導(dǎo)語：如何才能寫好一篇異位妊娠，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者均為婦科門診患者，年齡18～45歲，以20～35歲居多，為115例，占78.5%。

1.2方法

儀器使用TOSHIBASONOLAYER-2SAL-32B及RTFINO/RT3200ADVANTAGE超聲診斷儀，探頭頻率分別為5MHz及3.5MHz，膀胱充盈后經(jīng)腹部探查子宮及附件。發(fā)現(xiàn)異位妊娠者，記錄或記錄加拍片存檔。

2結(jié)果

2.1胎囊型

共9例，占6.1%。本型可見以下兩類，①輸卵管間質(zhì)部妊娠：共7例，占4.8%。超聲檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)附件區(qū)有一包塊，內(nèi)有一完好胎囊，通過胎囊縱切子宮時，可見胎囊似乎位于子宮底部漿膜下；通過胎囊橫切子宮時，可見胎囊位于患側(cè)宮角處(即患側(cè)輸卵管間質(zhì)部)，其中4例可看到胎芽及胎心搏動。因均無輸卵管破裂，故子宮直腸陷凹無積血。②宮頸管妊娠：共2例，占1.4%。超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管壁內(nèi)有一完好的胎囊。

2.2包塊型

共128例，占87.1%。為輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后，血液流出，凝聚于輸卵管及其傘端周圍，形成輸卵管周圍血腫。由于反復(fù)多量出血，血液流向子宮后方、子宮直腸陷凹及腹腔，可形成子宮后及子宮直腸陷凹的血腫。聲像圖可表現(xiàn)為3型，①衰減包塊型：共20例，占13.6%。②混合包塊型：共96例，占65.3%。③實性包塊型：共12例，占8.2%。

2.3漂浮型

共10例，占6.8%。輸卵管妊娠破裂，急性出血，可造成短時間急劇大量出血，聲像圖中可見子宮漂浮在大量血液中，子宮周圍完全被液性暗區(qū)所包圍，腹腔內(nèi)可見大量血液[2]。

術(shù)后病理診斷:輸卵管妊娠流產(chǎn)型最多，共76例，占51.7%；輸卵管妊娠破裂型54例，占36.7%；卵巢妊娠5例，占3.4%；宮頸管妊娠2例，占1.4%；殘角子宮妊娠1例，占0.7%；腹腔妊娠1例，占0.7%。輸卵管妊娠中，以輸卵管壺腹部妊娠為多，輸卵管峽部妊娠次之，其次為輸卵管間質(zhì)部妊娠，而輸卵管傘部妊娠最少。另外，非異位妊娠者共8例，占5.4%。

超聲檢查共147例，符合139例，確診率為94.6%。誤診8例，誤診率為5.4%。其中5例衰減包塊型，實為卵巢炎性囊腫；3例混合包塊型，實為卵巢巧克力囊腫。該8例誤診患者中，自檢尿HCG陽性6例，到我院檢尿HCG陽性2例，故均為尿HCG假陽性者。

3討論

篇2

[關(guān)鍵詞] 持續(xù)性異位妊娠；手術(shù)；預(yù)防；治療

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-190-03

Comprehensive prevention and control for persistent ectopic pregnancy in postoperation of ectopic pregnancy

HUANG Xiaobin, LIU Xiaochun

Maternity and Child Care Center of Foshan City, Guangdong Province, Foshan 528000, China

[Abstract] Combine with the accumulation of experience, through the literature retrieval, five aspects about etiology and risk factors, clinical manifestation and postoperative beta HCG change characteristics, diagnosis and differential diagnosis, comprehensive prevention of persistent ectopic pregnancy, treatment of PEP are analysed, the key point is the comprehensive prevention of persistent ectopic pregnancy, this paper describes the method of how to perform the operations in high quality and introduce the methods of joint application preoperative processing and combination administration, in order to reduce the occurrence of persistent ectopic pregnancy.

[Key words] Persistent ectopic pregnancy; Operation; Prevention; Treatment

近年來，異位妊娠的發(fā)生率增加，甚至有流行趨勢，但術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的發(fā)生給患者造成額外的痛苦，加重醫(yī)者心理負擔，增加醫(yī)療糾紛。持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生率報道不一，有文獻報道[1]PEP發(fā)生率在開腹保守性手術(shù)為3%～5%，腹腔鏡保守性手術(shù)為3%～20%，腹腔鏡術(shù)后PEP發(fā)生率似乎偏高，通過提高手術(shù)質(zhì)量等綜合防治措施，其發(fā)生率應(yīng)可逐漸下降。

1 病因及高危因素

1.1 病因

持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的根本原因是滋養(yǎng)細胞殘留并繁殖。有研究認為[2]，輸卵管妊娠時，滋養(yǎng)葉細胞有40%左右穿入輸卵管壁。輸卵管保守性手術(shù)后，浸潤至輸卵管壁肌層、漿肌層的殘留滋養(yǎng)細胞繼續(xù)繁殖，分泌人體絨毛膜促性腺激素（HCG），可形成包塊甚至導(dǎo)致內(nèi)出血。這似乎是持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率不可能降至0的理論依據(jù)。但從腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為3%～20%的數(shù)字來看，醫(yī)源性因素是導(dǎo)致PEP發(fā)生的更重要、更直接的因素。由于腹腔鏡的快速發(fā)展、推廣，部分術(shù)者經(jīng)驗缺乏，對異位妊娠腹腔鏡手術(shù)的理解不深，經(jīng)驗不夠，造成妊娠物清除不徹底，更直接地提高了PEP的發(fā)生率。

1.2 高危因素

導(dǎo)致PEP發(fā)生的高危因素包括停經(jīng)時間短，孕齡小，術(shù)前HCG和（或）孕酮水平過高，宮角妊娠或輸卵管間質(zhì)部妊娠，術(shù)后病理無絨毛，保守性手術(shù)方式。

1.2.1 停經(jīng)時間 停經(jīng)＜42 d的早期異位妊娠，其滋養(yǎng)細胞植入處界限不清，手術(shù)剝離不易，容易殘留滋養(yǎng)細胞。停經(jīng)時間＜40 d或＞60 d者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率明顯升高[3]。

1.2.2 HCG與孕酮 術(shù)前血清HCG值與孕酮水平均與滋養(yǎng)細胞的活性有關(guān)，但血清HCG半衰期為37 h，而血清孕酮半衰期為10 min，故血清孕酮水平更準確地反映取血時妊娠黃體的功能狀態(tài)，妊娠黃體功能旺盛時，輸卵管妊娠滋養(yǎng)細胞容易侵蝕輸卵管深肌層，殘留滋養(yǎng)細胞容易存活并繁殖。楊海平[4]認為，術(shù)前血β-HCG≥3 000 mIU/ml者，術(shù)后發(fā)生PEP的機率明顯高于＜3 000 mIU/ml的患者。

1.2.3 妊娠部位 輸卵管間質(zhì)部妊娠及宮角妊娠時，由于該部位血運豐富，滋養(yǎng)細胞普遍活性好，術(shù)前血清P、β-HCG水平普遍較高，術(shù)中易出血，造成視野模糊，術(shù)者急于縫合、止血，可造成妊娠物清除不徹底，殘留滋養(yǎng)細胞容易存活并繁殖。

1.2.4 病理無絨毛 官靜[5]研究認為，病理無絨毛者，發(fā)生PEP機會增加。絨毛可能殘留于輸卵管內(nèi)或腹腔內(nèi)其他部位，造成持續(xù)性異位妊娠或繼發(fā)腹腔妊娠。

1.2.5 手術(shù)方式 吳云燕等[6]總結(jié)分析后認為，行輸卵管胚胎吸除/擠出術(shù)，術(shù)中未清除妊娠黃體，術(shù)中未使用甲氨蝶呤（MTX）及≥1 cm的組織標本未使用標本袋取出者發(fā)生PEP的比例高。妊娠黃體是產(chǎn)生雌孕激素的主要器官，對維持早孕起主要作用，王建芬等[7]對32例異位妊娠行手術(shù)治療患者，術(shù)中同時行黃體剝除術(shù)，無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，術(shù)后月經(jīng)周期及性狀無明顯改變。有的醫(yī)生認為行輸卵管切除術(shù)就可預(yù)防持續(xù)性異位妊娠，但輸卵管切除術(shù)者術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)腹腔妊娠的事實說明，提高手術(shù)質(zhì)量才是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效方法。

盆腔包塊大小是否為高危因素，目前有不同看法。官靜[5]、史文忠等[8]研究表明，盆腔包塊大小、盆腔粘連與PEP發(fā)生無相關(guān)性。李道成等[9]研究發(fā)現(xiàn)，B超所示病灶最大直徑＜0.8 cm或＞4.0 cm者發(fā)生PEP的機率明顯提高。

