1例肝移植術(shù)后患兒多發(fā)肝膿腫，患兒治療中涉及抗感染、抗排異反應(yīng)、抗凝等多方面的內(nèi)容，筆者在藥師介入該患兒的用藥治療，主要針對其抗感染治療過程中的問題進(jìn)行分析和干預(yù)，協(xié)助臨床處理患兒的感染問題，取得一定效果。

1病例簡介

患兒，男，2歲9個月，因膽道閉鎖于2010年1月28日行劈離式肝移植手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)。入院前1周無明顯誘因發(fā)熱，體溫(T)最高39.5℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為反流性膽管炎，先后給予美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，患兒仍發(fā)熱，間斷腹瀉，2010年5月26日轉(zhuǎn)入我院治療，診斷為反流性膽管炎。入院后查體患兒發(fā)熱體溫T39.2℃，白細(xì)胞(WBC)22.1×109?L－1，初步診斷為反流性膽管炎。B超示移植肝實質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，門靜脈流速輕度偏低，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，行腹部核磁共振(MRI)檢查顯示肝內(nèi)多發(fā)異常信號，診斷為肝膿腫。在全麻下由CT引導(dǎo)行S2段肝膿腫穿刺引流術(shù)，留取膿液培養(yǎng)回報:大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。應(yīng)用美羅培南抗感染。藥師于2010年7月1日介入該患兒的治療，患兒肌酐(Cr)12.9mmol?L－1，尿素氮(BUN)3.24μmol?L－1，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)分別為42.5IU?L－1，45.4IU?L－1。考慮患兒的目前狀況，藥師從幾個方面配合醫(yī)生進(jìn)行抗菌治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患兒經(jīng)過3個多月的治療，肝膿腫治愈出院。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)點

2.1明確肝膿腫的治療現(xiàn)狀及患兒的疾病特點細(xì)菌性肝膿腫是細(xì)菌感染引起的一種起病急、病情重的化膿性疾病，是肝膽外科常見的嚴(yán)重疾病。近年來發(fā)病率有上升趨勢，以往該病病死率較高，未經(jīng)治療的肝膿腫有95%～100%的死亡率［1］。不及時有效治療，也可威脅患者生命，死亡率達(dá)6%～14%［2］。肝膿腫為原位肝移植術(shù)后罕見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.0%～2.8%［3］。非移植肝膿腫患者治愈率雖可達(dá)90%以上，但Tachopoulou等［4］報道12例原位肝移植后肝膿腫病例治愈率僅為58%。因此對于移植后肝膿腫的治療至關(guān)重要。該患兒的感染特點為年齡小、肝移植術(shù)后、長期使用激素及鈣調(diào)磷酸酶類免疫抑制劑治療、肝膿腫多發(fā)、膽汁反流造成感染反復(fù)、病原菌致病力強(qiáng)且不易殺滅、抗菌療程長等。上述疾病特點造成目前細(xì)菌感染的難治性。治療主要在膿腫穿刺引流的基礎(chǔ)上，采取藥物抗感染治療。

2.2對目前患兒抗菌藥物治療方案的評估及分析根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［5］，對本例肝膿腫患兒的治療情況進(jìn)行評估，原則中腹腔感染疾病包括膽道感染和細(xì)菌性肝膿腫，通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。該患兒膿液中檢出的大腸埃希菌為腹腔感染常見病原菌，而銅綠假單胞菌為較難治愈的G－性桿菌，僅用一種美羅培南難以控制感染，經(jīng)驗需要采用聯(lián)合治療的方式。由于患者年齡小，不適用于氟喹諾酮類藥物，而藥敏結(jié)果顯示對三代頭孢菌素類藥物耐藥，雖然氨基糖苷類藥物對小兒有較高耳腎毒性發(fā)生的可能性，但患兒感染嚴(yán)重，又為肝移植術(shù)后，且入院前已反復(fù)應(yīng)用多種抗菌藥物效果不明顯，因此在密切監(jiān)護(hù)的情況下，可以使用該類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)用治療銅綠假單胞菌和大腸埃希菌引起的肝膿腫。在碳青霉烯類抗菌藥物中繼續(xù)選擇美羅培南治療的目的在于其對肝腎的影響弱于亞胺培南/西司他汀鈉。

