深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是骨科大手術后較常見并發癥，近年來被高度重視。DVT指血液在深靜脈系統不正常凝結，多發于下肢大手術后。其形成大都發生于制動狀態，尤其是手術后3～5d。手術創傷可以引起血小板反應性改變，造成高凝狀態，手術時和手術后患者臥床，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯留在靜脈內，可有大量的白細胞積聚，造成內膜損害，若激活凝血過程就可能并發血栓形成。而且一旦發生，可引起相關器官組織的功能障礙，嚴重者導致肺栓塞、深靜脈血栓后遺癥等不良后果。

1臨床資料

本院2007年3月～2009年12月關節、創傷骨科Ⅲ級以上手術120例，發生DVT3例。其中男2例，女1例，年齡38～76歲。120例中多發傷71例，其中合并骨盆骨折30例;髖、膝關節置換手術49例。多發傷根據不同類型骨折采取相應的內固定方法。手術后3～5d發生DVT2例，術后4周發生DVT1例。本組均有患肢疼痛，壓痛明顯，皮膚顏色青紫、淤血、皮溫升高等癥狀，查體可見毛細血管充盈時間延長，雙側下肢相應平面的周徑相差0.5cm以上等。

2觀察及護理措施

2.1觀察早期DVT癥狀多發傷術后患者，大多肢體不能搬動或需要固定，術后患者往往感到肢體疼痛，傷肢亦多腫脹，因此護理人員應重視患者的主訴，如患者有下肢沉重、脹痛感，要警惕有DVT的可能。注意觀察對比患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無壓痛，必要時測量雙下肢相應不同平面的周徑。若發現兩側周徑相差0.5cm以上時，及時通知主管醫生。對于髖、膝關節置換術后，所有病例術后盡早行下肢主動或被動運動，重點觀察髖、膝關節的活動范圍，同時比較與前一天有無增加，觀察下肢腫脹程度，如活動范圍無增加或腫脹進一步加重，立即報告醫生。

2.2觀察肺栓塞癥狀肺栓塞的臨床表現為突然呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，嚴重者休克。如發現上述癥狀，應立即給予高濃度氧氣吸入，并報告醫生處理。本組未發生肺栓塞。

【摘要】血栓性疾病因其高發病率、致殘率和致死率的特點，現已引起臨床和公眾的重視。抗栓藥物治療疾病過程中常需要平衡血栓和出血風險，所以對其合理應用的要求也相應提高。目前，在我國血栓方向藥師數量尚還存在巨大缺口，因此為了培養更多高質量血栓方向的藥師，現通過總結和分享四川大學華西醫院血栓性疾病教學團隊的工作經驗，分別從課程設置、多學科教學團隊、基于工作現場培養模式、加強人文關懷和重視臨床科研能力培養等五個方面初步探討適合我國國情的血栓臨床藥師的培養模式，同時對血栓藥師培養的難點進行了思考并對未來進行了展望。

【關鍵詞】臨床藥師；藥師培養；血栓性疾病；動脈血栓；靜脈血栓；血栓方向藥師

2019年年底，國家衛生健康委辦公廳“關于做好醫療機構合理用藥考核工作的通知。文中提出，合理用藥是醫療機構藥事管理的目標，是提高醫療質量、保障醫療安全的必然要求，也是深化醫藥衛生體制改革、建設健康中國的重要內容[1]。現國家已對合理用藥提出更高要求且公立醫院已全面取消藥品加成，所以醫院藥師的轉型勢在必行。時至今日在我國，以合理用藥為中心的臨床藥學服務體系已經初現規模，醫院藥學服務內容從藥品供應保障轉移至臨床藥學服務為中心，目的是滿足人民群眾日益增長的疾病防治和藥物治療需求[2]。隨著社會發展、人口的老齡化、生活方式和習慣的改變，血栓栓塞性疾病現已成為全球性的重大健康問題，是導致全球人口死亡的第一位原因[3]。為了更好服務廣大血栓患者，組建有藥師參與臨床多學科團隊（MDT）是大勢所趨。所以培養血栓藥師已成為臨床藥師未來發展的方向之一。四川大學華西臨床藥學在國內擁有悠久的歷史，1989年華西成為全國首家設立臨床藥學本科專業的院校，2006年華西醫院第一批藥師開始進入臨床工作，幾十年來，華西的臨床藥師培養一直位居國內先進水平。下面將結合華西醫院血栓方向藥師教學經驗，初步探索和思考國內血栓臨床藥師的培養模式和未來。

