改革開放30余年來，我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，國際影響日益擴(kuò)大，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里來華留學(xué)交流的人員也日益增多。2007年，我國教育部制定了《來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，為規(guī)范、提高留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育的教學(xué)質(zhì)量，規(guī)定了總體目標(biāo)和具體要求。目前，我國已有40余所高等院校開展了留學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)本科教育［1］，更多的醫(yī)學(xué)臨床和科研機(jī)構(gòu)則開展了留學(xué)生的?？茖I(yè)培訓(xùn)和訪問學(xué)者交流。如何提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生非本科教育的教學(xué)質(zhì)量成為各單位面臨的新課題。東方肝膽外科醫(yī)院長期承擔(dān)醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)工作，對(duì)地方和軍隊(duì)交流項(xiàng)目的留學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)。筆者自2009開始，參加了醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)院管理3個(gè)專業(yè)，共6批來自亞洲、非洲、拉丁美洲15個(gè)國家30余名留學(xué)生的肝膽外科臨床教學(xué)。通過教研室全體教師的努力，以及對(duì)教學(xué)方法、內(nèi)容的改進(jìn)和完善，所教授的留學(xué)生到期全部順利畢業(yè)歸國，學(xué)生反饋良好，筆者還曾受到某國軍隊(duì)衛(wèi)生部部長的接見。該文從授課教師的角度，就提高醫(yī)學(xué)留學(xué)生肝膽外科教學(xué)質(zhì)量的方法予以探討。

1區(qū)分不同教學(xué)對(duì)象與目標(biāo)，選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法

東方肝膽外科醫(yī)院是第二軍醫(yī)大學(xué)的附屬?？漆t(yī)院和臨床學(xué)院，醫(yī)院所承擔(dān)的留學(xué)生教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)主要是畢業(yè)后教育，其中既有來自軍隊(duì)的外軍交流項(xiàng)目，又有國家部委的交流培訓(xùn)計(jì)劃。留學(xué)生的肝膽外科教學(xué)，既有作為外科醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院管理的內(nèi)容，也有獨(dú)立的肝膽外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)。因此，必須先區(qū)分教學(xué)對(duì)象的性質(zhì)特點(diǎn)，確立相應(yīng)的教學(xué)目標(biāo)，然后選定合理的教學(xué)內(nèi)容與方法。我們根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)、學(xué)制類型、年級(jí)批次、培訓(xùn)要求等區(qū)分學(xué)生的學(xué)習(xí)性質(zhì)，對(duì)學(xué)生的班級(jí)人數(shù)、性別年齡構(gòu)成、醫(yī)學(xué)職業(yè)身份、教育背景、學(xué)習(xí)工作語言、國籍宗教等特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析，依據(jù)不同的學(xué)習(xí)性質(zhì)、培訓(xùn)要求，結(jié)合我院肝膽外科教學(xué)優(yōu)勢(shì)，參照2007年教育部《來華留學(xué)生醫(yī)學(xué)本科教育(英語授課)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)暫行規(guī)定》，制定了具體的教學(xué)目標(biāo)。然后，對(duì)教學(xué)的內(nèi)容與方法進(jìn)行合理的篩選。比如:在臨床高級(jí)護(hù)理班的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)時(shí)，按照掌握常見肝膽外科疾病的綜合治療護(hù)理目標(biāo)，選取肝切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理、食道靜脈曲張出血的內(nèi)科治療護(hù)理、肝移植術(shù)后ICU護(hù)理、肝癌介入治療護(hù)理和膽管癌內(nèi)鏡治療護(hù)理等內(nèi)容，采用專題講座、病例討論、病區(qū)見實(shí)習(xí)等方法，取得了很好的教學(xué)效果。

