摘要:報告1995～1998年20例腹主動脈瘤圍手術期的護理體會。術前監測生命體征，控制血壓警惕瘤體破裂，做好健康宣教及心理護理；術后護理必須加強循環及呼吸系統的管理，及時發現和治療術后高血壓，注意術后出血、心功能、下肢血運的觀察。強調胃腸減壓、飲食與營養的護理，并對術后正確體位，維持水、電解質、酸堿平衡的護理做了介紹。本組無術中或術后死亡，均痊愈出院。

腹主動脈瘤(AbdominalaorticAneurysm,簡稱AAA)是指因各種原因造成的腹主動脈管壁局部薄弱，張力減退后伸延所產生的永久性異常擴張或膨出。近來隨著飲食結構的變化，壽命延長，加之檢查設備的完善其發病率有增多趨勢。該病多見于60歲以上老年男性，動脈粥樣硬化是其主要發病原因，占90%以上。［1］我科自1995～1998年收治AAA患者20例，無一例死亡，全部治愈出院?，F將該病臨床護理體會介紹如下。

1臨床資料

本組中男19例，女1例，年齡60～78歲，平均年齡65.5歲。既往病史中高血壓13例(65.5%)。高血脂、心臟病4例，肺部疾患和糖尿病各2例，50%病人有吸煙史。20例均在全麻下行經腹途徑腹主動脈瘤切除，腹主動脈-雙髂動脈或雙股動脈“Y”型人工血管轉流術。

2術前護理

腹主動脈瘤手術難度高，有一定創傷性。為了提高療效，周密仔細的術前護理是十分重要的。

1臨床特點

腹部搏動性腫塊，僅有腹部輕度不適或脹痛。

2醫療目標

動脈瘤切開，人工血管移植，以取代病變血管的功能。

3護理目標

消除恐懼，及時發現并發癥，協助自理。

動脈瘤的傳統治療方法是手術切開，人造血管內縫術［1］。但該術式創傷大、恢復慢、病死率高。90年代以來，隨著帶膜支架的研制成功，應用帶膜支架腔內搭橋技術治療動脈瘤已逐步應用于臨床。目前已應用該技術治療多部位動脈瘤及動靜脈瘺［2-9］。我院自1997年3月開始國產帶膜支架的研究及動脈瘤腔內治療的應用研究。目前國產帶膜支架已應用于臨床；有11例不同部位的動脈瘤患者應用了腔內搭橋治療，現報告如下。

臨床資料

一、一般資料

1．臨床資料：本組11例患者均為男性，年齡37～73歲，平均（62.0±3.6）歲。胸主動脈瘤4例，累及腎動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈的腹主動脈瘤1例，腎動脈下腹主動脈瘤5例，髂總動脈瘤1例論文。瘤體直徑最大10.2cm，最小3.6cm。除1例病因為多發性大動脈炎之外，其余均為動脈硬化。11例患者均伴隨其它臟器疾病，其中高血壓9例、冠心病8例、腦血管病2例、心功能不全1例、腎功能不全1例、肺功能不全1例、腹部手術史4例。

2．帶膜支架的選擇：talent(worldmedicalmanufacturingco.美國)裝置6例，vanguard(bostonscienticificco.美國)裝置4例，自制國產帶膜支架1例。3種支架均以鎳鈦記憶合金為材料，外覆薄層人造血管。自制支架（與中國有色金屬設計院合作）外覆國產人造血管。支架分直筒和分叉2種。

