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申請人：（基本情況）

請求事項(xiàng)：

延期執(zhí)行（）Χ法民初字第ΧΧ號民事判決書

事實(shí)與理由：

（寫明原判決書的內(nèi)容、延期執(zhí)行的具體事實(shí)等）

此致

ΧΧ人民法院

申請人：

年月日