【摘要】文章對基層醫(yī)療單位會計監(jiān)督工作中存在的問題加以分析，進一步針對問題所在提出了有效的解決對策和優(yōu)化措施。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療單位；會計監(jiān)督；醫(yī)院體制

伴隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，我國醫(yī)院體制也逐漸呈現(xiàn)出了多元化、經(jīng)濟活動形式多樣性的特征，在整個發(fā)展過程中，會計監(jiān)督缺失成為了基層醫(yī)療單位的一個重要問題，監(jiān)督力度不夠?qū)е禄鶎俞t(yī)療單位會計賬目混亂、會計信息虛假、利益分配不均衡等，這些都對基層醫(yī)療單位的良好健康發(fā)展帶來了很大的阻礙，對此，需要不斷加強醫(yī)院財務管理，強化會計監(jiān)督職能，建立健全、完善的法律體系和制度，培養(yǎng)高素質(zhì)的財務人才隊伍，加強改革，從而更好地推動醫(yī)院管理工作的可持續(xù)發(fā)展和進步。

一、會計監(jiān)督

會計的基本職能就是核算和監(jiān)督，核算工作一般單位都可以做到準備，但是監(jiān)督職能方面卻存在很大的不足，會計監(jiān)督是事業(yè)單位對會計方面質(zhì)量控制的一個重要環(huán)節(jié)，也是非常重要的一個方面。會計監(jiān)督組成了社會經(jīng)濟監(jiān)督，通俗的說，會計監(jiān)督工作可以準確地劃分為幾個層次，單位內(nèi)部監(jiān)督是一種比較基礎(chǔ)的監(jiān)督管理形式，政府相關(guān)部門監(jiān)督以及大眾、輿論監(jiān)督。只有這三個方面的監(jiān)督作用共同發(fā)揮，才能夠形成一個有機的監(jiān)督管理整體，并且相互負責、相互協(xié)調(diào)，保證單位內(nèi)部監(jiān)督管理工作的順利開展，實現(xiàn)內(nèi)控和外部監(jiān)督的共同作用。在監(jiān)督職能發(fā)揮過程中，各種監(jiān)督主體之間是各司其職的，互相之間不能夠相互代替，這也形成了當前我國現(xiàn)有的會計監(jiān)督體系。事業(yè)單位和經(jīng)濟發(fā)展關(guān)系是比較密切的，這是一個國家實施經(jīng)濟改革和推動現(xiàn)代化建設(shè)的重要切口和力量，也是我國公益事業(yè)發(fā)展的重要代表。基層醫(yī)療單位會計監(jiān)督制度的制定和實施是為了保護財產(chǎn)完整和財務安全，為社會提供服務順利性，也是為了更好地提升單位經(jīng)濟效益和資源利用效率的重要保證，避免發(fā)生舞弊浪費情況，保證基層醫(yī)療單位會計監(jiān)督管理工作的順利開展。因此建立完善的、科學的內(nèi)部會計監(jiān)督管理制度，是保證每一個事業(yè)單位良好發(fā)展的重要方式，也是單位必須要承擔的責任和義務。單位內(nèi)部建立健全的會計監(jiān)督管理制度，可以保證內(nèi)部會計資料的真實性、完整性，保證政策的順利推行和實施，同時也可以實現(xiàn)對財產(chǎn)的良好保護，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為和錯誤行為，及時加以糾正和完善，杜絕一切違法行為的發(fā)生。另外，內(nèi)部會計監(jiān)督制度的設(shè)立也是單位管理的一個重要方面，可以確保基層醫(yī)療單位的可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)利潤增長，提升基層醫(yī)療單位的經(jīng)濟管理效率。

二、基層醫(yī)療單位內(nèi)部會計監(jiān)督存在的主要問題分析

1引言

2011年，財政部、原衛(wèi)生部印發(fā)《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》，2017年新修訂《中華人民共和國會計法》，以及2010年以來國家出臺的一系列醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計管理提出了新的要求。新形勢下，如何緊跟上級政策、在新會計制度要求下提升會計管理服務水平，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康有序發(fā)展，成為我們加強和改進會計管理工作的重點和難點。

2基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計管理現(xiàn)狀

本文所說的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和村衛(wèi)生室。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的主要職能是對本轄區(qū)內(nèi)的居民提供基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務。國家實施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，將政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入醫(yī)改范疇，通過各級財政多年來的資金投入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體水平有了明顯提高，基層群眾就醫(yī)環(huán)境明顯改善。以河北省定州市為例，該市位于河北省中部，面積1275平方公里，常住人口124.4萬人，是河北省人口最多的縣級市，轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24個，在職人員940多人，集體產(chǎn)權(quán)村衛(wèi)生室472個，每個村衛(wèi)生室村醫(yī)1-2人。2015-2017年各級財政累計投入資金3.1億元，三年來平均每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）獲得多達1300萬元的財政補助資金。隨著醫(yī)改的推進，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入還將增加，新形勢下保障資金安全、提高使用效率，顯得尤為重要。