1血栓性疾病的危害性

血栓性疾病包括動脈血栓栓塞性疾病和靜脈血栓栓塞性疾病，具體疾病種類詳見（表1）。血栓性疾病具有很高的發病率、致殘率和致死率。在心血管疾病中，冠心病、卒中和肺栓塞是導致死亡的前三位病因。其中，冠心病位居全球死因的首位。每年全球因冠心病死亡人數估計為892萬，2013年中國冠心病死亡總人數為139.4萬，較1990年冠心病死亡人數增加了90%。一項國際合作研究顯示2016年的中國急性心肌梗死（AMI）的發病人數已達400萬左右，據預計，2030年AMI發病數將高達到610萬[4]。在美國，靜脈血栓塞癥（VTE）發病率約為1.17/1000人/年，每年約新發35萬例VTE[5]。在我國，VTE近年來的確診例數也迅速增加，一項國內90家醫院2007—2016年的10年調查數據顯示，我國VTE住院率從3.2/10萬人增加到17.5/10萬人，增加5.5倍[6]。因此，血栓性疾病現已極大威脅到全球人民群眾的身體健康。

2培養血栓專業藥師的必要性

【關鍵詞】肺血栓栓塞血漿內皮素

肺血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)是內源性和（或）外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環和呼吸功能障礙為主的臨床和病理生理綜合征。發生急性PTE時，肺臟中大量血管內皮細胞受損，必然會引起循環血管活性多肽合成、分泌、釋放等方面的變化［1］。因此，作者對2005年6月至2006年6月收治的20例肺血栓栓塞患者血漿中內皮素(ET)在溶栓前后不同時間點的變化測定，報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

20例患者中男14例，女6例；年齡(55.8±10.7)歲，大面積PET4例，次大面積PET16例。正常對照組男15例，女5例；年齡(56.5±11.6)歲；兩組在年齡和性別上無顯著性差異。

1.2診斷標準

1病例簡介

患者，男，70歲，身高165cm，體質量65kg。2015年9月，患者無明顯誘因開始右下肢痛，疼痛未向下肢放射，無肩背痛，無尿頻、尿急，無下肢麻木及腫脹。無發熱，無胸悶、氣促，惡心、腹脹，無嘔吐、腹痛。2016年2月疼痛加劇，無法行走，2016年3月前轉身時突然疼痛加劇，無法站立，到我院就診，發現右股骨干病理骨折，PET-CT顯示右股骨異常放射濃聚，行局部固定術，病理提示漿細胞瘤。為進一步診治到我院就診，門診以“多發性骨髓瘤”收入院。

2治療經過

患者入院后行血常規示:WBC9．4×109•L－1，Hb126g•L－1，Plt451×109•L－1;纖維蛋白原(FIB)4．6g•L－1，D-二聚體(D-D)3．28mg•L－1，纖維蛋白降解產物(FDP)7．7mg•L－1。生化檢查:ALT35U•L－1，AST22U•L－1，SCr122μmol•L－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70g•L－1，κ輕鏈(KAP)28．40g•L－1。行骨髓檢查骨髓瘤細胞占41%。可明確診斷多發性骨髓瘤IgG-κIII期A(DS分期)。入院后于2016年5月4～7日行TAD方案化療:沙利度胺100mgqn，多柔比星脂質體40mgd1，地塞米松40mgd1～4，過程順利。醫囑給予阿司匹林100mgqd預防血栓形成。5月9日應用沙利度胺第6日，患者右上肢及右下肢水腫(患者10d前已完善雙下肢深靜脈彩超，未見明顯異常)，并再次行雙下肢深靜脈彩超。5月10日深靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•ml－1，主管醫生咨詢臨床藥師給藥方案，藥師考慮下肢靜脈血栓可能與多發性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺聯合多柔比星的化療方案相關，患者Ccr45．8ml•min－1，建議給予低分子肝素鈉1mg•kg－1，ih，q12h抗凝治療，無需調整劑量。主管醫生采納，但降低了給藥劑量，給予依諾肝素鈉注射液40mg，ih，q12h抗凝治療。同時，血管外科會診與臨床藥師一致，建議低分子肝素嚴格抗凝治療，及時復查凝血指標，觀察D-D變化，并囑患者臥床制動，抬高患肢。5月16日低分子肝素鈉抗凝治療1周，患者D-D1．34mg•L－1，FIB441．7g•L－1。5月20日患者復查彩超示右下肢深靜脈血栓較前減少，凝血指標D-D1．63g•L－1，FIB451．2g•L－1，醫囑繼續予依諾肝素鈉注射注40g，ih，q12h治療。