2結(jié)合經(jīng)典的中英文專著，編制專用的英文教材

在東方肝膽外科醫(yī)院的留學(xué)生肝膽外科教學(xué)實(shí)踐中，沒有現(xiàn)成的英文或中英文雙語專業(yè)教材。學(xué)生來華以后，只進(jìn)行過簡單的漢語培訓(xùn)，因此，肝膽外科教學(xué)只能采用全英語進(jìn)行教學(xué)。由此，東方肝膽外科醫(yī)院根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，參考經(jīng)典的中英文外科學(xué)教材［2］和肝膽外科學(xué)專著，融合醫(yī)院的臨床教學(xué)特色，編制肝膽外科教學(xué)的專用英文教材，并不斷進(jìn)行改進(jìn)。在高級(jí)護(hù)理班肝膽外科教學(xué)的教材制定中，根據(jù)掌握常見肝膽外科疾病護(hù)理的教學(xué)目標(biāo)，以Townsend主編的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吳孟超院士主編的《肝臟外科學(xué)》第2版作為主要參考教材，結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理、肝膽胰疾病?？谱o(hù)理、護(hù)理管理內(nèi)容，融合東方肝膽外科醫(yī)院肝腫瘤手術(shù)切除、動(dòng)脈介入、射頻消融治療護(hù)理，膽道疾病手術(shù)以及膽道放射介入、膽道內(nèi)鏡治療護(hù)理等臨床教學(xué)的特色，制定專用的教材。在醫(yī)院管理班的教材制定中，重點(diǎn)納入了醫(yī)院行政管理的醫(yī)療過失、事故報(bào)告、突發(fā)事件報(bào)告、醫(yī)療糾紛登記等制度，醫(yī)療工作管理的首診負(fù)責(zé)、三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論、會(huì)診等核心醫(yī)療制度的內(nèi)容。而在制定肝膽外科?？漆t(yī)師培訓(xùn)教材時(shí)，按照教學(xué)目標(biāo)側(cè)重在?？祁I(lǐng)域更深入的知識(shí)、能力的掌握，我們參考了Blumgart主編的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主編的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合醫(yī)院特色，增加了國際主流期刊的研究報(bào)告、前沿進(jìn)展。在教學(xué)實(shí)踐中，編制的專用教材讓授課教師有了依據(jù)和規(guī)范，也便于留學(xué)生預(yù)習(xí)和復(fù)習(xí)［3］，取得了良好的教學(xué)效果。

3提高教師的英語技能，加強(qiáng)師生的語言溝通

摘要：目的淺析分級(jí)護(hù)理管理模式在肝膽外科護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值。方法納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1至2019年12月收治的間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理；另45例納入實(shí)驗(yàn)組，接受分級(jí)護(hù)理；比較兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分、各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥與滿意度差異。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理五項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，住院用時(shí)、排氣用時(shí)、下床行走用時(shí)均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論分級(jí)護(hù)理可促進(jìn)肝膽外科患者術(shù)后更快恢復(fù)，保障護(hù)理質(zhì)量，臨床應(yīng)用滿意度高。

關(guān)鍵詞：分級(jí)護(hù)理；肝膽外科；護(hù)理；并發(fā)癥；護(hù)理質(zhì)量

肝膽外科患者病情往往較為嚴(yán)重，圍治療期接受科學(xué)的護(hù)理支持，可鞏固療效，提升患者圍治療期生活質(zhì)量。目前國內(nèi)醫(yī)院存在護(hù)患比失衡的問題，護(hù)理資源不足，導(dǎo)致相關(guān)護(hù)理工作的開展，實(shí)施效果難令人滿意，最終激化護(hù)患矛盾[1]。分級(jí)護(hù)理是基于循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)之上開展的細(xì)化護(hù)理模式，結(jié)合患者病情程度，分配合適的護(hù)理資源，做到保障護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，節(jié)省有限的護(hù)理資源[2]。國內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)證實(shí)了分級(jí)護(hù)理管理模式的臨床應(yīng)用價(jià)值[3]，但關(guān)于分級(jí)護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用研究，臨床開展較少。故本文開展以下研究，試論分級(jí)護(hù)理在肝膽外科中的應(yīng)用價(jià)值，論述如下。

