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篇1

關鍵詞：免疫抑制劑；急性間質性腎炎；臨床效果

Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis

LONG Kai

（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P

Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect

急性g質性腎炎是一種發病率較高的自身免疫性疾病，且該疾病的發生常會累及全身多種器官，其中，對于患者腎臟組織的損害最為嚴重。急性間質性腎炎患者臨床上最為常用的治療方法是血液透析治療，從而促進患者水電解質紊亂癥狀的快速改善，而以此為基礎的免疫抑制劑治療，則有助于患者治療效果的鞏固。本次醫學研究對免疫抑制劑治療急性間質性腎炎的臨床效果進行了分析，現將本次醫學研究結果進行如下報道。

1資料與方法

1.1一般資料 本次醫學研究選擇我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性間質性腎炎患者為觀察對象，男性患者51例，女性患者49例，年齡45歲～76歲，平均（62.1±6.3）歲。按照患者入院治療時間先后將其分為對照組和實驗組，每組50例，且兩組觀察對象一般資料對比無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 兩組觀察對象均在原發病治療的基礎上，實施尿常規和血清檢查，若急性間質性腎炎患者存在藥物過敏現象，則需要停止相關藥物治療，對于感染相關性急性間質性腎炎患者的臨床治療，應對其感染癥狀進行積極控制，從而降低不良反應的發生率。對照組觀察對象在此基礎上接受營養支持和糾正酸堿紊亂癥狀治療，連續治療8 w。實驗組觀察對象在此基礎上接受免疫抑制劑潑尼松（批號：H41021039）治療。若患者腎炎癥狀較輕，則在對癥治療和抗感染治療的同時，每天口服20 mg潑尼松，在其病情改善后，降低藥物使用劑量，連續治療8 w。

1.3療效評定標準和觀察指標 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》對兩組觀察對象的臨床治療效果進行評定分析，其中，顯效指患者臨床治療后，水腫癥狀完全消失，腎功能和血蛋白完全恢復正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且檢查結果為陰性；有效指患者臨床治療后，水腫癥狀顯著改善，腎功能和血蛋白明顯緩解，尿蛋白水平降低50%以上；無效指患者臨床治療后，未達到上述臨床診斷標準。總有效率=（顯效+有效）/病例總數×100%。同時，對比分析兩組觀察對象臨床治療前后內生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指標水平。

1.4 統計學處理 本次研究所得全部數據均使用SPSS17.0軟件進行分析和處理。計量資料使用（x±s）加以表示，計數資料使用？字2檢驗方法加以表示，如果數據間比較結果P

2結果

2.1臨床療效 實驗組急性間質性腎炎患者，顯效31例，有效12例，無效7例，臨床治療的總有效率為86%，對照組急性間質性腎炎患者，顯效8例，有效20例，無效22例，臨床治療的總有效率為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統計學差異（P

2.2觀察指標 兩組觀察對象臨床治療前SCr、BUN、Ccr和SUA水平對比無明顯的統計學差異（P>0.05），驗組觀察對象臨床治療后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明顯優于對照組，兩組觀察對象臨床指標情況對比具有明顯的統計學差異（P

3討論

急性間質性腎炎臨床上也成為急性小管間質腎炎，其主要誘發原因在于體液免疫和細胞免疫兩個方面，由該疾病的本質來看，細胞免疫在患者體內起到十分重要的作用[1]。炎性細胞浸潤在腎間質中的核心是淋巴細胞，因而容易在患者體內誘發超敏反應，部分患者甚至能夠將抗體作為媒介，進而誘發細胞毒性，將細胞殺死[2]。急性間質性腎炎患者臨床治療研究結果證實，其發病機制較為復雜和原因眾多，但通常包括全身性疾病、感染和藥物三種[3]。早期診斷及治療急性間質性腎炎是逆轉疾患的關鍵， 否則可導致腎功能不可逆性損害，最終進展為終未期腎衰。 研究表明，急性間質性腎炎與細胞反應及免疫反應密切相關。

急性間質性腎炎患者現階段最為常用的治療藥物就是包括潑尼松等糖皮質激素類藥物免疫抑制劑，這類藥物能夠在特定程度上控制巨噬細胞的吞噬抗原作用，進而改善患者的腎功能，提高急性間質性腎炎的康復速度，對免疫反應產生抑制作用，促進組織免疫活性細胞增值，因而臨床治療效果較為理想[4]。另一方面，該藥物能夠對患者體內組織炎癥反應的發生起到預防作用，進而減少白介素和吞噬細胞的合成與釋放，防治細胞毒性作用以及過敏反應的發生率，減少嗜酸性細胞和淋巴細胞的數量[5]。

由本次醫學研究結果可知，急性間質性腎炎患者接受免疫抑制劑治療，其總有效率能夠達到86%以上，而接受常規治療的對照組患者，其臨床治療總有效率僅為56%，兩組患者臨床治療的總有效率對比具有明顯的統計學差異（（P

綜上所述，免疫抑制劑是一種較為有效且安全的急性間質性腎炎臨床治療方法，有助于患者各項觀察指標的穩定，因而臨床應用價值較高。

參考文獻：

[1]劉建梅，林珊，徐鵬程，等.性間質性腎炎半定量評分法病理特點分析及不同劑量激素治療效果比較[J].天津醫科大學學報，2009，15（1）：67-68.

[2]劉金標.急性間質性腎炎的病因特點及臨床治療效果分析[J].中外醫學研究，2013，11（36）：125-130.

[3]張堅.免疫抑制劑潑尼松治療 63 例急性間質性腎炎患者臨床分析[J].中外醫療，2014，2（6）：123-124.

篇2

關鍵詞：ITP；免疫抑制劑；聯合應用；血小板數量；出血性疾病

ITP是由于患者抗體導致血小板被巨噬細胞過度破壞而引發的出血性疾病，慢性難治性ITP的臨床死亡風險比較高，臨床上的常規治療方案主要是使用大劑量的免疫抑制或者血小板生成素抑制劑進行治療[1]。使用單一的免疫抑制劑雖然可以取得一定的治療效果，不過隨著劑量的不斷增加，患者容易出現不良反應。聯合應用不同作用機制的免疫抑制劑能夠發揮協同作用，從而改善治療效果。我院在收治的慢性難治性ITP患者治療過程當中，聯合使用免疫抑制劑治療，取得滿意的效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月-2014年12月我院收治的慢性難治性ITP患者90例，其中男46例，女44例，年齡22-58歲，平均年齡43歲。納入標準方面，所有患者均符合ITP專家修訂版難治性ITP的診斷標準，并且在脾切除之后無效或復發，需要進一步治療從而避免出血風險。排除孕婦以及老年患者。90例患者在治療前的血小板計數（1-27）×109/L，均出現一定程度的臟器出血或者是黏膜出血。90例患者隨機分為對照組同研究組各45例，兩組患者在年齡、性別以及血小板計數方面的差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組患者治療措施。對照組患者予以單藥治療。靜脈滴注免疫球蛋白0.3g/kg/d，持續3d；靜脈甲基強的松龍0.5g/d，持續3d[2]；患者的血小板上升之后，口服一種免疫抑制劑，根據患者情況選擇使用環磷酰胺3mg/kg/d，或者使用環孢素50mg，3次/d。所有患者在住院期間均輸注血小板并服用止血藥，病情穩定之后出院，繼續治療3個月，隨訪12個月。

1.2.2研究組患者治療措施。研究組患者聯合應用免疫抑制劑治療。先使用2-3種藥物進行治療，從而短時間內實現外周血小板的上升。免疫球蛋白以及甲基強的松龍用法同對照組患者相同，同時靜脈推注長春新堿3mg，1次/d。在此基礎上，所有患者口服2～3種免疫抑制劑：硫唑嘌呤100mg，1次/d；達那唑200mg，2次/d；環磷酰胺1mg/kg，2次/d；環孢素45mg，3次/d；嗎替麥考酚酯0.5g，3次/d[3]。

1.3療效評定標準

參考全國血液學會議《血液病診斷療效標準》制定療效判定標準。顯效：患者的血小板恢復到正常水平，持續3個月未出現出血癥狀；維持1年以上為出現復發；良效：患者的血小板上升到50×109/L，或者比患者治療前增加>30×109/L，持續2個月基本無出血癥狀；進步：患者的血小板上升

1.4統計學方法

將所檢測的數據用統計學專業軟件數據包SPSS18.0進行分析，以P

2結果

在兩組患者的治療結果方面，對照組患者顯效4例，良效6例，進步9例，無效26例，有效率為42.2%，研究組患者顯效14例，良效12例，進步16例，無效3例，有效率為93.3%，研究組患者的有效率顯著優于對照組，差異有統計學意義（P

3討論

3.1慢性難治性ITP的病理特征。ITP作為免疫介導的血小板減少疾病，是臨床上一種常見的出血性疾病，患者外周血小板的計數

3.2免疫抑制劑聯合應用治療慢性難治性ITP。慢性難治性ITP患者的病死率在10%-20%之間，患者往往需要在短時間內將血小板上升到安全值，然后持續治療確保血小板數量的穩定。國外已有免疫抑制劑聯合應用治療慢性難治性ITP的研究報道。免疫抑制劑聯合應用治療慢性難治性ITP，一方面能夠降低藥物的重疊毒性，在治療過程當中降低藥物的用量，另一方面能夠從各種途徑來抑制病理性的血小板抗體。本研究使用的免疫抑制劑主要針對ITP的發病環節，可以有效抑制抗體產生，同時抑制已產生的抗體同效應細胞之間的結合，避免血小板破壞，刺激巨核細胞的成熟。其中環孢素屬于鈣依賴磷酸酶抑制劑的一種，能夠抑制患者T淋巴細胞的增殖，主要作用于患者淋巴細胞早期增殖階段，并不作用于患者的吞噬細胞，所以不會減少血小板的數量。嗎替麥考芬酯則是嘌呤合成過程當中關鍵酶的抑制劑，其靶細胞主要是T淋巴細胞以及B淋巴細胞，可以抑制血小板抗體產生，有著耐受性好以及反應持續的特點。達那唑能夠控制吞噬細胞受體表達，從而降低血小板破壞。患者口服治療前，先使用免疫球蛋白以及甲基強的松龍，能夠讓患者的血小板在短時間內達到安全值，從而降低出血的風險。本研究的結果顯示，研究組患者聯合應用口服藥物治療，有效率為93.3%，顯著優于使用單一藥物的對照組患者。免疫抑制劑聯合應用有著見效快的特點，不過對于出現骨髓抑制或者是血小板數量出現持續下降的患者，需要謹慎使用。

綜上所述，免疫抑制劑聯合應用治療慢性難治性ITP能夠穩定患者的血小板數量，取得理想的治療效果，有重要的臨床應用價值。

參考文獻：

[1]閆林英，王興旺.環孢素A治療難治性血小板減少性紫癜15例療效觀察[J].中醫臨床研究，2014，3（21）：198-199.