3基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在會計管理上存在的問題

隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)改工作推進，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的會計管理工作出現(xiàn)了一些與發(fā)展不相適應的問題。3.1財務管理意識淡薄。受工作性質(zhì)所限，單位“重醫(yī)務輕財務”，導致財經(jīng)法律法規(guī)不能得到有效執(zhí)行，甚至出現(xiàn)“有法不依”的現(xiàn)象。3.2會計基礎(chǔ)工作薄弱。行業(yè)的特殊性，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務會計人員的發(fā)展空間有限，兼職現(xiàn)象比較普遍，多數(shù)人員不具備會計從業(yè)資格，工作水平參差不齊，而且相當一些單位沒有專門的會計工作崗位，會計人員分工不明、職責不清，會計基礎(chǔ)工作十分薄弱，財務監(jiān)管職能難以有效發(fā)揮。3.3授權(quán)審批制度不合理，內(nèi)部監(jiān)督機制不完善。授權(quán)審批制度，是保障資金支付安全的重要手段。很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在授權(quán)審批不合理的現(xiàn)象，對授權(quán)主體沒有明確的權(quán)限要求，“一支筆”審批現(xiàn)象大量存在；而且內(nèi)部監(jiān)督機制不完善，單位內(nèi)部審計人員不能夠按照規(guī)范程序開展工作，不能盡職盡責的完成任務，監(jiān)督機制弱化。3.4無法有效控制資產(chǎn)。會計管理的效果主要體現(xiàn)在投資與回報上，很多時候，為了得到資金回報，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)盲目追求發(fā)展，而忽略了對資金的有效控制，出現(xiàn)了資產(chǎn)的浪費現(xiàn)象；同時，在固定資產(chǎn)管理上存在管理制度不健全、處置程序不符合規(guī)定、交接手續(xù)不完善等問題。3.5違紀違規(guī)現(xiàn)象仍有發(fā)生。由于財務會計管理工作存在著復雜性和不確定性。實際工作中，有些部門人員缺乏職業(yè)責任心，或因為一己私欲而進行違規(guī)操作，沒有發(fā)揮國家財政專項資金應有的作用，甚至出現(xiàn)貪腐現(xiàn)象。

農(nóng)民用藥安全是今年“兩會”關(guān)注的熱點，也是建設(shè)社會主義新農(nóng)村，構(gòu)建和諧社會的內(nèi)在要求，但在農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)，由于重醫(yī)輕藥的思想根深蒂固，導致對藥品、醫(yī)療器械管理工作不夠重視，使農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)藥品、醫(yī)療器械使用管理成為食品藥品監(jiān)管工作中的一個主要環(huán)節(jié)。基層藥品監(jiān)管部門要不斷加大對其監(jiān)管力度，積極探索規(guī)范化管理途徑。

一、現(xiàn)狀及成因

××縣轄4鎮(zhèn)、7鄉(xiāng)、12個農(nóng)林牧漁場，人口

24.7萬人，縣域內(nèi)有縣級醫(yī)療機構(gòu)4個、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、場）衛(wèi)生院12個、個體診所（口腔診所）32個、村級衛(wèi)生所70個、衛(wèi)生室225個，主要集中在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)和人口較密集的村。

該縣級醫(yī)療機構(gòu)對藥械使用的管理比較規(guī)范，用藥水平也較高，有專門的藥學技術(shù)人員對藥品質(zhì)量進行把關(guān)，建立了藥品管理制度，能按要求進行藥品養(yǎng)護和貯存。而農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)，尤其是村級衛(wèi)生所（室）基本上都沒有專門的藥學人員管理藥品，使用的藥品、醫(yī)療器械的水平比較低。通過調(diào)查，目前轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)在監(jiān)管方面主要存在以下問題：

（一）在使用藥品、醫(yī)療器械方面存在的共性問題

這兩年來，本人在師院各級領(lǐng)導及衛(wèi)生所*所長的領(lǐng)導下，堅持以十七大精神以及“三個代表”重要思想為指導，認真做好各項業(yè)務性工作及事務性工作，全面貫徹執(zhí)行各級領(lǐng)導安排和布置的各項工作和任務，全面履行了一名基層衛(wèi)生所醫(yī)師的崗位職責要求。

在政治思想方面，始終堅持黨的路線、方針、政策，認真學習馬列主義、思想和鄧小平理論以及“三個代表”等重要思想，始終堅持全心全意為人民服務的主導思想，堅持改革、發(fā)展和進步，不斷提高自己的政治理論水平。積極參加各項政治活動、維護領(lǐng)導、團結(jié)同志，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。在自己積極要求靠攏黨組織的過程中，雖然碰到一些讓人不愉快的事件，但自己始終保持一顆善待他人的心，始終堅持組織利益、組織安排為第一位；自己作為組織中的一員，自己理當服從組織的安排，理當服從組織的每一項決定。