3討論

3．1患者血栓形成的原因腫瘤患者VTE與多種因素相關，美國臨床腫瘤學會AS-CO指南［2］指出腫瘤患者VTE危險因素主要包括腫瘤相關因素，治療相關因素、患者因素和生物標記4大方面，其中包括的危險因素與國內2015年腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南［3］和NCCN在2016年的腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南［4］基本一致。(1)腫瘤因素:腫瘤本身是VTE發生的重要高危因素。惡性腫瘤細胞及其產物與宿主細胞相互作用產生高凝狀態，引起機體防御血栓形成的功能減低。惡性腫瘤患者多有凝血機制異常，表現為FDP增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高FIB血癥等。普通人群中靜脈血栓栓塞包括深靜脈血栓和肺栓塞的年發病率為0．1%［5］。腫瘤患者發生VTE的風險較非腫瘤患者至少增加4～7倍［6，7］，并導致其存活率顯著下降。該患者多發性骨髓瘤，高黏滯血癥，發生VTE的風險增加［8］。(2)治療因素:主要包括化療、放療、使用糖皮質激素、免疫調節藥、促紅細胞生成素、輸血、手術、深靜脈置管等。本例患者的化療方案為TAD方案，含有沙利度胺和地塞米松。沙利度胺為免疫調節藥，可多靶位攻擊漿細胞微環境，使細胞凋亡、抑制血管生成和細胞因子環路，并產生其他抑制作用，在初診和復發難治性多發性骨髓瘤的治療中均有顯著療效，而且價格便宜，國內2015版指南［9］將其推薦為初始治療方案的藥物，但是NCCN2017V2版多發性骨髓瘤指南認為沙利度胺毒性較大(包括血栓風險等)，已不再推薦，僅保留DT-PACE一個含有沙利度胺的方案。沙利度胺促使血栓形成的可能機制如下:①在沙利度胺治療的第1個月內，抗凝途徑輔因子血栓調節蛋白的血清水平出現暫時性降低，并在隨后的2個月逐漸恢復［10］;②暴露于蒽環類藥物后，沙利度胺可增加內皮細胞表達蛋白酶激活受體-1(proteaseactivatedreceptor-1，PAR-1)［11］，可導致與血管內皮結合的凝血酶增加，并可部分解釋沙利度胺與某種蒽環類藥物聯用時所見的血栓形成風險增加;③一項研究表明，接受沙利度胺治療的MM患者血管性血友病因子抗原和FⅧ的水平極高，而在普通人群中，已知這兩者與發生VTE的風險增加有關［12］;④單核苷酸多態性(singlenucleotidepolymorphisms，SNPs)的基因分析顯示，在藥物轉運/代謝、DNA修復和細胞因子平衡方面重要的基因和通路中富含與MM患者的沙利度胺相關性VTE事件有關的那組SNPs［13～15］;⑤通過免疫調節衍生物(如沙利度胺和來那度胺)下調PU．1可導致骨髓成熟阻滯，進而引起早幼粒細胞蓄積，而早幼粒細胞的嗜天青顆粒含有較高水平的組織蛋白酶G［16］。組織蛋白酶G是一種血小板功能激動藥，可促進VTE的風險。然而，研究證實，沙利度胺單藥治療并不會顯著增加血栓形成風險［8］。但是，多發性骨髓瘤采用基于沙利度胺的聯合化療方案(包括高劑量地塞米松、多柔比星和其他多藥聯合方案)會使VTE風險增加［8］。該研究指出與地塞米松合用VTE發生率可達26%，與多柔比星合用可達27%。美國東部腫瘤協作組(EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG)一項大型隨機試驗，在102例接受thal/dex方案治療的患者中，17例(17%)患者出現DVT發作;而在102例僅接受地塞米松治療的患者中，僅有3例(3%)。另有報道多發性骨髓瘤患者使用糖皮質激素聯合沙利度胺治療的方案，VTE風險明顯增高約35%，并與糖皮質激素的劑量呈相關性［17］。值得注意的是，糖皮質激素單藥也與VTE風險增加相關［18］。一項基于人群的病例對照研究對比了將近39000例VTE患者與無VTE的年齡性別匹配對照組中糖皮質激素使用的比率。相對于之前使用過糖皮質激素(使用時間為VTE前超過3個月)，最近使用(少于3個月)與VTE風險增至前者的1．2到2倍相關。該風險在初次使用者中最高(發生率比3．06，95%CI2．77～3．38)，且隨著累積劑量而增加(以潑尼松龍等效劑量計，潑尼松龍1～2g的發生率是小于10mg的2倍)。并且，此相關性似乎與基礎疾病的嚴重度和存在已知會增加血栓形成風險的疾病等混雜因素無關。糖皮質激素致血栓形成的機制可能是:使血漿中凝血酶原、血管性血友病因子和抗凝血酶水平增加，纖維蛋白原和纖溶酶原水平下降。此外，Tran等［19］研究報道，在血液腫瘤患者中，中心靜脈置管VTE的發生率為7．8%，但發生主要是上肢深靜脈血栓。本例患者化療方案包括了沙利度胺、地塞米松和脂質體多柔比星，而且使用PICC置管，因此VTE發生風險較大。