[2]張愛梅，張喜，孫鴻霞.免疫抑制劑聯合丙種球蛋自治療難治性血小板減少性紫癜臨床研究[J].醫藥論壇雜志，2014，29（19）：176-177.

篇3

【摘要】 目的 觀察甲狀腺內注射免疫抑制劑對Graves病的療效及對周圍血中促甲狀腺素受體抗體（TRAb）水平的影響，并探討其機制。方法 診斷明確的Graves病初發患者56例，隨機分組，各組均口服甲巰咪唑及普萘洛爾，A組并予地塞米松注射液2.5 mg+環磷酰胺50 mg甲狀腺內注射，每周1次，共10次；B組予地塞米松注射液2.5 mg甲狀腺內注射；C組給予注射用水1 ml甲狀腺內注射，每周1次，共10次；比較治療前后及各組間臨床癥狀、體征及血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）及 TRAb變化。結果 各組均能有效控制甲亢、降低FT3、FT4，但A、B組癥狀改善時間均小于C組（P

【關鍵詞】 甲狀腺； 促甲狀腺素受體抗體； Graves病

Abstract:Objective To observe the effect of intrathyroid injection of immunosuppressor in patients with Graves’ disease and study its mechanism.Methods Fifty-sit patients with Graves′ disease were randomly pided into three groups. They were all treated with oral methimazol and propanolol plus intrathyroid injection of drugs. Injection of 2.5 mg dexamethasone and 50 mg cyclophosphamide was given to group A once a week for ten times， injection of 2.5 mg dexamethasone alone to Group B， and injection only of sterile water to Group C. Clinical symptoms and signs， serum FT3， FT4 and thyrotropin receptor (TRAb) were observed before and after the treatment.Results The symptoms could be effectively controlled in all of the 3 groups along with the decrease of serum FT3 and FT4， but the symptomatic improvement was less lasting in groups A and B than in group C （P

Key words: thyroid; thyrotropin receptor; Graves′ disease

Graves?。℅D）的發生與自身免疫有關，患者的血清中存在針對甲狀腺細胞促甲狀腺激素受體的特異性自身抗體即TSH受體抗體（TRAb），TRAb與疾病的發生、發展和轉歸關系密切，而且TRAb的靶器官甲狀腺的淋巴細胞本身就是該抗體的主要來源。我們試用小劑量免疫抑制劑甲狀腺內注射治療GD，觀察治療效果，并探討其機制。

1 資料和方法

1.1 對象 本研究納入本院2004年1月至2006年1月連續就診內分泌門診的GD患者，共56例，男性8例，女性48例，均為初發病例，病程0～3個月。臨床表現有明顯的甲狀腺毒癥表現，甲狀腺腫大，休息時心率≥120次/min，基礎代謝率≥+60%，血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)明顯增高，血清促甲狀腺素（TSH）

1.2 分組 隨機分為3組。A組19例，男2例，女17例，平均年齡（39.5±14.8）歲；B組19例，男3例，女16例，平均年齡（35.5±11.0）歲；C組18例，男3例，女15例，平均年齡（38.2±9.7）歲。各組開始均給予甲巰咪唑30 mg/d及普萘洛爾30 mg/d。A組同時給予地塞米松2.5 mg +環磷酰胺50 mg甲狀腺內注射，B組予地塞米松注射液2.5 mg甲狀腺內注射，C組給予注射用水1 ml甲狀腺內注射，每周1次，共10次。治療前及治療過程中每周隨訪1次，記錄甲亢癥狀和體征變化，每月測定血清FT3、FT4、TRAb，治療至甲亢臨床癥狀控制，FT3、FT4降至正常后逐漸減少甲巰咪唑劑量（每周減5 mg）至維持量（≤5 mg，1次/d），每例隨訪時間超過10個月。

1.3 觀察方法 各例于治療前、治療后4、8、12周分別觀察臨床癥狀控制情況、甲狀腺腫變化、突眼征變化，并測定血清FT3、FT4、TRAb。血清FT3、FT4用化學發光法測定，采用美國雅培AXSYM全自動免疫化學發光系統，FT3正常值為2.1～5.4 pmol/L，FT4正常值為9～23.9 pmol/L。TRAb采用酶聯免疫法(ELISA)檢測，試劑來源及方法按照文獻［1］進行。

1.4 統計學處理 各組間計量資料用q檢驗，計數資料用χ2檢驗，P

2 結 果

2.1 臨床癥狀改善情況 治療前患者均有明顯心悸，怕熱，多汗，煩躁，善饑多食，體重減輕。臨床癥狀改善所需時間A組為（4.63±1.16）周，B組為（4.84±1.38）周，C組為（6.56±3.20）周；A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.2 甲狀腺腫變化 甲狀腺腫分0～3度。A組治療前2度14例，3度5例，治療20周后均顯著縮小到0度或1度，平均縮小度數為(2.46±0.52)；B組治療前1度2例，2度13例，3度4例，治療20周后15例縮小到0度或1度，4例無變化，平均縮小度數(2.13±1.12)；C組治療前1度3例，2度12例，3度3例，治療20周后11例縮小到1度或2度，4例無變化，3例增大1度，平均縮小度數為(0.97±1.33)；A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.3 突眼征變化 A組13例、B組15例、C組9例伴有突眼，均為良性突眼。治療后A組12例好轉，1例無變化；B組15例均好轉；C組5例好轉，3例無變化，1例加重。A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.4 治療前后血清FT3、FT4水平的變化及各組FT3、FT4恢復正常所需時間的比較 治療前，治療后8周、12周檢測血清FT3、FT4水平，各組間比較差別均無顯著性意義（P>0.05），見表1。但FT3、FT4平均恢復正常所需時間A組為（3.5±1.2）周，B組為（3.9±0.8）周，C組為（5.4±2.3）周，A、B組間比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組與C組比較均有顯著性差異（P

2.5 GD患者不同病期血清TRAb水平的變化 A組、B組與C組比較均有顯著性差異（P0.05），12周時有顯著性差異（P

2.6 維持甲狀腺功能正常所服甲巰咪唑劑量比較 治療后10個月口服甲巰咪唑劑量（mg/d）A組為(4.53±4.17)，B組為(5.35±6.71)，C組為(11.35±4.58)，A組與B組比較無顯著性差異（P>0.05），A、B組較C組明顯降低（P

2.7 不良反應 A組、B組分別有3例于注射當晚入睡困難，但未發生明顯誘發感染、炎癥擴散、骨質疏松、消化道潰瘍等全身用糖皮質激素的副作用，且無白細胞減少發生；C組發生藥疹1例，白細胞減少2例。

3 討 論

GD的發生與自身免疫有關已得到公認，患者血清中存在多種針對甲狀腺的自身抗體，其中TRAb與GD關系最為密切。TRAb與甲狀腺細胞上的促甲狀腺素（TSH）受體結合，可引起腺苷酸環化酶（cAMP）活化，甲狀腺激素的合成和分泌增加，且不受T3、T4的負反饋調節，使T3、T4持續性分泌增加，引起甲亢。TRAb陰性的Graves病患者極少見［2］。Carella等［3］研究發現GD患者經治療后甲狀腺激素水平改變較快，而TRAb改變緩慢，經甲巰咪唑治療后TRAb仍持續陽性可達18個月，甲狀腺功能恢復正常并不意味著機體免疫功能紊亂恢復正常，兩者可出現分離現象。TRAb可以作為GD的療效監測以及GD長期免疫緩解的一個指標，且可預測Graves病治療后的復發可能性［4］。因此，糾正機體免疫紊亂與糾正甲亢同樣重要，但目前治療GD的方法即抗甲狀腺藥物、放射性碘和手術治療均不能針對GD病因進行治療。

由于免疫抑制劑的不良反應使其全身用藥受到限制，我們在甲狀腺內注射免疫抑制劑配合抗甲狀腺藥物口服治療GD，取得滿意療效。表明甲狀腺內注射免疫抑制劑能較快改善臨床癥狀，縮小腫大的甲狀腺，且明顯縮短口服藥物控制甲亢所需時間，減少維持期用藥量，對改善突眼亦有一定療效。除此之外，甲狀腺內注射免疫抑制劑組TRAb陽性轉陰率明顯優于單用口服藥對照組，且甲狀腺內注射地塞米松聯合環磷酰胺組12周后TRAb轉陰率高于單用地塞米松組，其機制尚需進一步探討。綜上所述，我們認為甲狀腺內注射免疫抑制劑治療GD優于單用口服藥物，其機制與阻斷甲狀腺產生TRAb，從而糾正機體免疫紊亂作用有關。

【參考文獻】

［1］ 鄒文泉，葉維新. 神經節苷脂酶聯免疫吸附法檢測Graves病病人血清甲狀腺刺激性抗體［J］.中華內分泌代謝雜志，1990，6（2）：99-101. ［2］ Paunkovic J， Paunkovic N. Does autoantibody-negative Graves′disease exist? A second evaluation of the clinical diagnosis［J］. Horm Metab Res， 2006， 38(1):53-56.

［3］ Carella C， Mazziotti G， Sorvillo F， et al. Serum thyrotropin receptor antibodies concentrations in patients with Graves′ disease before， at the end of methimazole treatment， and after drug withdrawal: evidence that the activity of thyrotropin receptor antibody and/or thyroid response modify during the observation period［J］. Thyroid， 2006， 16(3):295-302.