本人一貫能夠認真并負責地做好醫(yī)療工作，在工作中，本人深切的認識到一個合格的基層衛(wèi)生所醫(yī)生應具備的素質(zhì)和條件。努力提高自身的業(yè)務水平，不斷加強業(yè)務理論學習，通過閱讀大量業(yè)務雜志及書刊，學習有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生知識，寫下了大量的讀書筆記，豐富了自己的理論知識。經(jīng)常參加衛(wèi)生局及衛(wèi)生所行業(yè)協(xié)會舉辦的學術(shù)會議，聆聽著名專家學者的學術(shù)講座，并經(jīng)常閱讀雜志、報刊和網(wǎng)絡(luò)信息，學習了大量新的醫(yī)療知識和醫(yī)療技術(shù)，從而極大地開闊了視野，很好地擴大了知識面。始終堅持用新的理論技術(shù)指導業(yè)務工作，能熟練掌握基層衛(wèi)生所的常見病、多發(fā)病診治技術(shù)，能熟練診斷處理一些常見病、多發(fā)病。工作中嚴格執(zhí)行各種工作制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，一絲不茍接待并認真負責地處理每一位病人，在最大程度上避免了誤診誤治。兩年來，本人認認真真工作，踏踏實實做事，從未發(fā)生一起差錯事故，也從未同病人發(fā)生一起糾紛。總之,盡我之最大能力完成作為一個基層衛(wèi)生所醫(yī)生的各項工作和任務。兩年來，回望過去，我可以說，我對于我目前的崗位和職位，我是十分勝任的，并且我也是非常熱愛自己的本職崗位的。對于自己所從事的專業(yè)，自己已經(jīng)奉獻了自己的全部、自己的靈魂、自己的精神，試想哪一天，讓我脫下潔白的白大褂，我還真是難以割舍下這位情感。

熱情接待每一位前來就診的患者，堅持把工作獻給社會，把愛心捧給患者，受到了師生員工的一致好評。同時，嚴格要求自己，不驕傲自滿，對比自己年長的前輩充分尊重，對年輕同道真誠地對待，堅持以工作為重，遵守各項紀律，兢兢業(yè)業(yè)，任勞任怨，樹立了自身良好形象。堅持“精益求精，一絲不茍”的原則，堅持業(yè)務學習不放松。認真參加衛(wèi)生所的各期學習，認真參加市內(nèi)的每次學習。我在通過了研究生課程學習的同時，積極主動去參加并通過了全國同等學歷申請碩士學位的全國外語統(tǒng)考和學科綜合統(tǒng)考，并有幸拜訪了蘇大附一院的黃建安教授，并在黃教授的指導下，開展了一些文獻調(diào)研工作。在后來準備實驗的過程中，也獲得了生科院吳、劉二位院長的大力支持和生科院各位老師的無私幫助。雖然后來由于種種因素，實驗未能正常開展就中斷了，并使自己經(jīng)濟上受到了相當程度的損失，從而使自己在追求更高層次的道路上受到了較大的挫折。但是我不氣餒，我還是能夠正確面對現(xiàn)實，繼續(xù)不斷加強業(yè)務理論學習，并堅持學習各種醫(yī)學理論研究的最新成果，不斷汲取新的營養(yǎng)，促進自己業(yè)務水平的不斷提高。始終堅持用新的理論技術(shù)指導業(yè)務工作，從而使自己能夠熟練掌握多種常見病、多發(fā)病的診斷和處理技術(shù)和方法。

兩年來，在各級領(lǐng)導的幫助和同道們的支持下，工作雖然取得了一定成績，但與其它同道相比還有差距，自己尚須進一步加強理論學習，并堅持理論聯(lián)系實際并為實際服務的原則，做好為師生員工服務的這一大項工作。我決定，在今后工作中，要繼續(xù)努力學習，繼續(xù)努力工作，努力克服理論上的不足和實際能力的不足，以期能夠創(chuàng)造更加優(yōu)異的工作成績。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是具有中國特色、在廣大農(nóng)村為村民們提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務最基層的衛(wèi)生工作者，是農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)隊伍的重要組成部分，在維護廣大農(nóng)村居民健康權(quán)益、構(gòu)建社會主義新農(nóng)村中起著難以替代的作用。為進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，構(gòu)筑農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務最基層的網(wǎng)底，保障農(nóng)村群眾基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的公平性、可及性，根據(jù)省人民政府辦公廳《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導意見》（政辦〔2012〕26號）精神及我市深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的要求，提出如下實施意見。

一、總體要求

按照保基本、強基層、建機制的要求，從實際出發(fā)，明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責和任務，加大扶持力度，加強村衛(wèi)生所規(guī)范化建設(shè)，實現(xiàn)村衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋；將村衛(wèi)生所納入基本藥物制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）門診統(tǒng)籌實施范圍，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補償、養(yǎng)老政策，健全培養(yǎng)培訓制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強化管理指導，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務水平，為農(nóng)村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生職責

鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括在鄉(xiāng)村執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）主要為農(nóng)村居民提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。包括在專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下，按照服務標準和規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務；協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)落實重大公共衛(wèi)生服務項目，按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录幹猛话l(fā)公共衛(wèi)生事件等；使用適宜藥物、適宜技術(shù)和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)療機構(gòu)；受衛(wèi)生行政部門委托填寫統(tǒng)計報表，保管有關(guān)資料，開展宣傳教育和協(xié)助新農(nóng)合籌資等工作。

三、規(guī)范設(shè)置村衛(wèi)生所實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生全覆蓋

摘要：目的：了解湖南省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力狀況。方法：運用TOPSIS法對2008—2018年湖南省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務狀況進行綜合評價研究。結(jié)果：以相對貼近度的大小，對湖南省2008—2018年基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力進行排序，從高到低依次為：2017年、2018年、2015年、2016年、2013年、2012年、2014年、2011年、2010年、2009年、2008年。結(jié)論：湖南省基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力在10年間整體呈良好發(fā)展趨勢，但基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務水平還有待提高。

關(guān)鍵詞：TOPSIS法；基層醫(yī)療機構(gòu)；服務能力

隨著健康理念的深入人心、衛(wèi)生與健康工作中“以人民健康為核心”的觀念轉(zhuǎn)變，醫(yī)療體系的服務能力成為了社會關(guān)注的焦點。就社會醫(yī)療體系而言，基層醫(yī)療機構(gòu)將發(fā)揮著網(wǎng)底作用[1]。提升基層醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，對于控制費用不合理增長起著關(guān)鍵作用，是實現(xiàn)健康扶貧目標的的重要助力。本文旨在運用TOPSIS法對2008—2018年湖南省基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心）的服務能力進行綜合評價，結(jié)合評價分析結(jié)果，為促進基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務能力的提升提出建議。

1資料與方法

1.1資料來源

根據(jù)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務能力評價指南（2019年版）》和《社區(qū)衛(wèi)生服務中心服務能力評價指南（2019年版）》，基層醫(yī)療機構(gòu)服務能力評價包括6個維度：功能任務、資源配置、基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務、業(yè)務管理和綜合管理。由于本文主要研究醫(yī)療服務能力，故選擇資源配置、基本醫(yī)療、業(yè)務管理和綜合管理4個維度的指標進行研究。原始數(shù)據(jù)來自2008—2018年湖南省衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報、摘要。

醫(yī)保基金是百姓的治病錢和救命錢，對醫(yī)保基金的監(jiān)管力度直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。近年來，隨著全民醫(yī)保的快速推進，報銷比例的不斷提高，一方面，人民群眾“看病貴”的問題逐步緩解，但另一方面，醫(yī)保基金正面臨越來越大的支付壓力。目前，醫(yī)保基金的主要支出是定點醫(yī)療機構(gòu)的門診、住院及門診慢性病費用的結(jié)算，要占到基金支出的85%，因此，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管是關(guān)系到整個醫(yī)保基金安全運行的關(guān)鍵。目前，定點醫(yī)療機構(gòu)套取、騙取醫(yī)保基金的情況時有發(fā)生，如何加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金的使用監(jiān)管成為一項重要課題。2018年11月14日，央視《焦點訪談》欄目推出重磅調(diào)查，《雇人住院為哪般》曝光了遼寧省沈陽市個別醫(yī)保定點醫(yī)院套取、騙取醫(yī)保基金的違法行為，引起了社會強烈反響及持續(xù)關(guān)注。眾所周知，醫(yī)療保險是我國一項重要的民生工程，國家每年都投入大量的財政資金進行支持。回顧往年，城鄉(xiāng)居民財政補貼從2018年490元到2019年520元，2020年更是達到每人每年550元，居民個人繳納250元，共計800元中財政補貼就占到了69%，而且隨著我國醫(yī)療保險制度不斷完善，參保人數(shù)不斷增加，基本實現(xiàn)了應保盡保、應收盡收，國家對于建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)人員、殘疾人、計生特困家庭、低保對象、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象，這些特殊人群的個人繳費也予以補助，無論財政補貼，還是特殊人群的繳費補助，財政的投入力度大，財政壓力也很大。國家花這么大的財力、物力實現(xiàn)全民醫(yī)保，就是鼓勵醫(yī)院回歸公益屬性，由醫(yī)院向患者提供醫(yī)療服務，國家給予相應的補貼，為的就是讓老百姓看得起病，住得起院，然而本是惠民利民政策在執(zhí)行中走調(diào)變味，個別不法醫(yī)療機構(gòu)伺機鉆營，動起了套取醫(yī)保資金的歪腦筋。早在2014年，我國就已將騙保行為納入詐騙罪入刑，時至今日騙取醫(yī)保案件依舊“多發(fā)頻發(fā)”，使得醫(yī)保部門必須躬身自省，審視醫(yī)保基金監(jiān)管工作的制度短板以及執(zhí)行力度。

