重型顱腦損傷是指顱腦損傷后格拉斯哥評分(GCS)3～8分，傷后昏迷時間6小時以上或在傷后24小時內意識惡化，再次昏迷6小時以上者。重型顱腦損傷患者常伴有不同程度的呼吸障礙，因此及早進行氣管切開、建立人工氣道，保持呼吸道通暢是重型顱腦損傷早期救治的關鍵。

1.臨床資料

2009～2010年我院ICU收治52例重度顱腦損傷病人，其中男37例，女15例，年齡18～83歲。人工氣道方式為39例行氣管切開術，13例行氣管插管術，其中有48例施行了機械通氣治療。

2.護理

心理護理:在氣管切開前要對患者或家屬講明氣管切開的必要性、安全性、重要性以及可能遇到的問題，以取得患者和家屬的信任和配合。室內溫度及濕度:保持室內溫濕度的相對穩定，溫度保持在20～22℃，濕度保持在50%～60%，保持病室環境清潔，我院ICU為層流病房，每月由設備科進行設備保養和監測。ICU應限制探視和陪護，以減少感染機會。體位:顱腦損傷患者一般頭部抬高15°～30°，要避免頸部屈曲，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。每兩小時或適時予以翻身拍背1次，鼓勵清醒患者咳嗽，拍背時手指并攏彎曲呈空心拳，利用腕關節，由下向上、由外向內有節奏的扣拍患者背部，這樣在預防褥瘡的同時可有效地協助患者排痰，提高吸痰效果。在給患者翻身時應防止套管旋轉角度過大，以影響通氣而窒息。并且在拍背時操作人員應面對病人隨時觀察面色、呼吸等狀況。合理用氧:一般可根據血氧飽和度(SpO2)、血液氣體分析來調整呼吸機各參數或者調節給氧流量，做到合理有效地給氧。特別是在吸痰前后應予以提高氧濃度可有效預防缺氧和低氧血癥。濕化氣道:充分的濕化能使沒有咳嗽反射的昏迷患者也能保持呼吸道纖毛運動的活躍，從而保證有效的呼吸道分泌物引流，確保氣道通暢。趙桂英等［1］研究認為應用可調節靜脈輸液器持續氣道濕化法比傳統的間斷氣道濕化法能更有效地降低呼吸道感染發生率，提高顱腦損傷患者的治愈率。羅前穎［2］也通過研究證實應用微量注射泵持續濕化符合氣道持續丟失水分的濕化生理需要，使氣道始終處于一種濕化狀態，使痰液黏稠度降低、稀薄，以利于患者自行咳出，減少了吸痰次數，并減輕了護士的工作量，從而減少了污染的環節，降低了肺部感染的發生率。

吸痰的護理:

顱腦外科術后出血是神經外科手術中比較嚴重的并發癥，常會引起患者神經功能障礙甚至死亡，同時也給患者及其家庭帶來沉重的精神傷害和經濟負擔。如何在手術中快速止血，減少創傷？如何有效減少甚至避免術后再出血的風險？這是許多神經外科手術中必須考慮的內容。顱腦外科手術過程的止血方法有許多種，主要包括雙極電凝止血，藥物止血以及局部止血材料的應用等，但各種止血材料臨床應用后各有優缺點［1］。可吸收止血膜（大清生物紙）是近年來新研發的一種采用兩種天然多糖材料制成的具有快速止血和安全降解特點的新型生物材料，已在外科許多領域廣泛應用并取得了顯著的效果。我院在顱腦外科手術中使用應用北京大清生物技術有限公司生產的可吸收止血膜，用于術中創面止血，取得良好的效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2009年9月至2011年6月我院顱腦外科手術患者178例，其中包括顱腦損傷病例92例，腦出血患者44例，顱腦腫瘤患者42例，分成Bio-Paper組和對照組。Bio-Paper組90例患者，男63例，女27例，年齡26～73歲，術中使用可吸收止血膜。對照組88例，男53例，女35例，年齡28～72歲，術中使用常規止血材料明膠海綿。

1．2操作方法

Bio-Paper組：常規止血后，將可吸收止血膜平鋪于明膠海綿上，根據創面大小情況剪裁，將可吸收止血膜的一面用于創面。顱腦外科在處理去除骨瓣硬膜與顱骨間隙出血時，可剪成長條填塞在硬膜和骨瓣之間，可吸收止血膜的一面貼于硬膜上，用小針細線每隔50mm左右在硬膜與骨緣（或骨膜）懸吊；腦出血血腫清除后，腦內深部有散在的出血點或滲血時，可剪成10mm×10mm或20mm×20mm大小左右，可吸收止血膜的一面貼在出血點或滲血處，其大小的使用根據出血和滲血量而決定。也可將可吸收止血膜平鋪于用手術刀拋開厚度減半明膠海綿（厚為2．5mm），用于顱腦腫瘤切除后的手術創面。對照組：充分電凝止血基礎上，先用止血棉吸干術野滲血，根據手術創面大小，剪切明膠海綿，揉搓后應用于創面，按壓至血液凝固為止。1．3統計學方法應用SPSS13．0統計軟件進行數據分析，計量資料組間比較采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