篇4

【關鍵詞】天皰瘡；免疫球蛋白；糖皮質激素；免疫抑制劑；護理

重癥天皰瘡是自身免疫性疾病，多數患者需要長期使用糖皮質激素和免疫抑制劑治療。糖皮質激素因用量大、時間長，易引起水電解質紊亂或嚴重的不良反應，甚至導致死亡[1］。有報道將免疫球蛋白用于治療自身免疫性皮膚病[2］。本科2005-2009年收治重癥天皰瘡36例，予糖皮質激素聯合免疫抑制劑大劑量免疫球蛋白治療，并輔以精心的護理，效果較好，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料:36例重癥天皰瘡均為本科住院病例，均經組織病理和免疫病理檢查確診。臨床表現為全身散在分布密集紅斑和水皰，出現糜爛、滲出和結痂，全身彌漫性潮紅、水皰、滲出、脫屑和結痂，皮損面積大于體表面積的70％。其中男23例，女13例；年齡37～79歲，其中48～79歲32例。并發中、重度高血壓、糖尿病和胃潰瘍等嚴重內科疾病者除外。

1.2治療方法:予靜滴甲潑尼龍或地塞米松，均8～20 mg/d，同時口服甲氨喋呤2～5mg/d 或靜脈沖擊環磷酰胺10～15mg／（kg·d），1次/w，免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)，連用3～5天，病情平穩或好轉后停用免疫球蛋白，再根據病情改善情況逐漸減少糖皮質激素用量。

1.3護理方法

1.3.1皮損護理：用連柏煎劑1 000mL（自制，組分：黃連、黃柏、地膚子、蛇床子和馬齒莧，加入50L溫度為 38℃～40℃的水中，浸泡20min，1次/d）清除結痂和污穢。水皰予無菌低位抽吸，保留水皰的表皮，以保護創面，水皰充盈后，多次重復抽吸，水皰破潰處，表皮松解，不可清除松解的表皮，保持清潔，予0.1％利凡諾濕敷20min，2次/d，再用白熾燈照射滲出部位，每創面10min，距離30cm，防止燙傷，2次/d，保持皮損干燥。夜間用無菌甘草油紗貼敷創面上，并用支被架支起蓋被。當皮損逐漸干燥結痂后，外涂紅霉素軟膏，每2小時翻身1次，避免局部皮損長期受壓和滲出增加。油膩性結痂外涂無菌油劑浸泡，待自行脫落，不可強行剝離。間擦部位腋下、頸前部、腹股溝由于皮損互相摩擦，不能暴露，故不易愈合，給予雙上肢或雙下肢外展位，頸后墊小軟枕使頸部后曲，充分暴露皮損。

1.3.2黏膜護理

①口腔護理：口腔黏膜損害可引起疼痛，伴進食困難，進食后予漱口液(地塞米松注射液l0mg、0．1％利多卡因注射液0.1g、慶大霉素注射液l6萬u加人生理鹽水500 mL) 漱口，可減輕進食時口腔黏膜的疼痛，加速黏膜的恢復，抑制細菌生長。預防念珠菌生長，采用0．15％碳酸氫鈉液每2小時交替漱口1次，并予生理鹽水棉球口腔護理2次/d，唇部結痂清除后外涂紅霉素軟膏，口腔護理時應注意觀察潰瘍的部位、面積、深度及有無念珠菌感染［3］，口腔念珠菌感染者皮損外涂制霉菌素。

②外陰護理：外皮損每日予1∶5 000高錳酸鉀溶液坐浴30min后，0.1％利凡諾濕敷2次，便后用33℃～36℃溫開水清洗外陰，保持清潔、干燥、通風。并觀察水腫后黏膜脫落和潰瘍深度，有無念珠菌感染等。

1.3.3治療中的護理：密切觀察和記錄病情變化情況和藥物不良反應，包括新發水皰的數量、部位和性質，原有水皰及滲出的變化，是否感染為膿皰，為醫生調整用藥劑量提供依據。糖皮質激素是目前治療天皰瘡的首選藥，與環磷酰胺聯用可提高療效，但是長期服用糖皮質激素會出現消化道癥狀，大便隱血陽性，因此要觀察大便顏色，每隔3～7天查大便隱血。出現鼻出血時，輕癥者予01.％鹽酸腎上腺素棉球填塞，出血較多予膨脹海綿或碘仿紗條局部定位壓迫，并監測血壓、血糖，加強巡視，了解患者睡眠狀態，有無精神興奮、失眠、幻覺、幻視，有無腹脹、乏力， 防止低鉀、低鈣。靜滴環磷酰胺時需大量飲水，每天飲水2 500-3 000mL，必要時記錄排尿情況，有無血尿等；有無出現骨髓毒性：如白細胞減少、貧血和血小板減少等。中醫認為本病急性期辨證以脾虛濕盛為本，濕熱、毒熱、血熱為其標；根據該原則，急性期應清熱除濕、清熱解毒、涼血解毒上［4］；口服中藥煎劑治以瀉心涼血、清脾除濕、活血化瘀為法，用清脾除濕飲加減內服。早飯前、晚飯后30min，熱開晾涼后服用。人體對免疫球蛋白的耐受性較好，不良反應包括：頭痛、肌痛、面紅、惡心、血壓變化和心動過速，常在應用免疫球蛋白后1小時內發生，宜視患者不良反應程度停止或減慢輸注免疫球蛋白速度。

1.3.4心理護理：患者大部分皮膚黏膜破潰，且病情易反復，經久不愈，皮損疼痛，經濟負擔較重，會出現悲觀、沮喪煩和躁等消極情緒，護士應尊重和關心患者，建立良好的護患關系，主動與患者交談，縮短護－患距離，增加信任感。解除解除患者顧慮，使其樹立信心，積極配合治療及護理。

1.3.5飲食護理：患者皮損面積大，滲液多，機體消耗較大，宜給予營養豐富的高蛋白、高維生素飲食，伴口腔病變者，鼓勵其進冷流質或軟爛飲食，如魚湯、蔬菜汁、水果汁、牛奶、豆制品、雞蛋糕、瘦肉粥等，避免進食粗糙纖維及尖硬的食物，忌食辛辣、過酸、過甜等刺激性食物，可少食多餐［5］。病情好轉時可以逐漸進易消化、質軟的食物。進食困難時由靜脈補充營養，以保持機體的營養需要和水、電解質平衡。多食薏苡仁、山藥、綠豆、紅棗以祛濕健脾，清熱生津祛燥。

1.3.6保護性隔離：對病人實施保護性隔離，住單間，避免與帶狀皰疹等病毒性疾病同居一室，因患者長期大量應用糖皮質激素和免疫抑制劑，免疫力低下。保持病室空氣新鮮，每日用1 000 mg／L(0．02％)的含氯清潔消毒液擦拭地面和桌面，紫外線床單位消毒2次/d，并每日更換無菌床單、被套、病號服。滲出較多時，隨時更換，病室溫度24℃ ～26℃為宜。保護好患者的淺靜脈，扎止血帶時，應墊上紗布或包扎在患者的衣服上，固定輸液敷貼時，應避免固定至水皰上。

1.3.7出院指導：天皰瘡患者好轉或治愈出院后，多數需繼續口服糖皮質激素和免疫抑制劑，應指導患者嚴格按醫囑用藥，不可擅自停藥或減量，定期隨訪。

1.4療效判定標準[8]治愈：皮損全部消退或原有糜爛面干燥結痂，無新皮損出現；顯效：皮損消退>70% ，或原有糜爛面基本干燥；有效：皮損消退70%-30% ，或有個別新皮損出現；無效：皮損消退70%所需時間。

2結果

36例患者均未發生皮膚繼發感染；無外陰念珠菌感染；2例出現口腔念珠菌感染，對癥護理后，一周后治愈；治療8～12天后，糜爛面干燥，11～18天后可見紅色新生表皮，21～24天后逐漸恢復為正常皮膚。復查IgG和C3均正常。住院時間19～28天，平均住院日23天，36例患者全部治愈出院。大劑量免疫球蛋白聯合糖皮質激素和免疫抑制劑輔以皮膚護理，有效控制皮膚感染；間擦部位暴露輔以白熾燈照射，加速皮損干燥；口腔護理、外陰護理防止念珠菌感染；飲食護理補充大量滲出丟失的蛋白質；及時監測體溫、血壓、血糖的變化為治療提供依據；保護性隔離減少交叉感染的機會。

3結論

大劑量免疫球蛋白聯合沖擊治療重癥天皰瘡的護理關鍵是皮膚護理，防止皮膚感染，保持皮損局部干燥，給予恰當的外用藥物，及時發現血壓、血糖升高等糖皮質激素和免疫抑制劑的副作用，可以加速治愈，減少并發癥。

4討論

蘇海丹等[6]29例皮質類固醇加環磷酰胺沖擊治療尋常型天皰瘡的觀察及護理，住院時間29～102d，平均住院時間65.5d；褚利娟[7]68例尋常型天皰瘡護理體會，采用免疫抑制劑和糖皮質激素，平均住院時間28天。在治療重癥天皰瘡的過程中，予糖皮質激素和免疫抑制劑治療的同時，若早期聯合應用大劑量免疫球蛋白，與單純應用糖皮質激素和免疫抑制劑治療相比較，平均起效時間、皮損明顯消退時間以及住院時間明顯縮短[8]，顯示免疫球蛋白能迅速抑制免疫性損傷，輔以有效的護理措施：皮膚護理、黏膜護理、飲食護理、心理護理、保護性隔離和出院指導，皮損滲出明顯減少，皮損恢復加速，縮短病程和住院時間，減輕了糖皮質激素的用量及不良反應本研究中未見靜滴大劑量免疫球蛋白后出現不良反應，這可能與聯合應用糖皮質激素有關[8]。雖然免疫球蛋白價格較貴，但是治療重癥自身免疫性疾病時效果較好，改善天皰瘡患者的長期預后。

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篇5

【關鍵詞】面部激素依賴性皮炎;他克莫司軟膏;氧化鋅軟膏;皮膚病學生活質量指數

【中圖分類號】R751.05 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-6455(2010)07-0134-01

激素依賴性皮炎是因長期外用糖皮質激素制劑,使患處皮膚對該藥產生依賴性,導致的皮膚非化膿性炎癥,病程常遷延反復,治療較為困難。通過采用0.1%他克莫司軟膏和氧化鋅軟膏治療面部激素依賴性皮炎,發現0.1%他克莫司軟膏治療效果安全可靠,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇80例門診面部激素依賴性皮炎患者,其中男9例,女71例,年齡21~57歲,病程1月~1.5年,隨機分為他克莫司軟膏組(T組)和氧化鋅軟膏組(Z組),每組40例。2組性別、年齡、病期等一般資料具有可比性。

