臨床資料,探討結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證、相關(guān)病理因素及手術(shù)治療對預(yù)后的影響,為提高結(jié)直腸癌治療效果提供臨床依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料75例患者中同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移62例,異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移13例;男51例,女24例,平均年齡53(27~74)歲。術(shù)前CEA升高60例,肝轉(zhuǎn)移灶位于肝左葉38例,肝右葉24例,肝方葉8例,多葉受累5例。其中孤立轉(zhuǎn)移灶52例,雙轉(zhuǎn)移灶10例,多發(fā)轉(zhuǎn)移灶13例。結(jié)直腸癌Duke’s分期B期31例,C期38例,D期6例。轉(zhuǎn)移灶平均直徑(3.02±2.50)(0.5~10.0 cm)cm。肝切除手術(shù)指征:同時(shí)性轉(zhuǎn)移者結(jié)直腸癌原發(fā)灶可根治性切除,無肝外臟器及其他局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無腹膜種植者;異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移者為已行結(jié)直腸癌根治術(shù)后肝轉(zhuǎn)移且不合并其他轉(zhuǎn)移者,且患者全身情況良好能耐受肝切除手術(shù)者。異時(shí)間隔平均7~32個(gè)月。75例患者均行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)。肝手術(shù)方式:肝右葉不規(guī)則切除術(shù)24例,左葉不規(guī)則切除術(shù)29例,肝左外葉切除術(shù)7例,左半肝切除術(shù)2例,肝方葉切除8例,肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除活檢術(shù)5例。術(shù)后30 d內(nèi)無死亡者。本組術(shù)后有5例行肝動脈介入化療栓塞,置入藥物輸注泵等治療。

1.2病理資料所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí),肝轉(zhuǎn)移灶組織學(xué)類型均與原發(fā)灶一致。腫瘤周徑:3/4 20例,全圈29例。組織分型:腺癌60例,粘液腺癌10例,鱗狀細(xì)胞癌5例。分化程度:高分化癌23例,中分化癌39例,低分化或未分化癌13例。大體分型:潰瘍型20例,腫塊型18例,浸潤型37例。伴淋巴結(jié)腫大64例。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,以χ2檢驗(yàn)分析結(jié)直腸癌患者臨床病理因素與術(shù)后生存率的關(guān)系,KaplanMeier法計(jì)算術(shù)后生存率,Logrank法進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥和死亡率75例患者術(shù)后30 d內(nèi)未發(fā)生死亡。術(shù)后吻合口漏3例,切口感染3例,膽漏2例,胸腔積液1例,粘連性腸梗阻1例,均經(jīng)積極保守治療治愈。

2.2隨訪結(jié)果全組69例獲得隨訪,隨訪截止至2008年12月,平均隨訪(41.02±32.46)(3~129個(gè)月)個(gè)月。術(shù)后1、3、5年的累積生存率分別為74.67%、58.67%、28.00%。62例同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移灶切除患者,38例存活3年以上,平均中位生存時(shí)間為45.0個(gè)月;13例異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移灶切除患者,6例存活3年以上,平均中位生存時(shí)間為24.0個(gè)月,兩組之間差異無顯著性意義(P=0.307)。(見圖1)。

圖1同時(shí)性和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者肝切除手術(shù)后生存率比較