(3)患者因素:主要有高齡、種族(非洲、美洲人高，亞洲人低)、肥胖、既往VTE病史、合并癥(感染、腎臟疾病、肺部疾病)、遺傳因素等。(4)生物標記:主要包括WBC(≥11×109•L－1)、Hb(≤10g•dl－1)和Plt(≥350×109•L－1)3項，本例患者Plt為451×109•L－1。本例患者年齡70歲，診斷為多發性骨髓瘤，入院時Plt451×109•L－1，FIB4．6g•L－1，D-D3．28mg•L－1，FDP7．7mg•L－1，采用含沙利度胺和地塞米松的多藥聯合化療方案，均為VTE的危險因素。患者入院前檢查沒有靜脈血栓，在TAD方案治療第6日右上肢和右下肢水腫，下肢靜脈彩超示右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓，D-D3．99mg•L－1，FDP9．9mg•L－1較前升高。根據血栓形成的時間及VTE危險因素分析，臨床藥師認為本例患者右小腿腓靜脈、肌間靜脈血栓形成與沙利度胺聯合地塞米松和多柔比星的化療方案密切相關。3．2患者抗凝治療方案評價國內指南鼓勵對所有住院腫瘤患者進行VTE風險評估。對于無抗凝治療禁忌的所有腫瘤住院患者(或臨床疑似腫瘤患者)，若患者的活動量不足以減少VTE的危險(例如臥床)或屬于VTE高危患者，則應進行預防性抗凝治療。抗凝治療應貫穿整個住院期間。對于聯合使用沙利度胺、地塞米松和多柔比星化療的患者推薦預防性抗凝治療，低危患者推薦使用阿司匹林預防，高危患者推薦使用低分子肝素或足量華法林。目前主要推薦的VTE風險評估量表主要有Khorana預測模型和Caprini量表等，在ASCO及NCCN指南中推薦Khorana預測模型用于預測腫瘤患者靜脈血栓栓塞風險，而該模型僅包括了危險因素中腫瘤相關因素及生物學標記2部分6項內容，臨床藥師認為此模型方便操作，但缺少患者因素及治療因素，存在一定的不足，對于門診或初始治療患者的評估可能更合適，而NCCN腫瘤相關靜脈血栓栓塞指南引入了Palumbo［20］提出的針對使用沙利度胺、來那度胺或泊馬度胺的多發性骨髓瘤患者的VTE危險因素的風險評估模型，適用于本例患者。在Palumbo的評估模型中，使用含沙利度胺方案治療的患者，對于無危險因素或只有1個危險因素推薦阿司匹林預防;而≥2個危險因素的患者則推薦使用低分子肝素或足量華法林。本案例中患者診斷多發性骨髓瘤即為1個危險因素，加上使用多柔比星脂質體(地塞米松160mg每月屬于低劑量)，以及血液高黏滯共3個危險因素，應該采用低分子肝素鈉或者口服華法林預防性治療，指南認為新型口服抗凝藥用于腫瘤相關靜脈血栓栓塞支持的證據不足，因此不推薦使用。醫生在開始化療后給予阿司匹林100mgqd預防靜脈血栓栓塞，不大適宜，但是考慮到華法林治療窗較窄，且與藥物食物相互作用較多，需要密切抽血監測，一旦使用不當患者出血風險明顯增高，低分子肝素長期使用，需要注射不方便，還會出現皮膚青紫，也會帶來出血風險。臨床藥師認為顧慮到以上情況，患者開始的抗凝治療方案選擇是可以理解的，但也是存在風險的。3．3患者腓靜脈和肌間靜脈血栓形成后治療方案的調整該患者發現左腿脛后靜脈血栓時，臨床藥師首先建議醫生停用沙利度胺，并給予患者低分子肝素鈉治療，按NCCN和ASCO指南推薦1mg•kg－1ihq12h治療，國內2015年版指南推薦治療量需要80～100U•kg－1(0．8～1mg•kg－1)ihq12h，患者體質量65kg，需要劑量為52～65mg，ih，q12h。臨床醫生認為患者70歲，Ccr45．8ml•min－1，給予40mg，ih，q12h。10d后再次復查患者靜脈彩超時未見腓靜脈血栓，肌間靜脈血栓減少，同時患者D-D1．63mg•L－1，FIB451．2g•L－1，較前下降，可見使用低分子肝素對于腫瘤患者新發血栓治療作用是肯定的，表明在腫瘤患者新發深靜脈血栓的治療，使用低分子肝素鈉40mg，ih，q12h的治療是安全、可行的，但可能足量給予治療效果會更加顯著。3．4后續防治建議及藥學監護通過對既往方案以及患者血栓形成的原因分析，藥師建議:沙利度胺作為免疫調節藥對多發性骨髓瘤具有很好的反應率，特別是對于經濟基礎較差的患者，仍是首選藥物之一。患者出現靜脈血栓栓塞并積極治療后，可以重新考慮恢復使用沙利度胺，同時積極預防靜脈血栓栓塞。如果患者繼續使用含沙利度胺的治療方案，根據Palumbo模型，目前已有多發性骨髓瘤、血液高黏滯、聯合使用多柔比星、既往VTE病史4項危險因素，推薦使用低分子肝素鈉40mgqd或口服足量的華法林預防，不推薦阿司匹林預防。應注意的是，長期使用低分子肝素需要對患者抗Ⅹa因子活性進行監測，并定期監測血常規及凝血功能，口服華法林需監測INR值，以提高用藥安全性;如果患者采用不含沙利度胺的化療方案，可以考慮使用阿司匹林預防。應囑患者沙利度胺在睡前服用，如果出現嚴重皮疹等過敏反應，咳嗽、咳痰、發燒等感染征象，以及嚴重的頭暈等須立即就醫。