1.2 治療方法:2組患者均停用各種糖皮質激素藥物治療前均用溫水清潔皮膚,輕輕揩干,同時口服氯雷他定片,1片/1次/1天。其中T組外用0.1%他克莫司軟膏每日2次,Z組氧化鋅軟膏薄涂在面部皮損部位,2次/1天,療程均為2周。

1.3 觀察指標:①療效判定標準 將不同類型的皮炎的主要癥狀、體征、臨床嚴重程度進行四級評分(0=無,1=輕度,2=中度,3=重度),并將治療前、治療開始后5d、10d中癥狀和體征的變化按分值詳細記錄入表。治療指數=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。治愈:治療指數>90%;顯效:治療指數60%~90%;有效:治療指數20%~50%;無效:治療指數

1.4 統計學處理:采用SPSS13.0軟件處理,數據以均數±標準差(x±s)表示,計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P

2 結果

T組的治療有效率為80.0%,明顯高于Z組的47.5%,P

治療前兩組患者DLQI積分比較無顯著性差異,P>0.05,與治療前比較,治療后兩組患者DLQI積分均顯著降低,P

3 討論

面部激素依賴性皮炎的發病機制復雜,長期外用激素誘導皮膚結構發生改變,角質細胞增殖受抑制及成熟加快而使表皮變薄,板層狀小體數量和角質層脂質減少,使表皮屏障功能受損,角質層的完整性和內吸力異常會增加對外界的敏感性,致使皮膚產生炎癥。多發于中青年女性,病程遷延,易反復發作,嚴重影響面部美觀[1]。

他克莫司是一種大環內酯類免疫抑制劑,通過抑制鈣調神經膦酸酶的膦酸酯酶活性,具有抑制抗原特異性T細胞的活化和增殖、抑制免疫和炎性細胞中的細胞因子轉錄作用[2]。他克莫司軟膏具有局部免疫調節、抗炎和止癢作用,且其作用具有一定的選擇性,即主要作用于炎癥相關細胞,通過抑制早期淋巴細胞相關基因的表達,從而抑制T淋巴細胞的免疫活性。同時可促進皮膚膠原的合成和皮膚屏障的恢復,在一定程度上改善因長期外用激素所致的皮膚屏障破壞[3]。氧化鋅軟膏有收斂及抗菌作用外用糖皮質激素制劑是面部皮膚病治療中的一種重要手段。0.1%他克莫司軟膏外用治療面部激素依賴性皮炎,有效率達80%,明顯高于氧化鋅軟膏組的47.5%,治療前、后DLQI問卷調查結果表明,治療后患者生活質量明顯改善。有研究報道,他克莫司軟膏具有相當于中、強效的外用糖皮質激素制劑的作用,而無糖皮質激素制劑的不良反應[4]。

總之,他克莫司軟膏治療面部激素依賴性皮炎臨床療效確切可靠[5],改善患者治療后的生活質量,從而改善面部美容效果,提升患者生活信心,值得臨床推廣應用。

參考文獻

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篇6

【摘要】 目的：研究以重組復制缺陷型腺病毒為載體的Fas配體（FasLigand，即FasL）基因和白細胞介素10（即IL10）基因治療實驗性自身免疫性感音神經性聾。方法：采用同種內耳組織抗原加弗氏佐劑免疫豚鼠，造成自身免疫性感音神經性聾的動物模型28只，按配對設計將其分為4組，通過鼓階微量注射的方式，A組注入攜帶FasL基因的腺病毒（AdFasL），B組注入攜帶IL10基因的腺病毒（AdIL10），C組單純注入腺病毒（攜帶綠色熒光蛋白，即AdGFP），D組注入等量的磷酸鹽緩沖液?；驅? d后行聽覺腦干誘發電位（ABR）測試，后取顳骨制作石蠟切片并行HE染色和光鏡觀察，每組各取兩耳行螺旋韌帶和基底膜透射電鏡觀察。每組各取3只（6耳）行免疫熒光和酶免疫組織化學試驗，以檢測基因產物表達和腺病毒轉染情況。結果：免疫組織化學顯示攜帶目的基因的腺病毒可以轉染血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經節、蝸軸小血管周圍及其耳蝸的骨壁等部位的細胞，并產生相應的蛋白產物（IL10和FasL）。ABRⅢ波閾值的均值對比結果顯示，A組和B組明顯低于C組和D組。內耳組織的免疫炎性反應亦明顯較C組減輕。結論：重組復制缺陷型腺病毒可以攜帶目的基因轉導入內耳，并在內耳表達基因產物，其抑制炎癥反應的作用可有效地減輕自身免疫性感音神經性聾的內耳組織免疫炎性損傷和聽覺功能障礙，有望成為治療自身免疫性感音神經性聾新的方法和途徑。

【關鍵詞】 基因治療； 自身免疫性感音神經性聾； 豚鼠

1979年McCabe依據其臨床發現，即18例聽力障礙患者經過免疫抑制治療后聽力有明顯改善，提出了自身免疫性感音神經性聾(autoimmune sensorineural hearing loss，ASNHL)的概念。之后的進一步研究發現，自身免疫性損害不僅可累及耳蝸，還可波及前庭，故又提出了自身免疫性內耳?。╝utoimmune inner ear disease，AIED）［12］概念。目前ASNHL的病因和發病機制尚不十分清楚，臨床缺乏特異性診斷方法，對于ASNHL患者的治療亦存在著一些問題，主要是采用皮質激素或免疫抑制劑治療，雖然療效較快、較好，但該類藥物毒副作用多，而且還存在停藥后復發率較高等問題。

近年來隨著分子生物學研究的深入和基因工程技術的進展，基因治療已成為許多相關疾病治療研究方面的熱點和新希望?；蛑委熓歉鶕囟ǖ闹委熌康幕驅NA導入到宿主細胞中并在其中表達。1996年Lalwani等［34］報道了將基因導入動物內耳，以后關于內耳的基因治療成為一個熱點，并在載體選擇、導入方法和安全性評估等方面取得了很大的進步。基因工程技術已能構建特異性載體，可攜帶治療基因導入動物耳內，在動物內耳獲得高效表達［4］，產生具有高度生物活性的穩定的基因產物，并且不產生病毒相關的耳毒性反應，這為基因治療感音神經性聾提供了生物學證據。

目前因為復制缺陷性腺病毒載體具有病毒滴度高、轉染效率高（100%）、宿主細胞范圍廣、外源基因容量大、穩定和無插入突變危險等特點，已經成為基因轉導研究中應用最多的載體之一。Yagi等［5］將腺病毒攜帶的GDNF基因從圓窗膜注射入鼓階，GDNF基因在蝸內得到表達并發揮作用。

基于上述研究狀況和現有研究工作基礎，本項目組擬將利用基因治療的獨特性和內耳可行局部治療的獨特解剖特點，對自身免疫性感音神經性聾模型動物進行內耳免疫抑制或調節基因的試驗性治療研究，以探討其治療效果和可能發生的副反應情況。

1 材料和方法

1.1 實驗動物

健康成熟豚鼠，白色紅目，體重300 g左右，耳廓反應正常，耳鏡檢查排除中耳疾患，所有動物均由南京青龍山養殖場提供。

1.2 內耳組織粗制抗原（crude inner ear antigens，CIEAgs）制備

豚鼠CIEAgs制取方法參考文獻［4］，主要步驟：將豚鼠清醒斷頭，取出顳骨，快速打開聽泡，在解剖顯微鏡下分離全膜迷路，包括基底膜、螺旋韌帶、膜半規管、橢圓囊和球囊（祛除耳石器），放入0.01 mol·L-1 pH 7.4 PBS中，經研磨、凍溶、超聲粉碎、勻漿、離心（1 000 r·min-1，5 min）后取上清液，采用紫外分光光度計測定蛋白含量，分裝后低溫干燥制成CIEAgs干粉備用，保存于-80 ℃冰箱。

1.3 ASNHL動物模型制備

首次免疫每只動物采用CIEAgs 400 mg·（0.4 ml）-1，加等量完全弗氏佐劑，注射于右后足墊；2周后以CIEAgs 200 mg·（0.4 ml）-1加等量不完全弗氏佐劑，注射于背部多點皮下；間隔2周后，再同樣強化免疫1次。依據聽覺誘發電位Ⅲ波的閾值升高（超過免疫前全部動物均值加2倍標準差）和出現針對CIEAgs特異性抗體（ELISA法，波長490 nm時A值超過免疫前全部動物均值加2倍標準差），判斷為ASNHL模型動物制備成功［6］。

1.4 實驗設計

ASNHL模型動物共28只，按配對設計分為4組，每組7只：A、B和C組分別向鼓階內注入攜帶FasL基因的重組腺病毒(AdFasL)、攜帶IL10基因的重組腺病毒(AdIL10)和攜帶綠色熒光蛋白的腺病毒(AdGFP)；D組(即對照組)用同樣方法僅向鼓階內注射磷酸鹽緩沖液。

1.5 重組基因載體鼓階內注射

末次免疫后2周進行。豚鼠用1%的戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉（30 mg·kg-1）后，在耳廓后方作一長3～4 cm弧形切口，顯露聽泡，用微型電鉆打開聽泡，暴露耳蝸底轉，用針尖輕輕磨薄耳蝸鼓階側壁的骨壁，鉆一針尖大小的孔，用微推進器將小兒頭皮針的針尖（針尖斜面已打磨變?。┎迦牍碾A，深度不超過1 mm，先抽取少量（約10 μl）的外淋巴液，再用微量注射機將重組腺病毒或腺病毒液緩慢（1 μl·min-1）注入鼓階，A組給予AdFASL（病毒滴度為2.5×10 10 pfu·ml-1）20 μl，B組給予AdIL10（病毒滴度為1.0×108 pfu·ml-1）20 μl，C組給予ADGFP（病毒滴度為1.0×109 pfu·ml-1）20 μl，D組給予等量的磷酸鹽緩沖液，骨蠟封閉耳蝸底轉，抗生素沖洗中耳腔3次，部分局部放置氧氟沙星明膠海綿預防感染。骨蠟封閉聽泡骨孔，逐層縫合傷口。所有操作應嚴格遵守無菌原則。