論文關(guān)鍵詞：肝癌肝膿腫誤診肝血

[論文摘要]目的探討原發(fā)性肝癌與肝膿腫的鑒別方法，提高診斷的準(zhǔn)確性。方法肝血管瘤和肝膿腫都被誤診為原發(fā)性肝癌；結(jié)果兩例誤診延誤治療.結(jié)論：一些原發(fā)性肝癌與肝膿腫及肝血管瘤之間存在相似之處，正確鑒別二者之間關(guān)系，才能及時診斷及有效治療。

原發(fā)性肝癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，缺乏特異性，且發(fā)病率有明顯上升趨勢，尤在沿海地區(qū)乙型肝炎高發(fā)區(qū)發(fā)病率較高，早期診斷治療者，預(yù)后亦不樂觀；臨床誤診誤治的情況常有發(fā)生。

1臨床資料

從2000-2007在新加坡醫(yī)院，本組共收集10例誤診為肝血管瘤，5例誤診為肝囊腫。

1.1誤診為肝囊腫

1臨床資料

本組共63例，男44例，女19例；年齡15～72歲，平均44歲。閉合性損傷46例，開放性損傷17例，交通事故致傷36例，刀刺傷12例，高空墜落致傷8例，其他傷7例。右肝葉損傷39例，左肝葉損傷15例，兩葉肝均有損傷6例，肝門部損傷3例，合并肝外臟器損傷27例。按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會AAST（1989年）分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級7例、Ⅱ級23例、Ⅲ級23例、Ⅳ級9例、Ⅴ級1例。非手術(shù)治療（NOM）8例；手術(shù)治療55例，其中有6例為NOM中轉(zhuǎn)手術(shù)。單純縫合25例，大網(wǎng)膜填塞15例，縫合并用明膠海綿壓迫10例，不規(guī)則性肝部分切除7例，紗布填塞5例，肝右動脈結(jié)扎1例。本組病人痊愈58例。死亡5例，其中2例死于早期失血性休克，另3例死于腹腔感染、多器官功能衰竭。并發(fā)肝膿腫1例，肝腎間隙膿腫2例，均行經(jīng)皮穿刺引流治愈。

2討論

2.1診斷肝損傷的傷情多較復(fù)雜，病情兇險，及時診斷及合理治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。肝損傷的診斷可根據(jù)腹部受傷時，有內(nèi)出血及腹膜炎體征輔以特殊檢查得到確診。但是，部分肝破裂病人就診時血壓、心率正常，腹痛不明顯，易被忽視；部分病人另有較嚴(yán)重的合并傷，致使肝破裂的表現(xiàn)被掩蓋或忽略。這些均提示肝破裂的診斷有其特殊性。外傷性肝破裂多死于失血性休克。對于肝破裂的早期診斷體會如下：（1）肝破裂的輔助檢查可借助腹腔穿刺、B超或CT，首選腹腔穿刺。（2）多方位穿刺及動態(tài)觀察反復(fù)穿刺可提高陽性率。（3）對于伴有腹部以外嚴(yán)重合并傷者應(yīng)常規(guī)行腹腔穿刺以免漏診和誤診。（4）B型超聲、CT檢查僅為可疑病例的第二選擇。（5）術(shù)中不可僅滿足于肝破裂的診斷，還應(yīng)全面仔細(xì)地探查脾臟等其他臟器。

2.2急救肝損傷多伴有失血性休克，必須及時、有效地復(fù)蘇。術(shù)前復(fù)蘇的重點是：（1）迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管聯(lián)合外周淺表靜脈留置針，這既便于搶救復(fù)蘇，又利于術(shù)中觀察。（2）迅速輸入平衡鹽溶液或林格液，并同時輸注羥乙基淀粉、血漿。（3）如出血量大，應(yīng)補(bǔ)充新鮮血。（4）保持呼吸道通暢和充分給氧。必要時，行氣管插管或氣管切開。（5）妥善處理合并傷［1］。根據(jù)復(fù)蘇效果、病人全身情況、肝損傷的程度及分類、合并傷等合理選擇治療方法。