1治療

主要以非手術療法為主，臨床采用溶栓、抗凝、祛聚藥物來消融血栓。手術療法適用于下肢深靜脈血栓形成不超過48h者，主要采用球囊導管取栓術。

1.1非手術療法的護理

1.1.1下肢深靜脈血栓形成急性期患者絕對臥床4周，患肢抬高30°，非急性期可室內輕體力活動。

1.1.2絕對臥床在床上進行一切活動，并要避免咳嗽、深呼吸、劇烈翻身等。這些行為均可使下肢靜脈血栓脫落，從而增加肺動脈栓塞的機會。

1.1.3抬高患肢這是為了增加靜脈回流，應用患肢抬高架，由專業護士指導使用。

摘要：目的總結探討護理干預對骨科術后下肢深靜脈血栓的預防作用。方法選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組應用常規護理，觀察組應用護理干預，觀察比較兩組患者下肢深靜脈血栓的發生情況。結果觀察組DVT發生率0.80%明顯低于對照組DVT發生率2.13%，組間差異顯著（P<0.05）；觀察組護理滿意度評分（92.5±1.6）分明顯高于對照組護理滿意度評分（86.9±3.1）分，組間差異顯著（P<0.05）。結論護理干預有助于預防骨科術后DVT發生，且可提高臨床護理滿意度，值得推廣使用。

