骨軟骨瘤又名外生骨疣，也屬軟骨腫瘤，最為常見，有單發(fā)性及多發(fā)性兩種，單發(fā)性多見，多發(fā)性較少見，常合并骨骼發(fā)育異常，最多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)附近，常為二側(cè)對稱性并有遺傳性，又稱遺傳性多發(fā)性外生骨疣。發(fā)生于關(guān)節(jié)附近骨端的叫做骺生骨軟骨瘤，位于趾末節(jié)趾骨的叫作甲下骨疣。骨軟骨瘤由纖維組織包膜、軟骨帽和骨性基底構(gòu)成。其基底可為細長呈蒂狀，也可為寬廣的基底。在生長年齡內(nèi)，骨軟骨瘤本身有其自己的骨骺板。多發(fā)生于青少年隨人體發(fā)育增大。當骨后線閉合后，其生長也停止［1］。所以到生長年齡結(jié)束時，骨軟骨瘤的生長也停止。在骨軟骨瘤與周圍組織之間，可因摩擦而產(chǎn)生滑囊。約有1%的單發(fā)性骨軟骨瘤可惡變，但多發(fā)性骨軟骨瘤發(fā)生惡變?yōu)檐浌侨饬稣邽?0%～20%。我科于2008年4月3日成功為1例遺傳性多發(fā)性右髂骨巨大軟骨瘤患者實施了手術(shù)，術(shù)后患者康復順利，現(xiàn)報告如下。

1病例介紹

患者，男，43歲。緣于3年前，該患者右臀部腫物入我院，當時診斷“右髂骨軟骨瘤”給行瘤體切除術(shù)，術(shù)后切口按期愈合。病人2年前發(fā)現(xiàn)腫物又復發(fā)，由小變大，出現(xiàn)疼痛，并下肢放射疼。于2008年3月3日入院，病人父親及妹妹為多發(fā)性軟骨病病人，查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好，心、肺、膽、腹未見明顯異常。右臀部明顯可見腫物隆起，光滑不活動，無壓痛，膝關(guān)節(jié)周圍可見隆起包塊，關(guān)節(jié)活動尚可，下肢肌力5級，皮膚感覺良好，足背動脈搏動良好，局部隆起包塊達25cm×20cm，雙膝關(guān)節(jié)周圍小隆起，DR、MRJ，股骨頸變寬，頸干角變小，瘤體局部侵入髂骨。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理由于患者病情反復，心理負擔重，而且腫瘤較大，出血量較大，危險性大，加之擔心手術(shù)成功率，術(shù)后功能恢復情況、費用、效果等的擔憂而表現(xiàn)焦慮、恐懼，術(shù)前應向患者耐心講解，手術(shù)重要性和手術(shù)、麻醉的方法及手術(shù)設備，鼓勵家屬給予心理上的援助和生活上的關(guān)心，以增加病人的安全感。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補腎為第一要務，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細胞自消；瘤細胞消退，則骨髓功能恢復，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復方渙膈飲系列，2號工于補益元氣、化瘀血、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨特之處：一是見效快，一至三個療程即可使瘤細胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強。二是基本無毒副作用，除個別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實驗也證實“無明顯不良反應”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達24個療程），癥狀消除，漿細胞正常，血像正常，骨損害恢復，宣告治愈。所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅定的信念是治好本病的前提。

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

【關(guān)鍵詞】任繼學多發(fā)性子宮肌瘤并乳癖

某女，53歲。初診日期：20030607。因月經(jīng)過多1年就診。患者1年前出現(xiàn)月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，遂就診于市某醫(yī)院，診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤”，曾服用中藥治療而無效。現(xiàn)癥：月經(jīng)量多，經(jīng)期延長，心悸，乏力，手足心熱，盜汗，夜寐多夢，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑數(shù)。診斷：多發(fā)性子宮肌瘤。治法：補氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，涼血活血止血。方藥：生綿芪20g，當歸頭15g，丹皮10g，生地炭20g，大黃炭10g，桂枝15g，茯苓15g，黑芝麻15g，苧麻根20g，益母草10g，蓮房炭15g。水煎服。