2.3手術(shù)治療對于肝臟損傷手術(shù)的主要要求是控制出血，徹底清創(chuàng)，消滅死腔，充分引流。在重度肝損傷時常常需幾種術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用，才能獲得良好的效果。（1）單純引流：對于Ⅰ～Ⅱ級輕度肝損傷，傷口已無出血且無需清創(chuàng)者，行單純肝周引流。（2）清創(chuàng)縫合或加明膠海綿、大網(wǎng)膜填塞后縫合：探查（同時清創(chuàng)）肝實質(zhì)內(nèi)損傷范圍和程度，不需做其他修補(bǔ)時做單純縫合或填塞縫合。（3）選擇性肝動脈結(jié)扎：對創(chuàng)面清創(chuàng)止血填塞縫合后仍有明顯活動性出血或嚴(yán)重肝外傷血液循環(huán)動力學(xué)情況不穩(wěn)定，無條件行過多操作者，采用傷側(cè)肝動脈結(jié)扎（無肝硬化表現(xiàn)者）。（4）清創(chuàng)性肝部分切除：對于局限一側(cè)的嚴(yán)重肝損傷組織破碎片并有大片肝組織壞死或肝葉段主要血管、膽管斷裂傷者則行清創(chuàng)性肝切除，即切除失去血供的毀損肝組織，盡量保留正常肝組織，結(jié)扎或修補(bǔ)血管和膽管，大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，腹腔充分引流。黃志強(qiáng)［2］指出肝切除的指征為收縮壓＞60mmHg，動脈血pH值＞7.2，體溫＞32℃，無凝血障礙的證據(jù)。（5）肝周紗布填塞：紗布填塞止血對損傷嚴(yán)重而一般情況極差的患者可作為暫時壓迫止血的應(yīng)急措施，為決定性手術(shù)創(chuàng)造條件。采用此法的體會是：（1）為防止拔除填塞物時再出血，主張在紗布與肝創(chuàng)面之間襯一層帶蒂大網(wǎng)膜，使紗布不直接接觸創(chuàng)面。這樣，既可清除死腔，又可防止拔除紗布條時再出血。（2）肝周填塞而不是傷口內(nèi)填塞紗布。填塞紗布要抹凡士林，以免取出紗布時粘連創(chuàng)面出血。（3）一般在術(shù)后48～72h血流動力學(xué)穩(wěn)定、凝血功能正常后取出填塞物，以減少術(shù)后再出血或肝周膿腫的發(fā)生［3］。術(shù)后在肝創(chuàng)面及膈下常規(guī)放置負(fù)壓引流管并注意保持通暢。其作用為防止殘余積液引起感染，同時，便于術(shù)后觀察出血情況。

肝臟是體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器官[1]，其外傷約占腹部創(chuàng)傷的20％左右，是較常見的腹部損傷器官。一般來說肝外傷右肝破裂較多，其損傷分級多沿用1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)[21提出的6級分級法。外傷所致肝破裂主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、腹膜刺激癥狀、失血性休克，如合并多個臟器損傷，其死亡率很高[3]。因此，正確判斷病情、選擇適合的術(shù)式和現(xiàn)代外科技術(shù)的應(yīng)用顯得尤為重要[4]。在此，將肝外傷治療新進(jìn)展、新趨勢、新理念、新方法做一綜述。

