本文作者：甘惠文工作單位：上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

①在基層的社區(qū)全科醫(yī)師學(xué)歷層次偏低;社區(qū)全科醫(yī)師不僅要掌握基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等知識與方法，而且還要有心理學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等知識，同時還應(yīng)具有人際交流和溝通的能力和親和力，社區(qū)健康教育不僅僅只依靠個人的力量，還需要整個社區(qū)人群的依從和配合。②社區(qū)全科醫(yī)師人員方面:多年以來，政府取消了統(tǒng)一分配，用人制度體制的變化導(dǎo)致基層衛(wèi)技人員的不穩(wěn)定，也限制了社區(qū)衛(wèi)生的發(fā)展。由于不滿足在基礎(chǔ)設(shè)施差的基層醫(yī)院工作或?qū)ΜF(xiàn)有的待遇等的不滿意，造成了基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人才流失和短缺。而從事“勞而無功”的社區(qū)全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理專業(yè)的人才更是少之又少。③健康教育方式:在健康教育實施過程中，社區(qū)全科醫(yī)師受傳統(tǒng)觀念的束縛，只注重對高血壓病疾病本身教育，缺乏對患者的心理治療和護(hù)理，尤其是指導(dǎo)人群消除疾病的危險因素和對危險因素進(jìn)行干預(yù)、建立健康生活行為的教育問題未引起足夠重視。適宜的健康教育措施:①健康教育內(nèi)容:健康教育資料缺乏，不能滿足人群對健康教育的需求。進(jìn)行健康教育大都是千篇一律，未能做到因人施教，缺乏個體化指導(dǎo)。

因為基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療資源和條件的限制，在實施健康教育形式上大多局限在以口頭解釋為主，缺乏規(guī)范、隨意性大、資料沒有量化、內(nèi)容也不具體。同時也受知識的深度和廣度、語言能力、溝通技巧、施教時間等因素影響，使居民對健康教育內(nèi)容不能真正的理解和掌握。③健康教育形式:目前國內(nèi)外采取的教育形式是集體、小組和單人三種。而我們社區(qū)健康教育一般采用的方法是集體上課，其他一些形式如通過文藝互動等進(jìn)行人群健康教育更是寥寥無幾。而不同層次、多種形式的教育方式可大大提高健康教育的實效。社區(qū)人群的因素:①缺乏對社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)有的信任度:受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，社區(qū)人群對全科醫(yī)生的知識水平還持懷疑態(tài)度。因此，從主觀態(tài)度和行為上影響了對健康教育接受的依從性。②社區(qū)人群個體自身素質(zhì)差別較大:我社區(qū)處于農(nóng)村地區(qū)，在年齡、文化程度等方面有較大差異，對知識的理解能力、接受能力都有很大差異也影響了健康教育的效果。

通過社區(qū)醫(yī)師在能力(綜合知識、人際交流等)方面的不斷提高，開展對居民耐心、細(xì)致的健康知識的傳播和社區(qū)干預(yù)治療工作，有利于增加醫(yī)患之間的交流與了解，提高患者對醫(yī)生的信任度，從而提高健康教育的效果。作為社區(qū)醫(yī)師必須轉(zhuǎn)變觀念，完善知識結(jié)構(gòu)，以適應(yīng)社區(qū)各項工作的需要。社區(qū)醫(yī)師要利用門診、家庭隨訪的形式給高血壓患者進(jìn)行個別生活方式和服藥指導(dǎo)。同時，通過家庭醫(yī)生責(zé)任制的服務(wù)，對患者的家屬進(jìn)行健康教育更不容忽視，通過改變家庭的生活行為更能起到傳播健康知識的作用，從而從整體上提高社會、家庭對高血壓患者的支持及社區(qū)人群對高血壓病的重視。社區(qū)健康教育的最終目的是把“普及高血壓病的衛(wèi)生保健知識”延伸到“消除不良行為，形成健康生活方式”。在社區(qū)醫(yī)師的健康教育中，加強全科醫(yī)師隊伍自身素質(zhì)建設(shè)，激發(fā)社區(qū)全科醫(yī)師積極參與到家庭醫(yī)生責(zé)任制的工作中來和提高他們開展健康教育工作的積極性，才能不斷提高健康教育質(zhì)量，提高社區(qū)人群的知識水平，促進(jìn)社區(qū)居民健康行為和良好生活方式的形成，達(dá)到預(yù)防和控制高血壓病的目的，防止高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，到達(dá)創(chuàng)建健康社區(qū)的最終目的。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索。于2018-11-04，采用“家庭醫(yī)生”為主題詞系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI，建庫至2018年）中與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的文獻(xiàn)。由于“家庭醫(yī)生”一詞是國家有關(guān)文件中統(tǒng)一使用的服務(wù)名稱，也是國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)處室的處室名稱，在日常工作中使用較為廣泛，且與以往使用的“責(zé)任醫(yī)生”等詞具有一定的區(qū)分度，因此本研究使用“家庭醫(yī)生”作為主題詞進(jìn)行檢索。1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的研究，包括對政府推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在居民的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用、就診選擇等方面所產(chǎn)生的效果進(jìn)行的評估；（2）來源于中文核心期刊（2014年版），預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)類27種期刊和綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊《中國全科醫(yī)學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身的工作量、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行的評估；（2）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)的定性評估和理論研究；（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對健康管理效果的研究。由于國外所理解的“家庭醫(yī)生”與國內(nèi)所推行的“家庭醫(yī)生”具有一定差異，本研究未將國外文獻(xiàn)納入研究范圍。本研究側(cè)重于定量評估，定性評估和理論研究可作為未來的研究方向。1.3文獻(xiàn)篩選過程及檢索結(jié)果。提取文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要，必要時查詢?nèi)拇_認(rèn)，由研究者按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行文獻(xiàn)篩選。如遇分歧，同相關(guān)研究人員討論并參考第3名研究人員的意見。對于納入研究范圍的文獻(xiàn)，由研究者獨立提取，獲取文獻(xiàn)全文以便進(jìn)一步進(jìn)行計量分析。1.4資料整理與分析方法采用Excel2007整理數(shù)據(jù)資料，采用文獻(xiàn)計量學(xué)方法對文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