按：急則治其標，該患者月經(jīng)過多雖由“多發(fā)性子宮肌瘤”所導致，但肌瘤并非一日所生成，亦非一日可消除，且其隨著天癸的衰竭而有漸消緩散的趨勢，故可暫時不予治療，而以止血調(diào)經(jīng)為要務。生綿芪、當歸頭補氣養(yǎng)血止血；生地炭、大黃炭、苧麻根、蓮房炭涼血止血而不留淤；桂枝、茯苓、丹皮三者伍用化裁于“桂枝茯苓丸”，取緩消癥塊之義；益母草活血調(diào)經(jīng)；黑芝麻補肝腎、益精血。全方以炭類止血見長，共奏調(diào)經(jīng)止血之功。

二診至三診：20030614~20030621。藥后乏力好轉(zhuǎn)，心煩，舌紅少苔，脈沉弦有力。此階段治法不變，或加炒海螵蛸、荊芥炭以止血，或加阿膠、枸杞以補血扶正。

四診：20030629。自初診藥后，月經(jīng)至今未潮，體力增加，但胸悶，心悸，舌淡紅，少苔，脈沉弦有力。方藥：制香附15g，岷當歸15g，枳殼15g，桔梗10g，生地15g，茯神木15g，遠志15g，大黃炭10g，炙芪15g，丹皮15g，貫眾炭15g，桂元肉10g。水煎服。

按：患者沖任失調(diào)，肝氣郁滯故胸悶；氣血不足，血不養(yǎng)心故心悸。制香附疏肝解郁而不耗氣傷陰；枳殼、桔梗理氣寬胸；炙芪、岷當歸、生地、桂元肉補氣滋陰養(yǎng)血；茯神木、遠志安神定悸；大黃炭、貫眾炭、丹皮涼血止血而不留淤。全方以理氣扶正為主，兼以止血。

【摘要】目的：觀察益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤的近期療效。方法：25例難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組15例和西藥組10例。西藥組口服沙利度胺100mg,每晚1次，中西醫(yī)結(jié)合組在口服沙利度胺的基礎上加服中藥益腎活血飲，共治療6個月。結(jié)果：中西醫(yī)結(jié)合組15例中，完全緩緩解1例，部分緩解8例，穩(wěn)定4例，進展2例，總有效率60％。西藥組10例中，完全緩解1例，部分緩解3例，穩(wěn)定1例，進展5例，總有效率40％。中西醫(yī)結(jié)合組臨床療效優(yōu)于西藥組（P＜0.05）。與治療前比較，兩組治療后血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平均明顯下降，但中西醫(yī)結(jié)合組的作用更強（P＜0.05）。結(jié)論：益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤療效較好，且有降低血清VEGF水平的作用。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤益腎活血飲沙利度胺VEGF

多發(fā)性骨髓瘤為惡性漿細胞疾病，屬于血液腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，以貧血、骨痛、腎功能衰竭為主要表現(xiàn)。骨髓瘤細胞容易產(chǎn)生耐藥導致疾病難治及復發(fā)，化療或骨髓移植乃至分子靶向治療的療效均有限，中位生存期為3年。研究表明，骨髓瘤患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高，與疾病的惡性程度及預后相關(guān)。筆者應用益腎活血飲聯(lián)合沙利度胺治療難治復發(fā)多發(fā)性骨髓瘤，取得較好的療效，報道如下。

1臨床資料

25例為本院2004年～2007年住院及門診患者，均符合《血液病的診斷和療效標準》[1]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，拒絕或不具備條件進行化療及干細胞移植，心肝腎功能正常。排除病情危重，不配合治療。25例均為復治者，既往曾用MP(馬法蘭、潑尼松)和VAD(長春新堿、阿霉素、地塞米松)等不同方案多療程化療但未緩解或緩解后復發(fā)。按3∶2隨機分為中西醫(yī)結(jié)合組15例，男9例，女6例，年齡62～78歲，中位年齡67歲；病程9個月～2年，中位病程13個月；IgG型11例，IgA型4例;Ⅱ期2例，Ⅲ期13例。西藥組10例，男6例，女4例，年齡59～79歲，中位年齡68歲；病程10個月～2年，中位病程14個月；IgG型7例，IgA型3例；Ⅱ期1例，Ⅲ期9例。兩組一般資料比較無顯著性差異，具有可比性。

中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[2]相關(guān)標準擬定。中西醫(yī)結(jié)合組15例中腎虛血瘀型13例，腎虛濕熱型2例。