一、肝外傷的非手術(shù)治療

在1908年P(guān)ringleE陽最先描述了外傷性肝破裂手術(shù)治療。然而不幸的是8例患者都死亡，為此他建議對肝臟外傷患者應(yīng)非手術(shù)治療。近二十年來，非手術(shù)治療肝外傷逐漸變成重要的治療手段[6。7]，80％以上的鈍性肝外傷患者可應(yīng)用非手術(shù)治療治愈[8]。這種觀念的轉(zhuǎn)變主要因為：(1)超過50％的肝外傷患者在開腹手術(shù)時已經(jīng)自行止血；(2)兒科患者非手術(shù)治療的成功先例；(3)認(rèn)識到肝臟外傷后具有極大的自愈修復(fù)能力；(4)肝臟CT影像的改善和發(fā)展凹』。一般認(rèn)為如果鈍性肝外傷患者在完成CT掃描后生命體征依然平穩(wěn)，那么他很可能成功應(yīng)用非手術(shù)治療治愈。然而經(jīng)驗之談畢竟存在一定的風(fēng)險，尤其是肝臟外傷。若患者肝外傷真性破裂，出血量較大，病情兇險。為此，非手術(shù)治療必須掌握其適應(yīng)證。應(yīng)用非手術(shù)治療肝外傷的基本條件為：(1)患者血液動力學(xué)穩(wěn)定；(2)沒有合并需要開腹治療的其他臟器損傷；(3)在病情緊急時有可用的人員和配備齊全的手術(shù)室；(4)經(jīng)驗豐富并且警覺的外科醫(yī)生[1…。當(dāng)前，對手術(shù)和非手術(shù)治療肝外傷的爭議和討論持久而熱烈。Norrman等[1婦對非手術(shù)治療的鈍性肝損傷患者進(jìn)行調(diào)查總結(jié)，在46例患者中除11例需急診手術(shù)治療，余35例采取非手術(shù)治療。其中49％的患者雖然出現(xiàn)了可導(dǎo)致非手術(shù)治療失敗的危險因素，但是仍然有89％的非手術(shù)治療的患者治愈。George等[121對206例腹部實質(zhì)器官損傷患者進(jìn)行前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)采用非手術(shù)治療肝外傷的失敗率要比脾和腎低的多。為此，他同樣也建議對血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者采用非手術(shù)治療；對超聲檢查陽性或CT掃描腹膜后出血超過300ml，以及需要輸血的患者應(yīng)認(rèn)真評估其損傷后再決策手術(shù)治療。在眾多學(xué)者對非手術(shù)治療肝外傷肯定的同時，也有部分學(xué)者持保留意見。Trunkey[13]認(rèn)為有些學(xué)者過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療肝外傷的作用和地位。他尖銳批評了那些沒有將全部醫(yī)療設(shè)施應(yīng)用于嚴(yán)重肝外傷患者治療中的學(xué)者，認(rèn)為非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥在目前是不能接受的。隨著影像學(xué)進(jìn)展和肝外傷診療經(jīng)驗的積累，非手術(shù)治療在肝外傷救治中占有重要地位。一般而言，在急救措施完善、血液動力學(xué)穩(wěn)定、低等級肝外傷的情況下，可考慮采取非手術(shù)治療為主的綜合治療。