2我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究現(xiàn)狀

本研究最終搜集相關(guān)樣本文獻(xiàn)27篇，來自8種相關(guān)期刊（見表1）。2.1研究發(fā)表時間。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估相關(guān)文獻(xiàn)近兩年逐步增多，其中2018年發(fā)表7篇（25.9%），2017年發(fā)表6篇（22.2%），2016年發(fā)表5篇（18.5%），2005—2015年發(fā)表9篇（33.4%）。需要注意的是，2015年及以前發(fā)表的文獻(xiàn)中所提及的“家庭醫(yī)生”概念與當(dāng)前國家推行的“家庭醫(yī)生”概念并不完全相同。2.2研究對象。按研究對象的地域進(jìn)行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究地區(qū)以上海（17篇，63.0%）和北京（6篇，22.2%）為主，深圳（2篇，7.4%）、杭州（1篇，3.7%）、成都（1篇，3.7%）也有少量研究成果，其他城市未檢到相關(guān)研究成果。按研究對象的范圍進(jìn)行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究對象以社區(qū)居民（16篇，59.3%）和患者（10篇，37.0%）為主，也有以醫(yī)療機構(gòu)（1篇，3.7%）為研究對象的研究成果。2.3數(shù)據(jù)資料。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，22篇（81.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于不可開放獲取的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，5篇（18.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于政府、醫(yī)院等有關(guān)部門的內(nèi)部數(shù)據(jù)。在以問卷調(diào)查為數(shù)據(jù)資料來源的研究中，13篇（59.1%）使用兩期追蹤數(shù)據(jù)，9篇（40.9%）使用橫斷面數(shù)據(jù)；12篇（54.5%）使用概率抽樣方法獲取研究對象，3篇（13.6%）使用非概率抽樣方法獲取研究對象，7篇（31.8%）未對研究對象抽取方法進(jìn)行說明。2.4研究內(nèi)容。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，主要涉及推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對控制醫(yī)療費用不合理增長、促進(jìn)分級診療格局形成、提高居民滿意度等方面的影響。目前，比較典型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究有：肖筱等［9］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率是非簽約居民的2.47倍，簽約居民生病后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的首診意愿高于非簽約居民；戴衛(wèi)東等［29］研究發(fā)現(xiàn)，簽約家庭醫(yī)生能有效引導(dǎo)常見病、癥狀輕發(fā)展慢的疾病首診，以及復(fù)發(fā)概率高、復(fù)發(fā)病情急、檢測設(shè)備常見并且操作簡單的患者在基層復(fù)診；邱寶華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項指標(biāo)的滿意度普遍高于非簽約居民；王彤等［26］發(fā)現(xiàn)，患者對社區(qū)簽約的特色服務(wù)滿意度不高，但社區(qū)簽約門診患者對社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度和對醫(yī)生服務(wù)的滿意度均較高。2.5統(tǒng)計學(xué)方法。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，6篇（22.2%）僅使用描述性統(tǒng)計方法進(jìn)行政策效應(yīng)評估，15篇（55.6%）使用t檢驗、χ2檢驗等方法進(jìn)行政策效應(yīng)評估，5篇（18.5%）通過建立回歸模型進(jìn)行政策效應(yīng)評估，1篇（3.7%）使用倍差法進(jìn)行政策效應(yīng)評估。2.6利益沖突我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，10篇（37.0%）聲明其不存在利益沖突，17篇（63.0%）未聲明其是否存在利益沖突。