【關(guān)鍵詞】骨髓瘤

多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM)是血液系統(tǒng)常見腫瘤之一，多見于中老年人。許多研究表明白介素-6（IL-6）MM的療效及預后有重要意義，它可以促進骨髓瘤細胞增殖，并抑制其凋亡，介導細胞耐藥；另外，還參與骨質(zhì)破壞、腎功能損害等。筆者通過臨床檢測MM治療前后血清中IL-6表達水平的變化以探討其作為臨床判斷療效和預后指標之一的意義。

1資料與方法

1.1研究對象11例標本均來自我院住院的MM患者，診斷符合《血液病診斷及療效標準》，其中男8例，女3例，年齡52～69歲，中位年齡63歲。按Durie-Salmon分期標準：Ⅱ期5例，Ⅲ期6例。其中有7例患者獲得部分緩解后出現(xiàn)疾病進展。正常對照為11例體檢健康中老年人，男9例，女2例。MP方案治療4例，VAD方案治療7例。

1.2方法

1.2.1檢測方法分別取11例患者初診時和治療后的靜脈血1.5ml，靜置分離血清。試劑盒購自北京晶美生物工程有限公司，采用ELISA雙抗體夾心法檢測IL-6的水平。操作按說明書提供步驟進行。

【摘要】目的觀察五福心腦清對多發(fā)性腦梗死大鼠的保護作用。方法采用同種大鼠自然干燥血凝塊頸內(nèi)動脈注入制備多發(fā)性腦梗死性癡呆大鼠模型，測定多發(fā)性腦梗死大鼠血清SOD、MDA的含量，觀察腦組織形態(tài)學改變。結(jié)果模型組血清SOD的含量下降，MDA的含量增高；復方丹參滴丸和五福心腦清各劑量組均可增高SOD的含量，降低MDA的含量。五福心腦清可減輕多發(fā)性腦梗死大鼠腦組織形態(tài)學改變。結(jié)論五福心腦清對多發(fā)性腦梗死性癡呆大鼠模型具有保護作用。

【關(guān)鍵詞】五福心腦清；多發(fā)腦梗死性癡呆；SOD；MDA

EffectofWuFuXinNaoQingoncerebralmulti-infarctiondementiaratmodel

【Abstract】ObjectiveTostudytheprotectiveeffectsofWUFUXINNAOQINGoncerebralmulti-infarctiondementia(MID)ratmodel.MethodsThemulti-infarctiondementiamodelwasinducedbyinjectingcruorembolusofthesamekindratsintotheinternalcarotidartery.TheSODandMDAofserumwasmeasured.Andthepathologyofbrainwasobserved.ResultsComparedwiththecontrolgroup，thecontentofSODinserumofthemulti-infarctiondementiaratswasreduced，thecontentofMDAwasincreased.FuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcanreversethecontentofthem.Moreover，themorphologydemonstratedthatFuFangDanShenDiWanandWuFuXinNaoQingcandecreasethepathologicaldestroyofthebrain.ConclusionTheresultsofthisstudysuggestthatWuFuXinNaoQinghaveprotectiveeffectsonmulti-infarctiondementiaratmodel.

【Keywords】WuFuXinNaoQing；cerebralmulti-infarctiondementia；SOD；MDA

血管性癡呆是一系列腦血管因素導致腦組織損害而產(chǎn)生的癡呆癥狀的總稱。在血管性癡呆中，以多發(fā)梗死性癡呆(MID)發(fā)病率最高，且有不斷增高的趨勢。MID是由于反復多次腦缺血發(fā)作，或多發(fā)性腦梗死、或一次嚴重的腦血管病引起的智能減退。由于患者的生活能力下降，嚴重威脅著老年人的健康和生存質(zhì)量，給家庭和社會造成了巨大負擔，隨著血管性癡呆的發(fā)病率絕對及相對地增多，使血管性癡呆的防治研究具有實際應用前景。五福心腦清由精制紅花油、冰片等組成，具有活血化瘀、通絡開痹等功效。故本實驗通過用大鼠自體血栓造成的多發(fā)性腦梗死模型，觀察五福心腦清對此模型的保護作用。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補腎為第一要務，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細胞自消；瘤細胞消退，則骨髓功能恢復，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復方渙膈飲系列，2號工于補益元氣、化瘀血、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨特之處：一是見效快，一至三個療程即可使瘤細胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強。二是基本無毒副作用，除個別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實驗也證實“無明顯不良反應”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達24個療程），癥狀消除，漿細胞正常，血像正常，骨損害恢復，宣告治愈所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是較為典型的疑難重癥，西藥治療效果不佳，預后不良，而中醫(yī)治療該病倒是顯示了很好的前景，有些病人已治愈十年以上。本文試就相關(guān)的幾個問題作一簡單探討，謬誤之處請同道不吝指正。