一、基金監(jiān)管整體規(guī)劃

當前整治醫(yī)院騙取醫(yī)保問題多以個案查處為主，且多是媒體曝光、事后懲處，缺乏長效有力的監(jiān)督監(jiān)管機制。重拳出擊、嚴厲打擊的“一次式”小勝治標不治本，難以從根本上根治這種頑疾。為將此項工作真正落到實處，筆者認為應該從以下幾方面著手：（一）加強基金預算管理、信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計管理，提高基金風險防控能力。按照以收定支、收支平衡的原則，科學編制基金收支預算、決算，執(zhí)行過程接受全面監(jiān)督，繼續(xù)實施績效評價工作，加強基金中長期精算，確保收支平衡。運用信息系統(tǒng)大數(shù)據(jù)進行基金運行分析，將基金運行風險預警常態(tài)化、制度化，為相關(guān)政策的出臺調(diào)整提供及時有效的數(shù)據(jù)支撐。（二）完善醫(yī)保協(xié)議管理，進一步改進醫(yī)保支付方式。我們現(xiàn)在和以前去醫(yī)院看病，采用的都是按項目付費，比如血常規(guī)檢查一項多少錢、拍個CT多少錢，之后再是開藥、住院，直到病愈，都是一項項收費。出院再按照相應報銷標準進行費用結(jié)算，付費方式單一。而現(xiàn)在要推進完善疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)保支付方式、以總控額度為主，按項目、病種、床日等多元復合式付費方式為輔的醫(yī)保支付方式，通過支付方式的規(guī)范化、多樣化，達到對定點醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理，實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，在核定總控額度時，應客觀、合理。根據(jù)以收定支、收支平衡的原則，根據(jù)基金收支預算、歷年基金支出數(shù)據(jù)，合理確定兩定單位總控額度。要建立完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商談判機制、風險共擔機制和激勵約束機制，將績效考核貫穿于全過程，要與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行相掛鉤，將績效考核結(jié)果作為醫(yī)保基金支付重要依據(jù)。引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用的不合理增長。（三）建立多元化的醫(yī)保審核系統(tǒng)。由于監(jiān)管人員有限，我們現(xiàn)在費用審核主要以人工抽查、審單為主，耗時、耗力。通常只能關(guān)注費用金額較高、用量多的案例，無法對所有案例進行檢測，存在欺詐、濫用、浪費的風險。典型的事后監(jiān)督可以將用藥規(guī)則、醫(yī)學目錄、醫(yī)保政策等相關(guān)內(nèi)容擴充到醫(yī)保審核系統(tǒng)來，通過大數(shù)據(jù)分析提升審核的科學化、規(guī)范化、全面化，使病人病情是否與真實病情相符合、用藥是否相匹配等一系列問題，從源頭得到改善，變被動為主動。（四）建立智能監(jiān)控系統(tǒng)。建立醫(yī)保中心與各定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控、人臉識別、藥品全程追溯等手段，使患者從住院到出院整個過程實時監(jiān)控，找出地域特征明顯、批量入院、批量出院和費用結(jié)算異常大幅增加等情況，并利用大數(shù)據(jù)分析總結(jié)違法違規(guī)行為的規(guī)律和特點，縮小范圍，重點鎖定“模板病歷”“假病人”“假住院”等一系列違法違規(guī)行為，實現(xiàn)精準打擊，提升智能監(jiān)管水平。（五）進一步加大監(jiān)督執(zhí)法力度。1.加大執(zhí)法人員數(shù)量。目前基層執(zhí)法數(shù)量與服務人數(shù)不成正比。人員少、工作量大、壓力大，是我們目前基層工作人員的現(xiàn)狀。只有3人的執(zhí)法力量要服務全縣28萬人醫(yī)保監(jiān)察，還有外傷調(diào)查等其他工作，面臨很大的工作挑戰(zhàn)。2.擴充執(zhí)法專業(yè)人員。目前基層專業(yè)人才嚴重缺乏。醫(yī)學是專業(yè)性極強的科學，我們要檢查問題，就要比其他人更加專業(yè)才行，可現(xiàn)實是醫(yī)療機構(gòu)為不符合社保規(guī)定的參保人員編造就醫(yī)資料的都是一些具有較高專業(yè)素質(zhì)的人員，其編造的就醫(yī)資料與其他患者的就醫(yī)真實的資料差異不十分明顯，隱蔽性較強，給我們調(diào)查取證增加了很大難度，再加上我們3人中間只有一人是醫(yī)學專業(yè)，其余都是半路出家，邊學邊干，使我們無形之中處于劣勢，給工作帶來難度。3.壯大執(zhí)法隊伍，保障醫(yī)保監(jiān)察力度隨著國家一系列便民措施的出臺，定點醫(yī)療機構(gòu)審批門檻不斷降低，使新增定點醫(yī)療機構(gòu)呈不斷上升趨勢，醫(yī)保基金安全隱患隨之加大。而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)還是這3人從事監(jiān)管工作，監(jiān)管工作量巨大。這些都需要我們壯大執(zhí)法隊伍，以網(wǎng)絡(luò)篩查、日常檢查、專項檢查、聯(lián)合執(zhí)法、飛行檢查等形式，全面加強醫(yī)保監(jiān)督檢查的力度、頻次，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋。對各種違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，予以嚴厲打擊，形成持續(xù)打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。（六）完善分級診療，提高基層醫(yī)療水平。通過價格杠桿，合理引導，確保分級診療落地實施。利用基層醫(yī)療機構(gòu)費用低、花費少的政策優(yōu)勢，將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構(gòu)，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局。大醫(yī)院由此可“減負”，沒有簡單病例的重復，可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學水平的進步。基層醫(yī)療機構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機構(gòu)水平的提高，從而更好地為人們的健康服務，步入良性循環(huán)。（七）進一步加大期詐騙保處罰力度。對欺詐騙保的定點機療機構(gòu)及個人，進一步強化責任追究。嚴格按照法律法規(guī)的規(guī)定，嚴肅追究其相應責任，騙取的醫(yī)保基金要一律追回，并依法處以2～5倍罰款。對案件查處和執(zhí)行情況要及時通報醫(yī)療機構(gòu)，嚴格按照協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。對相應直接責任人有執(zhí)業(yè)資格的，要嚴格落實醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，并及時通報有關(guān)部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格，并依規(guī)依紀追究其黨紀政紀責任。對涉嫌構(gòu)成犯罪的，要及時移送公關(guān)機關(guān)立案偵查，嚴肅追究其刑事責任，絕不能以罰代刑，放縱犯罪。