2 臨床表現(xiàn)及術(shù)后β-HCG變化特點

持續(xù)性異位妊娠與異位妊娠臨床表現(xiàn)類似，術(shù)后陰道流血時間較長，部分可腹痛，甚至出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，需急診手術(shù)治療。

異位妊娠術(shù)后血β-HCG下降至正常所需時間平均為9～12 d，最長達30 d。術(shù)后血β-HCG下降緩慢、不下降或可快速下降后再上升，多于術(shù)后1～4周發(fā)現(xiàn)并診斷PEP，動態(tài)監(jiān)測血β-HCG至正常值是必不可少的。

當異位妊娠組織被完全清除后，早期血β-HCG值將會下降到術(shù)前20%以下，甚至更低，而此時散落、殘留的滋養(yǎng)細胞未快速繁殖，其分泌的HCG對血清β-HCG值影響小，故術(shù)后2 d，雖血清β-HCG值快速下降，但并不能以此排除持續(xù)性異位妊娠的可能。隨著殘留滋養(yǎng)細胞的繁殖，血清β-HCG值開始上升，倍增時間長短不等，多數(shù)研究認為，術(shù)后第7天以后的血清β-HCG值更有意義，此時血清β-HCG值主要反映持續(xù)性異位妊娠滋養(yǎng)細胞的活性，同時測定血清孕酮值有助于更直接反映當時滋養(yǎng)細胞的活性。有學者提出，術(shù)后第12天，血清β-HCG值仍未下降到術(shù)前水平的10%以下時，則可能發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。另外，有學者指出，術(shù)后48 h Β-HCG水平下降不足65%的患者發(fā)生PEP的可能性較大。

3 診斷與鑒別診斷

多數(shù)持續(xù)性異位妊娠的發(fā)現(xiàn)是通過血清β-HCG值的動態(tài)監(jiān)測首先發(fā)現(xiàn)的，再行超聲檢查了解有無盆腹腔包塊或內(nèi)出血，有少部分患者由于持續(xù)陰道流血或腹痛再次就診發(fā)現(xiàn)。

3.1 診斷

目前比較受認同的持續(xù)性異位妊娠診斷標準是：①保守性手術(shù)后血清β-HCG值升高或在同側(cè)輸卵管查到持續(xù)生長的滋養(yǎng)細胞導(dǎo)致再次手術(shù)或藥物治療；②相隔3 d，2次測定術(shù)后血清β-HCG值，其下降＜20%；③異位妊娠的癥狀及體征存在，有嚴重的內(nèi)出血表現(xiàn)。其他觀點有：輸卵管妊娠保守性手術(shù)12 d以后，血清β-HCG值未下降至原來血清β-HCG值10%以內(nèi)的，可診斷持續(xù)性異位妊娠；術(shù)后每72小時下降＜20%的，可診斷持續(xù)性異位妊娠。

3.2 鑒別診斷

鑒別診斷：主要與再次妊娠鑒別，其中包括再次異位妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠。而試管嬰兒術(shù)后的，要注意多胎異位妊娠可能，由于移植胚胎常為2個以上，術(shù)中需注意有無遺漏的多胎異位妊娠，需仔細檢查對側(cè)輸卵管，并常規(guī)探查盆腔、腹腔，有無其他病灶。術(shù)者曾見過一例試管嬰兒術(shù)后異位妊娠的病例，輸卵管病灶內(nèi)見兩個明顯獨立孕囊的，分別送病理檢查，證實多胎妊娠，雖行輸卵管切除術(shù)，由于其極高的滋養(yǎng)細胞活性，術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)腹腔妊娠。

4 持續(xù)性異位妊娠的綜合預(yù)防

所謂預(yù)防，即為治未病。不能因醫(yī)者的疏忽給患者造成痛苦，徒添苦惱。持續(xù)性異位妊娠發(fā)生的根本原因是妊娠物殘留，而避免、減少妊娠物殘留的主要途徑是提高手術(shù)質(zhì)量，無論腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)，嚴謹、規(guī)范的操作，高質(zhì)量完成手術(shù)，可減少絕大部分PEP的發(fā)生。術(shù)前評估、術(shù)前處理、聯(lián)合用藥等可有助于減少持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

4.1 術(shù)前評估

術(shù)前對患者充分熟悉，對停經(jīng)時間、術(shù)前滋養(yǎng)細胞活性、妊娠部位等有充分了解，明確有無高危因素，對輔助生殖技術(shù)后的異位妊娠要特別提高警惕，不只是滋養(yǎng)細胞活性高，復(fù)合妊娠機會也高，絕不只是1∶30 000，需考慮宮內(nèi)妊娠胚胎的安危，需考慮存在其他部位異位妊娠的可能。

4.2 術(shù)前處理

左越[10]研究認為，輸卵管妊娠保守術(shù)前48 h聯(lián)合應(yīng)用MTX、米非司酮后，術(shù)中絨毛剝離面不出血或出血少，電凝易于止血，術(shù)中電凝止血時間及創(chuàng)面出血量均少于術(shù)前未用藥組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。對術(shù)前滋養(yǎng)細胞活性高，而無急診手術(shù)指征的，術(shù)前可使用甲氨蝶呤、米非司酮等進行預(yù)處理，以期降低滋養(yǎng)細胞活性，減少盆腔充血，利于手術(shù)。但注意與患者溝通。

4.3 手術(shù)策略

不僅是手術(shù)動作的輕巧、細致，更是手術(shù)思想的閃爍。持續(xù)性異位妊娠的預(yù)防很重要的在于提高手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)中需要注意以下幾點：

4.3.1 手術(shù)方式的選擇 有學者認為，異位妊娠后的生育能力主要取決于對側(cè)輸卵管狀態(tài)，如對側(cè)輸卵管正常，不應(yīng)一味強求保留患側(cè)輸卵管，尤其是術(shù)前血β-HCG值（＞5 000 U/L）的應(yīng)切除輸卵管。

異位妊娠術(shù)后患者的生育能力主要與年齡、不孕史和輸卵管疾病史有關(guān)，若對側(cè)輸卵管異常，保留患側(cè)輸卵管者，再次異位妊娠的發(fā)生率稍增加，但其宮內(nèi)妊娠的機會也會增加。

與根治性手術(shù)比較，保守性手術(shù)后PEP發(fā)生率偏高，但部分行輸卵管切除術(shù)者術(shù)后繼發(fā)腹腔妊娠的事實說明，提高手術(shù)質(zhì)量才是降低術(shù)后并發(fā)癥的有效方法，且異位妊娠多為年輕有生育要求患者，不能強求患者行輸卵管切除術(shù)，且從更好地保護卵巢功能和輔助生殖技術(shù)角度出發(fā)，可選擇病灶處輸卵管部分切除術(shù)。

保守性手術(shù)時，輸卵管線型切口應(yīng)足夠長，并注意沖洗和探查病變部位近子宮側(cè)，手術(shù)時注意不要鉗夾擠壓妊娠物近子宮側(cè)0.5 cm內(nèi)的部位，以免將妊娠物擠向近子宮側(cè)輸卵管腔。擠壓法取出妊娠物，易造成滋養(yǎng)細胞殘留，且無法暴露出血部位，已基本被摒棄。

異位妊娠病灶切除術(shù)：對于年輕有生育要求或準備行輔助生殖術(shù)的患者，病灶切除術(shù)可保留部分輸卵管，有利于保護卵巢血供及功能，遠期甚至可考慮行輸卵管吻合術(shù)。行病灶切除術(shù)時，由近子宮側(cè)開始電凝阻斷，最好距離包塊1 cm以上，減少妊娠物殘留機會。

間質(zhì)部或?qū)m角妊娠：此類患者滋養(yǎng)細胞活性高，妊娠部位血運豐富，可造成出血多、術(shù)者匆忙縫合止血的情況，妊娠物殘留并繼續(xù)繁殖可能性增大。注射垂體后葉素于妊娠部位附近以收縮血管，雙極電凝妊娠部位周圍血管后，選擇膨起明顯部位沿輸卵管軸切開，切口不求過大，直視下取出絨毛，并用吸管抽吸妊娠床，必要時可雙極電凝止血，縫合創(chuàng)面，注射MTX（1 mg/kg）于病灶周圍或留置盆腔，預(yù)防持續(xù)性異位妊娠。