一、中醫(yī)可以根治多發(fā)性骨髓瘤

髓為奇恒之府，比較而言，較五臟發(fā)病更易治療。大量臨床也證實多發(fā)性骨髓瘤是完全可以治愈的。

多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞惡性增生所致的惡性腫瘤，主要侵犯骨髓，以溶骨性損害為主。常見癥狀為骨痛、病理性骨折、貧血、出血、發(fā)燒等。中晚期則多伴以反復感染、腎功能損害等。值得注意的是，該病早期骨痛常呈游走性，中晚期則多為固定部位。而其骨折，多為腰椎壓縮性骨折，及肋骨骨折，也可見肱骨骨折。

本病起病在骨，而其根在髓。腎主骨而生髓，故治療上以補腎為第一要務，輔以益氣養(yǎng)血、活血通瘀，或佐以清化痰濁。腎氣壯而精氣生，正勝則邪退，不治瘤而瘤細胞自消；瘤細胞消退，則骨髓功能恢復，氣血自生，其病自愈。筆者創(chuàng)立的中藥復方渙膈飲系列，2號工于補益元氣、化瘀血、逐痰濁，而渙膈5號則有調(diào)理氣血、補腎壯骨之功效，故與多發(fā)性骨髓瘤正相吻合。而渙膈3號長于祛瘀生新，并能醒脾開胃，起到了很好的輔助作用。該系列方在多發(fā)性骨髓瘤的治療上顯現(xiàn)了諸多獨特之處：一是見效快，一至三個療程即可使瘤細胞下降，血像好轉(zhuǎn)，體質(zhì)增強。二是基本無毒副作用，除個別人，尤其是化療后者，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕度腹瀉外，未見其它不良反應。山東省醫(yī)工所及山醫(yī)大藥理教研室的藥理實驗也證實“無明顯不良反應”。三是具有根治的作用。由于無毒，無副作用，適于連續(xù)治療，很多患者在服用6-12療程之后（多者可達24個療程），癥狀消除，漿細胞正常，血像正常，骨損害恢復，宣告治愈所以說，治愈多發(fā)性骨髓瘤并非萬難之事，在治療之初樹立起堅定的信念是治好本病的前提

二、治骨痛、骨折不可漫用活血、“接骨”藥

1病例簡介

患者，男，70歲，身高165cm，體質(zhì)量65kg。2015年9月，患者無明顯誘因開始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，無肩背痛，無尿頻、尿急，無下肢麻木及腫脹。無發(fā)熱，無胸悶、氣促，惡心、腹脹，無嘔吐、腹痛。2016年2月疼痛加劇，無法行走，2016年3月前轉(zhuǎn)身時突然疼痛加劇，無法站立，到我院就診，發(fā)現(xiàn)右股骨干病理骨折，PET-CT顯示右股骨異常放射濃聚，行局部固定術(shù)，病理提示漿細胞瘤。為進一步診治到我院就診，門診以“多發(fā)性骨髓瘤”收入院。

2治療經(jīng)過

患者入院后行血常規(guī)示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纖維蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚體(D-D)3．28mg•L－1，纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)7．7mg•L－1。生化檢查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ輕鏈(KAP)28．40g•L－1。行骨髓檢查骨髓瘤細胞占41%。可明確診斷多發(fā)性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化療:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂質(zhì)體40mgd1，地塞米松40mgd1～4，過程順利。醫(yī)囑給予阿司匹林100mgqd預防血栓形成。5月9日應用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水腫(患者10d前已完善雙下肢深靜脈彩超，未見明顯異常)，并再次行雙下肢深靜脈彩超。5月10日深靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•ml－1，主管醫(yī)生咨詢臨床藥師給藥方案，藥師考慮下肢靜脈血栓可能與多發(fā)性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺聯(lián)合多柔比星的化療方案相關(guān)，患者Ccr45．8ml•min－1，建議給予低分子肝素鈉1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治療，無需調(diào)整劑量。主管醫(yī)生采納，但降低了給藥劑量，給予依諾肝素鈉注射液40mg，ih，q12h抗凝治療。同時，血管外科會診與臨床藥師一致，建議低分子肝素嚴格抗凝治療，及時復查凝血指標，觀察D-D變化，并囑患者臥床制動，抬高患肢。5月16日低分子肝素鈉抗凝治療1周，患者D-D1．34mg•L－1，F(xiàn)IB441．7g•L－1。5月20日患者復查彩超示右下肢深靜脈血栓較前減少，凝血指標D-D1．63g•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，醫(yī)囑繼續(xù)予依諾肝素鈉注射注40g，ih，q12h治療。