1資料與方法

1.1一般資料。納入鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年1月至2019年12月間90例肝膽外科患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中45例納入對(duì)照組，另45例納入實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組男女比例25∶20；年齡32～71歲，平均(52.38±7.14)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)16例，膽囊手術(shù)13例，胰腺手術(shù)11例，脾臟手術(shù)5例。實(shí)驗(yàn)組男女比例24∶21；年齡33～73歲，平均(53.26±7.34)歲；手術(shù)類型：肝臟手術(shù)17例，膽囊手術(shù)14例，胰腺手術(shù)10例，脾臟手術(shù)4例。研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，上述資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各類肝膽疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《外科學(xué)》要求[4]；②均自愿接受外科治療，無凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能不全、腹腔感染、麻醉藥物過敏等相關(guān)手術(shù)禁忌癥；③成年者；④知曉本次研究內(nèi)容并自愿簽字入組；⑤全程參與研究；⑥聽覺、視覺等感官功能正常；⑦擁有良好的護(hù)理依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝膽外科手術(shù)史；②合并其他嚴(yán)重臟器疾病；③認(rèn)知功能障礙或精神類疾??；④嚴(yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性。1.2方法。對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，不對(duì)護(hù)理資源進(jìn)行分級(jí)，護(hù)理資源的分配采取隨機(jī)模式，在護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下，予以肝膽外科手術(shù)患者健康宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理等護(hù)理支持。實(shí)驗(yàn)組采取分級(jí)護(hù)理，①護(hù)理分級(jí)：在護(hù)長領(lǐng)導(dǎo)下，基于科內(nèi)護(hù)理人員的學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力表現(xiàn)、年資、理論與實(shí)踐考核結(jié)果、自評(píng)與他評(píng)結(jié)果等內(nèi)容，對(duì)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平進(jìn)行分級(jí)，共分1～3級(jí)，其中1級(jí)護(hù)理強(qiáng)度最高。②患者分級(jí)：基于患方的年齡、病種、手術(shù)執(zhí)行情況、術(shù)后恢復(fù)情況、情緒狀態(tài)等指標(biāo)考慮，將患者分為1～3級(jí)，對(duì)應(yīng)病情危重需要絕對(duì)臥床靜養(yǎng)者、病情較重生活無法完全自理者、病情較輕生活能夠自理者。③分配資源：患者分級(jí)與護(hù)理人員分級(jí)配套、對(duì)應(yīng)，如1級(jí)患者安排1級(jí)護(hù)理人員組成的小組，提供系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。④方案檢查：1級(jí)護(hù)理方案由護(hù)長與患者責(zé)任醫(yī)師共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行；2～3級(jí)護(hù)理方案由護(hù)長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)理主任共同審核，批準(zhǔn)后規(guī)范執(zhí)行。⑤業(yè)務(wù)培訓(xùn)：科室內(nèi)部業(yè)務(wù)培訓(xùn)根據(jù)護(hù)理人員分級(jí)，制定具體內(nèi)容與強(qiáng)度，1級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)以基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)為主，高階護(hù)理知識(shí)為輔；2級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)以高階護(hù)理知識(shí)為主；3級(jí)護(hù)理人員可作為帶教，在教學(xué)中回顧知識(shí)內(nèi)容，院方定期組織高級(jí)護(hù)理人員的院際間業(yè)務(wù)交流與學(xué)習(xí)。⑥質(zhì)量提升：每支護(hù)理小組在工作中，就所遇問題進(jìn)行記錄，隨后由組長上報(bào)護(hù)長，尋求護(hù)理問題的解決途經(jīng)，典型問題納入培訓(xùn)教案，在后續(xù)予以系統(tǒng)性的推廣教學(xué)，在不斷的工作中尋求護(hù)理水平突破。⑦等級(jí)變化：患者在護(hù)理過程中，出現(xiàn)護(hù)理等級(jí)變化的情況，需要及時(shí)與上級(jí)或下級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)做好護(hù)理交接，確保分級(jí)護(hù)理的連貫性，不同級(jí)別的護(hù)理資源始終物盡其用。1.3觀察指標(biāo)。護(hù)理質(zhì)量評(píng)分：護(hù)方指導(dǎo)患方就本次手術(shù)治療期間，所感知的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用李克特5級(jí)評(píng)分，由高至低分別代表“非常差”至“非常好”五種主觀態(tài)度，涉及維度有病區(qū)護(hù)理、健康宣教、護(hù)理查房、護(hù)理記錄、心理護(hù)理。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：住院用時(shí)、排氣用時(shí)、下床行走用時(shí)。并發(fā)癥：肺部感染、切口感染、便秘、壓瘡、下肢靜脈血栓。紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)：滿分95分，用于評(píng)估患者的護(hù)理滿意度，內(nèi)含19小項(xiàng)，各項(xiàng)1～5分，代表著“非常不滿意”至“非常滿意”五種主觀態(tài)度，分值與滿意度成正比；基于分值定義，細(xì)化滿意度分級(jí)；0～38分為差，39～76分為良，77～95為優(yōu)，滿意度=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。經(jīng)SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用sx±表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年4月～2016年8月本院肝膽胰外科住院治療的肝膽胰外科患者100例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者入院時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，各50例，對(duì)照組男30例，女20例，平均年齡（51.2±9.5）歲，受教育年限（10.7±3.2）年；觀察組男32例，女18例，平均年齡（53.1±9.7）歲，受教育年限（11.5±3.5）年。所有患者及其家屬均知情本項(xiàng)研究并簽署同意書，本方案已通過院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2護(hù)理方法

對(duì)照組：患者入院后均采取常規(guī)護(hù)理措施，主要內(nèi)容為：PICC維護(hù)方法，PICC相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及處理，如何正確攜帶導(dǎo)管淋浴，PICC出現(xiàn)異常情況應(yīng)如何及時(shí)匯報(bào)等；觀察組：在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上采取自我管理模式，主要實(shí)施措施為：（1）建立PICC自我管理小組：由本科室責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生和具有一定治療經(jīng)驗(yàn)的肝膽胰外科患者共同組成PICC自我管理小組；（2）制訂具體計(jì)劃及實(shí)施方式：由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制訂相關(guān)計(jì)劃及實(shí)施方式，組員充分理解和掌握自我管理模式的內(nèi)涵；（3）定期授課，每周定期授課1次；（4）定期隨訪：指定一名本科室護(hù)士對(duì)自我管理小組進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，每周通過電話形式定期隨訪1次。（5）患者互助及交流：每兩周開展1次患者互助及交流活動(dòng)，以自我發(fā)言的方式介紹各自導(dǎo)管維護(hù)的經(jīng)驗(yàn)。

1.3觀察指標(biāo)