3我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估潛在問題

3.1宏觀層面。3.1.1家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究需要強化因果推理。從政策研究的角度來看，只有因果推理才能為政策的制定和完善提供依據(jù)，而自變量與因變量的統(tǒng)計相關(guān)性對政策的制定和完善作用較為有限。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究必須重視這一問題。因果推理必須基于反事實框架，干預(yù)組和控制組在其他相關(guān)因素上應(yīng)當(dāng)保持一致。但由于受到各種條件限制，因果推理在短時間內(nèi)無法成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的主要方式，基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的定量分析在未來一段時間中仍然是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的重要方式。因此，研究者有必要對其研究結(jié)果是一般的統(tǒng)計相關(guān)還是因果推理進(jìn)行詳細(xì)說明，以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的科學(xué)性。3.1.2家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究各地區(qū)發(fā)展不平衡。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策評估研究存在著發(fā)展不平衡的問題。從樣本文獻(xiàn)來看，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究的研究對象多集中在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的一線城市，且多從居民或患者個體層面進(jìn)行研究，使用的統(tǒng)計方法多為常規(guī)方法。3.2微觀層面。3.2.1簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。根據(jù)國家有關(guān)政策，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴(yán)重精神障礙患者等，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上［1］。這說明，政府對居民是否簽約家庭醫(yī)生產(chǎn)生了較大的引導(dǎo)作用，每個人是否簽約家庭醫(yī)生的概率并不完全相同，因而簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。而簽約人群中的重點人群又大多為年齡偏大、健康狀況較差的人群，這些人群的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用等情況勢必不同于普通人群。因此，直接比較簽約人群與未簽約人群間某項指標(biāo)是否有統(tǒng)計學(xué)差異，很有可能使研究結(jié)果存在較大偏倚。3.2.2在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本具有傾向性。當(dāng)選取的受訪者不是來自隨機樣本時，樣本就容易產(chǎn)生選擇偏倚。為了更全面地體現(xiàn)全人群特征，應(yīng)當(dāng)盡量從社區(qū)中抽取樣本。部分研究者選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取受訪者，而這些愿意來基層醫(yī)療機構(gòu)就診的受訪者的行為和生活方式、對基層醫(yī)務(wù)人員的信任程度必然不同于普通人群。需要注意的是，我國相當(dāng)一部分人群從未到訪過基層醫(yī)療機構(gòu)。因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本自身具有傾向性，據(jù)此得出的研究結(jié)果也不能向全人群外推，進(jìn)而導(dǎo)致研究成果的轉(zhuǎn)化效率較低。3.2.3回歸模型設(shè)置錯誤產(chǎn)生內(nèi)生性問題回歸模。型中的自變量與因變量間若存在雙向因果關(guān)系，將產(chǎn)生內(nèi)生性問題。以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例進(jìn)行說明：一方面，居民簽約家庭醫(yī)生后，作為“社區(qū)守門人”的家庭醫(yī)生可能更好地幫助居民提高健康能力，減少患病風(fēng)險，進(jìn)而降低居民年醫(yī)療費用；另一方面，醫(yī)保部門為了配合衛(wèi)生健康行政部門推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，往往會推出一些醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策，這也可能導(dǎo)致部分居民為了尋求醫(yī)療費用優(yōu)惠而選擇簽約家庭醫(yī)生。由此可見，簽約家庭醫(yī)生與年醫(yī)療費用間形成了雙向因果關(guān)系，由此得出的回歸結(jié)果將產(chǎn)生聯(lián)立性偏倚，進(jìn)而影響研究結(jié)果的可靠性。這種問題在樣本文獻(xiàn)中普遍存在。此外，遺漏變量也是產(chǎn)生內(nèi)生性問題的重要原因之一。仍然以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例，假如“收入”這一變量被遺漏，那么估計出的簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響就是有偏倚的。其原因是顯而易見的：一方面，收入本身是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素之一，貧困人群更有可能被納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群，高收入人群往往可以依靠社會網(wǎng)絡(luò)獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不感興趣；另一方面，收入還有可能對回歸模型中諸如健康狀況之類的其他變量產(chǎn)生影響。3.2.4政策效應(yīng)評估研究設(shè)計存在潛在問題。為了科學(xué)評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)，研究者的方案設(shè)計應(yīng)當(dāng)力求嚴(yán)謹(jǐn)。例如部分學(xué)者在對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進(jìn)行評估時，僅依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施后的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有基線調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學(xué)者進(jìn)行評估時，僅依靠簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有未簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學(xué)者雖然利用兩期追蹤數(shù)據(jù)進(jìn)行評估，卻沒有對同一人群進(jìn)行前后自身比較或未說明前后差異是否明顯；部分學(xué)者利用的基線調(diào)查數(shù)據(jù)中簽約人群與未簽約人群的基本特征組間不均衡，從而導(dǎo)致不具有可比性；部分學(xué)者在研究中并未區(qū)分居民是否簽約，而直接將基層醫(yī)療機構(gòu)居民滿意度的前后變化歸結(jié)于該機構(gòu)實行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這都是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹?.2.5其他問題。我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中還存在一些其他問題，例如部分學(xué)者使用的回歸模型解釋力很低，屬于無效模型；部分學(xué)者建立的一般線性回歸模型中的變量既包括個體層面的變量，也包括機構(gòu)層面的變量，可能導(dǎo)致回歸結(jié)果的不可信；部分學(xué)者將回歸系數(shù)的正負(fù)改變解釋為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施前后的效果轉(zhuǎn)變，而忽視了前后的回歸系數(shù)均無統(tǒng)計學(xué)意義；部分學(xué)者對于明顯可通過客觀指標(biāo)進(jìn)行評估的內(nèi)容使用主觀指標(biāo)進(jìn)行評估；部分學(xué)者雖然使用了倍差法對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進(jìn)行評估，但其使用的試驗組與控制組實際上是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的兩種模式，試驗組和控制組均受到了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響。3.3本研究結(jié)論與局限性。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究存在著諸多問題，未來應(yīng)強化相關(guān)研究的因果推理，并注重相關(guān)研究的平衡性、充分性。筆者認(rèn)為，一些不依靠主觀判斷又較為嚴(yán)格的方法，諸如傾向評分匹配法、工具變量法、雙重差分法可能更適合于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。研究者可以根據(jù)需要，選擇適當(dāng)?shù)姆椒ǎ贸鼋Y(jié)論。以上分析僅局限于樣本文獻(xiàn)范圍，并不包括全部的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。筆者對樣本文獻(xiàn)所做的粗淺分析，并非是對以往研究的批評，而是為了讓未來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究更加注重科學(xué)性，以期為政策的制定和完善提供決策依據(jù)。作者貢獻(xiàn)：孫華君負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析；李迪、魏可帥負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集與整理；孫華君、魏可帥負(fù)責(zé)撰寫論文；張玲玲、田慧負(fù)責(zé)論文的修訂；杜汋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