3討論

3．1患者血栓形成的原因腫瘤患者VTE與多種因素相關(guān)，美國臨床腫瘤學會AS-CO指南［2］指出腫瘤患者VTE危險因素主要包括腫瘤相關(guān)因素，治療相關(guān)因素、患者因素和生物標記4大方面，其中包括的危險因素與國內(nèi)2015年腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)腫瘤因素:腫瘤本身是VTE發(fā)生的重要高危因素。惡性腫瘤細胞及其產(chǎn)物與宿主細胞相互作用產(chǎn)生高凝狀態(tài)，引起機體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常，表現(xiàn)為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。普通人群中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率為0．1%［5］。腫瘤患者發(fā)生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并導致其存活率顯著下降。該患者多發(fā)性骨髓瘤，高黏滯血癥，發(fā)生VTE的風險增加［8］。(2)治療因素:主要包括化療、放療、使用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)藥、促紅細胞生成素、輸血、手術(shù)、深靜脈置管等。本例患者的化療方案為TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺為免疫調(diào)節(jié)藥，可多靶位攻擊漿細胞微環(huán)境，使細胞凋亡、抑制血管生成和細胞因子環(huán)路，并產(chǎn)生其他抑制作用，在初診和復發(fā)難治性多發(fā)性骨髓瘤的治療中均有顯著療效，而且價格便宜，國內(nèi)2015版指南［9］將其推薦為初始治療方案的藥物，但是NCCN2017V2版多發(fā)性骨髓瘤指南認為沙利度胺毒性較大(包括血栓風險等)，已不再推薦，僅保留DT-PACE一個含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能機制如下:①在沙利度胺治療的第1個月內(nèi)，抗凝途徑輔因子血栓調(diào)節(jié)蛋白的血清水平出現(xiàn)暫時性降低，并在隨后的2個月逐漸恢復［10］;②暴露于蒽環(huán)類藥物后，沙利度胺可增加內(nèi)皮細胞表達蛋白酶激活受體-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可導致與血管內(nèi)皮結(jié)合的凝血酶增加，并可部分解釋沙利度胺與某種蒽環(huán)類藥物聯(lián)用時所見的血栓形成風險增加;③一項研究表明，接受沙利度胺治療的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平極高，而在普通人群中，已知這兩者與發(fā)生VTE的風險增加有關(guān)［12］;④單核苷酸多態(tài)性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析顯示，在藥物轉(zhuǎn)運/代謝、DNA修復和細胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含與MM患者的沙利度胺相關(guān)性VTE事件有關(guān)的那組SNPs［13～15］;⑤通過免疫調(diào)節(jié)衍生物(如沙利度胺和來那度胺)下調(diào)PU．1可導致骨髓成熟阻滯，進而引起早幼粒細胞蓄積，而早幼粒細胞的嗜天青顆粒含有較高水平的組織蛋白酶G［16］。組織蛋白酶G是一種血小板功能激動藥，可促進VTE的風險。然而，研究證實，沙利度胺單藥治療并不會顯著增加血栓形成風險［8］。但是，多發(fā)性骨髓瘤采用基于沙利度胺的聯(lián)合化療方案(包括高劑量地塞米松、多柔比星和其他多藥聯(lián)合方案)會使VTE風險增加［8］。該研究指出與地塞米松合用VTE發(fā)生率可達26%，與多柔比星合用可達27%。美國東部腫瘤協(xié)作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一項大型隨機試驗，在102例接受thal/dex方案治療的患者中，17例(17%)患者出現(xiàn)DVT發(fā)作;而在102例僅接受地塞米松治療的患者中，僅有3例(3%)。另有報道多發(fā)性骨髓瘤患者使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合沙利度胺治療的方案，VTE風險明顯增高約35%，并與糖皮質(zhì)激素的劑量呈相關(guān)性［17］。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素單藥也與VTE風險增加相關(guān)［18］。一項基于人群的病例對照研究對比了將近39000例VTE患者與無VTE的年齡性別匹配對照組中糖皮質(zhì)激素使用的比率。相對于之前使用過糖皮質(zhì)激素(使用時間為VTE前超過3個月)，最近使用(少于3個月)與VTE風險增至前者的1．2到2倍相關(guān)。該風險在初次使用者中最高(發(fā)生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且隨著累積劑量而增加(以潑尼松龍等效劑量計，潑尼松龍1～2g的發(fā)生率是小于10mg的2倍)。并且，此相關(guān)性似乎與基礎疾病的嚴重度和存在已知會增加血栓形成風險的疾病等混雜因素無關(guān)。糖皮質(zhì)激素致血栓形成的機制可能是:使血漿中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纖維蛋白原和纖溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究報道，在血液腫瘤患者中，中心靜脈置管VTE的發(fā)生率為7．8%，但發(fā)生主要是上肢深靜脈血栓。本例患者化療方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂質(zhì)體多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE發(fā)生風險較大。