摘要：目的對(duì)肝膽外科護(hù)理應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理的價(jià)值進(jìn)行分析探討。方法本院在肝膽外科應(yīng)用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)容易出現(xiàn)的安全隱患的一些環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的控制，提升防范意識(shí)，并對(duì)其的效果進(jìn)行分析探討。結(jié)果護(hù)士的防范意識(shí)顯著的升高了，依法實(shí)施護(hù)理自律行為明顯的提高了，臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率有了顯著的下降，患者對(duì)護(hù)士的護(hù)理滿意度不斷的升高。在臨床護(hù)理中沒有發(fā)生嚴(yán)重的糾紛與護(hù)理差錯(cuò)事故。臨床護(hù)理質(zhì)量的各個(gè)指標(biāo)都已達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)，收到了很好的護(hù)理效果。結(jié)論在肝膽外科中實(shí)施臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，能夠?qū)Υ嬖诘膯栴}進(jìn)行及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，并采取有效的措施來應(yīng)對(duì)，以提高護(hù)理質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理；肝膽外科；護(hù)理

當(dāng)前，肝膽外科的臨床手術(shù)是比較復(fù)雜的，此科的高齡患者數(shù)量是比較多的，所以臨床醫(yī)療護(hù)理存在著諸多的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們要求臨床的護(hù)士要具備高超的護(hù)理技術(shù)，使得護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度，確保患者的就醫(yī)安全[1]。我們?cè)诟文懲饪茟?yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理，對(duì)那些存在安全隱患的環(huán)節(jié)制定有效的應(yīng)對(duì)措施，增強(qiáng)護(hù)士的防范意識(shí)，對(duì)取得的效果進(jìn)行分析探討，現(xiàn)將有關(guān)的情況匯報(bào)如下。

1一般資料與方法

1.1一般資料

將本院肝膽外科的患者的相關(guān)情況作為臨床研究資料，收治的患者主要是外傷或者是癌癥患者?；颊叩哪挲g為12-80歲，哪個(gè)年齡段的患者都有，患者的情況一般是比較嚴(yán)重的，這就使護(hù)理存在著很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

近年來,社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療科技的進(jìn)步,作為現(xiàn)代外科一項(xiàng)成熟技術(shù),腔鏡技術(shù)因具有微創(chuàng)、大幅度降低手術(shù)創(chuàng)傷的特點(diǎn),已在外科領(lǐng)域普遍開展應(yīng)用[1]。肝膽外科發(fā)病人數(shù)在近年來有逐漸上升的趨勢(shì),并發(fā)癥發(fā)生率較高,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[2]。手術(shù)是治療中的首選方法,但因患病器官存在一定的復(fù)雜性,傳統(tǒng)手術(shù)操作存在創(chuàng)傷大、術(shù)后痛苦大恢復(fù)慢,病人難以接受的弊端,腹腔鏡參與肝膽外科的診療工作,具有十分重要的臨床意義。本次研究選擇我院2010年1月至2011年1月收治的肝膽外科患者80例,隨機(jī)分為2組各40例,對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療,觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療,對(duì)2組臨床結(jié)果進(jìn)行回顧性比較分析,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組患者80例,男46例,女34例,年齡34～79歲,平均(54.3±10.1)歲。均依據(jù)臨床體征、癥狀、核磁共振、CT、B超及相關(guān)影像學(xué)檢查及血、尿膽紅素等化驗(yàn)檢查確診。其中肝癌12例,為2.5～4.3cm病灶直徑,肝囊腫23例,為直徑＞5cm病灶、肝內(nèi)外膽管結(jié)石34例,門脈高壓、肝硬化11例。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例,2組在性別、年齡、病情等一般資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),具有可比性。

1．2方法

對(duì)照組40例依據(jù)病情不同采取常規(guī)開腹手術(shù)治療。觀察組40例依據(jù)病情分別行腹腔鏡膽總管切開取石和膽囊切除術(shù),術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡(或輸尿管鏡)配合取石和檢查,大部分病例行T管放置,對(duì)少數(shù)病例取石后膽總管行一期縫合。肝切除患者中,局部切除位于Ⅱ～Ⅳ肝段和Ⅶ肝段的病灶,有患者病灶位于Ⅱ、Ⅲ肝段行肝左外葉切除。肝囊腫患者行腹腔鏡下囊腫開窗引流或切除術(shù)。

關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國是常見病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對(duì)于肝膽特殊生理特點(diǎn)，給手術(shù)治療帶來一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時(shí)，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對(duì)稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點(diǎn)。無感染癥狀時(shí)，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個(gè)膽道系統(tǒng)梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時(shí)可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