進展性腦內血腫一般是指患者傷后首次CT檢查無腦內血腫，一段時間后再次CT檢查發現新的血腫，或者首次檢查已有血腫，第二次檢查較原有血腫增大。Sanus等［1］定義為：在第二次CT上出現新的病灶，或者首次CT上的出血病灶擴大超過25％。由于該類患者病情發展比較隱蔽，甚至一部分患者入院時無神經生理學及影像學的改變，往往依據頭顱CT得以確診，如診治不及時常導致病情急劇惡化，預后差。本文探討影響進展性腦內血腫的相關影響因素，在臨床上碰到合并有一個甚至幾個相關危險因素時應該加強對患者的監控并及早做出正確判斷，提高臨床救治效率。

資料與方法

1．一般資料收集我院2009年8月31日－2010年8月31日收治的613例患者臨床資料。男427例，女186例。平均年齡（47．27±15．88）歲。納入標準：排除傷后他院收治而后轉來我院的患者、傷后24h內入院并在入院時24h內及24－72h內接受CT檢查的患者、年齡≥18歲、住院時間≥3d。

2．方法記錄患者的性別、年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、傷后至入院時間、顱腦損傷診斷（如腦挫傷、硬腦膜外／下血腫、腦內血腫、顱骨骨折等）。

3．統計學處理應用SPSS17．0統計軟件，計量資料以均數±標準差（珚x±s）表示，計量資料間差異性用方差分析和t檢驗，影響顱腦外傷合并多發傷患者，預后的多因素相關性用Spearman相關性分析及Logistic回歸分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

結果

1臨床資料

顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術50例，死亡8例，自動出院2例。

2病情觀察

2.1意識狀態

意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據病人對刺激的反應分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經有反應）和深昏迷（壓迫眶上神經無反應）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。

2.2瞳孔

【關鍵詞】顱腦損傷CT診斷分析

目前交通事故及其它機械創傷日益增多，其中以顱腦損傷較多見。作者自2005年5月至2007年3月通過對200例顱腦損傷患者的CT掃描分析，推斷其預后并指導治療，具有臨床重要價值。報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組200例中男130例，女70例；年齡30d～75歲，以25～50歲最多；外傷原因以交通事故最多見，共160例。

1.2方法

【摘要】目的探討小兒特重型顱腦外傷病人的救治。方法對1997年1月～2002年12月收治的38例小兒特重型顱腦外傷病人進行回顧性分析。結果38例小兒特重型顱腦外傷存活22例（57.9%），其中恢復良好和中殘7例（18.4%），重殘15例（39.5%），死亡16例（42.1%）。結論盡早清除顱內血腫，早期亞低溫治療，脫水治療腦水腫，防治腦血管痙攣，改善腦血流，可顯著改善預后。

關鍵詞小兒特重型顱腦外傷治療預后

Clinicalexperienceofmanagementforthechildrenpatients

withmostseverehead-injured（areportof38cases）

LiangYongxuan

ChencunHospital，Shunde，Guangdong528313.

【關鍵詞】重型；顱腦外傷；護理

［關鍵詞］重型；顱腦外傷；護理

顱腦損傷是外傷中最常見且病情較嚴重的損傷，病情發展快而危重，需要嚴密的觀察，及時采取應急措施和精心護理。現將我科2002年至2005年救治的198例重型顱腦外傷患者護理體會總結如下。

1臨床資料

病例198例，男126例，女72例，年齡7個月～76歲。

2病情觀察

資料與方法

一般資料：本組資料中110例患者均為我科自2005年3月～2008年2月收治的顱腦損傷患者，男78例，女32例，平均年齡58歲。其中硬腦膜外血腫23例，硬腦膜下血腫17例，腦挫裂傷伴顱內血腫36例，蛛網膜下腔出血19例，合并顱骨骨折5例，患者均處于昏迷狀態。患者致傷原因有：交通事故傷86例、摔傷9例、打擊傷15例。患者傷后就診時間在30分鐘～3天，平均5.4小時。