為深入貫徹落實黨的四中全會和省委九屆九次、十次全會精神，加快推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理工作（以下簡稱“鄉(xiāng)村一體化管理”），進(jìn)一步筑牢基層網(wǎng)底，提升基層服務(wù)能力，依據(jù)市衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合印發(fā)的《市推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理工作實施方案》文件要求，特制定本實施方案。

一、指導(dǎo)思想

堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真踐行新時期黨的衛(wèi)生與健康工作方針，堅持保基本、強基層、建機制的總體要求，聚焦抓重點、補短板、強弱項，加快推進(jìn)縣域醫(yī)共體和鄉(xiāng)村一體化管理，合理規(guī)劃和配置基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理運行機制，逐步構(gòu)建職責(zé)清晰、布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、運轉(zhuǎn)高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提升基層服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量，提高群眾就醫(yī)獲得感和滿意度。

二、工作目標(biāo)

在認(rèn)真總結(jié)我市2019年鄉(xiāng)村一體化管理試點工作基礎(chǔ)上，堅持以問題為導(dǎo)向，聚焦解決突出問題，以提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力為重點，在2020年全面開展鄉(xiāng)村一體化管理工作。通過鄉(xiāng)村一體化管理，實現(xiàn)村衛(wèi)生室的人員、財務(wù)、藥械、業(yè)務(wù)、準(zhǔn)入退出、績效考核等統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，加快推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，逐步落實基層首診制度。有效解決好農(nóng)村群眾看病難、看病貴問題，不斷提高人民群眾的滿意度和獲得感。

三、主要任務(wù)和分工

摘要：文章從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

關(guān)鍵詞：舞弊理論;醫(yī)療保險;反欺詐預(yù)警

一、引言

據(jù)報道，近年來我國醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生次數(shù)呈上升趨勢，且隨著醫(yī)療卡和異地支付結(jié)算方式的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險詐騙案件發(fā)生的頻率不斷增加，且呈現(xiàn)出團伙作案，數(shù)額巨大，范圍更廣的趨勢，醫(yī)療詐騙案件頻頻引得人民關(guān)注。醫(yī)療是民生之本，因此加強此方面的整治已經(jīng)刻不容緩。基于此，本文從醫(yī)療欺詐案件發(fā)生的源頭動機出發(fā)，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)充分發(fā)展的背景下，基于舞弊角度通過醫(yī)療報銷主體的健康水平、收入水平、醫(yī)療費用、醫(yī)療機構(gòu)以及個人信用等具體數(shù)據(jù)構(gòu)建一個醫(yī)療信用評級的醫(yī)療保險反欺詐預(yù)警模型，通過對醫(yī)療報銷主體的綜合醫(yī)療及信用情況進(jìn)行評價，有效地對醫(yī)療主體醫(yī)療報銷行為進(jìn)行事前分析，從源頭進(jìn)行分析和監(jiān)督，可以有效預(yù)防醫(yī)療主體的醫(yī)療保險欺詐行為，降低醫(yī)療保險欺詐案件發(fā)生的概率。