隨著現(xiàn)代外科手術(shù)設(shè)備的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，解剖性肝切除已在治療肝膽管結(jié)石、肝細(xì)胞癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用［1-2］。目前臨床上對(duì)解剖性肝段的劃分主要按照Couinaud肝段劃分法，依據(jù)Glisson系統(tǒng)內(nèi)管道的走行劃分。但Glisson系統(tǒng)內(nèi)肝動(dòng)脈、肝門靜脈及肝膽管走行復(fù)雜，分支、變異較多，給手術(shù)帶來了較多的困難，處理不當(dāng)易造成肝缺血、出血、膽汁漏、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前對(duì)肝內(nèi)管道的研究多把Glisson系統(tǒng)看做整體或只對(duì)其內(nèi)的部分管道進(jìn)行研究［3-4］。而肝門區(qū)Glisson鞘內(nèi)各管道的變異、相互位置關(guān)系及詳細(xì)解剖數(shù)據(jù)對(duì)臨床手術(shù)更有指導(dǎo)意義。肝內(nèi)管道鑄型標(biāo)本可較好地顯示各結(jié)構(gòu)間三維立體位置關(guān)系，并能測(cè)量相關(guān)解剖數(shù)據(jù)。因此，本研究擬選用成人新鮮尸體肝臟標(biāo)本，制作鑄型標(biāo)本分色顯示肝門區(qū)及肝內(nèi)管道，探討肝臟鑄型標(biāo)本對(duì)臨床肝臟手術(shù)的參考價(jià)值。

1材料和方法

1.1標(biāo)本選擇。選擇新鮮成人肝臟標(biāo)本，生前無肝臟疾病;取出肝臟時(shí)注意保持表面包膜的完整，以防注入鑄型材料時(shí)滲出。在肝門處分離肝固有動(dòng)脈、肝門靜脈及膽總管并分別插入導(dǎo)管備用。為了更好地顯示肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，避免產(chǎn)生與膽囊重疊的影響，將膽囊管在注入膽總管處結(jié)扎。1.2灌注鑄型。分別在肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝總管內(nèi)插管，用肝素進(jìn)行管道沖洗，排出管內(nèi)淤積物后結(jié)扎備用。選用自凝牙托粉15g，自凝牙托水20ml，乙酸乙酯1ml，鄰苯二甲酸二辛酯8ml，按此比例配制三份灌注液，分別加入紅、綠、藍(lán)三色染料于混合液中，待混合液略顯粘稠時(shí)，分別經(jīng)插管灌注于肝固有動(dòng)脈10ml、肝總管15ml及肝門靜脈80ml，將灌注好的標(biāo)本置于水和100%鹽酸按1∶1比例配制的溶液中浸泡，14天后取出，沖洗殘留肝組織。1.3觀察與數(shù)據(jù)測(cè)量觀察。Glisson鞘內(nèi)各管道的走行、分支、變異及相互空間位置關(guān)系。采用游標(biāo)卡尺(精確度0.1mm)、圓規(guī)、量角器等以肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈及肝總管分叉處的上緣形成的角度為測(cè)量角度，測(cè)量肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝總管分支的長度及管徑。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈及肝總管分叉角度和分支的測(cè)量數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件處理。