關鍵詞：護理干預；骨科手術；下肢深靜脈血栓；預防作用

DVT（下肢深靜脈血栓）是指血液不能正常凝結與深靜脈內而引起靜脈回流性障礙的一種疾患，多數DVT患者發生于制動狀態，如骨科手術后臥床類患者[1]。分析認為靜脈壁損傷、高凝狀態、血流緩慢等是DVT誘發因素，一旦血栓形成，除少數發生在局部位置或能自行消除之外，均可能擴散至全部肢體深靜脈主干，治療方法不當或錯失最佳治療時機均會演變為血栓形成后遺癥，嚴重者還可合并肺栓塞而威脅生命安全[2]。我院針對骨科手術患者采用護理干預措施預防DVT發生，取得了滿意的效果，詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2016年1月至2018年12月在我院接受骨科手術治療的1500例骨科疾病患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各750例，其中對照組：男性319例、女性431例；年齡23~52歲，平均（45.8±2.9）歲；膝關節骨折128例、股骨骨折212例、髖部骨折271例、脛腓骨骨折139例。觀察組：男性352例、女性398例；年齡20~60歲，平均（45.1±2.5）歲；膝關節骨折152例、股骨骨折186例、髖部骨折223例、脛腓骨骨折189例。兩組患者的基本資料無統計學差異（P>0.05），具有可比性。1.2護理方法。對照組應用常規護理措施，記錄患者各項生命體征，抬高患肢。觀察組應用護理干預措施，具體為：①考慮大部分患者對術后并發癥了解不多，護理人員要積極開展健康宣教、心理宣導，讓患者和家屬更多的了解DVT的發生及預防知識。術前要積極與患者溝通，介紹骨科手術注意事項以及術后可能出現的并發癥及其危害，告知患者術后長時間臥床是DVT形成的高危因素，要在條件允許下積極進行康復治療，消除DVT形成風險。對于肥胖、糖尿病、高齡患者要提高警惕；②協助患者正確擺放體位，對四肢定期進行輕柔按摩，促進肢體血液循環。控制手術時四肢及盆腔、靜脈鄰近等位置操作力度，避免損傷靜脈內膜。完成手術后抬高患肢，避免小腿深靜脈回流受影響。盡量階梯使用壓差性彈力襪來調整彈力繃帶的松緊程度，保證壓力合適及局部血液循環暢通；③飲食干預遵循“四低一高”原則，即低脂肪、低膽固醇、低熱量、高纖維，控制攝入的熱量，肥胖者要嚴格控制飲食，每天攝入熱量要控制在8300kJ以下。骨科術后早期葷素搭配，確保血脂代謝正常。多吃瓜果蔬菜，也有助于保持大便通暢；④指導患者術后積極進行被動活動、主動活動，繼發患者主動進行鍛煉的積極性，提倡盡早進行肢體功能鍛煉，著重鍛煉股四頭肌。抬高肢體配合肌肉收縮鍛煉，但不宜進行不利于術后移植骨瓣愈合的相關活動。1.3觀察指標。觀察兩組術后1個月DVT發生情況及護理滿意度，觀察患者下肢皮膚顏色、腫脹、疼痛感等發生情況，一旦下肢腫脹發熱、沿靜脈壓痛明顯、超聲掃描可見大靜脈血栓形成則為DVT發生。護理滿意度以自制調查問卷進行評估，總分100分，得分越高者滿意度越高。1.4統計學方法采取SPSS17.0版本統計學軟件進行數據檢驗與分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，差異在P<0.05時差異顯著。

2結果

摘要：目的探討預見性護理預防骨科圍術期患者下肢深靜脈血栓（DVT）的效果。方法選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組采用常規護理，觀察組采取預見性護理。比較兩組的護理效果。結果觀察組的DVT發生時間、住院時間均短于對照組，DVT發生率低于對照組（P<0.05）。干預后，兩組的下肢靜脈血流速度均加快，且觀察組快于對照組（P<0.05）。觀察組的其他并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）。結論預見性護理可有效改善血流速度，減少DVT與其他并發癥的發生，縮短住院時間。