二、基于舞弊理論的醫(yī)保欺詐行為動因分析

“舞弊”是指單位或個人為了謀求相應(yīng)的利益而有意采取欺騙等違法違規(guī)行為。本文分析，舞弊行為的產(chǎn)生主要有三個動因，即：壓力（誘惑）、機會和逃避，當(dāng)外部存在舞弊誘惑且存在舞弊的機會，擁有逃避借口后，主體人員便容易產(chǎn)生舞弊行為。（一）醫(yī)保欺詐行為分析。（1）醫(yī)保患者的違規(guī)和欺詐行為。醫(yī)療患者的醫(yī)療保險欺詐行為主要有：違規(guī)使用他人醫(yī)療保險卡進(jìn)行保險報銷、醫(yī)療卡外借；違規(guī)使用超出醫(yī)療保險范圍的服務(wù)或產(chǎn)品；異地就診人員開出虛假的醫(yī)療報銷單等。（2）醫(yī)保機構(gòu)如藥店等的違規(guī)和欺詐行為。主要行為有：提供虛假的醫(yī)療單、病例、醫(yī)療報銷單等；構(gòu)造各種虛假的醫(yī)療證明文件；向就醫(yī)人員提供過度醫(yī)療服務(wù)，將非醫(yī)保病種更改為醫(yī)保范圍內(nèi)支付的病種。（3）醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)保患者的合謀違規(guī)和欺詐行為等。主要指的是等醫(yī)保機構(gòu)和患者為了牟利而虛假捏造各種醫(yī)療報銷單、藥品報銷單、住院報銷單等。（4）其他不法分子借助醫(yī)療手段詐騙行為。主要指的是部分不法分子假冒醫(yī)療患者或者醫(yī)療機構(gòu)的名義，非法捏造各種虛構(gòu)的醫(yī)療信息，假借醫(yī)療卡故障、信息修改或者捏造虛假就醫(yī)信息要求醫(yī)療卡持有者提供相關(guān)的證明信息要求受騙者轉(zhuǎn)賬從而盜取醫(yī)療卡持有者的銀行賬戶金額的手段行為。一般這些詐騙分子為團伙作案。對我國的各項醫(yī)療保險報銷流程及規(guī)定較為熟悉，因此能夠鉆報銷制度的空子來為自己謀取不法利益。（二）醫(yī)保欺詐成因分析。（1）壓力（誘惑）動因。當(dāng)前我國醫(yī)療保險市場發(fā)展不完善，水平較發(fā)達(dá)國家相比仍有較大的差距，且各地的保險繳費以及補貼標(biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，并隨著城鄉(xiāng)發(fā)展、地域水平以及收入水平發(fā)展的不同，其差別化更加明顯。這種明顯的差別化發(fā)展不僅帶來了社會的不公平，更為保險欺詐滋生創(chuàng)造了溫床[1]。且由于發(fā)展的差別，伴隨著監(jiān)管的復(fù)雜和困難，由于不同地域和不同機構(gòu)醫(yī)療保險收費及補貼的差別，使得當(dāng)前我國缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，給保險欺詐監(jiān)管帶來了極大的困難。同時由于醫(yī)療信息發(fā)展的不完善，我國還未構(gòu)建一個完善的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)庫，其造成了區(qū)域及不同機構(gòu)之間的信息出現(xiàn)壁壘，無法及時自由地流通，也為監(jiān)管帶來了困難。（2）機會動因。由于醫(yī)療保險基金支付屬于第三方支付，即醫(yī)療患者和醫(yī)療機構(gòu)都不參與醫(yī)療的核算及支付，由醫(yī)療保險基金機構(gòu)進(jìn)行支付結(jié)算，但這種支付又建立在醫(yī)療機構(gòu)和患者的行為結(jié)果之上。基于這種特殊性，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療患者都會產(chǎn)生“過度”對醫(yī)療進(jìn)行使用的動機。這種無成本的活動會促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療患者都面對這極大的誘惑，或產(chǎn)生對醫(yī)療保險進(jìn)行欺詐獲利的“道德風(fēng)險”。尤其在監(jiān)管不完善的情況下，這種概率會進(jìn)一步提高[2]。首先，第三方機構(gòu)的支付方式會讓醫(yī)療參與者和成本隔離，產(chǎn)生濫用醫(yī)療的情況，造成社會成本提高；其次，醫(yī)療參與雙方的利益關(guān)系會促使其趨向于合作牟利；最后，由于醫(yī)療保險費用屬于事后支付，會讓醫(yī)療提供者在醫(yī)療過程出現(xiàn)過度醫(yī)療的情況。（3）借口動因。當(dāng)前的醫(yī)療反欺詐工作程序繁瑣，首先醫(yī)療詐騙需要先通過對醫(yī)療主體的信息數(shù)據(jù)進(jìn)行識別篩選，從中篩選出有詐騙行為的對象，然后對其進(jìn)行進(jìn)一步地確認(rèn)，確認(rèn)后在對違法分子和違法行為進(jìn)行約談、警告，針對其違法行為采取停卡、罰款等具體的處罰措施。這些過程都存在著可趁之機，為違規(guī)者進(jìn)行醫(yī)保詐騙提供了良好的借口。第一，醫(yī)療保險較為抽象復(fù)雜，在所有的保險分類中，監(jiān)管最為困難，且當(dāng)前的醫(yī)療法律法規(guī)規(guī)定僅僅在參考各級政府機構(gòu)的相關(guān)規(guī)范文件上，沒有進(jìn)入深入的研究，構(gòu)建完善管理和處罰體系，導(dǎo)致監(jiān)管混亂，操作困難，且處罰力度不強，無法發(fā)揮醫(yī)療保險法律的規(guī)范作用；第二，當(dāng)前我國醫(yī)療機構(gòu)以利益最大化為目標(biāo)，并未很好的處理醫(yī)患之間的利益沖突問題，醫(yī)患之間利益糾葛較為復(fù)雜。所以在患者就醫(yī)過程中，醫(yī)療機構(gòu)為了自己的利益，極大地會出現(xiàn)在醫(yī)療用藥、住院等方面的不合理之處，這種情況則會加大醫(yī)療保險及基金的負(fù)擔(dān)；同時由于醫(yī)療患者缺乏相關(guān)專業(yè)知識，很容易受到醫(yī)療機構(gòu)的誘導(dǎo)，主動使用非必要的醫(yī)療產(chǎn)品，進(jìn)行一些非必要的手術(shù)；同時患者自己也存在盲目過度使用醫(yī)療資源的情況，如一些小病也非要住院治療、非要使用昂貴的不必須醫(yī)療儀器或設(shè)備、追求高價藥品等情況，這都在不同程度上加大了我國醫(yī)療保險機構(gòu)及基金機構(gòu)的壓力。最后，醫(yī)療保險監(jiān)管審查建設(shè)的缺位，當(dāng)前我國醫(yī)療保險監(jiān)管水平發(fā)展較低，急需醫(yī)療保險報銷各個環(huán)節(jié)加強監(jiān)管，但由于缺乏先關(guān)醫(yī)保知識完備、流程熟悉、操作順暢的專業(yè)人員，使得醫(yī)療稽核建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于醫(yī)療保險行業(yè)地發(fā)展水平。