方法：采用開顱血腫清除和去骨瓣減壓術等手術治療的患者有90例；采用脫水、激素、抗炎、營養神經等非手術治療的有20例。全部患者均行顱內引流術，用持續顱內高壓(ICP)監測：①患者取頭部水平臥位，固定壓力傳桿器與耳尖同一水平，顱內引流管連接1只三通管，側通道接引流袋，直通管接一次性壓力監測套，扣于模式壓力傳感器接監護儀，彼此緊密連接，持續監測顱內壓，直通道連接沖管用生理鹽水；②測壓時將三通管引流通道關閉，開通測壓通道，并將側口打開調為0后，蓋上即可，從監護儀顯示屏觀察到顱內壓波形及壓力情況。

評分標準：按照格拉斯哥昏迷評分(GCS)標準，3～5分48例，6～8分62例，均<8分或對疼痛喪失定位能力。

統計學方法：計數資料用X2檢驗。

結果

1臨床資料

顱腦損傷患者88例,男50例,女33例。其中嚴重腦挫傷并腦內血腫25例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫29例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫34例；急診手術50例，死亡8例，自動出院2例。

2病情觀察

2.1意識狀態

意識變化可提示顱腦損傷的程度及病情演變的情況。臨床上依據病人對刺激的反應分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經有反應）和深昏迷（壓迫眶上神經無反應）3種。也常采用格拉斯哥昏迷計分法（GCS）：即對病人睜眼、言語和運動3方面的反應進行計分，用總分表示意識障礙程度，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越重。