2.3術(shù)后生存率與臨床及病理特征的關(guān)系。(見表1)。

表1

75例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床病理因素與

術(shù)后生存率的關(guān)系

臨床項(xiàng)目例數(shù)3年生存率(%)χ2P值

性別0.0020.968

男5158.8%

女2458.3%

年齡0.3380.561

≥60歲4355.8%

癌性腸梗阻0.0110.968

無4158.5%

不完全2759.3%

完全757.1%

術(shù)前CEA水平6.0620.014

正常1586.7%

高6051.7%

Duke,s分期5.2530.022

A、B3174.2%

C、D4447.7%

病理類型4.9620.026

高、中分化6065.0%

低分化1533.3%

肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目5.0470.025

≤2個(gè)6264.5%

>2個(gè)1330.8%

肝轉(zhuǎn)移灶大小0.7070.400

≥5 cm3253.1%

轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)間1.0150.314

同時(shí)性6261.3%

異時(shí)性1346.2%

腫瘤周徑1.2190.748

1/2~3/41963.2%

>3/42060.0%

全圈2951.7%

組織分型8.0550.018

腺癌6066.7%

粘液腺癌1030.0%

鱗狀細(xì)胞癌520.0%

大體型0.1150.944

潰瘍型2060.0%

腫塊型1861.1%

浸潤型3756.8%

淋巴結(jié)腫大5.5260.019

無1190.9%

有6453.1%

3討論

由于肝臟接受門靜脈和肝動脈雙重供血,來自胃腸道的門靜脈血約占肝血供的70%~80%。結(jié)直腸癌細(xì)胞循臟器靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟,明膠的分解活動可促進(jìn)肝轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生[2]。手術(shù)切除是治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的有效方法,5年生存率可達(dá)30%~50%[3];Wei等[4]報(bào)道423例結(jié)直腸癌患者行手術(shù)治療,術(shù)后5年生存率達(dá)到47%,10年生存率亦達(dá)到27%。但也有報(bào)道結(jié)直腸癌一年內(nèi)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移為手術(shù)的不利預(yù)后因素[3]。本組75例,術(shù)后1、3、5年的累積生存率分別為74.67%、58.67%、28.00%,較文獻(xiàn)報(bào)道為低,可能與Duke’S C、D期病例相對較多,原發(fā)腫瘤的生物學(xué)特性較差,多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者所占比例相對較高有關(guān)。原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同時(shí)發(fā)生者預(yù)后較差,但本組同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移術(shù)后平均中位生存時(shí)間為45.0個(gè)月,異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移術(shù)后平均中位生存時(shí)間為24.0個(gè)月,兩組之間差異無顯著性意義(P=0.307),是否與樣本量較少有關(guān),值得進(jìn)一步研究。

國內(nèi)外研究表明,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移療效及預(yù)后與術(shù)前CEA水平、Duke’s分期、腫瘤分化程度及漿膜浸潤相關(guān)。Okano等[5]認(rèn)為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶周圍假包膜形成對預(yù)后為有利因素。本文結(jié)果顯示,結(jié)直腸癌原發(fā)灶的分化程度、術(shù)前CEA水平、Duke’s分期、肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目、組織分型及淋巴結(jié)受侵與預(yù)后有關(guān)。原發(fā)灶的分化程度低、術(shù)前CEA水平高、Duke’s分期C、D期及多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移灶(>3)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,預(yù)后較差。原發(fā)癌為低分化型者,肝轉(zhuǎn)移病灶易侵及門靜脈系統(tǒng)或肝膽管形成微癌栓,可加快肝內(nèi)的廣泛轉(zhuǎn)移而嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期生存期。另外本研究提示異時(shí)性肝切除與同時(shí)性肝切除者預(yù)后無差異性,與趙義軍等[6]人研究相一致。

結(jié)直腸癌細(xì)胞到達(dá)肝臟的機(jī)制很復(fù)雜,并不是進(jìn)入門靜脈的癌細(xì)胞均能轉(zhuǎn)移成功。根據(jù)腫瘤異時(shí)性擴(kuò)散理論及無效轉(zhuǎn)移理論,即使腫瘤細(xì)胞從肝轉(zhuǎn)移至肺血管,也僅有很少一部分能生長,這樣在肝轉(zhuǎn)移和出現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移之間存在一個(gè)時(shí)間窗,如能在這個(gè)時(shí)期切除轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤,患者可能得到治愈。以及結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移與其他腫瘤的肝轉(zhuǎn)移不同,可以發(fā)生在疾病的早期,且可能僅局限于肝臟,同時(shí),隨著影像技術(shù)的進(jìn)步,早期、孤立、較小的轉(zhuǎn)移灶可以被發(fā)現(xiàn),手術(shù)切除率不斷提高,麻醉及圍手術(shù)期處理水平的提高,大大降低了手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率,因此,對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的積極治療具備了條件[7,8]。對此類患者應(yīng)采取積極態(tài)度。綜合本研究,筆者認(rèn)為:在原發(fā)腫瘤可根治或切除后無局部復(fù)發(fā)者,單發(fā)孤立肝轉(zhuǎn)移灶或多個(gè)結(jié)節(jié)局限于一葉或半肝內(nèi),無重要血管及淋巴管受侵,且全身狀態(tài)及肝功能耐受者,可作為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)指征。應(yīng)注意的是,轉(zhuǎn)移性肝癌與原發(fā)性肝癌不同,轉(zhuǎn)移性肝癌較少伴有肝硬化,耐受切肝的能力較原發(fā)性肝癌為好,故對于肝切除術(shù),無論采用規(guī)則或不規(guī)則性切除,肝切緣都應(yīng)距離轉(zhuǎn)移灶邊緣1.0 cm以上,以免切除癌殘留影響手術(shù)效果。

由于部分結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者常同時(shí)合并腹膜種植、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他部位的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,因此在決定施行肝切除手術(shù)之前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查,逐一加以排除,有條件時(shí)應(yīng)爭取腹部CT、MR檢查,以了解結(jié)直腸癌原發(fā)灶的局部狀態(tài),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況和肝轉(zhuǎn)移灶大小、數(shù)目及其與周圍重要結(jié)構(gòu)關(guān)系。如在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能根治的結(jié)直腸癌患者,原發(fā)腫瘤如可能腸梗阻、穿孔、出血等,常規(guī)需要手術(shù)姑息切除原發(fā)灶,但手術(shù)指征不能無限擴(kuò)大,嚴(yán)格的手術(shù)指征和規(guī)范的根治性切除是保證結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)療效的關(guān)健,堅(jiān)持個(gè)性化治療原則。盡早發(fā)現(xiàn),盡早治療,以手術(shù)為主的綜合治療,術(shù)后選擇合適的輔助化療,對提高患者生存時(shí)間和生存質(zhì)量有重要意義。

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