xx，女，漢族，現(xiàn)年xx歲，專科學(xué)歷，共青團員。xx縣城關(guān)鎮(zhèn)人，現(xiàn)供職于xx縣人民醫(yī)院檢驗科。

自參加工作以來，該同志能認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論和“三個代表”重要思想，牢記為民服務(wù)的宗旨，兢業(yè)愛崗，無私奉獻(xiàn)，積極參加團的各項活動，受到了組織和群眾的一致好評。該同志20**—20**年連年被團縣委授予優(yōu)秀團干榮譽稱號；多次被評為衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個人。

一、堅持學(xué)習(xí)，增強素質(zhì)

自參加工作以來，該同志始終把學(xué)習(xí)擺在重要位置，擠時間抽功夫自學(xué)充電，較好地適應(yīng)了新形勢和新業(yè)務(wù)的需要。一是學(xué)習(xí)政治理論。系統(tǒng)學(xué)習(xí)了鄧小平理論和“三個代表”重要思想、中共十六屆四中、五中全會精神以及團的各項指示精神，從而堅定了政治信念，明確了政治方向，樹立了民本意識。二是學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。先后深入研究了醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療體制改革政策、檢驗學(xué)等相關(guān)業(yè)務(wù)知識，為技能水平提升夯實了理論基礎(chǔ)。三是學(xué)習(xí)實踐技能。工作中，樂于向老醫(yī)師學(xué)習(xí)，向業(yè)務(wù)骨干學(xué)習(xí)，取長補短，完善自身。僅去年以來，該同志書寫心得體會10篇，發(fā)表學(xué)術(shù)論文和新聞稿件6篇。