2.2瞳孔

急性顱腦損傷多發病突然，急重。但有易變、突變、多變的特點，是外科常見急癥之一。現將我院自2009年4月～2011年6月收治的120例顱腦外傷患者實施急診護理體會報告如下。 1臨床資料 本組120例，男81例，女39例;年齡8～70歲。(1)致傷原因:車禍傷54例，打架斗毆致傷24例，酒后跌倒傷25例，擠壓傷10例，高空墮物傷15例。(2)損傷類型:腦挫裂傷62例，硬膜下血腫28例，硬膜外血腫27例，顱骨骨折16例;其中單純傷11例，其余均為復合損傷。 2護理 2.1出診護理及時到達現場，發現患者后初步估計傷情，并快速處理，保持呼吸道通暢，給予高流量、高濃度吸氧;昏迷患者頭偏向一側，及時清除口、鼻內異物及分泌物，以防誤吸而發生窒息，必要時給予氣管插管或氣管切開。 2.2護理措施迅速建立靜脈通道，以便及時補充血容量和給予各種藥物，對于需要輸血的患者，建立兩條靜脈通路。保持呼吸道通暢是顱腦損傷患者救護中的重要一環。嚴密觀察患者生命體征及病情變化，及時清除口鼻內的分泌物，必要時進行氣管插管或氣管切開，對患者進行徹底吸痰，吸痰管外徑以不超過吸痰管內徑的1/2為宜，用吸痰管負壓吸引的同時緩慢旋轉回抽，如遇阻力應停止負壓吸引，并將吸痰管退出少許再行負壓吸引。若痰液黏稠，吸痰前用無菌生理鹽水5～10ml滴入氣管，以利于痰液稀釋。也可以霧化吸入，因氣管纖毛以1mm/I的速度向上推送分泌物，故霧化后15分鐘吸痰效果較好。操作時動作應輕柔、準確、快速、每次吸痰時間不超過15秒，連續吸痰不超過3次，吸痰間隔予以純氧吸入。應用呼吸機的患者每天消毒或更換呼吸機管道1次，管道內的冷凝水為污染物，接觸或處理冷凝水后應更換手套并進行消毒。術前應迅速準備，及早頭部備皮、抽血、備血、導尿及各種皮試等相關護理措施，同時仔細檢查身體其他部位有無合并傷。手術完成回病房后，立即進行，呼吸、血壓、脈搏及體溫的監測。注意加強患者的營養、減少探視、避免交叉感染。腦疝是顱內壓增高最嚴重的并發癥，很快會出現呼吸、心跳停止。腦疝時瞳孔典型改變是傷后一段時間出現一側瞳孔一過性縮小，很快出現一側或雙側瞳孔進行性散大，對光反應遲鈍或消失，出現上述情況時快速靜滴20%甘露醇250ml。防治顱內感染，應用足量的易穿透血腦屏障的廣譜抗生素至關重要。保持適宜體位，注意患者的引流管及導尿管，注意引流液顏色及性質，并準確記錄液量。預防壓瘡，給予充氣氣墊、定時翻身，按摩受壓部位，保持床鋪平坦、干燥無皺褶。開放性顱腦損傷患者常處于高度的應激狀態，即使經過積極搶救，患者緊張、恐懼心理仍存在。同時本病可能留有后遺癥，使患者表現出自卑和焦慮。 2.3呼吸道護理顱腦損傷病人由于昏迷、舌向后墜、分泌物、嘔吐物和血塊阻塞咽喉部，常引起呼吸不暢，低氧血癥在重型顱腦損傷中的發生率達48%～72.3%［1］。因此，保障肺部氣體交換應放在所有搶救措施的首位。應徹底清除呼吸道分泌物，側臥位防止舌后墜，保持呼吸道通暢，加壓給氧3～5L/min，對深昏迷或伴有嚴重胸部創傷的病人，以及動脈血PaO2＜9.3KPa或PaCO2＞6KPa者，應及時行氣管插管機械通氣治療。對需較長時間留置氣管導管、呼吸道分泌物難以清除者，須及早施行氣管切開術，并嚴格執行氣管切開護理常規。 2.4病情觀察與護理(1)注意觀察體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化:脈搏、呼吸、血壓間隔0.5h測量并記錄1次;體溫每2～4h量1次;血壓升高、脈搏有力且慢，預示顱內壓增高，即將出現危象的先兆，必須重視;(2)注意意識、瞳孔的變化:意識狀態是腦損傷的程度和反映病情發展趨勢的重要標志，因此護士必須嚴密觀察病人意識的變化，昏迷是意識障礙最嚴重的表現，昏迷加深常提示顱內病變的加重，昏迷穩定且意識逐漸恢復，常為病情好轉的表現。因此，從病人的煩躁不安、嗜睡、蒙朧狀態、淺昏迷、深昏迷的演變，可預示病情的變化，如果不認真觀察，正確分析，常造成不良后果［2］;(3)連續心電監護:應密切觀察心電圖的動態變化。重型顱腦損傷病人的心電圖改變包括竇性心動過速、竇性心率不齊、左室高電壓、傳導阻滯、心室復極異常及st—t段改變等，這些改變具有一過性的特點。短期內心電圖的恢復提示隨著傷情的控制和恢復，心血管狀態逐步穩定，心臟電生理狀態出現逆轉。 2.4術后護理嚴密觀察病情變化，警惕術后顱內再出血，要詳細了解術前意識及瞳孔情況，術后意識障礙是否減輕，瞳孔回縮時間及程度。(1)保持呼吸道通暢，全麻術后病人要頭偏向一側，床頭抬高150°的臥位，有利于呼吸道分泌物排出和腦靜脈回流。對氣管插管或氣管切開者要及時吸出痰液，吸痰時間應控制在15秒內，壓力不宜過大，間隔時間根據分泌物多少而定。若痰液粘稠可給予霧化吸入，亦可常規用100ml生理鹽水加慶大霉素8萬u、糜蛋白酶5mg，吸痰前注入2ml，稀釋痰液。為防止呼吸道粘膜干燥和痰痂阻塞，可持續氣管內滴入濕化液0.2～0.24ml/分。加強翻身、拍背、協助咳嗽等體療措施。呼吸驟停者行人工呼吸機輔助呼吸。(2)顱內壓的監護:重型顱腦損傷往往并發難以控制的高顱壓，直接影響病人的預后［3］。 3統計學分析 采用SPSS12.0統計學軟件，計數資料行X2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義? 4結果 4.1護理組的治療總有效率顯著高于對照組(P＜0.05)，差別均有顯著性差異，見(表1)。 4.2觀察組患者在優質護理1天后、3天后、7天后恢復情況均優于對照組，見(表2)。 4.3觀察者患者滿意度高于對照組，詳細情況見(表3)。最終治療結果:恢復良好79例;輕殘20例;中殘18例;重殘1例;植物生存1例;死亡1例。 5討論 急救處置對患者實施有效的緊急搶救是救治的關鍵，現場急救中要及時包扎頭部傷口，保護膨出的腦組織，不僅能控制失血性休克，還能避免創面進一步被污染［4］。搬動患者時盡量使其頭部保持不動，如創面或傷道內有異物，不要隨便取出，也不能撥動致傷物。由于開放性顱腦損傷患者常發生嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，可因嘔吐物、血液、腦脊液等成分吸入氣道而引起呼吸道阻塞，同時患者的下頜松馳，舌后墜也可引起較為嚴重的呼吸道阻塞。因此要立即清除患者口腔中的嘔吐物，義齒及分泌物等，使頭偏向一側，抬起下頜，保持呼吸道通暢，并給予4～6L/分氧氣吸入。注意觀察患者的各項生命體征、神志、面色等相關指標。因此醫護人員在對其采取積極救護的同時，以高度的責任心和同情心，對其進行及時良好的心理護理，就會緩解患者緊張、悲觀及抑郁的情緒，調動其主觀能動性，樹立戰勝疾病的信心。總之，顱腦損傷患者病情重、發展快、后遺癥多、盡早進行有效救治及有針對性地規范護理，可提高救治成功率，減少后遺癥的發生。