4.3.2 輸卵管妊娠物取出方式 祝文峰[11]研究認為，輸卵管妊娠物取出方式對PEP的形成存在一定關(guān)系。不管標本大小，均應(yīng)使用標本袋取出標本，并臺上檢查有無絨毛。使用標本袋的注意事項：大小適宜，過大者增加手術(shù)操作，過小者容易標本溢出；放置標本時，將Troca向盆腔方向推進，盡量在盆腔內(nèi)進行操作，將袋口充分打開，便于將標本放置于袋子底部，減少取出標本袋時妊娠物溢出，避免妊娠物黏附于腹壁；避免沖洗液積聚于標本袋內(nèi)，減少標本袋內(nèi)積液，避免溢漏。所有接觸過妊娠物的器械，盡量避免控制活動空間于盆腔，減少進出Troca的次數(shù)，動作輕巧、細致，避免擠壓使妊娠物破碎、飛濺、散落，取出標本后或需接觸輸卵管外的其他組織時，應(yīng)盡量沖洗干凈。

4.3.3 術(shù)中行黃體剝除術(shù) 術(shù)中剝除黃體，消除了產(chǎn)生孕酮的主要來源，術(shù)后孕酮迅速降低，殘留的滋養(yǎng)細胞失去營養(yǎng)支持或受免疫排斥而自然壞死，可有效預(yù)防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。但若黃體不明顯者，不必強求剝除。

4.3.4 術(shù)中、術(shù)后聯(lián)合用藥 術(shù)中聯(lián)合用藥多與藥物保守治療類似，以MTX為主。MTX是抗代謝類抗腫瘤藥物，與二氫葉酸還原酶的催化部分有很高的親和力，結(jié)合后阻止該酶將二氫葉酸還原為四氫葉酸，從而干擾DNA的合成；MTX還干擾絲氨酸及蛋氨酸等氨基酸的生物合成過程，從而干擾蛋白質(zhì)的合成。其治療的安全性己通過大劑量治療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤而得到證實，它不誘發(fā)其他腫瘤，也不增加以后妊娠流產(chǎn)率和畸胎率，對嬰兒智力和體格發(fā)育均無不良影響。妊娠時滋養(yǎng)細胞呈增殖狀態(tài)對MTX的抑制作用敏感[12]，MTX主要通過抑制細胞型滋養(yǎng)細胞的增殖，進而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細胞的形成，以致胚胎死亡[13]。術(shù)中MTX的使用方法多為輸卵管局部注射，可選擇病灶近子宮側(cè)、病灶兩端輸卵管及系膜，用量20～50 mg，也可按1 mg/kg計算。

國內(nèi)有學者[14]研究認為，高滲葡萄糖與MTX一樣，也可預(yù)防保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，使用安全有效。其方法是：行保守手術(shù)后采用50%葡萄糖液5 ml于術(shù)中注入患側(cè)輸卵管殘腔。也有學者做了一項研究[15]，治療組給予前列腺素F2α注射液600 μg溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔，對照組予氨甲蝶呤注射液20 mg，溶解于5%葡萄糖液5 ml中，術(shù)中注入患者輸卵管殘腔。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前列腺素預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)異位妊娠的發(fā)生優(yōu)于氨甲蝶呤，且安全無毒副作用。

術(shù)后聯(lián)合用藥方面，術(shù)后預(yù)防性肌注MTX 1 mg/kg和（或）術(shù)后口服米非司酮，有利于防止PEP的發(fā)生，本院在治療PEP方面，除內(nèi)出血需行手術(shù)治療外，均堅持MTX與米非司酮聯(lián)合用藥方案，均獲得成功。中藥也有殺胚的作用，可用于異位妊娠的藥物治療。

5 PEP的治療

5.1 期待治療

用于無癥狀、血清β-HCG值水平低、血清β-HCG值下降緩慢的患者。少數(shù)無癥狀持續(xù)性異位妊娠者可自愈。

5.2 藥物保守治療

PEP的治療仍以藥物保守治療為主，有多方面原因。第一，患者心理上一般不接受再次手術(shù)，在無明顯腹痛等緊急情況下，其更愿意接受藥物保守治療。第二，未完全確定妊娠部位，若手術(shù)找不到病灶，去除不了妊娠物，更加重本就緊張的醫(yī)患關(guān)系。第三，多數(shù)情況下，PEP滋養(yǎng)細胞活性不太高，有利于提高藥物保守治療成功率。第四，藥物保守治療經(jīng)濟費用低，一定程度上可減少醫(yī)療糾紛，減輕醫(yī)院負擔。主要采用甲氨蝶呤肌內(nèi)注射，其藥理作用如前所述，也聯(lián)合使用米非司酮、中藥治療。李環(huán)等[16]做了一項研究，在超聲指引下經(jīng)陰道使用微吸管吸出PEP包塊內(nèi)容物，再注入MTX 25 mg，其效果與MTX聯(lián)合米非司酮組無明顯差別，但產(chǎn)生的費用更低。

米非司酮為甾體類藥物，與孕酮受體結(jié)合的能力是孕酮的5倍，可阻斷孕酮與受體的結(jié)合而阻礙孕激素發(fā)揮活性作用，使蛻膜細胞變性壞死，絨毛繼發(fā)受損，血清β-HCG值下降。但米非司酮與MTX合用是否發(fā)生協(xié)同作用，各研究意見不一，有待進一步探討[17]。

中醫(yī)學認為，異位妊娠屬于“瘕”范疇，少腹瘀血證。以活血化瘀、消散結(jié)為治則。常用方劑有桃紅四物湯、宮外孕Ⅱ號方加減。

5.3 手術(shù)治療

如腹腔內(nèi)出血量較多，有繼續(xù)出血可能者，可行二次手術(shù)探查，但輸卵管切除術(shù)的機會增加，有時候病灶可存在于盆腔周圍粘連的網(wǎng)膜內(nèi)，需切除部分粘連大網(wǎng)膜送病理檢查，術(shù)中可聯(lián)合用藥。

如何有效地降低PEP的發(fā)生率，采取什么樣的預(yù)防措施，是術(shù)前就必須明確的。如果一再認為腹腔鏡手術(shù)后PEP發(fā)生率比開腹手術(shù)的高，那么術(shù)者憑什么去為患者選擇他所謂“微創(chuàng)”的腹腔鏡手術(shù)？

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篇3

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；妊娠黃體；彩超鑒別

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.195文章編號：1004-7484（2014）-05-2560-01異位妊娠又俗稱“宮外孕”，是婦科最常見的危及生命的急腹癥之一，近年來異位妊娠的發(fā)生率逐年上升速度很快，是孕婦死亡的首要原因[1]。使用超聲檢查配合HCG化驗，可在妊娠2-3周即做出明確的定性判斷。但在超聲診斷未破裂的宮外孕，仍須與妊娠黃體相鑒別。我院自2008年――2012年有3例誤將妊娠黃體誤診為宮外孕，而給予藥物干預(yù)及手術(shù)，造成孕婦不必要的痛苦而引起醫(yī)療糾紛，現(xiàn)分析報道如下：

1臨床資料

例1：患者，24歲，初次妊娠，以“停經(jīng)36天，下腹墜疼伴陰道少量出血3天”就診，盆腔超聲提示：子宮稍大，宮腔內(nèi)未探及孕囊，附件區(qū)可見混合性團塊（宮外孕可能大）。門診查血HCG：365IU/ml。患者要求保守治療，入院后給予抗炎止血等對癥治療，患者出血停止，腹疼稍減輕，2天后復(fù)查B超附件區(qū)包快較前日增大2cm，復(fù)查HCG650IU/ml，給予肌注甲氨蝶呤50mg，2天后仍訴腹疼，再復(fù)查B超附件區(qū)包快增長至5cm，且有盆腔積液10mm，患者要求手術(shù)，去外院擬行腹腔鏡探查。外院B超再行超聲檢查提示：宮內(nèi)妊娠。因注射氨甲喋呤后行人工流產(chǎn)術(shù)。例2：患者，45歲，本院家屬，多年未孕，以“停經(jīng)50余天，宮內(nèi)未見妊囊”，超聲診斷“宮外孕”（家屬自訴，未帶報告單），要求手術(shù)，未查血HCG值，完善簡單檢查后施術(shù)。術(shù)中探查雙側(cè)輸卵管正常，子宮稍大飽滿，宮體前壁實性占位4.5cm，即剔除瘤體，術(shù)中見雙側(cè)卵巢增大，一側(cè)有黃體直徑約4cm，術(shù)后化驗血HCG稍高于正常，給予黃體酮保胎治療，術(shù)后6天開始陰道流血，復(fù)查盆腔B超提示；宮內(nèi)妊囊未見胚芽。后保胎失敗而行人工流產(chǎn)術(shù)。

