隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中必不可少的前沿學(xué)科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預(yù)測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學(xué)會、綜合醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及研究機構(gòu)努力借鑒國外經(jīng)驗，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學(xué)教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學(xué)和教育發(fā)展的啟示，從而促進我國老年醫(yī)學(xué)和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學(xué)現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會，1945年成立全美老年學(xué)會，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學(xué)兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學(xué)。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設(shè)立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生負責(zé)，專門收治老年患者，并會同其他專科醫(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責(zé)患者的術(shù)前評估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團隊負責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機構(gòu)改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

3美國老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況

1老年醫(yī)學(xué)系及專業(yè)的建設(shè)

對31個歐洲國家的調(diào)查顯示:7個國家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時、法國和匈牙利)的所有醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系。而16個國家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國16%)的部分醫(yī)學(xué)院校建立了老年醫(yī)學(xué)系;其余的8個國家沒有老年醫(yī)學(xué)系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學(xué)被認可是獨立專業(yè)的國家有16個(芬蘭、瑞典、比利時、法國、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國、西班牙、丹麥、保加利亞、德國、馬其頓和馬爾他)，且這16個國家中的13個國家同時認可老年醫(yī)學(xué)護理專業(yè);老年醫(yī)學(xué)被認可是全科醫(yī)學(xué)或內(nèi)科學(xué)亞專業(yè)的國家有9個(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個國家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認可老年醫(yī)學(xué)專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

絕大多數(shù)歐洲國家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學(xué)教育。通常是，醫(yī)學(xué)生先學(xué)習(xí)3年的臨床前課程，重點學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，接下來學(xué)習(xí)3年的臨床課程，重點學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)。在調(diào)查的31個歐洲國家中的25個國家(81．1%)在非老年醫(yī)學(xué)系或?qū)I(yè)的醫(yī)學(xué)本科生中開展了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。其中，9個國家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是必修課;16個國家(奧地利，比利時，丹麥，德國，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)是選修課。而剩下的6個國家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。另外，僅7個國家在其所有醫(yī)學(xué)院校中開展了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。絕大多數(shù)國家的醫(yī)學(xué)院校自己獨立設(shè)置醫(yī)學(xué)本科生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程，僅2個國家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)課程是按照歐盟建議的核心課程來設(shè)置的。且醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的平均課時數(shù)相差很大，挪威教學(xué)課時數(shù)最多(100個課時)，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學(xué)課時數(shù)最少(不到10課時)。通常在醫(yī)學(xué)本科生第4至第6臨床學(xué)年時進行老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。近50%的教師用了“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”教學(xué)方法。16個國家組織了醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)，且其中11個國家的醫(yī)學(xué)本科生老年醫(yī)學(xué)臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學(xué)教學(xué)

在調(diào)查的31個歐洲國家中的16個國家(芬蘭、瑞典、挪威、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)只由老年科醫(yī)師組織領(lǐng)導(dǎo);而另外的6個國家(德國、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領(lǐng)導(dǎo)。其余的9個國家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)。16個開展研究生老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的國家規(guī)定了老年醫(yī)學(xué)的課程。13個國家規(guī)定在教學(xué)結(jié)束時必須通過考試?？荚囃ㄟ^后，9個國家的研究生可獲得老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個國家規(guī)定老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學(xué)專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實踐教學(xué)的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應(yīng)反應(yīng)，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓(xùn)，開啟了情景式臨床模擬教學(xué)新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓(xùn)練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓(xùn)練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓(xùn)練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓(xùn)練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓(xùn)練和保健特色技術(shù)訓(xùn)練，既創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式，又提升了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急應(yīng)變能力，強化了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。

1臨床模擬教學(xué)背景

1.1臨床模擬教學(xué)的設(shè)計初衷

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學(xué)也是實踐的科學(xué)，需要經(jīng)過反復(fù)操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學(xué)的精髓主要包括以下3點：一是以學(xué)生為中心，臨床模擬教學(xué)改變以往“老師講學(xué)生聽、老師做學(xué)生看”的填鴨式教學(xué)模式，將課堂主動權(quán)交給學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動性，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學(xué)會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學(xué)場景，受訓(xùn)者依據(jù)所學(xué)知識，作出初步診斷，并施以相應(yīng)救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學(xué)初衷［5］；三是以實踐為方式，為學(xué)生提供更多動手機會是臨床模擬教學(xué)誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學(xué)的核心教學(xué)思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學(xué)”，學(xué)生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學(xué)的主要方式臨床模擬教學(xué)，顧名思義

通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學(xué)生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學(xué)效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學(xué)用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓(xùn)練，如用豬肉進行外科切開縫合訓(xùn)練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓(xùn)，利用家豬等動物進行腔鏡訓(xùn)練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓(xùn)者做出真實客觀的評判；缺點是訓(xùn)練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學(xué)這種教學(xué)方法依托于各式教具開展臨床技能培訓(xùn)，如利用計算機交互式訓(xùn)練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等，可見教學(xué)模型不一定需要特別復(fù)雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學(xué)目的選取合適教具即可。但涉及到復(fù)雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學(xué)實踐技能培訓(xùn)的最主要方式。