1.6 特異性免疫反應測試

采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）測定特異性抗體。分別于免疫前和末次免疫后2周進行。心臟采血，分離血清。用100 μg·ml-1的CIEAgs溶液包被ELISA板，于4 ℃過夜并封閉，加入1∶10稀釋的豚鼠血清37 ℃下孵育2 h，洗板4次，加入1∶2 000稀釋的辣根過氧化物酶標記的葡萄球菌蛋白A(Staphylococcal protein AHRP，SPAHRP）37 ℃下孵育1 h，洗板4次，以鄰苯二胺過氧化氫溶液為底物顯色10 min后用H2SO4終止顯色，在酶標儀下測定波長為490 nm的吸光度A值。

1.7 聽覺腦干誘發電位（auditory brainstem response，ABR）測試

分別于免疫前、末次免疫后2周和鼓階內注射后（1周），采用聽覺誘發電位測試系統，豚鼠頭頂冠狀縫與矢狀縫交界處插入針形電極作為測試電極，參考電極置于耳廓后方靠近乳突尖，接地電極置于對測乳突，刺激聲信號采用Click，重復頻率為11次·min-1，疊加2 048次，記錄時程10 ms，測定Ⅲ波的閾值、潛伏期和波幅。

1.8 內耳光鏡觀察

各組聽覺測試后各取3只豚鼠，麻醉后斷頭，立即取出顳骨，打開聽泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，12 h后換EDTA脫鈣7～10 d，修剪后流水沖洗1～2 h，常規脫水、透明、浸蠟、定向包埋。耳蝸中軸切片，片厚5 μm，漂片、撈片、粘片，常規HE染色，封片，光鏡觀察。

1.9 免疫組織化學試驗

1.9.1 內耳石蠟包埋 各組于聽覺測試后各取豚鼠3只，麻醉、斷頭，迅速取顳骨，打開聽泡，放置于4%多聚甲醛固定液中，用針挑開圓窗，在蝸尖鉆一小孔，快速灌注數次，固定12 h，采用EDTA脫鈣7～10 d，修剪后流水沖洗1～2 h，常規脫水、透明、浸蠟、定向包埋。

1.9.2 免疫熒光化學試驗 將C組2只動物的顳骨蠟塊行耳蝸中軸切片，片厚5 μm，漂片、撈片、粘片后常規脫蠟至水，在倒置熒光顯微鏡下觀察和攝片。

1.9.3 酶免疫組織化學試驗 按上述方法獲得切片，用胰酶（0.2%）修復抗原，余具體步驟：正常山羊血清封閉10 min，加PBS稀釋的第一抗體（A組加入兔抗鼠FASL，B組加入兔抗鼠IL10，C、D組加入兔抗鼠FASL和兔抗鼠IL10兩種抗體），4 ℃過夜，PBS洗5 min×3次，加入HRP標記的SPA作為二抗，37 ℃孵育30 min，PBS洗5 min×3次，DAB染色，封片劑封片，光學顯微鏡觀察攝片。以上試劑均購買自武漢博士德生物工程有限公司。

1.10 內耳透射電鏡觀察

各組聽覺試驗后各取1只豚鼠，麻醉后斷頭，迅速取出顳骨，經固定后取出全內耳膜迷路（螺旋韌帶、血管紋），后固定、脫水、浸透、樹脂定向包埋，聚合后修整包埋塊，超薄切片，染色后透射電鏡觀察攝片。

2 結

果

2.1 特異性免疫反應試驗結果

見表1。結果顯示：與免疫前相比，各實驗組和對照組免疫后抗體水平均明顯升高，差異有顯著性（配對t檢驗，P＜0.05）。免疫前和免疫后的各組間對比，未顯示有顯著性差異（配對t檢驗，P＞0.05）。表1 各組血清中針對CIEAgs特異性抗體水平

2.2 聽覺功能

以ARB的Ⅲ波反應閾作為評定聽力水平的指標，結果見表2。與免疫前相比，免疫后各組ABR平均閾值升高，差異均有顯著性（t檢驗，P＜0.05）。與內耳抗原免疫后相比，A組和B組內耳局部基因治療后ABR平均閾值降低，差異亦均有顯著性（t檢驗，P＜0.05）；A組平均閾值降低更為明顯，但與B組相比差異無顯著性（t檢驗，P﹥0.05）。C組和D組內耳局部給藥前后對比，差異無顯著性。各組內同期左右耳對比差異均無顯著性（t檢驗，P﹥0.05）。A組和B組分別以其免疫后的ABR平均閾值減2倍標準差作為判斷治療后聽覺功能改善標準，A組有3只（5耳）、B組有2只（3耳）經局部基因治療后聽覺功能明顯提高，治療有效率分別為35.71%（5耳/14耳）和23.08%（3耳/13耳），B組1耳并發感染不計。同樣分別以C組和D組免疫后的ABR平均閾值減2倍標準差作為判斷治療后聽覺功能改善標準，內耳局部給藥后，未發現有明顯聽力功能提高耳。表2 各組ABR測試結果

2.3 內耳光鏡觀察結果

見圖1。C組和D組出現較為顯著的內耳組織炎癥反應，包括：出現Rosenthal管中炎癥細胞（以單個細胞為主）浸潤，螺旋神經節細胞變少，耳蝸頂回骨壁內及血管紋有散在的黃色含鐵血黃素顆粒，部分動物蝸管或鼓階內可見絮狀物沉積，蝸管內出現“漂浮細胞”。Corti器和血管紋未見明顯異常。A組和B組的炎癥反應明顯較C組和D組為輕，尤其是聽覺功能改善耳，僅在蝸軸血管周圍有部分單個核細胞浸潤，但螺旋神經節細胞數基本正常，Corti器和血管紋未見明顯異常。鼓階內見部分絮狀物，但未見“漂浮細胞”。

2.4 免疫組織化學試驗

2.4.1 免疫熒光試驗 見圖2。結果顯示：C組見明顯熒光顯示的部位主要分布于耳蝸骨壁、骨螺旋板的蝸管內唇部、螺旋韌帶和血管紋等部位。

2.4.2 酶免疫組織化學 見圖3。結果顯示：A組主要顯色反應（即FASL表達）部位包括螺旋神經節、Corti器、血管紋、蝸軸小血管周圍、耳蝸骨壁以及壺腹嵴等。B組主要顯色反應（即IL10表達）部位包括血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經節以及耳蝸的骨壁。C組和D組僅在螺旋神經節和耳蝸骨壁有較弱的顯色。

2.5 透射電鏡攝片結果

各組顯示均未出現特殊的細胞和細胞內結構的病理變化，僅見C組的1耳血管紋上皮細胞內部分線粒體腫脹（圖4）。

3 討

論

目前ASNHL的發病機制尚不完全清楚，但對許多自身免疫性疾病的發生和病理變化研究中發現，部分細胞因子起著重要作用。已有實驗表明，IL10等免疫調節分子在自身免疫性疾病的預防和類風濕性關節炎、多發性硬化、自身免疫性甲狀腺炎及自身免疫性眼葡萄膜炎等動物模型的基因治療中取得了良好的效果［78］。我們已成功構建了ASNHL的動物模型［9］，本項實驗研究采用豚鼠的同種內耳抗原免疫后，成功地造成部分實驗動物出現感音神經性聾和血清特異性抗體水平升高，即制成了ASNHL動物模型。再將重組腺病毒攜帶免疫調節分子基因（即抗炎癥分子的基因AdIL10）和干擾自身免疫反應信號傳遞過程并可導致細胞程序性死亡的分子基因（即調控細胞凋亡分子的基因AdFasL）采用鼓階注射的方法導入豚鼠內耳，并于導入后7 d測試實驗動物的聽覺功能、內耳組織中病毒轉染和導入基因產物的表達情況。結果顯示ASNHL實驗動物經內耳局部注射攜帶免疫調節基因的重組腺病毒后，部分實驗動物的聽覺功能明顯提高，即ABRⅢ波閾值降低，組間閾值的均值對比，均較對照組有顯著性差異。耳蝸病理組織形態學觀察發現兩個實驗組動物的內耳免疫炎性反應亦較對照組動物為輕，僅見部分實驗動物出現蝸管內絮狀物，未出現螺旋神經節細胞數量變化，Corti器和血管紋形態基本正常，從而提示內耳局部的免疫調節基因治療具有較好的效果，即調節和抑制了由于自身免疫所造成的內耳炎性反應和損傷，進而逆轉和提高了聽覺功能。

內耳免疫組織化學試驗結果顯示，重組腺病毒可以成功轉染豚鼠內耳，主要分布于耳蝸骨壁、骨螺旋板的蝸管內唇部、螺旋韌帶和血管紋等部位。FasL基因表達產物主要分布于螺旋神經節、Corti器、血管紋、蝸軸小血管周圍、耳蝸骨壁以及壺腹嵴等部位。IL10基因產物主要分布于血管紋、螺旋韌帶、Corti器、螺旋神經節以及耳蝸的骨壁?；虍a物表達于殼子、耳蝸血管紋、螺旋韌帶、Corti器、小血管周圍。單一鼓階內的一點注射可以較為廣泛地分布于內耳各部位組織中，依據內耳解剖學和組織學特點，我們推測可能有3個途徑使腺病毒從鼓階分布到蝸管：（1）通過骨螺旋板下層中的小孔與鼓階的外淋巴液相交通；（2）通過蝸神經纖維穿過的細孔與鼓階的外淋巴液相交通；（3）鼓階和前庭階在頂回以蝸孔相交通，蝸管中的內淋巴液通過前庭膜與外淋巴液相交通。具體實際情況有待進一步研究和探明。

另一有趣的現象是兩個實驗治療組的動物免疫組織化學試驗結果顯示，在耳蝸的骨壁均有顯著的病毒轉染和免疫調節基因產物的表達，具體機制尚不清楚。依據本組在以往實驗研究中的發現，即同種內耳組織抗原免疫豚鼠后，部分實驗動物的耳蝸骨壁內出現明顯的炎性病灶［10］（與骨硬化癥的病變極為相似，從而支持該病的自身免疫性病因學假說），此次基因治療的方法對于自身免疫性耳硬化癥是否能發揮一定的治療效果，有待進一步研究證實。

此次實驗研究中，我們對于一組ASNHL的實驗動物鼓階內單純注射腺病毒后，結果顯示聽覺功能無顯著變化，內耳病理形態學改變與內耳局部注射緩沖液的對照組相似，即提示腺病毒對于ASNHL治療無顯著效果，但亦未造成進一步損傷。

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篇7

關鍵詞：黃葵膠囊；早期慢性腎臟??；臨床療效；免疫功能

Early Chronic Kidney Disease the Effect of Huangkui Capsule Treatment and Effect on Immune Function