二、加大宣傳

欺詐騙保案件屢禁不止，一個重要的原因就是我們部分醫(yī)院和參保人員的醫(yī)保法制意識淡薄，沒有意識到騙保欺詐行為違法犯罪行為。因此，我們醫(yī)保管理部門從三方面進一步加強宣傳教育。首先，通過報紙、新聞媒體、微信、宣傳材料等多種方式，深入到各醫(yī)院、各定點藥房、各社區(qū)特別是老年人聚集場所通過發(fā)放宣傳資料、講解醫(yī)保相關(guān)政策，提高群眾政策知曉率。其次，要求各醫(yī)院定期召集慢性病患者、老年人等特需人群進行健康講座，宣傳醫(yī)保知識、醫(yī)保法律，使人民群眾認識到過度醫(yī)療的危害，糾正把醫(yī)保當作一種“福利”的錯誤認識，樹立正確的保險意識。最后，加強警示教育。給患者講解反面案例，并通過案例分析，使患者深刻認識到欺詐騙保是違法行為，是要承擔刑事責任的，進而引導患者自覺抵制欺詐騙保行為。醫(yī)保部門需加大對違規(guī)違法行為的公示曝光力度，對查處的違規(guī)案件第一時間通過網(wǎng)站、微博、微信等向社會公示公告，形成有效震懾。同時，建立醫(yī)保誠信體系，有違法行為的單位及個人，將納入誠信系統(tǒng)黑名單，單位吊銷營業(yè)執(zhí)照、個人吊銷行醫(yī)資格，使大家珍惜羽毛，共同維護醫(yī)保基金的安全高效使用。

三、結(jié)語

摘要：現(xiàn)階段隨著我國社會不斷快速的發(fā)展與進步，促使人們的生活水平被大幅度的提高，而且不斷對基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的各組織結(jié)構(gòu)與職能的分配進行完善。同時在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行過程中，財務管理屬于極其重要的部門，財務管理的水平，能夠?qū)鶎尤罕娍床〉谋憬菪裕约盎鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體運行情況造成極其嚴重的影響。特別是在新會計制度的影響下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為確保對新時期的發(fā)展需求進行滿足，需要極其重視財務管理工作的開展，從而確保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理水平進行大幅度的提高。

關(guān)鍵詞：新會計制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財務管理；加強

隨著我國社會發(fā)展的新形勢，促使我國不斷對醫(yī)療改革工作進行深入的實施，導致醫(yī)療衛(wèi)生市場的競爭越來越激烈，以及隨著我國對新會計制度進行落實，從而對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理要求越來越高。但是在新會計制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理存在大量的問題，從而對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展造成極其嚴重的影響。所以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要不斷對新會計制度進行分析，以及對財務管理中存在的問題進行研究，確保通過對有效的財務管理制度進行建立，對財務管理的水平進行大幅度提升，從而實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)穩(wěn)定的可持續(xù)性發(fā)展。