在近期開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動中,江蘇省加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)在進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的過程中存在一些共性問題,筆者對此進行了研究分析,并結(jié)合個人思考提出對策建議。

存在的問題

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理有待優(yōu)化。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)存在超出登記許可范圍開展執(zhí)業(yè)活動、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)等醫(yī)療機構(gòu)管理問題;病歷書寫不規(guī)范、不按規(guī)定開具處方等醫(yī)療文書管理問題;醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、藥品使用不規(guī)范等醫(yī)療服務(wù)管理問題。產(chǎn)生上述問題的原因主要為:一是部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)負責(zé)人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理重視程度不高。少數(shù)養(yǎng)老機構(gòu)舉辦醫(yī)療機構(gòu)的目的是完成相關(guān)部門的考核要求,對加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理、提升醫(yī)療服務(wù)水平的動力不足。二是部分醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平不高。部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)受機構(gòu)規(guī)模、成本約束,聘任的醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)能力有限,不能有效滿足老年人的醫(yī)療服務(wù)需求。三是一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員的管理不夠嚴格。部分機構(gòu)缺乏風(fēng)險防范意識,放松對醫(yī)務(wù)人員的管理,不能嚴格按照規(guī)范提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)水平有待提升。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員隊伍缺乏中堅力量,衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員主要為退休返聘人員(包括退休醫(yī)生和護士)以及剛畢業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護士。產(chǎn)生上述情況的原因主要為:一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)對象多數(shù)是患有慢病或失能半失能老年人,醫(yī)療服務(wù)需求有限,相比于綜合醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力提升和職業(yè)發(fā)展受限,有能力的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)就業(yè)的較少。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)較少,獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機會不多。

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理的監(jiān)管力度有待強化一是部分地區(qū)在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理監(jiān)管上,職責(zé)分工不明確。二是基層衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督管理缺少有效方法,監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題難以整改到位。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理保障支持政策有待完善。調(diào)研發(fā)現(xiàn),對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)提供的諸多支持政策中,機構(gòu)最關(guān)心的還是醫(yī)保政策,以養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室為例,目前只能進行醫(yī)保普通門診直接報銷,不能進行門診慢病和門診特殊病種直接報銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長期護理保險試點政策影響,部分地區(qū)還未能開展長期護理保險試點,一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)不能得到長期護理保險的給付支持。

對策建議

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護理體會

2.1溫度的調(diào)節(jié)老年人對外界的溫度適應(yīng)調(diào)節(jié)功能較差，特別在嚴寒酷暑季節(jié)，老年患者從手術(shù)室返回病房后，由于溫差較大，常易引起血壓心率的變動，造成機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，故應(yīng)及時給予做好保暖和降溫措施，以避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

2.2肺部感染老年急腹癥術(shù)后并發(fā)肺部感染較多見，特別是高齡肥胖、營養(yǎng)不良、有吸煙史或有慢性支氣管炎病史者更易發(fā)生術(shù)后肺部感染。對老年患者術(shù)后要注意保暖，避免受涼，術(shù)后早期取半臥位，按時協(xié)助翻身拍背，鼓勵患者咳嗽，對痰液量多而黏稠者，盡早使用蛋白溶解藥和支氣管擴張藥物進行霧化吸入，鼓勵患者間斷做深吸氣運動，最好做深胸式呼吸，有利器官分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生［1］。