2結(jié)果

2.1鑄型標(biāo)本對(duì)Glisson鞘內(nèi)三套管道能清晰顯示，在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝固有動(dòng)脈位于兩者之間并偏左側(cè)。三套管道的一、二級(jí)分支的排列關(guān)系由前內(nèi)上向后外下依次為肝膽管、肝動(dòng)脈和肝門靜脈(見圖1～2)。從三級(jí)分支開始三者關(guān)系變化復(fù)雜，無明顯規(guī)律性，分支變異多現(xiàn)，尤其是膽管的變異率最高。10例標(biāo)本中有2例從肝右動(dòng)脈發(fā)出肝中動(dòng)脈分布于左內(nèi)葉肝段。2.2肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管的數(shù)據(jù)測(cè)量肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈及肝總管入肝門后分支進(jìn)入肝左葉和右葉，分叉角度測(cè)量結(jié)果顯示肝門靜脈分叉角度為(107.3±6.8)°;肝固有動(dòng)脈分叉角度為(81.2±7.1)°;肝總管分叉角度為(88.4±6.2)°。分別對(duì)肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈、肝總管的分支長度及管徑進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量結(jié)果見表1。肝門靜脈左支長度、管徑與右支相比，P＜0.05，說明肝門靜脈右支較左支粗短;肝左動(dòng)脈長度、管徑與肝右動(dòng)脈相比，P＞0.05，說明肝左動(dòng)脈與肝右動(dòng)脈長度和管徑均無明顯差異;肝左管長度與肝右管相比，P＜0.05，管徑與肝右管相比，P＞0.05，說明肝左管較肝右管長而管徑無明顯差異。3討論近年來，精準(zhǔn)肝蒂解剖法肝段切除術(shù)在肝臟手術(shù)治療中應(yīng)用日益廣泛，實(shí)踐表明臨床療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，不易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好［5-6］。Ueno等［7］認(rèn)為解剖性肝段切除術(shù)可作為局限性肝臟病變外科治療的首選術(shù)式。而解剖性肝段切除術(shù)的順利實(shí)施離不開外科醫(yī)生對(duì)第一肝門區(qū)解剖的詳細(xì)掌握。肝臟內(nèi)具有4套管道系統(tǒng)，其中3套管道位于第一肝門區(qū)的Glisson鞘內(nèi)，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜、其分支之間相互交錯(cuò)而又聯(lián)系緊密，給經(jīng)肝門入路的肝臟外科手術(shù)帶來很大困難。肝內(nèi)管道解剖學(xué)研究已有報(bào)道［8，9］，多采用防腐固定后的尸體標(biāo)本通過人工雕琢的方法及活體造影影像掃描后三維重建的方法。因防腐固定標(biāo)本肝內(nèi)管道管壁塌陷，Glisson鞘粘連緊密而導(dǎo)致剝離困難且易損傷結(jié)構(gòu)，研究結(jié)果誤差較大。而用活體造影后影像掃描進(jìn)行研究，能夠較好的反映出活體狀態(tài)下肝內(nèi)管道的空間構(gòu)象，但活體掃描易受造影劑選擇的限制及肝組織對(duì)造影劑的吸收而影響重建結(jié)果。陳衛(wèi)民等［10］研究認(rèn)為新鮮肝臟標(biāo)本鑄型法以顯示肝內(nèi)管道為主，有著其他方法所不能取代的獨(dú)到之處。既可以做單一管道鑄型，又能設(shè)計(jì)多管道復(fù)合式鑄型，而且觀測(cè)方便。張健飛等［11］將新鮮肝臟分段分色血管鑄型制作透明標(biāo)本，能清晰觀察肝段的分界。王岐本等［12］通過肝臟鑄型標(biāo)本研究肝靜脈吻合類型。但這些鑄型標(biāo)本主要是按肝段制作或只能顯示管徑較大的肝門靜脈和肝靜脈，對(duì)肝內(nèi)膽管、尤其是肝動(dòng)脈顯示欠佳，也未作詳細(xì)的測(cè)量和統(tǒng)計(jì)分析。肝動(dòng)脈在肝移植、肝癌化療栓塞治療手術(shù)中具有重要作用，國外研究發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈變異復(fù)雜而多樣，變異率達(dá)25%～75%［13］。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道肝動(dòng)脈可分為6型，變異率為26.0%［14］。以上對(duì)肝動(dòng)脈的研究均從肝總動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈的發(fā)出部位不同進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)肝動(dòng)脈在肝內(nèi)的分支、走行情況未作詳細(xì)報(bào)道。肝切除術(shù)中膽管的處理至關(guān)重要，Song等［15］認(rèn)為對(duì)膽管解剖及其變異的精確掌握是活體肝移植術(shù)、肝門部膽管癌根治術(shù)取得成功的關(guān)鍵。近年來對(duì)肝門部膽管尤其是肝內(nèi)二級(jí)膽管分支的解剖正受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的進(jìn)步和器械的不斷改進(jìn)創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)已應(yīng)用到腹部外科的各個(gè)領(lǐng)域。陳永軍等［16］認(rèn)為腹腔鏡精準(zhǔn)肝蒂解剖下選擇性阻斷入肝血流后行肝切除術(shù)是安全可行的，對(duì)Glisson鞘內(nèi)各管道解剖的精確掌握是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

本研究以Glisson鞘內(nèi)三套管道為研究對(duì)象制作鑄型標(biāo)本，能充分顯示肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管在肝內(nèi)的分支和走行規(guī)律，并做了測(cè)量和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究結(jié)果顯示在肝門處肝總管位于右前方，肝門靜脈位于最后方，肝動(dòng)脈位于兩者之間并偏左側(cè)。三者發(fā)出的二級(jí)分支的排列關(guān)系由前內(nèi)上向后外下依次為肝膽管、肝動(dòng)脈和肝門靜脈，表明三套管道的一、二級(jí)分支相互位置比較恒定。而從三級(jí)分支開始管腔變細(xì)，三者位置關(guān)系變化復(fù)雜，無明顯規(guī)律性，分支變異多現(xiàn)，因此肝臟手術(shù)時(shí)三級(jí)分支以下可以不詳細(xì)分離Glisson鞘而做整體處理。從數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看肝門靜脈分叉角度最大，分支管徑最粗，走行較為恒定，在手術(shù)中易辨認(rèn)和分離，可依據(jù)其與肝膽管、肝動(dòng)脈的關(guān)系，一、二級(jí)分支范圍內(nèi)在其內(nèi)前方尋找肝膽管，在其與肝膽管之間尋找肝動(dòng)脈。在從肝門入路分離肝門靜脈時(shí)應(yīng)注意入路角度及兩側(cè)的差異，避免管腔及分支的損傷。由于肝動(dòng)脈本身管腔較細(xì)，肝切除手術(shù)時(shí)易受刺激而難以尋找。除依據(jù)與肝門靜脈的關(guān)系進(jìn)行定位外，在尋找和處理肝動(dòng)脈時(shí)也要注意肝固有動(dòng)脈的分叉角度和肝左、肝右動(dòng)脈的長度和管徑的大小。觀察是否有肝中動(dòng)脈的存在，本研究發(fā)現(xiàn)的肝中動(dòng)脈有2例(20%)，均發(fā)至肝右動(dòng)脈且均分布于左內(nèi)葉肝段，在左內(nèi)葉肝段切除時(shí)應(yīng)注意肝中動(dòng)脈的處理。本研究采用新鮮肝臟標(biāo)本鑄型來研究肝內(nèi)管道，各管道顯示級(jí)數(shù)多，位置關(guān)系清晰，能清晰觀察到各管道的分支及變異情況，并測(cè)量了肝門靜脈、肝動(dòng)脈、肝膽管進(jìn)入肝左右葉的分叉角度和左右分支的長度和管徑并做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可為肝臟手術(shù)時(shí)入路角度的選擇及術(shù)中準(zhǔn)確處理肝門靜脈、肝動(dòng)脈及肝膽管提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。但由于本研究的樣本數(shù)量較少，未能對(duì)各管道的變異情況做詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析。