(3)患者因素:主要有高齡、種族(非洲、美洲人高，亞洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并癥(感染、腎臟疾病、肺部疾病)、遺傳因素等。(4)生物標記:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3項，本例患者Plt為451×109•L－1。本例患者年齡70歲，診斷為多發(fā)性骨髓瘤，入院時Plt451×109•L－1，F(xiàn)IB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，F(xiàn)DP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多藥聯(lián)合化療方案，均為VTE的危險因素。患者入院前檢查沒有靜脈血栓，在TAD方案治療第6日右上肢和右下肢水腫，下肢靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，F(xiàn)DP9．9mg•L－1較前升高。根據(jù)血栓形成的時間及VTE危險因素分析，臨床藥師認為本例患者右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓形成與沙利度胺聯(lián)合地塞米松和多柔比星的化療方案密切相關(guān)。3．2患者抗凝治療方案評價國內(nèi)指南鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估。對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE的危險(例如臥床)或?qū)儆赩TE高危患者，則應進行預防性抗凝治療。抗凝治療應貫穿整個住院期間。對于聯(lián)合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化療的患者推薦預防性抗凝治療，低危患者推薦使用阿司匹林預防，高危患者推薦使用低分子肝素或足量華法林。目前主要推薦的VTE風險評估量表主要有Khorana預測模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推薦Khorana預測模型用于預測腫瘤患者靜脈血栓栓塞風險，而該模型僅包括了危險因素中腫瘤相關(guān)因素及生物學標記2部分6項內(nèi)容，臨床藥師認為此模型方便操作，但缺少患者因素及治療因素，存在一定的不足，對于門診或初始治療患者的評估可能更合適，而NCCN腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的針對使用沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺的多發(fā)性骨髓瘤患者的VTE危險因素的風險評估模型，適用于本例患者。在Palumbo的評估模型中，使用含沙利度胺方案治療的患者，對于無危險因素或只有1個危險因素推薦阿司匹林預防;而≥2個危險因素的患者則推薦使用低分子肝素或足量華法林。本案例中患者診斷多發(fā)性骨髓瘤即為1個危險因素，加上使用多柔比星脂質(zhì)體(地塞米松160mg每月屬于低劑量)，以及血液高黏滯共3個危險因素，應該采用低分子肝素鈉或者口服華法林預防性治療，指南認為新型口服抗凝藥用于腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞支持的證據(jù)不足，因此不推薦使用。醫(yī)生在開始化療后給予阿司匹林100mgqd預防靜脈血栓栓塞，不大適宜，但是考慮到華法林治療窗較窄，且與藥物食物相互作用較多，需要密切抽血監(jiān)測，一旦使用不當患者出血風險明顯增高，低分子肝素長期使用，需要注射不方便，還會出現(xiàn)皮膚青紫，也會帶來出血風險。臨床藥師認為顧慮到以上情況，患者開始的抗凝治療方案選擇是可以理解的，但也是存在風險的。3．3患者腓靜脈和肌間靜脈血栓形成后治療方案的調(diào)整該患者發(fā)現(xiàn)左腿脛后靜脈血栓時，臨床藥師首先建議醫(yī)生停用沙利度胺，并給予患者低分子肝素鈉治療，按NCCN和ASCO指南推薦1mg•kg－1ihq12h治療，國內(nèi)2015年版指南推薦治療量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者體質(zhì)量65kg，需要劑量為52～65mg，ih，q12h。臨床醫(yī)生認為患者70歲，Ccr45．8ml•min－1，給予40mg，ih，q12h。10d后再次復查患者靜脈彩超時未見腓靜脈血栓，肌間靜脈血栓減少，同時患者D-D1．63mg•L－1，F(xiàn)IB451．2g•L－1，較前下降，可見使用低分子肝素對于腫瘤患者新發(fā)血栓治療作用是肯定的，表明在腫瘤患者新發(fā)深靜脈血栓的治療，使用低分子肝素鈉40mg，ih，q12h的治療是安全、可行的，但可能足量給予治療效果會更加顯著。3．4后續(xù)防治建議及藥學監(jiān)護通過對既往方案以及患者血栓形成的原因分析，藥師建議:沙利度胺作為免疫調(diào)節(jié)藥對多發(fā)性骨髓瘤具有很好的反應率，特別是對于經(jīng)濟基礎較差的患者，仍是首選藥物之一。患者出現(xiàn)靜脈血栓栓塞并積極治療后，可以重新考慮恢復使用沙利度胺，同時積極預防靜脈血栓栓塞。如果患者繼續(xù)使用含沙利度胺的治療方案，根據(jù)Palumbo模型，目前已有多發(fā)性骨髓瘤、血液高黏滯、聯(lián)合使用多柔比星、既往VTE病史4項危險因素，推薦使用低分子肝素鈉40mgqd或口服足量的華法林預防，不推薦阿司匹林預防。應注意的是，長期使用低分子肝素需要對患者抗Ⅹa因子活性進行監(jiān)測，并定期監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，口服華法林需監(jiān)測INR值，以提高用藥安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化療方案，可以考慮使用阿司匹林預防。應囑患者沙利度胺在睡前服用，如果出現(xiàn)嚴重皮疹等過敏反應，咳嗽、咳痰、發(fā)燒等感染征象，以及嚴重的頭暈等須立即就醫(yī)。