CAO Wei

（Department of Nephrology，Lianyungang First People's Hospital，Lianyungang 222000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of Huang Kui Capsule treatment of early stage of chronic kidney disease and its effect on immune function. Methods 33 cases of early chronic kidney disease patients for the study， given Huang Kui Capsule.Then observed treatment effect， record TCM symptom score， renal function and immune function indices before and after the treatment change. Results ① After treatment， the TCM clinical symptoms score， 24h urine protein ，BUN，Scr and other renal function are significantly lower than before treatment（P 0.05） .Ratio of CD4+/CD8+ is significantly improved compared with before treatment （P

Key words：Huangkui capsule； Early chronic kidney disease；Clinical curative effect； Immune function

慢性腎臟?。–KD）是一種慢性腎臟結構或功能障礙性疾病，具有病因復雜、致死率及致殘率高、預后差等特點[1]，嚴重威脅患者生命健康安全，于其預后提升不利。隨著臨床研究的深入，部分研究者將研究重點從西醫向中西醫結合方案轉變，試圖聯合中藥抑制CKD患者病情以延長生存期、改善生存質量。本次研究以此為方向，對33例CKD患者予以常規對癥治療聯合口服黃葵膠囊治療，獲得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院于2011年10月～2013年6月收治的33例早期慢性腎臟病患者為研究對象， 均通過實驗室及影像學檢查，符合《腎內科學（第2版）》[2]中相關診斷標準。男20例，女13例；年齡19～69歲，平均（50.1±3.1）歲；中位病程（2.6±0.4）年；臨床分期情況：1期25例，2期8例。

1.2納入標準 ①符合CKD1-2期相關診斷及分期標準者；②通過相關藥敏檢測者；③自愿簽署知情同意書者；④臨床資料完整者。

1.3排除標準 ①中途退出治療、更改治療方案、轉院或隨訪期失聯者；②相關治療禁忌證者；③合并嚴重心腦血管疾病、肝功能不全或惡性腫瘤者；④未成年或年齡超過70歲者；⑤入組前30d接受其他治療方案者；⑥孕期或哺乳期婦女。

1.4方法 患者入院后均接受按時給藥、體征監測、醫囑傳達、飲食指導、血壓控制、抗血小板凝聚等基礎治療措施及相關對癥治療措施。同時予以黃葵膠囊口服方案：黃葵膠囊（生產企業：江蘇蘇中藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z19990040），5粒/次，口服，3次/d，持續治療8w后觀察療效。

1.5評估標準

1.5.1中醫證候積分評估標準 參考《腎內科學（第2版）》[2]及《中藥新藥臨床指導原則》[3]中相關標準評估。癥狀包括：納少腹脹、疲乏困倦、腰腿酸軟、四肢浮腫等4項，均予以0～3分的4級評分法評估，0分為無癥狀，3分為嚴重癥狀；總分共計12分，得分越高則癥狀越嚴重。

1.5.2觀察指標 觀察臨床療效，記錄其治療前后中醫癥狀積分，24h尿蛋白、血肌酐（Scr ）、血尿素氮（BUN）等腎功能指標。流式細胞儀分析外周血T淋巴中CD3+、 CD4+、CD8+等免疫功能指標變化情況。

1.6統計學方法 應用統計學軟件SPSS16.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P

2 結果

2.1中醫癥狀積分及腎功能、尿蛋白對比情況分析 治療后，本組患者中醫癥狀積分及腎功能、尿蛋白指標較治療前均明顯改善，治療前后比較有統計學意義（P

2.2免疫功能指標對比情況分析 治療前后，本組患者在治療前后CD3+、 CD4+、CD8+對比均無統計學意義（P>0.05）；治療后，本組患者CD4+/CD8+則較治療前顯著提高，差異具有統計學意義（P

3 討論

本次研究為探討黃葵膠囊對早期慢性腎臟病患者臨床療效及免疫功能的影響，結果同王峰等[4]研究者報告內容相一致。祖國醫學將CKD歸入“水腫”、“虛勞”、“癃閉”等范疇，認為風邪、瘀血、濕熱及濁度是該疾病的主要病理因素[5]，開闔不利及腎元虧虛則為CKD的病機，需以利水消腫、活血化瘀、益氣補腎、止痛祛風為治則緩解癥狀，提高治療效果。

黃葵膠囊作為一種單方制劑，其主要成分為黃蜀葵花，其具有利水消腫、益氣養陰、補腎健脾、清解余毒的功效；同時可充分發揮其抗炎、調壓、益氣補腎的功效，利于緩解癥狀，對促進病情轉歸、改善患者預后質量具有積極影響。沈燁渠等[6]研究者也在報告中對上述結論予以支持。

相關研究表明，CKD患者常伴有免疫功能障礙癥狀，說明CKD的發生同免疫機制關系密切[7]。目前監測細胞免疫功能的方法主要是應用流式細胞儀分析外周血T淋巴中 CD4+/CD8+的比值。梁敏靈等[8]研究者也證實，不同病程階段的慢性腎衰竭患者外周血T淋巴細胞亞群表達均存在失衡，表現為CD4+下降，CD4+/CD8+的比值下降。本研究結果顯示CKD患者應用黃葵膠囊后，CD4+/CD8+比例有所上升（P

我們的結果顯示黃葵膠囊能調節細胞免疫功能，減少早期CKD患者蛋白尿，改善腎功能，但尚需較大樣本的研究證實。

參考文獻：

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篇8

關鍵詞：喘息性支氣管炎；匹多莫德佐；治療效果

喘息性支氣管炎（asthmatoid bronchitis）是兒童時期較為常見的呼吸系統疾病之一[1]，感染為主要致病因素，多項研究表明其與患兒免疫功能紊亂密切相關。由于小兒免疫功能低下，炎癥自限能力較差，因而發病后通常會出現支氣管分泌物阻塞并伴有黏膜廣泛水腫，患兒痰液黏稠，不易排除，由此進一步加重呼吸道阻塞，導致缺氧，進而誘發重癥肺部感染。匹多莫德是一種新型非特異性免疫調節劑，可調節增強機體免疫例，同時具有抗感染功效，本組實驗以本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，對匹多莫德佐治小兒喘息性支氣管炎預后進行分析探討，現將總結報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取2011年3月～2013年1月本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，所有患兒均符合全國兒科哮喘防治協作組制定的哮喘性支氣管炎診斷標準，排除標準：①胸腔積液、心力衰竭、呼吸衰竭合并者；②先天性心臟病、支氣管異物、肺結核、胸部腫瘤者；③支原體感染者；按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組各55例，觀察組患兒男30例，女25例，患兒年齡2個月～5歲，平均（3.2±1.7）歲，患兒病程1～6d，平均（4.1±0.6）d，對照組患兒男32例，女23例，患兒年齡4個月～5歲，平均（3.6±1.2）歲，患兒病程1～7d，平均（4.0±0.5）d，兩組患兒在性別、年齡、病程等一般資料方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患兒家長均知悉本組研究目的，自愿參與本實驗并簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者均予以糖皮質激素、抗生素、解痙平喘、霧化吸入等常規治療，觀察組在此基礎上口服匹多莫德（國藥準字H20030325浙江仙琚制藥股份有限公司），初始用藥量0.4g/次，2次/d，持續用藥2w后，根據患兒臨床癥狀緩解情況后酌情減為1次/d，0.4g/次，8w為1個療程。治療期間兩組患兒均避免使用免疫抑制劑和免疫調節藥。結束治療后對所有患兒進行跟蹤隨診，隨診時間6個月。

1.3觀察指標 分別于治療前后對兩組患兒進行血常規、尿常規、肝功能、X線等常規檢查。①記錄兩組患兒抗生素使用時間、治愈時間和復況；②比較兩組患兒臨床治療的有效率，臨床療效評價標準：①患兒血常規等實驗室指標正常；②吐沫、喘息等臨床癥狀完全消失；③胸部X線片正常；④聽診雙肺呼吸音正常；顯效：治療期間未復發或隨診期間輕微發作不超過1次，患兒吐沫、喘息等臨床癥狀基本消失；好轉：隨診期間復發次數減少1/2以上，患兒吐沫、喘息等臨床癥狀明顯減輕；無效：治療前后患兒復發次數、癥狀均無明顯改善。總有效率=顯效率+好轉率。

1.4統計學處理 所有數據均采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料應用平均值±標準差（x±s），計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P

2 結果

觀察組患兒平均抗生素使用時間和治愈時間均明顯短于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P

3 討論

小兒喘息性支氣管炎泛是指具有喘息表現的嬰幼兒急性支氣管感染，其中部分患兒會發展成為支氣管哮喘?；純褐饕憩F為咳嗽、氣喘，X線片顯示支氣管炎征象，肺部聽診存在喘鳴音和低濕音，患兒呼氣時間存在不同程度的延長。病毒、細菌等微生物感染為小兒喘息性支氣管炎的重要誘發因素，除此之外，該病的發生與免疫機制密切相關。據相關研究證實，喘息性支氣管炎患兒細胞免疫及體液免疫功能紊亂且明顯低下，其為導致病情反復發作的主要因素。

匹多莫德（Pidotimod Capsules）是一種合成的二肽類分子，其具有較強的生物活性和免疫活性，可同時促進特異性免疫反應和非特異性免疫反應，可有效的減少抗生素的應用，進而降低過敏反應和細菌產生耐藥性的風險，除此之外，匹多莫德還可增強巨噬細胞吞噬活性，激活自然殺傷細胞，有效促進炎癥吸收，對改善機體免疫機能具有重要有意義。匹多莫德對有絲分裂引起的淋巴細胞增殖具有積極的促進作用，其有助于CD4+與CD8+比值恢復正常，通過刺激白介素-2 和 γ-干擾素促進免疫反應，且這種免疫增強作用可以持續到停藥后一段時間。多項臨床實踐證實，匹多莫德與抗生素、抗病毒藥物結合，在治療細菌（大腸桿菌、肺炎雙球菌、變異桿菌等）和病毒（單純皰疹病毒、流感病毒、心肌炎病毒等）引起的感染方面具有顯著療效，可有效的避免反復感染，減少急性發作次數，減輕發作程度，縮短病程。本組研究以本院接診的110例小兒喘息性支氣管炎患者作為研究對象，對照組予以常規治療，對觀察組患者在常規治療的基礎上加用匹多莫德佐，通過表1可以看出，觀察組患兒平均抗生素使用時間、治愈時間均明顯短于對照組，說明采用匹多莫德治療小兒喘息性支氣管炎有效的減少了抗生素的應用，促進了患兒恢復，除此之外，觀察組總有效率為94.5%明顯高于對照組63.6%，提示匹多莫德與抗生素、抗病毒藥物的聯合應用提高了小兒喘息性支氣管炎的治療效果。與王立萍[6]的研究結論基本一致。