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、對(duì)人體生理功能和疾病病理特性的深刻認(rèn)知以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)的臨床應(yīng)用，傳統(tǒng)粗放外科模式正在向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式轉(zhuǎn)變。在肝臟外科領(lǐng)域，精準(zhǔn)外科理念已經(jīng)引發(fā)了以現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新為特征的技術(shù)革命‘1—3|。

1精準(zhǔn)外科理念與精準(zhǔn)肝臟外科的內(nèi)涵

精準(zhǔn)外科是在信息技術(shù)支持下，現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科融合及集成以及優(yōu)化形成的低耗、高效、優(yōu)質(zhì)的新型外科模式和技術(shù)體系。精準(zhǔn)外科以對(duì)病情的精確定性、定量分析和預(yù)后的準(zhǔn)確判斷為基礎(chǔ)，兼顧病家心理、精神及社會(huì)狀況的綜合考量對(duì)治療方案做出個(gè)體化循證決策；繼而高精度和高效率地規(guī)劃與實(shí)施以定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、標(biāo)準(zhǔn)化為特征的手術(shù)及圍手術(shù)期處理；旨在實(shí)現(xiàn)以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器保護(hù)、最低醫(yī)療耗費(fèi)、獲得最佳治療效果的理想目標(biāo)(簡稱4M目標(biāo))。這一全新的外科理念涵蓋以手術(shù)為核心內(nèi)容的外科治療全過程。與傳統(tǒng)外科模式比較，精準(zhǔn)外科一系列特征包括遵從以恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能完整性為核心的全維健康理念，強(qiáng)化循證外科決策與基于循證評(píng)價(jià)的外科技法優(yōu)化、實(shí)施精確量化的標(biāo)準(zhǔn)診斷和治療流程、重視手術(shù)損傷控制和微創(chuàng)化外科處理、推行針對(duì)患者量身定制治療方案的個(gè)體化醫(yī)療實(shí)踐、倡導(dǎo)現(xiàn)代科技與傳統(tǒng)外科經(jīng)驗(yàn)的融合并追求效益／耗費(fèi)比最大化等MJ。精準(zhǔn)外科理念在肝臟外科的演繹即精準(zhǔn)肝臟外科。精準(zhǔn)肝臟外科旨在追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝臟解剖結(jié)構(gòu)完整和功能性肝臟體積最大化，并最大限度控制出血、減少肝臟組織損傷和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使患者獲取最佳康復(fù)效果。精準(zhǔn)肝臟外科作為一種全新的外科理念和技術(shù)體系，是21世紀(jì)進(jìn)一步提高肝膽外科疾病手術(shù)治療效果的必由之路。

2精準(zhǔn)肝臟外科理念的技術(shù)支撐

精準(zhǔn)肝臟外科模式是科技進(jìn)步的產(chǎn)物和歷史發(fā)展的必然。精準(zhǔn)肝臟外科理念必須依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的平臺(tái)才能轉(zhuǎn)化為具有實(shí)用價(jià)值的技術(shù)體系。隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械以及微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)出定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。在肝膽外科相關(guān)技術(shù)領(lǐng)域，解剖影像和功能影像技術(shù)的發(fā)展使得外科醫(yī)生能夠在術(shù)前精確評(píng)估肝臟病變范圍、預(yù)測(cè)剩余肝臟體積及代償功能，從而確定充分、必要和安全的肝切除范圍?，F(xiàn)代影像技術(shù)和信息技術(shù)的結(jié)合催生了基于肝臟影像學(xué)檢查的集三維重建、幾何測(cè)量以及虛擬手術(shù)為一體的數(shù)字外科平臺(tái)，藉此可以準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)的分布、走行、變異及其與病灶的毗鄰關(guān)系，為制訂精準(zhǔn)的肝臟手術(shù)規(guī)劃提供了高效率、智能化輔助工具‘5|。控制出血、肝實(shí)質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航等外科技術(shù)的成熟、精密手術(shù)器械的發(fā)明和?？坡樽砑夹g(shù)的進(jìn)步，為實(shí)施精準(zhǔn)肝臟手術(shù)創(chuàng)造了良好的技術(shù)條件。