二、踏實肯干，善于鉆研

在平時工作中，能認(rèn)真做好本職工作，做到三查七對，從不出差錯。對于患者家屬總能耐心地解釋，細(xì)心的治療，避免了許多醫(yī)患矛盾與糾紛。非凡是縣醫(yī)療系統(tǒng)團組織在檢驗科開展“點名制”活動以來她的命中率是較高的。

xx，女，漢族，現(xiàn)年xx歲，專科學(xué)歷，共青團員。xx縣城關(guān)鎮(zhèn)人，現(xiàn)供職于xx縣人民醫(yī)院檢驗科。

自參加工作以來，該同志能認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小平理論和“*”重要思想，牢記為民服務(wù)的宗旨，兢業(yè)愛崗，無私奉獻(xiàn)，積極參加團的各項活動，受到了組織和群眾的一致好評。該同志20*—20*年連年被團縣委授予優(yōu)秀團干榮譽稱號；多次被評為衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個人。

一、堅持學(xué)習(xí)，增強素質(zhì)

自參加工作以來，該同志始終把學(xué)習(xí)擺在重要位置，擠時間抽功夫自學(xué)充電，較好地適應(yīng)了新形勢和新業(yè)務(wù)的需要。一是學(xué)習(xí)政治理論。系統(tǒng)學(xué)習(xí)了鄧小平理論和“*”重要思想、中共*屆四中、五中全會精神以及團的各項指示精神，從而堅定了政治信念，明確了政治方向，樹立了民本意識。二是學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。先后深入研究了醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療體制改革政策、檢驗學(xué)等相關(guān)業(yè)務(wù)知識，為技能水平提升夯實了理論基礎(chǔ)。三是學(xué)習(xí)實踐技能。工作中，樂于向老醫(yī)師學(xué)習(xí)，向業(yè)務(wù)骨干學(xué)習(xí)，取長補短，完善自身。僅去年以來，該同志書寫心得體會10篇，發(fā)表學(xué)術(shù)論文和新聞稿件6篇。

二、踏實肯干，善于鉆研

在平時工作中，能認(rèn)真做好本職工作，做到三查七對，從不出差錯。對于患者家屬總能耐心地解釋，細(xì)心的治療，避免了許多醫(yī)患矛盾與糾紛。特別是縣醫(yī)療系統(tǒng)團組織在檢驗科開展“點名制”活動以來她的命中率是較高的。

第一篇

根據(jù)要求，現(xiàn)將中心2014年上半年工作總結(jié)及下半年工作打算匯報如下：

一、今年上半年以來工作進(jìn)展情況

（一）公共衛(wèi)生服務(wù)

1.截止6月底共建立居民健康檔案68889份，完成年度任務(wù)數(shù)的95.7%，其中高血壓病檔案5931份，完成年度任務(wù)數(shù)的94.7%；糖尿病檔案1058份，完成年度任務(wù)數(shù)99%，60歲以上老年人檔案7009份，重性精神病檔案68份。

2.健康教育：通過宣傳欄、發(fā)放宣傳折頁、宣傳單、手冊等方式廣泛開展宣傳，中心及各村、站共舉辦健康教育講座20期、公眾咨詢活動43次、患者自我管理小組活動6次。目前，中心已成立了4支患者自我管理小組，共吸納會員80人。

【自讀導(dǎo)言】

自讀要求

1.仔細(xì)閱讀課文，列出結(jié)構(gòu)提綱。公務(wù)員之家，全國公務(wù)員共同天地

2.明確作者的主張，理解作者的觀點。

3.理解并掌握一點醫(yī)學(xué)術(shù)語及衛(wèi)生常識。

學(xué)習(xí)側(cè)重點

[摘要]期刊，身處品牌戰(zhàn)之中。期刊品牌的創(chuàng)建需從期刊定位、期刊質(zhì)量、期刊經(jīng)營等方面入手，多渠道、多方位地延伸期刊品牌，使期刊參與到國際品牌期刊的隊伍中。

[關(guān)鍵詞]期刊品牌；質(zhì)量；策劃；經(jīng)營

現(xiàn)在的時代是一個品牌的時代，大到一個國家，小到一個企業(yè)，都在爭先恐后地推陳出新，爭創(chuàng)品牌。日常生活中，人們在衣、食、住、行方面追逐著品牌。而在這些品牌滿足后，人們轉(zhuǎn)而追求更高層次的品牌享受——精神品牌。人們看電視要看經(jīng)典節(jié)目，讀書看報要看品牌報、品牌書和品牌刊。因為品牌代表著一個國家的實力和企業(yè)的競爭力，也反映著一個人的身份與素養(yǎng)。在市場經(jīng)濟占據(jù)主導(dǎo)地位的今天，品牌戰(zhàn)成為一場沒有硝煙的、永恒的戰(zhàn)爭。期刊作為一種向人們傳播精神糧食與資訊的特殊商品，同樣無法擺脫品牌的競爭。而對每一個辦刊人來說，期刊的品牌是需耗費畢生的精力孜孜以求的，辦刊人在成就期刊品牌的同時，也在成就著自己的人生。