綜合上述，匹多莫德治療小兒喘息性支氣管炎可有效提高臨床治療效果，對促進患兒恢復具有重要意義，具有臨床推廣應用價值。

參考文獻：

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篇9

近年來，隨著外科手術技術的日漸成熟、各類免疫抑制藥物的廣泛應用，肝移植術后患者的生存時間顯著延長。通常，順利完成手術只是成功的一半，術后合理使用免疫抑制劑對移植患者至關重要。如何正確選擇藥物與調整劑量，做到真正的個體化給藥，需要全面掌握藥物的特點及患者的病情，關注藥物治療的臨床思維。

1　個體化給藥的臨床思維基礎

1.1　掌握免疫抑制劑的基本特點

掌握各類免疫抑制劑的特點，是制定個體化給藥方案的基礎。肝移植患者常用的免疫抑制劑及其特點如下。

1.1.1　鈣調蛋白抑制劑(calcineurin inhibitors，CNIs)

主要有環孢素(eyelosporine，CsA)和他克莫司(tacroli―mils，FK506)，分別于1983年和1992年被美國k-DA批準用于器官移植。由于具有良好的免疫抑制作用，成為器官移植抗排斥藥發展的里程碑。

CsA是從霉菌酵解產物里提取的含11個氨基酸的環形多肽，可以特異性地抑制淋巴細胞反應和增生，其突出的不良反應有腎毒性、高血壓，另外還有肝毒性、神經毒性、多毛和痤瘡等。

FK506是從筑波鏈霉菌發酵液中分離得到的一種藥物，免疫抑制強度是CsA的10～100倍。由于具有一定的親肝性，可以促進肝細胞的再生與修復，現已成為肝移植患者的首選抗排異藥。與CsA相比，FK506的突出不良反應為神經毒性以及糖尿病，其它不良反應與CsA相似。

1.1.2　糖皮質激素

可通過多個環節抑制免疫反應，作用廣泛而復雜。移植患者常用的糖皮質激素類免疫抑制劑主要是甲潑尼龍(methylprednisolone，MP)和潑尼松(prednisone，Pred)。MP一般用于免疫誘導和急性排斥反應的沖擊治療，而Pred則主要用于移植術后的聯合抗排異方案。由于糖皮質激素不良反應多，包括高血壓、高血糖、骨質疏松、高血脂、消化性潰瘍和誘發感染，且能增加肝癌和病毒性肝炎的復發率，故術后應逐漸減量，盡早停用。

1.1.3　嘌呤合成抑制劑

常用藥物為霉酚酸酯(mycophenolate mofetil，MMF)。自1998年美國FDA批準用于肝移植以來，已成為硫唑嘌呤的首選替代品而獲廣泛應用。MMF一般不單獨使用，常需與CNIs和糖皮質激素聯用，可明顯降低急性排斥反應的發生率，減少CNIs和糖皮質激素的用量及其不良反應。主要不良反應有骨髓抑制、腹瀉和感染等。此藥沒有腎毒性和神經毒性，不引起高血糖和高血壓。

1.1.4　增殖信號抑制劑

代表藥物西羅莫司(sirolimus，SRL)是一種大環內酯類免疫抑制劑，1999年獲美國FDA批準，結構與FK506相似，但作用機制不同。SRL的免疫抑制強度不如CNIs，但至少與MMF相當，與CsA、FK506和MMF等均有良好的協同作用。SRL的主要優點是腎毒性小，沒有神經毒性和肝毒性；突出的不良反應是高血脂，且有一定的骨髓抑帶4作用。值得關注的是，SRL具有一定的抗腫瘤作用，肝癌肝移植患者可能從中受益。

1.2　掌握患者情況

患者自身情況與藥物治療方案的制定密切相關。制定個體化給藥方案前，必須深入了解患者肝移植的原因、患者的病理和生理情況。

1.2.1　肝移植手術的原因

肝臟移植是終末期肝病的唯一治療方法，但患者手術的原因有多種，如乙肝后肝硬化失代償、自身免疫性肝炎失代償和原發性肝癌等。原發病不同，免疫抑制方案的選擇、劑量和療程各有差異。

1.2.2　患者的病理、生理情況

生理情況：患者的性別、年齡等均與免疫抑制方案的選擇及劑量的調整密切相關。例如，老年人用量較小，有生育要求者應盡量選用致畸作用小的免疫抑制劑等。

病理情況：患者肝、腎功能是否正常，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥、感染等基礎疾病，均影響免疫抑制方案的選擇。

合并用藥情況：免疫抑制劑是藥物相互作用發生幾率較高的一類藥物。合并用藥可能明顯影響免疫抑制劑的血藥濃度，導致發生中毒反應。因此，應選擇合適的免疫抑制方案，盡量避免不利的藥物相互作用發生。

2　免疫抑制方案選擇的臨床思維

肝移植術后初期一般首選以CNIs為主導的三聯免疫抑制方案，初始一般聯合使用MMF和糖皮質激素，3―6月后可以逐漸停用后兩種藥物，而改為單獨使用FKS06或CsA抗排異。但是免疫抑制方案的選擇必須考慮藥物不良反應、患者的原發病、經濟情況以及特殊要求等，做到給藥個體化。

2.1　根據藥品不良反應選擇

2.1.1　腎臟毒性

CNh是移植患者的主要用藥。不過，作為CNIs的最主要不良反應，腎臟毒性會嚴重影響移植患者的長期生存。MMF沒有腎毒性，與CNIs聯合使用可以降低CNIs的用量，進而降低其腎臟毒性。SRL腎毒性小，可用于腎功能欠佳者的術后轉換用藥，有助于逆轉CNIs引起的腎功能損害。但是SRL可能影響切口愈合，故一般建議在切口愈合后使用，若提前使用必須加強對切口愈合情況的觀察。

2.1.2　高血壓

高血壓為CsA的顯著不良反應之一，且與藥物劑量相關。高血壓患者及術后出現高血壓者可以口服降壓藥，或改用對血壓影響較小的FKS06。

2.1.3　高血糖

FKS06有一定的胰島毒性，會抑制胰島素的分泌，升高血糖水平。因此，糖尿病或者有糖尿病傾向的患者，以及術前血糖正常、術后必須使用胰島素治療者，建議改用CsA。

2.1.4　高脂血癥

高脂血癥是SRL的主要不良反應之一。研究顯示。SRL可引起約40％的肝移植患者出現高脂血癥。因此，高脂血癥患者應盡量避免使用此藥；必須使用時，應調整飲食、增加運動，并酌情加用降脂藥物。

2.1.5　神經毒性

FKS06及CsA均有一定的神經毒性，以前者為重。使用FKS06可以引起嚴重頭痛、手腳麻木和精神癥狀，此時建議改用CsA。MMF沒有神經毒性，與FKS06聯合使用能明顯降低FK506用量，降低后者的神經毒性。

2.1.6　骨髓抑制

骨髓抑制是MMF的主要不良反應之一，也是MMF減量或停藥的指征。肝移植患者通常存在脾功能亢進、血細胞絕對值較低，因此，使用MMF時應特別注意白細胞、血小板的下降情況。當中性粒細胞減少(絕對計數

2.1.7　其它

多毛、痤瘡、皮膚色素沉著、齒齦增生為CsA的不良反應，青年患者，特別是對容貌要求高的女性患者，經常因此

要求換藥。

2.2　根據原發病選擇

2.2.1　腫瘤患者

由于激素會提高腫瘤復發率，肝癌患者應盡早停用糖皮質激素。相反，SRL具有較強的抗腫瘤作用及較廣的抗腫瘤譜，原發病為肝癌的患者應用以SRL為基礎的免疫抑制方案，惡性腫瘤的發生和復發率明顯低于使用其它免疫抑制方案者。因此，目前許多移植中心已經逐步開始應用SRL作為肝癌肝移植術后抗排異治療的主要藥物之

2.2.2　病毒性肝炎患者

由于激素能增加乙肝及丙肝的復發率，因此病毒性肝炎患者應盡早停用糖皮質激素。有文獻報道，MMF有與利巴韋林相當的抗丙肝作用，大劑量應用(1.5 g，bid)有利于防止術后丙肝復發。

2.2.3　非病毒性肝炎患者

自身免疫性肝炎等多與免疫調節功能障礙以及遺傳因素有關，激素治療效果好，建議小劑量激素長期使用。也有報道原發性膽汁性肝硬化患者應用CsA復發率較低，故推薦CsA抗排異。

2.3　根據患者經濟情況及其它要求選擇

2.3.1　經濟情況

大劑量即超過0.15 mg/(kg?d)應用FKS06仍然達不到有效的治療濃度時，改用CsA不僅可以減少患者的經濟負擔，還可以減少FKS06用量過大導致的嚴重不良反應。相反，如果服用Csh劑量過大時，也可以考慮換用FKS06。當然，也可以在密切監測血藥濃度、在專家的指導下服用一些升高免疫抑制劑血藥濃度的藥物。

2.3.2　生育要求

移植術后妊娠并非禁忌，免疫抑制劑是否具有致畸性，目前尚存在爭議。根據美國國立移植妊娠登記處統計，移植后妊娠的結構畸形發生率為4％～5％，與健康孕婦3％的發生率比較，差異元統計學意義。未見與使用CNIs和糖皮質激素相關的特定先天性異常和疾病。相比之下，MMF似乎有較高的胚胎毒性。歐洲最佳行醫指南建議，準備生育的女性移植受者，應將MMF改為其它免疫抑制劑，并至少在換藥6 wk后才能懷孕。移植母親分娩的新生兒存活有一定的把握，但患兒的預后尚需長期隨訪。有報道，服用免疫抑制劑(CsA、FKS06、MMF和SRL)的男性移植受者的生育結果和普通人群相似，對胎兒似無明顯影響。