二、方法

在臨床治療血管疾病的過程中，兩種最常見的“侵入性”治療方法即為導管介入和外科手術。這兩種治療方案盡管獲得了廣泛的應用，但其實際應用過程中也存在一定的不足[1-2]。外科手術治療盡管能達到確切療效，但其創傷較重，且手術切口大；而導管介入盡管可由經皮完成，但其療效欠佳，且容易受到患者自身條件的限制[3]。而作為外科手術與介入醫學的結合產物，“一站式雜交”手術在近幾年獲得了一定的應用和推廣，其特點在于能減輕患者痛苦、提升臨床療效以及加速患者恢復等。而在手術治療期間加強護理管理，則能促使其發揮出更大的作用[4]。因此該文于2016年6月—2017年6月對120例“一站式雜交”手術治療應用于血管外科中的護理管理進行了研究與分析，現具體報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取該院血管外科中接受“一站式雜交”手術治療的患者120例為對象進行研究，其中，男患者75例、女患者45例，年齡為25~78歲，平均年齡為（48.32±10.17）歲。其中25例頸動脈狹窄、15例內臟動脈狹窄、18例下肢動脈狹窄患者，采用外科手術以及閉塞/狹窄性疾病腔內手術治療；17例內臟動脈瘤、13例動脈取栓行微創腔內治療；主動脈夾層腔內修復術12例、腹、胸主動脈瘤腔內修復術20例。1.2方法。通過回顧性分析其全部的臨床資料，對其護理管理方法和措施進行總結分析。具體如下。1.2.1手術配合。①術前準備。首先術前1d對患者進行健康宣教，即由巡回護士將“一站式雜交”的相關知識以及特點詳細告知患者。同時對患者是否對造影劑過敏，是否存在藥物過敏史，是否做過導管檢查，體內是否具有金屬植入物等情況進行核對，并將該手術的相關注意事項詳細的告知患者及其家屬。其次準備好各項手術物品，即特殊的支架、球囊、導絲、導管以及常規手術器械等。②巡回護士術中配合。進入手術室后，護士先幫助患者建立頸外靜脈通道，然后避開穿刺部位，且與患者交流后，配合麻醉再建立兩條靜脈通道。對患者成功麻醉后，對其體位進行合理安置。手術期間對患者的生命體征進行密切觀察，如果患者出現任何異常情況，都需及時告知手術操作者并及時加以處理。③器械護士配合。即針對術中所用導管耗材準備一輛器械車，針對外科手術器械準備一輛器械車，共兩輛器械車，打開手術所需敷料以及耗材。手術進行的過程中，注意將術野周圍的器械數量減少，并將不使用的器械及時收回。術中植入支架以及進行造影的過程中，需要將手術臺上未使用的器械向對應的器械車中撤回，然后對紗墊、紗布以及縫針等物品進行及時的清點，并于指定位置放置器械車。采用肝素鹽水對耗材的官腔進行沖洗后備用，在治療巾下放置導絲盤以防彈開；按照外科手術要求在置入支架后繼續配合手術。1.2.2護理管理。①嚴格術中查對制度。即護士需仔細的核對高值耗材的型號以及種類，且與手術醫師反復確認之后在進行使用，以防止出現浪費。注意嚴格執行查對制度，避免異物遺留患者體腔，在將手術器械包打開時，手術醫師與護士需共同對物品的數量以及種類進行清點。在對患者體腔進行關閉前后，要對物品的數量以及種類進行再次核對，待總數相符之后才能讓患者離開手術室。另外搶救中的口頭醫囑或者術中執行醫囑如果存在疑問，則必須與醫生進行反復核對，且醫囑執行的時間以及提出醫囑的醫生都需準確記錄下來。②制定應急預案。即按照“一站式雜交”手術治療的特點，針對患者可能出現的心臟驟停以及大出血等情況制定出相應的應急預案，同時還需制定相應的預防墜車預案、預防墜床預案、預防導管堵塞脫出預案、預防交叉感染預案等。要對主動脈夾層腔內修復術以及腹主動脈瘤腔內修復術等的操作流程加以完善，另外還需完善搶救心臟驟停以及大出血等的操作流程。③明確崗位職責。即針對“一站式雜交”手術中存在的高位環節，巡回護士需進行詳細的了解和掌握，且要對可能出現的技術風險以及責任風險進行規避，同時對各種搶救儀器的性能完好性、急救物品以及藥品的完好性等加以熟知。巡回護士還需增強自身的風險意識，并加強管理手術過程中存在的各種不安全因素，以減少環境風險。另外巡回護士還需建立等級責任制度，以確保每位巡回護士能夠明確自身的崗位職責。④搶救藥品、設備以及器械管理。安排專門的人員對介入手術使用的各種器材、導絲以及導管等進行管理，同時有序放置特殊器械、導管鞘、導絲以及導管，以方便取用。在介入手術實施的過程中，容易出現一些手術意外以及并發癥，因此“一站式雜交”手術治療的過程中必須將各種搶救器材以及相關的藥品準備充分，以便及時對患者進行急救。

2結果

“一站式雜交”手術治療期間，所有患者均獲得有效護理管理，且護理滿意度為95.83%（115/120）。而患者治療期間風險事件發生率為0.00%，各項護理工作以及安全管理均順利進行，且所有患者手術均順利完成，未發生任何死亡情況。

3討論

藥學監護是藥師通過與各個患者的直接溝通，對其用藥有關事項進行直接和負責的監督保護，是醫院藥學的重要組成部分。作為臨床藥師，筆者參與了1例急性冠脈綜合征(ACS)患者的藥學監護，在治療過程中與醫師一起對用藥方案進行分析討論，現報告如下。