1新會計制度的分析

在社會的新形勢下，中央財政部門在2017年10月24日對《政府會計制度———行政事業(yè)單位會計科目和報表》（財會〔2017〕25號）進行印發(fā)，導致目前對《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)會計制度》（財會〔2010〕26號）進行執(zhí)行的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，從2019年1月1日開始對新會計制度進行執(zhí)行，不再對原有的會計制度進行執(zhí)行。同時為了確保新舊會計制度能夠進行順利的過渡，我國逐漸對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行新制度，以及《關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)行<政府會計制度———行政事業(yè)單位會計科目和報表》的規(guī)定進行補充，促使在新會計制度下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要不斷對財務機構(gòu)的管理進行強化，從而對新會計制度的需求進行充分的滿足。

2新會計制度與原有會計制度銜接的要求

論摘要：為更好地適應社會需要，提升基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的服務能力，我國新型醫(yī)療改革正在進行。在當前的新形勢下，基層衛(wèi)生機構(gòu)的財務管理和統(tǒng)計也發(fā)生了相應的變動。財務管理和統(tǒng)計是基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的組成部分，其主要負責資金籌集、規(guī)劃、合理使用，完善預算管理，提高醫(yī)療機構(gòu)的服務水平，為國民醫(yī)療事業(yè)貢獻力量。隨著醫(yī)療體制改革的推進，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)既要提供高質(zhì)量醫(yī)療服務，還需要不斷地創(chuàng)新財務管理和統(tǒng)計模式，以求得健康可持續(xù)發(fā)展。分析醫(yī)改新形勢下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務管理和統(tǒng)計中存在的問題，并針對性地提出改進建議，以期更好地發(fā)揮基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的服務功能。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)；財務管理；統(tǒng)計策略；改進建議

新醫(yī)改的實施使現(xiàn)有基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的運營與管理更加規(guī)范化，使基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營模式與財務管理和統(tǒng)計理念發(fā)生轉(zhuǎn)變，進而要求基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)從制度上對于人、財合理利用，使財務預算管理和統(tǒng)計策略可以應用到實踐中。在當下新醫(yī)改背景下，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)需要強化自身的管理能力，有效避免資金風險，進而提升基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的資金使用效率，有效解決群眾就醫(yī)難問題，使社會公眾可以獲得更好的醫(yī)療服務，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康、有序發(fā)展。

一、醫(yī)改新形勢下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務管理和統(tǒng)計的意義

醫(yī)療體制改革的不斷深化，各項惠民醫(yī)療衛(wèi)生政策不斷出臺，國家也在不斷加大對于基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財政投入，為落實新醫(yī)改工作，保證政府資金投入的安全完整，使惠民政策真正落到實處，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)需要不斷加強自身的財務管理和統(tǒng)計工作。財務統(tǒng)計對于基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的運營提供數(shù)據(jù)支撐，具體點是科室每月、季度投入及轉(zhuǎn)化率，盈虧從財報中體現(xiàn)，藥品銷量、診治情況可以查詢，通過財務數(shù)據(jù)分析認識基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的合理性，當出現(xiàn)轉(zhuǎn)化率較低、收治人數(shù)突降時，可分析原因，及時制定補救措施彌補漏洞，這些財務統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的長遠發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐，這些數(shù)據(jù)資料有助于得到多方位信息，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)整體發(fā)展有益。

二、醫(yī)改新形勢下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的財務管理和統(tǒng)計中存在的問題

摘要：浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的績效管理制度已經(jīng)全面實施并取得了一定的成效，但仍存在一些問題，建議進一步加大政府投入，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務人員績效工資的總體水平；引進第三方考核機制，完善績效考評體系；建立完善醫(yī)療分級就診制度，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按照執(zhí)業(yè)能力和水平進行分級管理；引進醫(yī)療保險機制，用保險機構(gòu)的監(jiān)督促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的公共服務職能最大化。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；績效管理；建議

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的主體，能否充分調(diào)動其積極性，對于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化至關(guān)重要。所以在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立和完善績效管理機制，能有效激勵基層衛(wèi)技人員提高服務能力和效率，從而提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行效率，為基層居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務。目前推行的績效管理制度取得了一定成效，但仍未從根本上解決公平和效益這一矛盾的關(guān)鍵問題，仍需進一步調(diào)整措施加以完善。