【關(guān)鍵詞】纖維瘤

根據(jù)神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型（neurofibromatosistypeNF2）的臨床特點，對1例家族性發(fā)病患者的臨床診斷及治療體會報告如下。

1病歷摘要

患者，男，37歲。因右下肢乏力伴刺痛2年于2007年6月28日入院。患者2003年因右腹股溝包塊行手術(shù)治療，病檢為神經(jīng)鞘瘤，后全身皮下出現(xiàn)多個包塊，未予治療。2005年因枕部麻木、刺痛。診斷右橋小腦角處占位，行手術(shù)治療、病檢為腦膜瘤，今擬“椎管內(nèi)占位”收入住院治療。查體：全身多處可捫及大小不等的包塊，右小腿部可見大片無色素皮膚斑塊。頭顱形態(tài)大小如常，無口角歪斜，右側(cè)聽力較左側(cè)差。右上肢肌力Ⅴ級，右下肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅳ級，左下肢腱反射亢進，左踝痙攣陽性。肛門反射及提睪反射未引出。MRI示右側(cè)橋小腦角處占位（2cm）。頸椎、胸椎及腰椎各段椎管內(nèi)及后縱膈內(nèi)均有占位性病變。（同一病人NF2圖1：A、B、C、D）于2007年7月4日在全麻插管下行胸11到腰2椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見從胸11到腰2椎管內(nèi)有十多顆大小不等顆粒樣腫塊與神經(jīng)纖維粘連在一起，給予逐一剝離，標本見圖2，術(shù)后病檢報告為神經(jīng)鞘瘤，病檢見圖3。術(shù)后雙下肢肌力有所改善。

追問病史，患者同胞兄妹均有多發(fā)性皮下包塊出現(xiàn)，其父母健在，爺爺死于腫瘤，具體不詳。其兄長3年前行腦膜病手術(shù)史。遂建議其兄妹來我院體檢。MRI發(fā)現(xiàn)其兄妹均有腰椎管內(nèi)占位病變，但為單發(fā)，手術(shù)病檢均為神經(jīng)鞘瘤，囑其每年行全面體檢。

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