二、肝外傷的手術(shù)治療

嚴(yán)重肝外傷或伴多發(fā)損傷，有明確的腹腔活動性出血，經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不穩(wěn)定的患者需積極的手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)要根據(jù)肝外傷損傷情況、失血休克程度及是否伴有合并傷決定。緊急手術(shù)時多選擇腹正中切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，有利于肝外傷伴有腹腔內(nèi)多器官損傷的探查和處理。若肝右葉損傷或肝后血管損傷可加橫向切口[1“。對于肝外傷所致右葉損傷明確者可行右側(cè)肋下斜切口。肝外傷手術(shù)治療處理原則主要是迅速止血、清除失活肝組織、認(rèn)真探查并處理合并傷以及有效的腹腔引流。進(jìn)腹后首要任務(wù)是快速止血。可在吸除腹腔積血的同時迅速于腹部四個象限填塞紗布壓迫暫時止血。術(shù)中首先移除下方紗布以便快速探查腸管并順勢移除污染物。其次移除左上方紗布探查脾臟。如伴有損傷，應(yīng)權(quán)衡患者整體傷情，在多發(fā)損傷情況下一般應(yīng)予以切除。最后移除右上方紗布探查肝臟損傷情況。注意紗布壓塞勿使肝臟移位，否則可引起進(jìn)一步的出血。在探查肝臟時由第一或第二助手輕推紗布壓迫肝臟向膈肌方向可減少出血。肝周紗布填塞可保持這種壓迫止血狀態(tài)，多數(shù)的小靜脈出血和肝臟較小的裂傷可暫時止血，以便逐步處理。如術(shù)中出血量仍較多，應(yīng)使用Pringle手法或無損傷血管夾暫時阻斷門靜脈和肝動脈的血供。此時，出血若仍無減少則高度懷疑肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷。若確定為肝后下腔靜脈或近肝靜脈損傷，可根據(jù)傷員狀態(tài)和術(shù)者經(jīng)驗決定進(jìn)一步探查修補(bǔ)或行損傷控制性手術(shù)。近肝靜脈及肝后下腔靜脈損的傷處理難度較大，可采取全肝血流阻斷，依次阻斷肝門、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈，顯露肝后靜脈后進(jìn)行修補(bǔ)或部分結(jié)扎。然而阻斷下腔靜脈可引起劇烈的血液動力學(xué)變化和腸管淤血，患者常難以耐受，死亡率較高。如肝實質(zhì)及其靜脈或肝后下腔靜脈毀損嚴(yán)重，可采取肝周紗布填塞進(jìn)行損傷控制性手術(shù)控制出血、穩(wěn)定病情，分階段救治。在暫時肝血流阻斷和充分吸引時清除肝壞死失活組織，可采用指捏法捻除分離失活的肝組織及凝血塊，清晰術(shù)野下結(jié)扎肝創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管。對于大片失活、毀損嚴(yán)重的肝實質(zhì)，可行非解剖學(xué)的肝切除術(shù)，也稱不規(guī)則性肝切除。應(yīng)用超吸刀、林氏肝鉗及射頻切割閉合器等器械可加快完成不規(guī)則性肝切除手術(shù)。規(guī)則性肝切除則按肝解剖學(xué)分區(qū)切除肝段或肝葉，其手術(shù)時間較長，對肝外傷患者損傷較大，仍然存在爭議。術(shù)后充分有效的引流可預(yù)防膈下膿腫或肝膿腫的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后膽漏及膽汁性腹膜炎，觀察術(shù)后有無活動性出血。

三、損傷控制外科(damagecontrolsurgery，IX；S)理念

1．肝細(xì)粒棘球蚴病(肝包蟲囊腫)

(1)多數(shù)病灶位于右肝，單發(fā)，直徑較大，超過l0CM者可達(dá)50％以上，最大者可達(dá)30CM。也可呈多發(fā)病灶，分布于肝左、右兩葉。

(2)其內(nèi)部回聲多樣化，可表現(xiàn)為囊性、囊實性、實性回聲，因病程發(fā)展、病理改變、是否合并感染而不同。

國內(nèi)學(xué)者將肝包蟲囊腫回聲分為以下6型。

①單發(fā)囊腫型：多見，約占70％，為無子囊包蟲。表現(xiàn)為圓形或類圓形無回聲暗區(qū)，囊壁較厚，直徑可達(dá)3～5CM，回聲增強(qiáng)，光滑，與肝實質(zhì)分界清楚，囊腫后方回聲增強(qiáng)。典型者囊壁呈雙層結(jié)構(gòu)，其間可見極窄無回聲間隙，囊內(nèi)可見“囊沙”所致的點狀或簇狀強(qiáng)回聲沉積物，改變體位后光點漂浮于囊內(nèi)，呈“落雪征”。也可表現(xiàn)為薄壁囊腫，囊壁無雙層結(jié)構(gòu)。動態(tài)觀察，囊腫逐漸增大。

②多發(fā)囊腫型：肝內(nèi)見多個獨立或彼此相連的囊腫，為肝內(nèi)多發(fā)包蟲或外生性子襄所致。囊腫大硝、、囊壁、內(nèi)部回聲不盡相同，以右肝多發(fā)較多見。

關(guān)鍵詞肝膽管結(jié)石診斷治療

摘要肝膽管結(jié)石在我國是常見病,也是膽道外科領(lǐng)域的治療難題，發(fā)病控制率約為95.3%，傳統(tǒng)的手術(shù)治療由于對于肝膽特殊生理特點，給手術(shù)治療帶來一定的限制性和盲目性，術(shù)后殘石率為30%左右，從而導(dǎo)致手術(shù)治療后復(fù)發(fā)，進(jìn)行再手術(shù)發(fā)生率增加，給患者帶來較大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]；隨著對該病認(rèn)識的深入、影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，以及設(shè)備條件的改善，新手段、新技術(shù)的應(yīng)用，治療效果有了顯著提高，結(jié)石殘留率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均有下降。本文就肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷及治療進(jìn)展綜述如下。