例3：患者，33歲，以“停經(jīng)45天，陰道少量流血伴下腹隱疼2天”為主訴入院，入院后給予保胎同時行盆腔B超檢查提示：宮內(nèi)未見妊囊，右附件混合性占位內(nèi)見無回聲區(qū)，診斷“卵巢妊娠”，于當日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮體積大，質(zhì)軟，雙側(cè)輸卵管正常，右卵巢不均勻增大，可見黃體內(nèi)有囊性感。即關(guān)腹，術(shù)后給予中西醫(yī)保胎治療，術(shù)后1周復(fù)查B超可見妊囊，HCG值持續(xù)上升，繼之住院1周再復(fù)查妊囊內(nèi)出現(xiàn)胚芽及心管搏動，保胎成功。

異位妊娠時宮腔內(nèi)無妊囊，而附件區(qū)可探及邊界不十分清楚，形狀不規(guī)則的包塊。若在包塊處探及圓形或橢圓形妊囊，囊內(nèi)見胚芽或心管搏動，則能在破裂前得到確診。但臨床上妊娠早期的妊娠黃體與早期宮外孕極易混淆，故早期確診未破裂的宮外孕極為重要。

經(jīng)腹超聲檢查因受腸管結(jié)構(gòu)，脂肪及膀胱充盈程度等因素影響，因此腹部超聲檢查時超聲醫(yī)生僅憑有停經(jīng)史、HCG值升高及宮內(nèi)未探及孕囊，探及附件區(qū)團塊且報告提示“宮外孕”極易給臨床醫(yī)生誤導(dǎo)，繼之造成過早干預(yù)及手術(shù)，給患者造成了痛苦，也增加了醫(yī)療糾紛事故。我院上述2例有腹疼史，可能為與輸卵管因素有關(guān)，輸卵管過長，肌層發(fā)育差，受精后在受精卵運送過程中輸卵管蠕動時造成輸卵管痙攣所致。例2患者停經(jīng)7周余，宮內(nèi)仍未見妊囊或囊內(nèi)未見心管搏動與停經(jīng)月份不符有可能患者年齡因素月經(jīng)不調(diào)，為閉經(jīng)后受孕有關(guān)。

通過3例經(jīng)驗教訓，我們臨床上早期診斷未破裂時的宮外孕特別小心謹慎，在遇到患者有停經(jīng)史、下腹疼及陰道出血史時，即使超聲報告附件區(qū)混合性或囊性占位，首先詳細詢問既往月經(jīng)史，嚴密觀察癥狀、體征，反復(fù)復(fù)查血HCG值，排除附件包塊并非妊娠黃體時再考慮異位妊娠，盡量減少誤診、誤治，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

參考文獻

篇4

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組7例，已婚6例，未婚2例，平均年齡28．3(20~38)歲，均有停經(jīng)史，平均45(33~61)d。停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血3例，陰道不規(guī)則出血合并下腹痛2例，突發(fā)下腹痛2例。3例已在門診行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)前B超診斷為“宮內(nèi)妊娠”，術(shù)中見絨毛并經(jīng)病理證實，術(shù)后持續(xù)陰道出血及下腹痛，早孕反應(yīng)未消退，復(fù)查B超附件區(qū)見孕囊或不均質(zhì)包塊；2例因先兆流產(chǎn)；2例急性腹痛以可疑宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠。

1．2 B超檢查情況 7例均經(jīng)B超檢查。3例附件區(qū)可見孕囊，其中2例可見原始胎心管搏動，4例附件區(qū)不均質(zhì)回聲。子宮有不同程度增大，7例見宮內(nèi)妊娠囊，直徑0．8~2．7 cm，4例可見胎心管搏動。4例患者可見有不同程度的后穹隆液性暗區(qū)。

1．3 血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢查情況 本組血β-HCG明顯高于單純宮內(nèi)妊娠、異位妊娠者，3例人工流產(chǎn)術(shù)后5 d查β-HCG下降幅度不大。

2 結(jié)果

剖腹探查手術(shù)4例，腹腔鏡手術(shù)3例；2例為輸卵管峽部妊娠破裂，4例為輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)，1例為輸卵管間質(zhì)部妊娠；5例行輸卵管切除術(shù)(輸卵管峽部妊娠破裂2例，間質(zhì)部妊娠1例，壺腹部妊娠1例)，其中2例同時行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，2例行輸卵管開窗病灶清除術(shù)(壺腹部妊娠2例)。5例腹腔內(nèi)出血，量為200~1500 ml。有生育要求者3例，行患側(cè)輸卵管切除者2例，開窗病灶去除者1例，3例術(shù)后均予黃體酮20 mg，1次/d，肌肉注射，共5 d，復(fù)查B超結(jié)果均為“宮內(nèi)妊娠，可見胎心管搏動”。隨訪足月順產(chǎn)2例，剖宮產(chǎn)1例，均無并發(fā)癥。1例無生育要求手術(shù)同時行吸宮術(shù)。7例手術(shù)標本病理證實為異位妊娠，4例宮內(nèi)刮出物病理證實見絨毛。

3 討論

宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠在自然狀態(tài)下極罕見，發(fā)病機制可以是異期復(fù)孕或同期復(fù)孕。因確診單一妊娠(宮內(nèi)妊娠或異位妊娠)后，臨床上易忽視宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的存在，往往漏診。但只要詳細詢問病史，注意癥狀、體征及輔助檢查，動態(tài)觀察β-HCG的變化，診斷也不困難。在異位妊娠術(shù)后或人工流產(chǎn)術(shù)后仍有早孕反應(yīng)時，應(yīng)注意是否存在宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。謝培珍[2]報道，異位妊娠和人工流產(chǎn)術(shù)后，β-HCG 20~50 h內(nèi)明顯下降，如72 h測定仍不下降，應(yīng)考慮宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠。宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)后，患者出現(xiàn)長時間的陰道出血或一側(cè)下腹痛，不能簡單認為是子宮復(fù)舊不全或感染，要仔細詢問病史，認真檢查，特別要檢測血β-HCG 及復(fù)查B超，以免漏診。

對于有生育要求的異位妊娠患者，要注意是否同時存在宮內(nèi)妊娠，在不能完全排除宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠的情況下，不能隨便用各種藥物保守治療。以免因治療不得當，造成無法挽救的損失。對于希望繼續(xù)宮內(nèi)妊娠者，可采用開腹或腹腔鏡手術(shù)，行保守性手術(shù)或切除患側(cè)輸卵管的手術(shù)，能收到很滿意的療效。

參考文獻

篇5

【關(guān)鍵詞】異位妊娠;輸卵管;原因

【中圖分類號】R723【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0515(2011)02-0108-01

異位妊娠是指；導(dǎo)致受精卵著床發(fā)育的地方不是在正常的子宮腔內(nèi)，而是在子宮以外的地方就是異位妊娠。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠、且發(fā)病率呈不斷增加趨勢[1]、而受精卵的運行需靠輸卵管的蠕動和輸卵管纖毛的擺動，如果輸卵管有了炎癥、手術(shù)、發(fā)育不良、反復(fù)人流等相關(guān)因素，使輸卵管僵硬，蠕動差，或纖毛的活動力差等，即可造成異位妊娠。導(dǎo)致異位妊娠嚴重影響孕婦的健康、甚至威脅孕婦的生命甚至?，F(xiàn)將我院收治的264例異位妊娠原因分析如下；

1 資料來源與方法

1.1 一般資料:本組264例異位妊娠患者均來自我院2006年至2010年收治的異位妊娠患者、年齡均在45歲~ 18歲。

1.2 方法:

1.2.1264例異位妊娠患者以臨床診斷為依據(jù)。根據(jù)異位妊娠早期癥狀，血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）水平測定和超聲影檢查的廣泛應(yīng)用、使大部分異位妊娠得以早期診斷。

1.2.2 異位妊娠發(fā)生的原因；①輸卵管炎癥 可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。②輸卵管手術(shù) 曾患過輸卵管妊娠的婦女，③放置宮內(nèi)節(jié)育器易發(fā)生異位妊娠。④輸卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏、其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠的原因。⑤受精卵游走 卵子在一側(cè)輸卵管受精，受精卵經(jīng)宮腔或腹腔進入對側(cè)輸卵管稱受精卵游走。移行時間過長，受精卵發(fā)育增大，即可在對側(cè)輸卵管內(nèi)著床形成輸卵管妊娠。⑥吸煙者易患宮外孕。⑦子宮內(nèi)膜異位癥能引起異位妊娠的發(fā)生。⑧腹部外科手術(shù)的女性，宮外孕的風險也會增加。⑨避孕方法選擇不當也會導(dǎo)致宮外孕。⑩反復(fù)做人流者，懷孕次數(shù)越多，發(fā)生異位妊娠的可能性越大。