關鍵詞：下肢靜脈血栓；預見性護理；骨科

下肢深靜脈血栓（DVT）指血液在下肢靜脈血管內凝結，阻塞血液循環的一種病癥，多發于骨科患者。由于骨科患者術后下肢長時間難以進行運動，使血液流動滯緩，形成DVT[1]。術后的有效護理可以降低DVT的形成，預見性護理是一種有效防止并降低DVT產生的護理方式。本研究通過比較兩種不同的護理方式，探討其護理效果及對DVT的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取2016年1月至2018年1月我院收治的78例骨科患者為研究對象，隨機將其分為對照組與觀察組，各39例。對照組男26例，女13例；平均年齡（42.13±5.87）歲；股骨頸骨折19例，股骨粗隆間骨折13例，股骨頭缺血性壞死7例。觀察組男24例，女15例；平均年齡（42.68±5.51）歲；股骨頸骨折20例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭缺血性壞死3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。患者均簽署知情同意書。納入標準：①經影像學檢查確診為骨折患者；②未接受過有創治療；③單側手術。排除標準：①伴腫瘤及血液疾病史者；②已使用過抗凝制劑者；③伴精神疾病或溝通障礙者；④不配合研究者。1.2方法。對照組采用常規護理，術前、術后進行健康教育。觀察組采取預見性護理，具體內容如下。（1）術前。①對患者進行評估，為病情可能發生的變化以及相關危險因素進行評估并制定相應預防方案，做好術前相關知識的指導與宣教，向患者以及家屬介紹DVT發生的原因、處理方法、癥狀表現以及其他并發癥的預防，使患者積極參與護理治療。②保證患者臥床體位，患肢應抬高于心臟20~30cm，可減輕疼痛、水腫。（2）術中。①手術進行穿刺時盡量一次性成功，降低多次穿刺對患者的傷害。②盡可能縮短止血帶的包扎時間。③手術時穿上彈力襪，結束后立即脫掉。（3）術后。①監護患者患側疼痛的時間、程度，根據患者主訴，進行鎮痛、鎮靜處理，遵醫囑使用止痛藥物。給藥時經腹壁皮下脂肪注射，密切觀察生命體征。②定時查看傷口有無出血或引流現象，定期檢查手術切口，查看傷口變化，并更換敷料。③做好飲食護理，指導患者食用粗纖維、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，多飲水，杜絕動物內臟等寒膩食物的攝取。④下肢靜脈保護。盡可能避免下肢輸液，保持血管內壁完整性，輸液時嚴格執行無菌化操作，并避免同部位的反復穿刺。⑤指導患者進行早期康復訓練，腿部肌肉中的比目魚肌與腓腸肌有很多靜脈竇，靜脈中血液只有在肌肉泵的作用下，才能向心回流。術后患者可以進行股四頭肌和踝關節活動，術后3d進行髖關節與膝關節的屈伸活動，在護理人員的輔助下，進行髖關節內外旋動作練習。1.3觀察指標。①比較兩組患者的DVT發生時間、DVT發生率及住院時間。②比較兩組患者干預前、后的下肢靜脈血流速度。③比較兩組患者的其他并發癥發生情況。1.4統計學方法。采用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計數、計量資料用n/%、x軃±s表示，用χ2、t檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

【摘要】目的：探討腸系膜上靜脈血栓形成（SMVT）的診斷與治療。方法：回顧分析2003～2007年間收治的8例SMVT患者臨床資料，總結SMVT的臨床特點、診斷和治療。結果：手術治療6例，保守治療2例，無死亡病例。結論：SMVT的早期癥狀與體征不符，極易誤診，B超、CT及MRI是診斷SMVT的主要手段。早期診斷，及時手術治療，術后抗凝是降低手術死亡率和復發的關鍵。

【關鍵詞】腸系膜上靜脈；血栓形成；診斷；治療

【Abstract】Objective：Toexplorethediagnosisandtreatmentofsuperiormesentericvenousthrombosis(SMVT).Methods：Aretrospectivestudywascarriedoutin8patientswithSMVTduring2003~2007，soastosummarizetheclinicalsituationandthehighlightofdiagnosisandtreatment.Results：Theywere5menand3women，withmeanageof47yearsold.Allofthemhaddifferentdegreesofabdominalpainaccompaniedbynauseaandvomiting.Thesymptomswerenotinaccordancewiththeabdomensign.Sixpatientsunderwentsurgery，theothersunderwentthrombolytictherapy，noonediedofSMVT.Conclusion：SMVTisveryeasytobemisdiagnosisedbecausethesymptomsusuallyarenotinaccordancewiththeabdomensign.Ultrasonograph，CTandMRIaremainmethodstodiagnoseSMVT.Thecriticalitytodegradethemortalityandrecurrencerateisearlydiagnosisandpromptlyoperation.