3精準(zhǔn)肝臟外科理念的臨床應(yīng)用

【論文關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防方法。方法對(duì)12例LC并發(fā)癥的臨床資料回顧性分析。結(jié)果膽管損傷2例，術(shù)中出血4例，術(shù)后膽漏5例，術(shù)后出血1例。結(jié)論嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理的手術(shù)技巧，規(guī)范的操作，熟悉膽囊管和血管的解剖及變異，及時(shí)果斷的中轉(zhuǎn)開腹等，可以有效的減少LC并發(fā)癥的發(fā)生。

【Abstract】ObjectiveTostudythecauses，thetreatmentandthepreventionmethodsofthecomplicationsoflaparoscopiccholecystectomy(LC)．MethodsTheclinicaldataofcomplicationsof12caseslaparoscopiccholecystectomywereanalyzed．ResultsIn12cases,bileductinjuringis2cases,bileleakis5casesafteroperation．Bleedingduringoperationis4casesandpostoperationis1case．ConclusionItmustbeperformthesurgeryindicationsstrictly,reasonableoperationskill,standardmanipulation,familiarwiththeanatomicvariationofcholecysticvesselsandbiliaryductsandabdominaloperation．intimeAllmethodscaneffectivelydecreasethecomplicationofLC．

【Keywords】Laparoscopic；Cholecystectomy；Complications

總結(jié)大慶油田總醫(yī)院2003年1月至2005年12月間共施行LC900余例臨床資料，發(fā)生并發(fā)癥12例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

膽漏是肝膽外科手術(shù)發(fā)生率相對(duì)較高的一種并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康，增加了患者的痛苦，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為減少膽漏的發(fā)生，2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，對(duì)其原因進(jìn)行分析，并總結(jié)其治療對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、資料與方法

2010年10月～2011年12月收治肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏患者21例，男13例，女8例，年齡20～71歲，平均56.6歲。所有患者均經(jīng)B超、CT檢查確診，確診時(shí)間在術(shù)后3～6天，平均4.9天。膽漏的原因:膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，膽總管探查T管引流后發(fā)生膽漏9例，肝癌患者進(jìn)行肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽漏5例，肝外傷手術(shù)后發(fā)生膽漏2例。

二、治療方法

21例患者先予以非手術(shù)治療，其中18例未拔除腹腔引流管的患者仍使用引流管引流膽汁，禁食、同時(shí)給予營養(yǎng)支持、抗炎治療、預(yù)防感染;3例已經(jīng)拔除引流管的患者在B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁，初期采用負(fù)壓引流的方式，直至引流量明顯減少，再改為常壓引流。在治療過程中密切觀察引流的情況以及腹膜炎癥狀。其中1例拔除“T”管后發(fā)生膽漏［2］，B超引導(dǎo)下重新穿刺并置管引流膽汁過程中腹膜炎癥狀加重，甚至出現(xiàn)黃疸，則進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果21例患者經(jīng)過非手術(shù)或手術(shù)治療后，全部治愈，治愈率100%。討論膽漏多在起病后短期內(nèi)出現(xiàn)，常急驟發(fā)生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見于創(chuàng)傷性或手術(shù)后數(shù)日之內(nèi)。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發(fā)生膽汁漏出，初期亦屬膽漏。膽外漏持續(xù)日久即稱之為膽外瘺，但膽內(nèi)漏卻很少演變成膽內(nèi)瘺。形成膽漏的常見原因:①副肝管的損傷及遺漏:膽管副肝管存在解剖變異、局部粘連致解剖不清、在處理膽囊管時(shí)誤將開口較低的右側(cè)肝管切斷，而術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn);②T管放置的技巧，不同情況下置放T管時(shí)注意事項(xiàng)，T管材質(zhì)、T管的修剪、粗細(xì)合適，掌握最直、最短原則，縫合時(shí)技巧以及拔T管時(shí)觀察與造影等;③患者體質(zhì)及疾病因素。因外傷患者情況復(fù)雜，肝臟外傷時(shí)有膽道損傷術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，未作相應(yīng)處理所致。國外報(bào)道最多的是腹腔鏡(LC)術(shù)后，其發(fā)生率為0～2.7%，較開腹膽囊切除(0.2%～0.5%)有所增加，其次為肝癌切除術(shù)后(3.1%～15.6%)，肝外傷術(shù)后(10%～25%)，膽腸吻合術(shù)后(0.4%～8%)，以及肝移植病人。

三、針對(duì)上述膽漏形成的原因采取相應(yīng)的預(yù)防措施