2 結(jié)果

異位妊娠患者單因素存在較少、多數(shù)多種原因合并存在、輸卵管炎癥合并腹部外科手術(shù)46例，占17.4%、多次人流術(shù)后合并輸卵管炎癥43例，占16.3%、輸卵管炎癥合并有吸煙史者12例，占4.5%、置宮內(nèi)節(jié)育器合并輸卵管炎癥11例，占4.2%、腹部外科手術(shù)合并子宮內(nèi)膜異位癥8例，占3.0%、多次人流術(shù)后合并宮外孕病史者4例，占1.5%、單因素存在輸卵管炎癥 45 例，占17%、腹部外科手術(shù)31例，占11.7%、多次人流史28 例，占10.6%，放置宮內(nèi)節(jié)育器15例，占5.6%、子宮內(nèi)膜異位癥5例，占1.8%、卵管手術(shù) 5 例，占1.8%、宮外孕病史者4例，占1.5%、避孕方法選擇不當（口服避孕藥）3例，占1.4%、有吸煙者史1例，占0.4%、雙輸卵管者1例，占0.4%。原因不明2例，占0.0.75%。

3 討論

3.1 因輸卵管粘膜炎可使管腔不全堵塞，粘膜皺褶發(fā)生粘連使管腔變窄，或纖毛缺損影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行，中途受阻而在該處著床。結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎是一種特殊類型的輸卵管炎。該病變系由于輸卵管粘膜上皮呈憩室樣向峽部肌壁內(nèi)伸展，肌壁發(fā)生結(jié)節(jié)性增生，使輸卵管近端肌層肥厚，影響其蠕動功能，導(dǎo)致受精卵運行受阻，容易發(fā)生輸卵管妊娠。因此本組264例中輸卵管炎癥或輸卵管炎癥合并其他疾病的異位妊娠患者157例、占59.5%。

3.2 由于原有的輸卵管病變或手術(shù)操作的影響以及子宮內(nèi)膜異位癥等,不論何種手術(shù)(輸卵管切除或保守性手術(shù))后再次輸卵管妊娠的發(fā)生率約為10%~20%。輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管瘺管或再通，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠的可能，尤其是腹腔鏡下電凝輸卵管絕育及硅膠環(huán)套術(shù)。因不孕經(jīng)接受過輸卵管分離粘連術(shù)，輸卵管成形術(shù)(如輸卵管吻合術(shù)、輸卵管開口術(shù)等)手術(shù)使吻合處常比較狹窄、孕卵容易被阻留在輸卵管狹窄、輸卵管取胎手術(shù)成功后，其患側(cè)輸卵管的通暢率為50%~70%?，F(xiàn)在剖腹產(chǎn)率呈上升趨勢，發(fā)生在子宮瘢痕處的異位妊娠也在增加。并且，闌尾炎穿孔也是宮外孕發(fā)生的高危因素，闌尾切除術(shù)會使宮外孕的危險增加1.8倍。本組264例異位妊娠患者中上述因素所致的異位妊娠患者52例，占19.6%。

3.3 多次人流術(shù)后易發(fā)生異位妊娠、異位妊娠發(fā)生率增高可能因流產(chǎn)或分娩后感染，發(fā)生宮外孕的幾率越大這種手術(shù)可能出現(xiàn)近期與遠期的并發(fā)癥。近期的如盆腔炎、子宮內(nèi)膜損傷、宮腔粘連、輸卵管周圍炎，放置宮內(nèi)節(jié)育器與異位妊娠發(fā)生的關(guān)系隨著IUD的廣泛應(yīng)用，其原因可能是由于使用IUD后的輸卵管炎所致。本組264例異位妊娠患者中的多次人流術(shù)后、放置宮內(nèi)節(jié)育器合并妊娠患者101例，占38.% 。

3.4 煙引發(fā)宮外孕是非吸煙者的1.5～4.0倍，① 這是因為煙草中的尼古丁可改變輸卵管的纖毛運動，并引起體內(nèi)免疫功能低下，使輸卵管等盆腔器官容易發(fā)生感染。②煙霧可以刺激小血管壁而使其增厚，因而盆腔內(nèi)血液循環(huán)發(fā)生變化，從而引起受精卵著床變異等一系列變化。③尼古丁損傷了輸卵管中將卵子送入子宮的微發(fā)絲狀結(jié)構(gòu)，妨礙受精卵正常輸送至子宮。⑤輸卵管中一種名為PROKR1的蛋白質(zhì)含量過高，與不吸煙且曾正常生育的婦女相比，其含量約是后者的兩倍。而這種蛋白質(zhì)會影響輸卵管管壁肌肉功能，使之不能正常收縮，難以把卵子送入子宮，僅這一因素就使得常吸煙的女性出現(xiàn)宮外孕的風險達正常女性的4倍。本組264例異位妊娠患者中腹部手術(shù)的異位妊娠患者13，占4.9%。

3.5 卵管發(fā)育不良或功能異常 輸卵管發(fā)育不良常表現(xiàn)為輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏。其他還有雙輸卵管、憩室或有副傘等，均可成為輸卵管妊娠。同時輸卵管功能(包括蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌)受雌、孕激素的調(diào)節(jié)。若調(diào)節(jié)失敗，影響受精卵的正常運行。此外，精神因素可引起輸卵管痙攣和蠕動異常，干擾受精卵的運送。避孕藥會影響雌、孕激素的水平，繼而影響輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌。如果激素失調(diào)，將會影響受精卵的運送而發(fā)生輸卵管妊娠。本組264例異位妊娠患者合并上述因素的異位妊娠患者19例，占7.2%。

4 結(jié)論

.凡各種因素可導(dǎo)致輸卵管管腔管腔狹窄，或纖毛缺損、扭曲、管壁肌蠕動減弱 、輸卵管痙攣 、輸卵管過長、肌層發(fā)育差、粘膜纖毛缺乏等因素、影響受精卵在輸卵管內(nèi)正常運行，中途受阻而在該處著床均可導(dǎo)致異位妊娠。增強婦女的保健意識，建立健康的生活方式，能有效的減少異位妊娠的發(fā)生 ，保障婦女的身體健康。

參考文獻

篇6

目的 分析異位妊娠的誤診原因，探討避免誤診異位妊娠的方法。方法 對收治的51例異位妊娠患者進行回顧性分析。結(jié)果 51例異位妊娠中診斷為異位妊娠41例，誤診10例，占19.61%，其中誤診為痛經(jīng)2例，附件炎2例，闌尾炎1例，先兆流產(chǎn)1例，急性胃腸炎1例，卵巢囊腫1例，宮外孕合并宮內(nèi)孕只診斷宮內(nèi)孕2例。結(jié)論 臨床上異位妊娠因癥狀、體征不典型，容易導(dǎo)致誤診。對主訴停經(jīng)、腹痛、陰道流血、附件包塊、月經(jīng)不調(diào)的婦女應(yīng)高度重視，必要時行后穹窿穿刺、尿HCG檢查及子宮附件B超檢查可避免誤診。

【關(guān)鍵詞】 妊娠，異位；誤診

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，由于人工流產(chǎn)率的增加、避孕措施的普及以及婦科炎癥患者的增多，異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢。因為異位妊娠的臨床表現(xiàn)與其他疾病有很多相似之處，且有些病例臨床癥狀及體征不典型，故在臨床上容易誤診。有的病例發(fā)病急，病情重，常發(fā)生失血性休克，故能夠從多個側(cè)面認識異位妊娠的臨床表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)及識別異位妊娠，是降低異位妊娠誤診的關(guān)鍵所在?，F(xiàn)就我院1996年1月～2008年1月收治的51例異位妊娠進行回顧性分析，以提高對異位妊娠的認識。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病年齡

18歲～5例（9.80%），21歲～22例（43.14%），31歲～18例（35.29%），40歲以上6例（11.76%）。

1.2 孕產(chǎn)史

有孕產(chǎn)史者46例（90.20%），首次妊娠為宮外孕者5例（9.80%）。

1.3 高危因素

51例中有盆腔炎癥19例（37.25%），有人工流產(chǎn)史21例（41.18%），放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)10例（19.61%），結(jié)扎術(shù)3例（5.88%），剖宮產(chǎn)史2例（3.92%），分娩史15例（29.41%）。

1.4 癥狀與體征

51例中有停經(jīng)史39例（76.47%），腹痛35例（68.63%），陰道流血40例（78.43%），暈厥10例（19.61%），休克11例（21.57%），惡心嘔吐25例（49.02%），墜脹感29例（56.86%），附件區(qū)壓痛28例（54.90%），宮頸舉擺痛30例（58.82%），捫及附件包塊20例（39.22%），移動性濁音6例（11.76%）。