一、期刊的品牌

回顧期刊的發(fā)展歷史，可以將我國期刊的發(fā)展劃分為三個階段。(1)復(fù)蘇期：1978～1982年，從1000種發(fā)展到3000種。(2)發(fā)展期：1982～1986年，從3000種發(fā)展到8000種。(3)競爭期：1986年以后，而這一階段依據(jù)競爭的側(cè)重點又可劃分為：1986～1992年，偏重于內(nèi)容的競爭；1992～1999年，偏重于形式的競爭；1999年至今，偏重于品牌的競爭。21世紀(jì)的媒體之爭將是品牌之爭，目前我國期刊界的競爭態(tài)勢已初顯端倪。隨著全球區(qū)域一體化的發(fā)展，這種競爭已不限于國內(nèi)同類期刊的競爭，還將涉及國際期刊舞臺。

目前，我國期刊種類已突破9000種，在眾多的評優(yōu)獎項中，如核心期刊、雙效期刊、百種重點期刊、雙百期刊中，品牌期刊或多或少地占據(jù)某一獎項。品牌期刊上的論文代表著論文的學(xué)術(shù)水平或技術(shù)身價。在我國尚沒有擺脫憑借職稱評定來決定一個人的升遷，在品牌期刊上成為一項硬指標(biāo)，故而眾多高水平的論文追逐著品牌期刊。品牌期刊需要高水平、代表某一領(lǐng)域?qū)W術(shù)權(quán)威的文章支撐，而這些陽春白雪似的文章同樣也需要品牌期刊的容納，甚至藉以提升論文的地位。因此，期刊的品牌也可以說是期刊所擁有的無形資產(chǎn)。文化產(chǎn)業(yè)是一項特殊的產(chǎn)業(yè)，它的價格不能僅以它所呈現(xiàn)在讀者面前的產(chǎn)品價格來衡量。你可以沒有高樓大廈，可以沒有支撐期刊運行的企業(yè)實體，但你只要擁有為大家所認(rèn)可的、具有很高聲譽的期刊，你就擁有了一座金山，因為期刊的品牌是無價可衡的，它會成幾何數(shù)字般增值。

摘要：文章對具有一定科研能力、尤其因某種原因初入行、并想在職業(yè)發(fā)展道路上晉升職稱的同仁，起到介紹、分析學(xué)術(shù)論文在職稱評定中的要素和指導(dǎo)如何寫好職稱論文。

關(guān)鍵詞：高校；圖書資料；論文；科研

我國恢復(fù)專業(yè)職稱后，圖書館專業(yè)即設(shè)立了研究館員、副研究館員、館員和助理館員職稱系列。近年來高校圖書資料系列職稱評定日益規(guī)范化，圖書館員在業(yè)務(wù)職稱方面步步提升成為一個較為穩(wěn)定的職業(yè)發(fā)展道路。學(xué)術(shù)論文是個人科研成果的主要產(chǎn)出形式，因此在職稱評定過程中，參評人員要在專業(yè)期刊上發(fā)表一定數(shù)量的論文，以此作為晉升高級職稱舉足輕重的必備條件之一。也確實有成千上萬的專業(yè)干部通過專業(yè)期刊，使之成了專家和業(yè)務(wù)骨干。筆者就此談一些感想和看法，不當(dāng)之處，敬請斧正。

一、高校圖書資料系列職稱評定中的論文要素

由于職稱晉升機制的建立，高校圖書資料人員職稱評定條件中對中、高級職稱，特別是高級職稱的評定都有“論文著作”的基本數(shù)量要求這一硬性指標(biāo)。盡管不同地區(qū)情況有所差別，從論文數(shù)量指標(biāo)和具體要求上看，也存在著有的過于嚴(yán)格，有的則較為含混、寬松，而造成了同一級別的職稱，水平上存在著參差不齊、相差甚遠(yuǎn)的狀況，這與各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展、文化背景等的差異有關(guān)，也有人為的因素，但總而言之，晉升高級職稱還是很不容易的，因為，要求參評人員除了論文以外，首先必須通過國家或省組織的職稱外語（古漢語）和計算機考試，以及還有一定學(xué)歷的要求，如40歲以下者須具備研究生學(xué)歷，對申報人員的思想素質(zhì)、職業(yè)道德、團結(jié)協(xié)作、集體觀念、敬業(yè)精神、繼續(xù)教育等方面以及對政治思想和工作表現(xiàn)年終考評都有一定要求，其中對高校圖書資料系列職稱評定條件中的科研要求，即對論文要求的評價和分析，以下摘錄我校《專業(yè)技術(shù)職務(wù)評審工作的實施意見》中對論文要求的有關(guān)章節(jié)：（省去破格）

1.1申報副教授資格