【Keywords】Superiormesentericvein；Thrombosis；Diagnosis；Treatment

腸系膜上靜脈血栓形成(superiormesentericvenousthrombosis，SMVT)是一種少見的血管源性疾病，1985年首先由Elliot報道。其發病率低，臨床癥狀與體征無特異性，從而導致臨床上認識不足，容易誤診，一旦發生廣泛的腸梗塞壞死，預后兇險，死亡率很高。回顧性分析我院2003年4月～2007年5月收治的8例SMVT患者的臨床資料，探討該病的診斷與治療，以進一步提高對該病的認識。

1臨床資料

下肢深靜脈血栓(DVT)形成是婦科術后嚴重并發癥之一，在婦科惡性腫瘤或其他婦科疾病中術后發生率為7%～45%［1］。尤其是老年婦科患者多數合并有高血壓、冠心病及高血脂等，更是發生DVT的高危人群。由于血栓脫落可引起肺栓塞及影響下肢功能，故對婦科老年患者術后深靜脈血栓的預防和早期治療非常重要。本研究對5例老年婦科腫瘤術后下肢深靜脈血栓形成原因及早期護理進行了分析。現報告如下。

1.資料與方法

一般資料:2008年8月～2011年7月收治老年患者90例，年齡60～80歲，其中發生下肢深靜脈血栓5例，包括子宮內膜癌2例，子宮脫垂1例，卵巢癌2例。患者術前合并高血壓2例，竇性心動過緩2例，中度貧血和冠心病1例;術前檢查出凝血時間提示，部分活化凝活酶時間均降低。本組經腹行筋膜外全宮+雙附件切除術2例，經腹全子宮+雙附件+大網膜切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹腔順鉑化療2例，陰式子宮切除1例。手術時間2～6小時，患者術后當天全部應用止血藥物。

2.臨床表現

本組患者發病時間為術后4～12天，均有不同程度發熱，體溫37．6～38．5℃，無肺栓塞病例。患者主訴患肢疼痛，站立或行走時疼痛加劇，活動受限。查體發現患肢無腫脹，腓腸肌壓痛明顯。本組均經彩色多普勒超聲血流檢查確診，彩超顯示靜脈管腔內無彩色血流信號。治療方法:患者均采用臥床休息，抬高患肢，應用抗生素預防感染，排除抗凝禁忌證后采用抗凝或溶栓治療。主要用藥為低分子肝素鈣4100U皮下注射，1次/12小時;復方香丹注射液20ml+5%葡萄糖注射液250ml，靜滴，1次/日;口服腸溶阿司匹林25mg。連用10～15天為1個療程。治療期間定時查凝血酶原時間及纖維蛋白原時間，以指導用藥，測量記錄膝上下周徑變化，并監測生命體征，加強護理，隨時注意有無栓子脫落現象。

3.護理

【摘要】目的通過對心內科疾病血栓風險的評估，提出有效的預防對策，旨在降低心內科疾病患者的血栓風險。方法選取我院2018年1月1日～2018年6月心內科住院患者953例作為研究對象，采用caprini預測評分系統對患者進行血栓評估，然后針對高風險患者進行疾病預防對策，目的是降低血栓的發生率。結果953例心內科疾病患者經過caprini預測評分系統的血栓風險評估結果顯示，血栓評分為高危的有89例患者（9.3%）；血栓評分為中危的有234例患者（24.6%）；血栓評分為低危的有630例患者（66.1%）；血栓高風險患者采取合理的預防對策，最終953例患者在出院時前發生血栓的有6例患者，血栓發生率0.63%，明顯得到改善和降低。結論血栓風險評估在心內科疾病中的應用是十分重要的，可通過風險評估篩選高風險患者群，然后采取有針對性的預防對策，降低血栓發生率，促進患者早日康復。

【關鍵詞】血栓；風險評估；心內科疾病；預防對策

心內科在臨床上屬于血栓風險較高的科室之一，多種疾病都是血栓的高風險病種，需要進行血栓風險評估，做好預防措施，降低血栓發生率。心內科患者大部分屬于中老年人，身體各項機能比較差，可能合并多種慢性疾病；加上心內科疾病病情變化快，多有突發性事件的發生，患者對于疾病的耐受性各不相同，因此需要特別關注。本院心內科收治的953例患者作為研究對象進行臨床研究，采取caprini預測評分系統對患者進行血栓評估，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年1月1日～2018年6月953例心內科住院患者作為研究對象，其中男527例，女426例，年齡41～86歲，平均（65.9±4.2）歲；所有患者在參與臨床研究前均簽署同意書全程配合醫護人員，排除患者合并精神障礙等疾病，確保不會影響研究結果。