1.5 實驗室檢查

行陰道后穹窿穿刺術(shù)40例，陽性（穿刺抽出不凝血1.5ml以上）31例（77.50%）。51例全部行尿HCG檢查，尿HCG陽性37例（72.55%），可疑陽性10例（19.61%），陰性4例（7.84%）。B超檢查47例，提示盆腔積液33例（70.21%），附件包塊35例（74.47%）。

2 結(jié)果

本組51例患者根據(jù)病史、癥狀、體征、實驗室檢查，診斷異位妊娠41例，誤診10例（19.61%），最終均經(jīng)手術(shù)病理學檢查得到確診。其中誤診為痛經(jīng)2例（3.92%），附件炎2例（3.92%），闌尾炎1例（1.96%），先兆流產(chǎn)1例（1.96%），急性胃腸炎1例（1.96%），卵巢囊腫1例（1.96%），宮外孕合并宮內(nèi)孕只診斷為宮內(nèi)孕2例（3.92%）（其中1例在外院行藥流術(shù)排出胚胎組織，1周后因腹痛住入我院，經(jīng)手術(shù)治療及病理學檢查確診輸卵管妊娠；另1例在本院經(jīng)B超檢查宮內(nèi)見孕囊及胎心，并見宮外孕囊，未見胎心，經(jīng)手術(shù)及病理學檢查證實為輸卵管妊娠）。51例患者均施行手術(shù)治療，其中輸卵管妊娠48例（94.12%），宮角妊娠1例（1.96%），腹腔妊娠1例（1.96%），后穹窿處妊娠1例（1.96%）。術(shù)后經(jīng)病理學檢查確診為異位妊娠，全部治愈出院，平均住院天數(shù)為7天。

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥，最常見于輸卵管妊娠，占異位妊娠的95%［1］（本組為94.12%）。因其臨床表現(xiàn)與其他疾病有許多相似之處，有部分患者臨床癥狀與體征不典型（如無明顯停經(jīng)史、無陰道流血），容易導(dǎo)致誤診。有報道［2］本病誤診率可高達35.9%～67.9%。本組誤診率為19.61%。臨床上異位妊娠誤診為痛經(jīng)、附件炎、闌尾炎、先兆流產(chǎn)、急性胃腸炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、附件腫瘤等。誤診原因如下：①未婚先孕患者隱瞞病史，否認有性生活史，在客觀上對醫(yī)生產(chǎn)生誤導(dǎo)作用。②部分患者臨床癥狀不典型，沒有明顯停經(jīng)史；有的只有附件包塊，沒有腹痛或陰道流血，導(dǎo)致誤診。③醫(yī)生對此病認識不足，常聽信患者的主訴，誤將不正常的陰道流血誤診為月經(jīng)來潮。④宮外孕患者因盆腔、腹腔內(nèi)出血刺激腹膜，常有惡心、嘔吐等消化道癥狀，因內(nèi)出血積聚于、直腸周圍引起里急后重及墜脹感，常易誤診為胃腸炎。⑤部分患者僅有腹痛而無停經(jīng)及陰道流血，易與附件炎及闌尾炎相混淆。⑥有的患者僅表現(xiàn)為附件包塊，無明顯停經(jīng)史，無陰道流血，尿HCG陰性，易與卵巢囊腫及其他附件腫瘤相混淆。⑦因停經(jīng)、腹痛、陰道流血的臨床表現(xiàn)與先兆流產(chǎn)相似，無經(jīng)驗的醫(yī)生易將其誤診為先兆流產(chǎn)。

為了避免誤診，必須認識到宮外孕并不少見，對有停經(jīng)史、子宮異常出血、腹痛等癥狀的育齡婦女，要高度警惕異位妊娠的發(fā)生［3］。對于下列情況要特別重視：①自訴月經(jīng)不調(diào)的婦女，要仔細詢問陰道流血的時間、流血量，了解其是否為正常月經(jīng)，如為不規(guī)則陰道流血，要做進一步檢查（尿HCG、子宮附件B超等）以排除異位妊娠。②主訴下腹疼痛的婦女，了解其有否性生活史，月經(jīng)是否正常（包括量及持續(xù)天數(shù)），有無陰道流血。如患者主訴末次月經(jīng)較前次月經(jīng)明顯減少，很可能最后一次為不正常陰道流血，而非月經(jīng)來潮。并予其做尿HCG檢查、子宮附件B超，必要時行后穹窿穿刺以協(xié)助診斷。③對于尿HCG陽性的婦女，做B超檢查以確定是否為宮內(nèi)妊娠。如宮內(nèi)、宮外均未見孕囊，要嚴密追蹤觀察，警惕其是否為異位妊娠；如宮內(nèi)有孕囊，宮外無孕囊，仍建議復(fù)查B超以排除宮內(nèi)假孕囊的可能性，避免漏診異位妊娠。④對于人流、藥流術(shù)中未見絨毛組織排出者要定期查尿HCG及做子宮、附件B超檢查，注意有無腹痛，高度警惕是否為異位妊娠。⑤對于以下腹痛而就診的未婚女性，要詢問其有否性生活史，對否認有性生活史者，要反復(fù)強調(diào)只有如實說明病情才能得出正確診斷，以免漏診異位妊娠。⑥對于宮內(nèi)妊娠的婦女，不排除其合并宮外妊娠的可能。⑦加強對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，提高對該病的認識及警惕性。

總之，要避免誤診，應(yīng)注意到以下情況：異位妊娠中停經(jīng)、腹痛、陰道流血的癥狀常不典型，它們時常兩個或單個出現(xiàn)，有的患者因為某些原因隱瞞性生活史。必要時應(yīng)行后穹窿穿刺術(shù)、尿HCG、子宮附件B超檢查才能明確診斷。

參考文獻

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:105.

篇7

1、臨床資料

1.1一般資料

我院2007年12月至2010年12月，共收治異位妊娠病人189例，年齡19-43歲，平均28歲，其中有人工流產(chǎn)史162例，最多者達9次，剖宮產(chǎn)史23例，輸卵管絕育史1例，異位妊娠史4例，闌尾炎手術(shù)史4例，輸卵管復(fù)通史1例，輔助生命史2例，帶絕育環(huán)者32例，不孕史14例，盆腔炎史7例，手術(shù)治療史99例，保守治療94例。

1.2臨床癥狀和體征

臨床癥狀：主要為停經(jīng)腹痛及陰道流血3種表現(xiàn)，其中有明顯停經(jīng)史者，83例（43.9%），腹痛130列（68.8%），陰道流血158例（83.6%），墜脹65例（34.4%，暈厥11例（5.9%）。

臨床體征：下腹壓痛166例（87.8%），反跳痛130例（68.9%），移動性濁音40例（21.2%）宮勁舉痛90例（47.6%）盆腔包塊169例（89.5%）休克18例（9.5%）。

1.3①尿HCG陽性者183例，血HCG陽性者188例；②B超查180例提示盆腔積液和/或附件包塊；③陰道后穹隆穿刺78例中72例抽出不凝血。

1.4診斷和治療

189例異位妊娠病例中，3例在外院診為早孕行人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)，其中1例為宮內(nèi)宮外同時妊娠，4例誤診為盆腔炎、闌尾炎，院外抗火治療，我院明確診斷99例行手術(shù)治療，（其中4例為保守治療失敗后）藥物保守治療94例。藥物保守治療符合以下條件的：①B超附件包塊直徑≤3.0cm；②血HCG＜2000ug/l；③盆腔內(nèi)無明顯出血，無明顯急腹癥狀者，患者一般情況好，并自愿保守治療。

99例手術(shù)者剖腹探者為82例，腹腔鏡17例。

90例藥物保守治療以（甲氨喋呤，米非司酮，輔以宮外孕2號聯(lián)合藥物治療。）

99例患者異位妊娠解剖部位

99例患者異位妊娠，其中28例為異位妊娠流產(chǎn)型，71例為異位妊娠破裂型，94例行藥物保守治療，其中，4例應(yīng)保守失敗行手聞，99例成功。

藥物保守治療為口服米非司酮片500mg，每12h/次共3次，氨甲喋呤50mg/m2次，同時口服宮外孕2號，直到血HCG降值正常，B超分腔包塊縮小盆腔積液減少，藥物保守治療平均住院天數(shù)8.7天。