1診斷

1.1臨床表現(xiàn)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病根據(jù)病程及病理的不同，其臨床表現(xiàn)可以是多方面的，從早期的無明顯臨床癥狀的局限于肝內(nèi)膽管某段肝管內(nèi)的結(jié)石，至后期遍及肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)甚至并發(fā)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等的晚期病例，故臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜。在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥：疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸；重癥膽管炎的五聯(lián)癥。在無合并肝外膽管結(jié)石的病人，當(dāng)一側(cè)或一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石造成半肝或某一肝段的肝內(nèi)膽管梗阻，并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現(xiàn)精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現(xiàn)時，病人仍可無明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征性臨床表現(xiàn)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)以間斷右上腹痛伴發(fā)熱為主要特點。無感染癥狀時，病人可自覺周身發(fā)熱，往往無明顯黃疸。但部分病人膽道感染使整個膽道系統(tǒng)梗阻時會出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)。有些病人只有輕度上腹部不適，早期無典型膽道感染癥狀，后期，結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2影像學(xué)診斷方法

肝臟是機(jī)體最大的實質(zhì)性臟器，被周圍的韌帶固定于右季肋部，質(zhì)地脆軟，極易受到直接或間接暴力打擊而損傷，是最常見的腹部臟器傷之一①。現(xiàn)代社會，除銳器傷和火器傷外，汽車數(shù)量的增加和意外事故導(dǎo)致的肝外傷破裂增多，若治療和護(hù)理不當(dāng)，出現(xiàn)大出血和嚴(yán)重的并發(fā)癥會危及生命。因此早期診斷，采取積極治療和護(hù)理方法對提高臨床治愈率和降低病死率有重要意義。2007年5月至2010年5月，本院共救治肝外傷破裂29例，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

一般資料男26例，女3例，年齡13-55歲，平均38.8歲，其中車禍傷17例，墜落傷3例，擠壓傷2例，刀刺傷6例，其他1例。開放性損傷16例，閉合性損傷13例，對本組29例外傷性肝破裂的患者在抗休克治療的同時，進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)綜合治療和高效護(hù)理，治愈28例，死亡1例。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1體位：給病人取平臥位，可將頭及下肢抬高15度，增加回心血量，以利于呼吸，或根據(jù)受傷部位選擇合適的臥位。保持呼吸道通暢，清除口腔血塊，嘔吐物等，暢通呼吸給予氧氣吸入。

隨著超聲診斷技術(shù)廣泛用于臨床,促進(jìn)了急診超聲醫(yī)學(xué)的進(jìn)展,使很多腹部疾病、意外創(chuàng)傷和閉合性胸部損傷患者得到迅速、及時的診斷和有效的救治,受到廣大醫(yī)務(wù)工作者特別是急診醫(yī)務(wù)人員和病人的歡迎。我院2003年9月至2008年12月收治217例急診患者,現(xiàn)將其超聲檢查并經(jīng)臨床證實的臨床資料進(jìn)行分析,報道如下:

1資料與方法

1.1臨床資料本組患者共217例,男101例,女116例,年齡最小1.5歲,最大73歲,平均(32±12.72)歲,患者均有多種病因或意外創(chuàng)傷突發(fā)性劇烈腹痛,部分伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸部疼痛等癥狀。其中外傷性胸膜腔積血6例;肝裂傷6例;脾裂傷9例;腎裂傷8例;可疑胰腺損傷1例;膽結(jié)石嵌頓頸部并發(fā)急性膽囊炎7例;膽總管結(jié)石梗阻4例;急性壞疽性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔1例;急性胰腺炎8例,可疑急性胰腺炎2例;急性闌尾炎8例,可疑急性闌尾炎3例;腸梗阻13例;胃十二指腸穿孔4例,可疑胃十二指腸穿孔1例;腹股溝嵌頓疝9例,可疑腹股溝嵌頓疝2例;睪丸扭轉(zhuǎn)2例,可疑睪丸扭轉(zhuǎn)1例;輸尿管結(jié)石23例,尿道膜部結(jié)石2例,異位妊娠20例。黃體破裂出血4例,卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)8例,先兆流產(chǎn)31例,盆腔炎性包塊15例。外傷性腸破裂誤診1例,漏診1例;急性闌尾炎誤診4例;胃十二指腸穿孔誤診2例;自發(fā)性腸穿孔漏診1例;異位妊娠誤診3例;黃體破裂出血誤診1例,漏診1例;盆腔炎性包塊誤診3例。全部病例中經(jīng)手術(shù)和病理證實136例,其余81例分別由臨床、臨床穿刺、CT、X線或檢驗證實。