1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施績效管理制度的歷史染的發(fā)生

目前我國抗菌藥物、抗感染藥物的濫用一直居高不下，藥物適應癥把關(guān)不嚴格、用藥不科學，預防用藥控制不嚴均是目前抗菌藥物存在的問題［10］。近兩年我院制定抗菌藥物合理應用目標，加強督導抗菌抗感染藥物的應用，采取宣傳指導、藥物分級管理、用藥前送檢等一系列干預措施后，我院住院患者抗菌藥物的使用率下降為54．70％，低于全國水平［11］。預防性抗菌藥物、臨床治療性抗菌藥物使用率及使用天數(shù)均降低，抗菌藥物使用前病原學檢查率、藥敏試驗率升高。另外，聯(lián)合用藥情況逐漸減少。單一用抗菌藥物使用率由2005－2008年的19．50％上升至2009－2013年的43．67％。二聯(lián)用藥下降不明顯，三聯(lián)用藥由2005－2008年44．86％下降至2009－2013年21．44％。聯(lián)合藥物的應用減少，降低了多重耐藥性的發(fā)生率，減少了不良反應。總體而言，抗菌抗感染藥物的使用更加合理了。參考文獻［1］禮征楠，于景云，徐裕海．2013年醫(yī)院住院患者院內(nèi)感染調(diào)查與分析［J］．中國微生態(tài)學雜志，2014，26（6）：704－706．［2］代杰志，陸茜，蔡成松，等．大腸埃希菌的分型研究［J］．中國微生態(tài)學雜志，2008，20（5）：443－445．［3］郭禮梁，王建明．醫(yī)院感染影響因素及防控措施研究進展［J］．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2014，41（22）：4169－4171．［4］鐘秀玲，程棣妍．現(xiàn)代醫(yī)院感染護理學［M］．北京：人民軍區(qū)出版社，1995：147．［5］TheU．S．AgencyforInternationalDevelopment（USAID）．HowtoInvestigateAntimicrobialDrugUseinHospitals：SelectedIndicators［C］．Arlington：ManagementSciencesforHealth，Inc，2002：8－25．［6］陳超男．重癥監(jiān)護室泛耐藥鮑曼不動桿菌感染暴發(fā)流行調(diào)查與控制［J］．中國消毒學雜志，2010，27（2）：202－203．［7］余小華，焦若萍，徐琳，等．2005－2009年醫(yī)院感染現(xiàn)患率與抗菌藥物應用分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（8）：1634－1636．［8］王莉．79例重癥監(jiān)護病房患者院內(nèi)感染病原菌分布分析［J］．中國微生態(tài)學雜志，2012，24（2）：160－161．［9］EnochDA，SummersC，BrownNM，etal．Investigationandmanagementofanoutbreakofmultidrug－carbapenem－re－sistantAcinetobacterbaumanniiinCambridge，UK［J］．JHospInfect，2008，70（2）：109－118．［10］李連新，付燕霞．醫(yī)院臨床不合理使用抗菌藥物分析及干預措施［J］．中國藥業(yè)，2012，21（1）：60－62．［11］李世頌．關(guān)于抗生素的濫用現(xiàn)狀與對策［J］．中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（7）：181－182沿革從新中國誕生到20世紀70年代末，在計劃經(jīng)濟體制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主要依靠國家和集體經(jīng)濟的支持而維持運行。改革開放后，在市場經(jīng)濟的沖擊下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也逐漸“斷奶”，轉(zhuǎn)而依靠業(yè)務收入來維持發(fā)展，通過診療、檢查、開藥等方式獲取收入，扣除運營成本后，進行員工工資和獎金的發(fā)放，這一扭曲的補償機制，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸失去了其公益性。為解決這一問題，國家采取了一系列政策措施，如通過加大公共衛(wèi)生經(jīng)費補貼來提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入，從而減少亂開藥、亂檢查的不合理醫(yī)療現(xiàn)象，但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在收支分配上的絕對自主權(quán)，使得其對利益的訴求無休無止，公共衛(wèi)生經(jīng)費的投入并沒有使其趨利意圖有所改觀，導致醫(yī)療費用不斷上漲，群眾“看病難、看病貴”的問題始終得不到有效解決。為此，我國進行了一系列的機構(gòu)改革和制度探索。2009年，中共中央、國務院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009一2011年）》相繼出臺，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要環(huán)節(jié)，成為了“新醫(yī)改”的重點對象。“新醫(yī)改”的目的是以公益性為基礎(chǔ)，強化政府責任和投入，完善國民健康政策，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，改變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務工作者的趨利行為，從而維護基層衛(wèi)生服務的公平性和可及性。為切斷醫(yī)生與藥品的利益聯(lián)系，國家陸續(xù)出臺了“收支兩條線”、“基本藥物制度”、“藥物零差價制度”等一系列政策，在此基礎(chǔ)上又推出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“績效工資改革”政策，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補醫(yī)”帶來的扭曲激勵機制，將醫(yī)務人員收入與服務數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標準掛鉤，實現(xiàn)新的激勵導向。這一政策在保障基層醫(yī)務人員總體收入不降低的基礎(chǔ)上，以績效考核為主要手段，逐步形成合理的績效工資水平、完善的分配激勵機制和健全的分配宏觀調(diào)控機制，從而調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性，促進基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提高其公益服務水平［1］。

2浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效管理制度幾種模式