宮外孕治療逐年對照

2討論

2.1發(fā)病因素

異位妊娠病因尚不明確，逐年發(fā)病率呈上升趨勢，根據(jù)口才提供病史，可能與以下因素有關(guān)。

2.1.1本組資料

輸卵管炎癥，患者有人工流產(chǎn)史最高達9次之多，達85.2%，人工流產(chǎn)術(shù)可引起盆腔感染，子宮內(nèi)膜損傷，子宮異位癥等，是發(fā)生異位妊娠主要危險因素之一，Registra等報告人工流產(chǎn)術(shù)后盆腔炎發(fā)生率為3%-20%，性傳播疾病也可增加術(shù)后感染危險，且人工流產(chǎn)術(shù)次數(shù)越多，引起亞臨床感染，子宮內(nèi)膜損傷，及子宮內(nèi)膜異位癥機率越大，進一步增加了異位妊娠機會。

2.1.2盆手術(shù)史。本組資料患者有剖宮產(chǎn)史，輸卵管手術(shù)史，闌尾手術(shù)史等占16.5%，童傳良等研究表明剖宮產(chǎn)是異位妊娠發(fā)生的危險因素之一，其他盆腔手術(shù)操作可直接或間接損傷輸卵管功能，從而影響孕卵的移形，增加異位妊娠的危險性。

2.1.3避孕失敗，宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）本組資料IUD的異位妊娠患者占16.8%，Mishell報道帶器妊娠發(fā)生宮外孕機會為正常人3-10.2倍，故也是不容忽視的危險因素。

2.1.4輔助生殖技術(shù)。1999年美國報道，因輔助生殖技術(shù)致異位妊娠率為2.8%，本組病例占1.6%。

2.1.5其它。如不孕癥，性生活年齡過早，吸煙，子宮肌瘤，卵巢腫瘤也可增加受精卵著床于輸卵管機率，應(yīng)以警惕。

2.2診斷

對于異位妊娠停經(jīng)腹痛，陰道流血3種癥狀，尿HCG陽性或弱陽性本組資料B超診斷率最高，它無創(chuàng)、方便，在診斷方面起到主導(dǎo)作用。

2.3治療

異位妊娠治療原則：因為目前診斷率提高，患者入院往往并未發(fā)生異位妊娠破裂或流產(chǎn)，故異位妊娠藥物保守治療，占異位妊娠治療比重，呈上升趨勢。

而異位妊娠手術(shù)治療，術(shù)中所見及術(shù)后病理檢查證實，壺腹部發(fā)病率最高，而休克患者中峽部妊娠居首位，保守治療中米非司酮、甲氨喋呤抑制滋養(yǎng)細胞生長，而對輸卵管正常組織無破壞作用，本組資料保守治療用藥前后血常規(guī)、血小板、肝腎宮均無明顯改變，僅2例患者有消化道不適反應(yīng)，另2例患者在第二療程結(jié)束后，出現(xiàn)口腔潰瘍。本組資料保守治療成功率為94.7%，住院費用明顯較手術(shù)治療低，但臨床治療中應(yīng)嚴格適應(yīng)癥，治療期間嚴密監(jiān)護血壓腹痛情況，總之，異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，要引起我們婦科醫(yī)師足夠重視和警惕。

參考文獻：

[1]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學第7版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，105-112。

[2]羅建英.42例異位妊娠分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2002.1（3）：43-44

篇8

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率有逐年增加的趨勢。如診斷及時、處理得當可減少病人的痛苦，使病人轉(zhuǎn)危為安[1]。我院自2011年2月至2013年2月共收治異位妊娠48例，現(xiàn)分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者年齡最小20歲，最大43歲，發(fā)病以26～38歲最多，占67.9%。異位妊 娠 的類型：輸卵管妊娠例，其中破裂型33例，未破裂型8例，流產(chǎn)型3例；卵巢妊娠2例；陳舊性宮外孕2例。在異位妊娠的發(fā)病因素中，有流產(chǎn)史者占60.8%，宮內(nèi)節(jié)育器占10.6% ，剖宮產(chǎn)史占9.7%，子宮內(nèi)膜異位癥占1.9%。有妊娠史者占86.2%，無妊娠史者占13.8%。

1.2 癥狀與體征 主要癥狀表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，占98.2%；停經(jīng)占75%；腹痛占95.3%，無明顯腹痛者 8例 ，均屬病變早期。有停經(jīng)史者發(fā)病距末次月經(jīng)時間間隔最長56天，最 短26天，平均42天，無停經(jīng)史者5例。體征：主要表現(xiàn)為宮頸舉痛占78.6%，腹膜刺激征占60.1%，患側(cè)附件區(qū)捫及觸痛性包塊占64.3%。

1.3 輔助檢查 行陰道后穹窿穿刺30例，全部抽出不凝血。尿妊娠試驗48例，均為陽性。B超檢查48例，40例提示附件有包塊，30例盆腔見游離液體。血HCG檢查38例，均升高。

1.4 治療方法與預(yù)后手術(shù)治療40例占83.3%，藥物保守治療8例占16.7%，。其中切除病側(cè)輸卵管28例占手術(shù)總數(shù)的70.0%，保留輸卵管行開窗術(shù)10例，占25.0%，因卵巢妊娠切除病側(cè)附件2例，占5.0%；48例病人，住院時間最短6天，最長22天，平均8天，均痊愈出院。

2 討論

2.1 異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢，輸卵管炎癥是造成異位妊娠主要原因 ，而流產(chǎn)是很重要的因素[2]，因此要選擇合適的流產(chǎn)方式，在行人流術(shù)時要熟練操作技術(shù)，減少機體損傷，以減少異位妊娠的發(fā)病率。宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗后亦可增加異位妊娠的發(fā)病率，發(fā)生輸卵管妊娠的機會較大。施行輔助生殖技術(shù)后也可能發(fā)生輸卵管妊娠。

2.2 多數(shù)病例診斷不難，詳細詢問病史，嚴格的體格檢查，后穹隆穿刺輔以B超及血、尿妊娠試驗等基本可以確診。必要時可行腹腔鏡診斷。

2.3 異位妊娠急性失血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備，立即手術(shù)，迅速止血[3]。手術(shù)一般為切除患側(cè)輸卵管，小心誤傷卵巢，對需保留生育功能者在病情許可的情況下，也可行輸卵管開窗術(shù)。輸卵管開窗術(shù)術(shù)后絨毛組織有殘留的可能，應(yīng)術(shù)后3～7內(nèi)復(fù)查血β-HCG，如果血β-HCG值下降不顯著，應(yīng)考慮加用甲氨喋呤治療[4]。

2.4 對無內(nèi)出血或少量內(nèi)出血、無休克、病情較輕的患者，可行藥物保守治療。首選甲氨喋呤，給藥期間應(yīng)測定血β-HCG及B型超聲，嚴密監(jiān)護。

參考文獻：

[1] 豐有吉，沈鏗主編，婦產(chǎn)科學，第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：70～75

[2] 張惜陰主編，實用婦產(chǎn)科學，第二版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：166-177

篇9

 

關(guān)鍵詞：異位妊娠；危險因素

         1  計劃生育有關(guān)因素

        1.1宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)　 宮內(nèi)節(jié)育器是否引起異位妊娠歷來有爭議。過去認為IUD可以引起細菌性盆腔炎而導(dǎo)致異位妊娠的增加。也有資料顯示IUD不增加盆腔炎的危險。沒有證據(jù)證明IUD 能夠引起盆腔炎。IUD 與異位妊娠的關(guān)系可能的解釋是：由于放置IUD后的異物反應(yīng)，引起宮內(nèi)產(chǎn)生非細菌性的炎癥反應(yīng)，子宮內(nèi)白細胞及巨噬細胞大量聚集，改變了宮內(nèi)環(huán)境，妨礙了孕卵著床，同時白細胞和巨噬細胞雖能吞噬而減少受孕機會，但不能完全阻止卵子在輸卵管內(nèi)的受精和著床，因此，使用IUD者一旦妊娠，則發(fā)生異位妊娠機會相應(yīng)增加[2]，IUD避免宮內(nèi)妊娠比異位妊娠更有效。研究顯示[3]IUD 類型 、置環(huán)時期、置環(huán)時間、是否及時隨訪是異位妊娠的危險因素，而與是否置環(huán)沒有絕對的關(guān)系。

        1.2　口服避孕藥　避孕藥已經(jīng)廣泛用于臨床。復(fù)合型口服避孕藥，特別是使用低劑量純孕激素避孕藥，由于排卵功能未能受到抑制，輸卵管蠕動發(fā)生障礙，使輸卵管妊娠的比例明顯增加。緊急避孕藥避孕失敗而妊娠時，約1/10為異位妊娠[4］，應(yīng)該引起重視。