1臨床資料

患者，男，61歲，身高181cm，體質量70kg，漢族，干部，以“右胸痛4d”主訴入院。入院4d前無明顯誘因出現左側胸痛，胸痛呈陣發性發作，進行性加重，可向左肩部放射，疼痛呈鈍痛，疼痛劇烈時伴冷汗，無腹痛，無返酸、惡心、嘔吐，無發熱，無咳嗽、咳痰。曾于其他醫院就診，胸部正側位片示:右上肺可見片狀高密度影，心肌酶(－)，血常規:WBC7．58×109•L－1，N66．7%;給予抗感染治療(具體用藥不詳)，胸痛癥狀無改善，遂來我院，門診以“胸痛原因待查”收治入院。患者曾于1972年發生胃穿孔，無其他疾病史，無輸血史，無食物及藥物過敏史，有40年吸煙史，無飲酒史。母親因心臟病(具體不詳)去世。入院體檢:T36．8℃，P68次/min，R18次/min，BP160/80mmHg，神清，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，HR68次/min，腹平軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫，病理征(－)。入院當日檢查結果:血常規示N80．2%，L16．6%，M2．8%，E0．3%;血清肌鈣蛋白(TNI)0．335ng•ml－1;電解質示鉀3．4mmol•L－1，氯109mmol•L－1;甲狀腺功能正常;血沉(－);凝血功能正常;心電圖示竇性心律，T波改變(TⅡ、Ⅲ、avF、V5、V6倒置、平坦)。入院診斷:①胸痛原因待查:冠心病，不穩定心絞痛;②高血壓病2級，極高危組。

2治療過程與藥學監護

第1天:患者入院，完善相關檢查。藥師參與首次查房，與患者初次交流，詢問患者的現病史、既往史和藥物過敏史，告知患者在住院期間若出現任何藥物不良反應可向藥師反映。該病例為典型的急性非ST段抬高型心梗(NSTEMI)，NSTEMI處理原則:①緩解癥狀，②預防嚴重不良事件(死亡或心肌梗死或再梗死)［1］。因該患者為發病后4d入院，已錯過早期介入治療時機，故藥師與醫師共同為該患者制訂了抗缺血、抗血小板和抗凝、降脂治療等藥物強化治療措施。但該患者屬于高危患者，從經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術中可能獲益更大［2，3］，因此，應擇期再為患者行介入治療。因該患者既往有消化道出血史，藥師建議抗凝、抗血小板治療同時，應給予質子泵抑制藥預防胃腸道出血，醫師采納建議，靜脈給予泮托拉唑;因泮托拉唑溶解后易分解變色，藥師提醒并建議護士在該藥溶解稀釋后4h內滴注完畢。第2天:體檢示，BP110/65mmHg，HR72次/min。復查TNI0．694ng•ml－1;復查心電圖，并繼續給予心電監測;肺部CT示雙側肺尖肺大泡;主動脈及冠狀動脈粥樣硬化;雙側肺門及縱膈未見異常;心臟彩超示左室舒張功能減低?；颊呷朐旱?天給予硝酸異山梨酯靜脈泵入，患者入院2d未再發作胸悶胸痛，醫師將靜脈用藥改為口服硝酸酯類制劑，藥師認為患者心肌缺血癥狀已消失24h以上，醫師對硝酸酯類藥物的用藥調整是合理的。第4天:患者排尿時發作胸悶、胸痛，每次持續約2min。體檢:BP135/75mmHg，HR60次/min，律齊。復查心肌酶和TNI均已恢復正常。醫師臨時給予硝酸異山梨酯靜脈泵入以改善心肌缺血癥狀。第5天:夜間休息時仍多次發作胸痛，每次持續1～3min。藥物強化治療效果不理想，患者從第4天開始再次出現陣發性胸痛，醫師考慮已預約心導管室明日行PCI術，治療上暫未做更改。復查腎功能示Cr64．9μmol•L－1;電解質正常，故停用氯化鉀緩釋片。第6天:患者今日行PCI術，于右冠近段-中段植入支架兩枚。因PCI術前給予ACS抗栓、抗心肌缺血及輔助治療后，患者仍發作胸悶、胸痛，故醫師考慮加用地爾硫艸卓(15mg，po，bid)，并將比索洛爾劑量減半(1．25mg•d－1)。藥師認為按照指南推薦劑量，比索洛爾2．5mgqd和單硝酸異山梨酯40mgqd的用量均不大，而鈣拮抗藥的使用，目前僅推薦β受體阻斷藥和硝酸酯類使用全量的復發性缺血患者［1］;患者入院第5～7天的心電監測結果顯示平均心率在60次/min，不宜貿然增加比索洛爾的劑量，故藥師建議可先增加單硝酸異山梨酯的劑量，若仍未能有效控制心肌缺血的再發，或明確患者發作性胸痛為變異型心絞痛時可考慮給予地爾硫艸卓。醫師未采納藥師建議，并考慮使用尼可地爾替代硝酸酯類藥物。經查閱文獻，藥師認為尼可地爾的確適合作為硝酸酯類的替代藥物，因其具有類硝酸酯樣和K+-ATP通道開放雙重作用，并且有多項試驗從不同方面驗證了尼可地爾在PCI術中、術后具心肌保護作用［5～7］，具有預防PCI術后無再流/慢血流的作用，而且在提高左室射血分數和減少術后不良反應方面，均可獲得較好的效果［8］，贊同醫師改予尼可地爾的治療方案。第7天:患者術后傷口恢復良好，生命體征平穩。藥師在與患者溝通中了解患者于PCI術后出現夜間陣發性干咳并影響睡眠，進一步了解癥狀發生的時間與術后使用ACEI類藥物培哚普利的時間基本吻合，干咳癥狀可能為培哚普利引起的不良反應。藥師將患者的干咳癥狀告知醫師并建議停用培哚普利，換用ARB類藥物替代［3］，醫師采納建議停用培哚普利，但暫不加用ARB類藥物。第18天:患者訴胃部不適。藥師查看患者用藥，了解近期飲食生活情況，考慮不適癥狀可能與空腹服用阿司匹林腸溶片有關，建議患者餐后服用該藥。第24天:患者將阿司匹林改為餐后服用后未再訴胃部不適。因腦動脈+頸動脈CT血管造影(CTA)檢查發現雙側頸動脈粥樣硬化，多處重度狹窄，行左頸內動脈及左鎖骨下動脈經皮血管腔內血管成形術(PTA)+支架置入術，于左頸內動脈狹窄段、左鎖骨下動脈狹窄段各置入支架一枚?；颊咝g中、術后未訴不適，BP140/75mmHg，HR56次/min，律齊。第26天:患者近3d出現晨起后血壓偏高，最高達180/90mmHg，為排除繼發性高血壓，加查腎上腺、雙腎B超均未示明顯異常，復查血RAAS基本正常，血兒茶酚胺4．26nmol•L－1。行介入治療過程中發現腹主動脈瘤，加查腹主動脈B超示腹主動脈多發粥樣硬化，腹主動脈下段局部瘤樣擴張。患者近期血壓控制并不理想，藥師提醒醫師，患者于第7日因干咳停用培哚普利后一直未使用該類藥物，醫師考慮患者繼發性高血壓可能不大，加用纈沙坦80mg•d－1代替原來停用的ACEI類藥物。第28天:患者血壓恢復至正常水平，未出現晨起后血壓偏高現象。體檢:BP106/60mmHg?；颊叱鲈?，出院診斷:①冠心病，急性冠脈綜合征，急性非ST段抬高型心梗，心功能I級;②高血壓病3級，極高危組;③外周多發動脈粥樣硬化，左頸內動脈夾層并狹窄，左鎖骨下動脈狹窄，支架置入術后;④腹主動脈多發粥樣硬化，腹主動脈下段局部瘤樣擴張。