1.2方法使用LOGIQ400、LOGIQ5、邁瑞MA77-0786超聲診斷儀,探頭頻率3.5-7.5MHz,本組病例不能要求空腹準(zhǔn)備,盆腔檢查要求憋尿或采用生理鹽水注入膀胱充盈,患者取仰臥位、側(cè)臥位,常規(guī)行全腹部多切面探查,胸膜腔探查時患者采取坐位。1.3判斷符合和基本符合的標(biāo)準(zhǔn)符合指超聲診斷與臨床診斷一致,基本符合指超聲僅見腹腔積血或積液或者僅見游離氣體或者僅彩色多普勒超聲(CDFI)顯示病灶區(qū)血供減少。1.4統(tǒng)計學(xué)方法x2檢驗。

2結(jié)果

2.1超聲檢查與臨床診斷結(jié)果比較見表1。超聲診斷符合率占86.63%,基本符合率占4.61%,誤診率占7.37%,漏診率占1.37%。

隨著肝動脈造影術(shù)在肝臟腫瘤診斷中的廣泛應(yīng)用，一種造影所見癌腫區(qū)域較周圍肝組織供血少的少血管型肝癌逐漸被人們認(rèn)識。由于這種少血管型肝癌血管造影所顯示的病變區(qū)域內(nèi)無典型腫瘤血管特征改變，較易漏診及誤診。本文收集了32例血管造影為少血管型改變的病例，以探討超聲對此病的診斷價值。

1資料和方法

病人32例，男性24例，女性8例。年齡最小者29歲，最大者72歲，平均41.2歲。病史最長者1年，最短者10d。臨床主要癥狀為上腹疼痛，其中4例以上腹包塊為主要表現(xiàn)。32例中10例AFP<20μg/L，22例AFP>400μg/L。

32例中經(jīng)綜合臨床表現(xiàn)、多種檢查(DSA、US、CT、MR和化驗檢查)和/或手術(shù)病理檢查符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性肝細(xì)胞癌（PHC）29例，膽管細(xì)胞癌2例。其中12例經(jīng)手術(shù)病理證實，7例為高分化腺癌，5例為中分化腺癌；1例經(jīng)穿刺活檢病理證實；1例經(jīng)手術(shù)及病理診斷為肝組織壞死出血及纖維包裹。

全部32例均采用AlokaD-620型超聲儀進(jìn)行探查，探頭頻率為3.5MHz。

2結(jié)果

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，可發(fā)生在任何年齡，但以青少年為多見，尤其是20～30歲年齡組為高峰，約占總數(shù)的40％。一般男性發(fā)病較女性為高，男：女為(2～3)：1。急性闌尾炎有0.1％～0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。

1臨床資料

1.1一般資料回顧性分析我院收治的急性闌尾炎患者74例，其中男51例，女23例，年齡在12～68歲，發(fā)病到住院時間為1～12h，平均時間6h。通過血常規(guī)檢查結(jié)果：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞有不同程度的升高，臨床診斷均為急性闌尾炎。

1.2手術(shù)治療急性單純性闌尾炎、急性化膿性或壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，如腹腔內(nèi)已有膿液，可清除膿液后關(guān)閉腹膜，切口置乳膠片作引流；闌尾周圍膿腫，如無局限趨勢，行切開引流，視術(shù)中具體情況決定是否可切除闌尾。

近年來開展了腹腔鏡治療，該方法對病人具有術(shù)后切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、粘連性腸梗阻的發(fā)生率低等優(yōu)勢，對于術(shù)前診斷不確定者，選擇腹腔鏡更為合適。

2護(hù)理