        1.3　輸卵管絕育術(shù)　輸卵管絕育術(shù)后若發(fā)生術(shù)后再通，形成瘺管，均有導(dǎo)致絕育失敗而致異位妊娠的可能。常為結(jié)扎或切除部位的管腔再次自行接通，結(jié)扎過松或結(jié)扎過緊，絲線太細嵌入管腔，形成瘺管等。仍能通過，但受精卵運行受阻，停留在輸卵管內(nèi)而發(fā)生異位妊娠。近年來，行絕育術(shù)的病人大幅度減少，此項危險因素的關(guān)注度逐漸淡化。

        1.4人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)和藥物流產(chǎn)  流產(chǎn)與異位妊娠之間存在著明顯相關(guān)。主要是并發(fā)生殖道感染的結(jié)果，多因非法流產(chǎn)、消毒不嚴、子宮內(nèi)膜損傷、妊娠物未排凈、過早性生活等引起感染，而后發(fā)生異位妊娠。尤其未婚先孕后多次流產(chǎn)或引產(chǎn)者更易發(fā)生。

        1.5 輔助生育技術(shù) 目前，輔助生育技術(shù)（ART）被公認為是解決不孕癥的有效方法，但也存在嚴重并發(fā)癥。接受ART 后異位妊娠發(fā)生率為2.1%-9.4%[5]，除了傳統(tǒng)的危險因素（輸卵管手術(shù)、異位妊娠史、盆腔感染性疾病等）外，與輔助生育技術(shù)的程序有關(guān)。最常見的類型是輸卵管妊娠，其它類型比較少見。

絕大多數(shù)生殖中心認為，輔助生育技術(shù)前先行輸卵管結(jié)扎，能有效避免輸卵管妊娠的發(fā)生。

篇10

正常妊娠時，受精卵著床于子宮腔內(nèi)。當受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時稱為異位妊娠，常被習慣稱為宮外孕。在異位妊娠中，輸卵管妊娠最為常見，占95%左右。輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，引起腹腔內(nèi)嚴重出血，如不及時處理，可導(dǎo)致患者失血性休克，危及生命。輸卵管妊娠以壺腹部妊娠最多見，約占60%，其次為峽部，約占25%。輸卵管妊娠最常見的病因是輸卵管炎癥。其次，輸卵管發(fā)育不良或功能異常，也可影響受精卵的正常運行，導(dǎo)致受精卵在輸卵管內(nèi)著床發(fā)育。再次，內(nèi)分泌失調(diào)、神經(jīng)精神功能紊亂、受精卵游走、輸卵管手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥及放置宮內(nèi)節(jié)育器等均可增加輸卵管妊娠的概率。處理原則以手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。

【搶救/護理評估】

1 病史 除輸卵管間質(zhì)部妊娠外，患者大多有6～8周停經(jīng)史。但也有20%～30%患者無明顯的停經(jīng)史，可能是將不規(guī)則的陰道流血誤認為末次月經(jīng)。患者就診時須詳細評估停經(jīng)史。對于不孕、絕育術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵管復(fù)通術(shù)及盆腔炎等與發(fā)病高度相關(guān)的因素應(yīng)予以高度重視。

2 臨床表現(xiàn)

(1) 腹痛：是輸卵管妊娠患者就診時最主要的癥狀。在輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，患者常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。當發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，患者表現(xiàn)為突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，常伴有惡心、嘔吐。隨著血液的擴散，疼痛可遍及全腹。當血液積聚于直腸子宮陷凹時，患者出現(xiàn)墜漲感。

(2) 陰道流血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐色，量少呈點滴狀，一般少于月經(jīng)量。少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)。陰道流血常在病灶去除后方能停止。

(3) 暈厥與休克：急性大量出血與劇烈腹痛可引起患者暈厥與休克。內(nèi)出血越多越急，癥狀出現(xiàn)也越嚴重，可出現(xiàn)煩躁不安、皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降及少尿等休克癥狀，但癥狀表現(xiàn)與陰道流血量不成比例。

3 實驗室及其他檢查

(1) 腹部檢查：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂患者，下腹部有明顯的壓痛與反跳痛，尤以患側(cè)明顯，腹肌輕度緊張；如出血的時間較長形成血凝塊時，在下腹部可觸及軟性包塊。

(2) 盆腔檢查：進行盆腔檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的輸卵管有輕度的壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂患者，陰道后穹窿飽滿，有觸感。若將子宮頸輕輕上抬或左右搖動時引起劇烈疼痛，稱為宮頸抬舉痛或搖擺痛，是輸卵管妊娠的主要體征之一。

(3) 陰道后穹窿穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，主要適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。若用長針頭自陰道后穹窿刺入直腸子宮陷凹進行穿刺，抽出不凝固血液，說明存在腹腔內(nèi)出血，但穿刺未抽到血液也不能排除輸卵管妊娠存在。

(4) HCG測定：β-HCG檢測，已經(jīng)是目前診斷宮外孕的重要方法。此法靈敏度高，快速，陽性率一般可達80%～90%。β-HCG陽性有助于診斷，但β-HCG陰性仍然不能排除輸卵管妊娠。

(5) 血常規(guī)檢查：輸卵管妊娠因陰道流血或急性內(nèi)出血可導(dǎo)致失血后貧血，使血紅蛋白下降。

(6) B超檢查：B超有助于診斷宮外孕。當子宮增大，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，該區(qū)檢查出有胚芽及原始的心血管搏動，可診斷為宮外孕。

4 心理狀況 由于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)急性大量內(nèi)出血、劇烈的腹痛及面對妊娠終止的現(xiàn)實等均會使孕婦表達出強烈的情緒反應(yīng)，可表現(xiàn)為哭泣、自責、抑郁和恐懼等行為。

【搶救/護理目標】

1 患者的休克癥狀得以及時發(fā)現(xiàn)，最終使休克終止緩解或消失。

2 主訴疼痛減輕、舒適感增加。

3 恐懼心理消除。

4 能夠以正常的心態(tài)接受此次妊娠失敗的現(xiàn)實。

【主要護理診斷/問題】

1 恐懼 與擔心手術(shù)失敗和妊娠需要終止有關(guān)。

2 疼痛 與宮外孕（輸卵管妊娠）引起腹部疼痛有關(guān)。

3 潛在并發(fā)癥 出血性休克。

4 體液不足 與腹腔內(nèi)出血有關(guān)。

【主要搶救/護理措施】

1 緊急手術(shù)護理

(1) 嚴密監(jiān)測患者生命體征，遵醫(yī)囑糾正休克。

(2) 對于嚴重內(nèi)出血并出現(xiàn)休克癥狀的患者，應(yīng)在接診的同時立即開放靜脈通道、吸氧、交叉配血、做好輸血輸液的準備，以便及時有效的糾正休克。

(3) 積極做好禁食、備皮、留置導(dǎo)尿、備血等手術(shù)前的準備工作。

(4) 向患者及家屬講明手術(shù)的必要性，介紹手術(shù)的名稱及過程，解釋術(shù)前準備的內(nèi)容及各項準備工作需要的時間，告知患者可能出現(xiàn)的不適感覺，減少和消除患者對手術(shù)的緊張和恐懼心理，協(xié)助患者接受手術(shù)治療方案。

2 非手術(shù)治療患者護理

(1) 給予患者絕對臥床休息，評臥，忌搬動，勿按壓腹部，避免腹部壓力增大，減少宮外孕破裂的機會。在臥床期間，護士應(yīng)提供相應(yīng)的生活護理。

(2) 給予吸氧。

(3) 密切觀察患者的一般情況和生命體征變化，記錄24小時出入量。尤應(yīng)注意患者陰道流血的次數(shù)及出血量。當陰道流血量增多，患者出現(xiàn)煩躁不安、皮膚濕冷、面色蒼白及少尿等休克癥狀時，應(yīng)立即快速靜脈補液，補充血容量、吸氧、配血、輸血，積極做好術(shù)前準備工作。由于陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成正比，當陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內(nèi)出血也不多，而忽視對患者病情的觀察。

(4) 及時采集血、尿標本，配合醫(yī)師做好各項檢查。

(5) 休克患者按休克護理常規(guī)進行護理。

(6) 加強患者和家屬的心理護理，重視患者的主訴。安撫患者，與患者建立良好的護患關(guān)系，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，從而加強患者治療的信心。針對患者面臨終止妊娠的現(xiàn)實時表現(xiàn)出的強烈情緒反應(yīng)，護士要及時發(fā)現(xiàn)并給予安慰，以確?；颊呱硇牡靡猿浞中菹?。并指導(dǎo)患者，如發(fā)現(xiàn)陰道出血量增多、腹痛加劇、墜漲感愈來愈明顯等，及時報告醫(yī)護人員，以便及時處理

【健康指導(dǎo)】

1 指導(dǎo)患者保持良好的個人習慣，勤洗浴、勤換衣、穩(wěn)定，預(yù)防盆腔感染。積極全面徹底治療盆腔炎。