3　劑量、療程調整的臨床思維

免疫抑制劑個體化給藥必須堅持毒、副作用最小化原則，即應用最少的免疫抑制藥物維持移植物功能穩定，在發揮治療作用的同時最大限度地減輕毒、副作用，減少患者的經濟負擔。免疫抑制劑用量的調整必須以血藥濃度監測為依據。并考慮移植術后時間、患者年齡、原發病、合并用藥、健康狀況等多種因素的影響。

3.1　血藥濃度的正確監測

血藥濃度監測是免疫抑制劑劑量調整的基礎，血藥濃度監測的準確性對于調整藥物劑量至關重要。

3.1.1　選擇合適的監測頻率

根據藥代動力學原理，移植患者服用FKS06或CsA至少3 d后(5～6個半衰期)才能達穩態血藥濃度。因此，應在調整劑量至少3 d后監測，才能獲得有參考價值的血藥濃度值。

3.1.2　正確的服藥與抽血方法

FKS06、CsA的谷濃度較為穩定，是臨床最常監測的血藥濃度值。但近年文獻顯示，CsA用藥后2 h血藥濃度(C2)更能體現藥物暴露情況，與臨床療效及毒性的相關性最好。但是，C2的影響因素較多，特別是抽血時間對其影響最大。因此，必須強調患者準時服藥，按時抽血。

另外，CsA和FKS06在紅細胞內含量較高，特別是FKS06，其在紅細胞與在血漿中的藥物濃度之比高達20：1。因此，進行CsA和FKS06血藥濃度監測時必須充分抗凝，避免因出現微小血凝塊，導致測定結果偏低。

3.2　移植術后時間的影響

移植術后的時間是免疫抑制劑用量調整的重要參考因素。各國、各地區對術后不同時段的血藥濃度的要求不一，但基本原則相同，即隨著移植術后時間的延長，所需免疫抑制劑濃度逐漸降低。醫師必須按照術后各時間段的血藥濃度要求，及時調整移植患者的免疫抑制劑用量。

另有研究顯示，隨著時間推移，肝移植患者的藥物清除率下降，使用小劑量的FKS06即能達到理想的血藥谷值濃度，這與移植術后患者的白蛋白及總蛋白水平已逐漸上升到正常范圍，從而使未與白蛋白結合的FKS06減少有關。

3.3　患者年齡

年齡與免疫抑制劑的濃度也有一定的相關性。口服相同劑量的藥物時，老年人比年輕人的血藥濃度更高。年齡對血藥濃度的影響在兒童中最為明顯，這與兒童肝藥酶活性明顯高于成人有關。為了得到相同的血藥濃度，兒童患者需要的FKS06劑量為成年患者的1.5-2倍。對于Csh，兒童患者的需藥量和耐受量也明顯高于成人。

3.4　原發病

由于激素會提高腫瘤、乙肝及丙肝的復發率，因此，肝癌或病毒性肝炎患者使用糖皮質激素的療程宜短，一般在術后1-6個月內停用。但對自身免疫性肝病、原發性膽汁性肝硬化和原發性硬化性膽管炎等患者，考慮到糖皮質激素治療這些疾病有效，而停用易復發，故建議長期小劑量使用潑尼松(5～10 mg／d)。

3.5　合并用藥

常用免疫抑制劑FKS06和Csh的治療窗窄，生物利用度個體差異大，任何影響藥物腸道吸收以及經由細胞色素P450 3A酶代謝的藥物均可能影響其血藥濃度。制定免疫抑制方案時，必須關注藥物相互作用，避免血藥濃度劇烈波動導致排斥或毒性反應發生。

3.5.1　免疫抑制劑聯合使用

免疫抑制劑聯合使用，可以降低各種免疫抑制劑的用量，減少藥品不良反應的發生，因此，建議移植術后早期聯合使用多種免疫抑制劑。糖皮質激素是細胞色素P450的誘導劑，減少激素的劑量會增加FKS06及CsA血藥濃度。

3.5.2　與其它藥物的相互作用

利福平、苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等肝藥酶誘導劑可以誘導CYP 3A4酶活性，加速CsA、FKS06的代謝，使其血藥濃度顯著下降。而某些抗真菌藥(酮康唑、氟康唑、伏立康唑)、抗菌藥(紅霉素、克拉霉素)、鈣拮抗劑(地爾硫革)、葡萄柚汁等肝藥酶抑制劑則可減少此兩藥的代謝，升高它們的血藥濃度。另外，五味子甲素(五酯膠囊)可以明顯升高FKS06的血藥濃度；鹽酸小檗堿(黃連素)能明顯升高CsA血藥濃度，但機制不明，應盡量避免聯合使用。必須使用時，應密切監測血藥濃度，及時調整免疫抑制劑的用量。

3.5.3　藥物相互作用的逆向思維

藥物相互作用會給臨床用藥帶來許多不確定性。但在某些特定時候，以血藥濃度測定數據為依據，在專家指導下同時服用一些不良反應較小的肝藥酶抑制劑，如五酯膠囊、地爾硫革等提升血藥濃度，可以減輕患者的經濟負擔。需特別提醒患者的是，肝藥酶抑制劑與免疫抑制劑均不可隨意增減藥量。

3.6　感染

任何免疫抑制劑都可通過抑制免疫功能，增加感染發生的危險性。感染通常為免疫抑制過度的表現，出現嚴重感染時，必須降低免疫抑制強度，恢復機體免疫功能，同時積極抗感染治療，才能有效控制感染。一般首先停用MMF和SRL，將FKS06和CsA維持在最低水平，直至停用所有免疫抑制劑。在嚴重感染狀態下，發生急性排斥反應的可能性幾乎為零，全部撤除免疫抑制藥物是安全的，也非常必要。

篇10

【關鍵詞】 造血干細胞 移植 自身免疫性疾病

1臨床資料

例1，患者，男，26歲.

因視力下降伴左側眼瞼下垂半年于20040218入院. 入院后查新斯的明試驗及肌疲勞試驗陽性，確診重癥肌無力（MG）. 用溴化新斯的明及強的松能暫短緩解癥狀，但短時間病情反復. 200405進行治療. 移植后左眼瞼下垂較前明顯好轉，雙下肢無力消失.隨訪2 a，目前患者無需用藥物維持，能參加籃球等運動.

例2，患者，女，48歲.

患SLE并狼瘡腎炎14 a，持續尿蛋白～，四肢關節疼痛、下肢浮腫加重半年，用曉蟋、羥氯喹等治療效果不理想. NAN抗 dsDNA抗體（＋）. 于200505經APBSCT治療后尿蛋白消失，關節疼痛、下肢浮腫癥狀緩解，自身抗體檢測（-），隨訪至今時有尿蛋白＋. 明顯提高了生活質量.

例3，患者，女，30歲.　患SLE并狼瘡腎炎8 a，因貧血、脾大，　四肢關節疼痛加重2 mo. 于200601來我院治療，入院時查Hb 78 g/L，脾大8.0 cm，質地中度，尿蛋白，自身抗體NAN， 抗dsDNA抗體（＋）. 經APBSCT治療1 mo后，Hb 上升達9 g/L ，脾回縮到4.0 cm，尿蛋白陰性，自覺癥狀明顯減輕出院，隨訪至今Hb 116 g/L，脾大2.5 cm，尿蛋白±.

例4，患者，男，46歲. 患SLE并狼瘡腎炎20 a. 可能與狼瘡復發有關， 200604行APBSCT治療. 40 d后左下肢行走困難的癥狀明顯好轉，尿蛋白陰性，自身抗體： NAN，抗dsDNA抗體均陰性，血沉正常出院，隨訪至今，病情平穩，蛋白尿±，無需陪同，可自行散步. 以上4例患者APBSCT前血漿置換均采用GCSF 300 μg d1-3皮下注射，進行干細胞動員用COBE血細胞分離機單采干細胞獲得MNC中位數為5.2×108/kg， CD34+細胞為4.3×106/kg，干細胞分離液加入細胞保養液CPⅠ， -80℃冰箱冷凍. 移植預處理、CTX 1.5~2.0 g/m2 d1-3，同時給予美司鈉，防止出血性膀胱炎，堿化、水化保護腎功及保護肝功. 回輸干細胞后靜脈滴注ATG（抗胸腺細胞球蛋白）13.5 mg/kg. 給予抗生素，GCSF， EPO，靜脈丙種免疫球蛋白及全靜脈營養支持治療. 2討論

隨著干細胞技術的發展，研究人員開始應用干細胞對自身免疫性疾病治療，從戰略上清除錯誤引導的免疫細胞，并把正常細胞放回身體提供了新的思路［1］. 本文的例1 為MG患者，MG是一種由乙酰膽堿受體抗體介導的自身免疫性疾病，通過在APBSCT治療中用大劑量CTX摧毀患者病態免疫系統，同時進一步選用對T細胞有選擇性殺傷作用的ATG盡可能去除患者體內產生乙酰膽堿受體(ACHR)依賴T淋巴細胞 ，繼而重建患者較正常的免疫系統從而達到根本上治療MG的目的. 其余3例系統性紅斑狼瘡的患者，其病程均長達十余年，以狼瘡腎炎為主要癥狀. 經采用APBSCT治療后，自身抗體轉陰，尿蛋白有明顯的好轉和消失，血沉正常. 臨床癥狀：貧血、脾大、關節疼痛、血壓增高得到改善，提高了生活質量. 自身免疫性疾病的免疫介導損傷有著器官的特異性，SLE并狼瘡腎炎主要是自身免疫復合物顯著的損害了腎臟. 3例患者抗dsDNA抗體、ANA均陽性，因此在移植前先進行血漿置換，目的在于減少血漿中的多種自身抗體，再通過APBSCT治療中使用了大劑量CTX預處理和進一步使用ATG清除依賴輔助的T淋巴細胞對免疫介導器官的損害，從而通過移植治療對患者免疫功能重建起著重要的作用. SLE是一種免疫性疾病，T細胞凋亡異常是其重要發病機制之一［2］，紅斑狼瘡造血干細胞治療的目標是破壞成熟、長壽且自動應答的免疫細胞摧毀病態免疫，使之產生新的適當起作用的免疫系統（重建正常的細胞免疫體系）. 造血干細胞輸回患者血液，遷移到骨髓，開始分化為成熟的免疫細胞，促使身體的免疫系統更快地得到恢復. 因此，我們認為對于難治性的SLE采用干細胞治療是一種安全且有較好療效的方法.

參考文獻