3用藥教育

一．生理學

1．細胞

細胞的基本結構和功能；細胞的更新和老化。

2．血液

細胞內液與細胞外液的定義；血液的組成和理化特性；血細胞及其機能及紅細胞的生成與破壞；血液凝固與止血；ABO和Rh血型系統及其臨床意義。

3．血液循環

急性腎功能衰竭(ARF)是以腎小球濾過率快速下降為特點的綜合征。目前其精確定義仍不確定，因為現有實驗室檢查尚不能判定腎功能的突然變化。腎臟具有一系列功能，包括分泌激素，調節酸堿平衡及調節血壓。目前，臨床仍以尿量及血清肌酐來監測腎功能并指導臨床治療。盡管對ARF作了許多研究并取得一定的進展，但仍是相當一部分病人發病及死亡的原因，其死亡率仍居高不下。

**年，急性透析質量發起組(AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group)根據尿量及血清肌酐，提出危重病人ARF分期定義，被稱為RIFLE(risk，injure，failure，loss，andendstage)。在20000例病人回顧性研究中發現RIFLE可獨立預測ARF病人住院死亡率。另一項回顧性研究也發現RIFLE可預測心臟手術病人ARF的死亡率。

RIFLE分期在腎功能衰竭診斷方面向前邁進重要一步，但早期識別腎功能損害并提供有價值治療仍較困難，盡管有報道腎功能損傷的蛋白生物指標(類似于肌鈣蛋白是心肌損傷指標一樣)可以更早的發現腎臟疾病并提供更加及時治療。而目前對手術病人尚缺乏預防腎功能衰竭的特殊治療措施。

一、ARF的原因

ARF分為腎前、腎本身及腎后原因。腎前氮質血癥是由于絕對或相對腎血流量不足，如不及時治療可能發展為缺血性腎小管壞死(ATN)。腎臟原因分為血管、腎小球、間質及腎小管原因。腎后原因包括膀胱及輸尿管梗阻。危重病人ARF主要是腎本身原因，ATN是大部分病人潛在原因，文獻報道大于70%，ATN起因是多方面的，但主要由于缺血及毒性反應引起。在ICU中，敗血癥是急性腎衰的第一原因，幾乎占50%以上。

二、急性腎小管壞死的病理生理