2.3胃腸道功能老年腹部手術(shù)后，胃腸道功能恢復(fù)較慢，胃腸蠕動的恢復(fù)及肛門排氣一般較中青年人慢1～2天，患者有結(jié)腸脹氣時，可做肛管排氣，鼓勵和幫助患者在床上多做翻身運動，早期下床活動，促進胃腸功能的恢復(fù)和肛門排氣。2.4血管的護理手術(shù)后由于血管壁的損傷，血液淤滯及凝血成分的改變，老年患者易發(fā)生靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥，因此術(shù)后要早期下床活動肢體，必要時給予熱敷和局部的按摩。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年2月—2019年3月在自貢市精神衛(wèi)生中心(自貢市老年病醫(yī)院)60歲以上的老年精神科住院患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≧60歲;(2)符合ICD－10精神和行為障礙診斷標準的住院患者;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書的住院患者。排除標準:因伴有嚴重軀體疾病轉(zhuǎn)綜合科治療的患者。對623例符合納入標準的患者，采用簡單隨機法分為研究組和對照組。研究組313例，男153例，女160例;年齡60歲～95歲，平均年齡(73．76±6．58)歲;文化程度:文盲23例，小學(xué)65例，初中82例，高中70例，中專及以上73例;基礎(chǔ)疾病:心境障礙102例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙116例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙54例，其他精神障礙41例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病252例，伴有正在治療的軀體疾病61例。對照組310例，男151例，女159例，年齡60歲～92歲，平均年齡(72．81±6．86)歲;文化程度:文盲24例，小學(xué)64例，初中85例，高中71例，中專及以上66例;基礎(chǔ)疾病:心境障礙103例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙110例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙51例，其他精神障礙46例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病248例，伴有正在治療的軀體疾病62例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、基礎(chǔ)疾病、伴發(fā)軀體疾病方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。所有參與研究的患者均自愿簽署了知情同意書，本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。1．2方法。1．2．1研究組建立風(fēng)險管理小組，由病區(qū)責(zé)任護士組長擔任風(fēng)險管理小組組長，各責(zé)任護士為組員。研究前兩周由主研者組織對參與本項目科室的全體護士進行跌倒、墜床、暴力攻擊、自傷自殺、壓瘡、出走、噎食等護理風(fēng)險的識別、評估內(nèi)容、評估方法、管理措施等培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后進行一致性測驗，讓每一位護士都有能力對住院患者進行持續(xù)的風(fēng)險動態(tài)評估并能按照統(tǒng)一的管理措施進行風(fēng)險管理。具體風(fēng)險管理措施:1．2．1．1建立風(fēng)險管理相關(guān)制度、預(yù)案及工作流程，開展人員培訓(xùn)。1．2．1．2開展護理風(fēng)險動態(tài)評估:根據(jù)高危、中危、低危三級確定評估頻次，高危3天評估一次，中危7天評估一次，低危30天評估一次，病情變化隨時評估，根據(jù)再評估情況重新確定風(fēng)險等級，調(diào)整風(fēng)險管理措施。1．2．1．3根據(jù)評估結(jié)果實施針對性護理風(fēng)險管理:物理環(huán)境及日常安全檢查，對床、桌椅高度，地面防滑，無障礙設(shè)施，燈光明暗，危險物品等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理;藥物使用情況，重點關(guān)注藥物對跌倒墜床、食欲、便秘、排尿等的影響，對聯(lián)用5種及以上藥物的患者在多學(xué)科聯(lián)合診療時，邀請臨床藥學(xué)人員參與臨床用藥評估;特殊飲食，針對患者營養(yǎng)狀況，疾病狀況邀請臨床營養(yǎng)科會診，給予營養(yǎng)飲食或特殊飲食;恰當?shù)臓I養(yǎng)方式，主要根據(jù)患者吞咽功能狀況，給予恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)方式，如:普食、軟食、流質(zhì)或半流質(zhì);恰當?shù)倪M食方式，如經(jīng)口吞咽、留置胃管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺進食;個性化心理護理，對需要進行個別心理輔導(dǎo)的患者由臨床心理科心理治療師給予個別心理治療;對患有多種疾病或需要多科聯(lián)合診療的患者，申請多學(xué)科聯(lián)合診療等。1．2．1．4由科室護士長每天對風(fēng)險管理執(zhí)行情況進行督促檢查，確保研究組每位需要干預(yù)的患者都按照要求進行護理風(fēng)險管理。1．2．1．5做好患者、家屬及陪護人員護理風(fēng)險管理的宣教，將每一次風(fēng)險評估結(jié)果告知患者或家屬或陪護人員，特殊情況需與監(jiān)護人簽訂知情同意書，讓患者、家屬、陪護人員共同參與風(fēng)險管理。1．2．1．6責(zé)任護士做好護理風(fēng)險管理相關(guān)記錄。1．2．1．7每月召開由科主任、護士長、責(zé)任組長等參加的風(fēng)險管理分析會，運用PDCA對風(fēng)險管理實施情況進行匯總分析、討論，不斷改進措施，提高護理質(zhì)量。1．2．2對照組患者采取常規(guī)的護理管理，包括患者入院后的一系列常規(guī)安全檢查，基礎(chǔ)護理，生活護理，常規(guī)健康宣教，對患者、家屬或陪護人員進行防止跌倒、墜床、噎食等事件的安全風(fēng)險提醒，落實責(zé)任制護理，進行一般心理護理。1．3觀察指標。按照醫(yī)院制定的老年綜合評估規(guī)范與流程完成老年綜合評估初篩，再對初篩結(jié)果有風(fēng)險的患者采用對應(yīng)評估表進行下一級評估。根據(jù)綜合評估結(jié)果，制定個性化護理措施和護理風(fēng)險管理。1．3．1老年綜合評估采用量表評定，包括:①生活自理能力;②認知功能;③衰弱;④營養(yǎng);⑤壓瘡;⑥疼痛;⑦平衡與步態(tài);⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣譫妄;瑏瑤深靜脈血栓和肺栓塞風(fēng)險;瑏瑥社會支持;瑏瑦多重用藥;瑏瑧精神行為問題;瑏瑨暴力攻擊。1．3．2護理風(fēng)險管理內(nèi)容:①跌倒風(fēng)險，②墜床風(fēng)險，③暴力攻擊風(fēng)險，④自傷自殺風(fēng)險，⑤壓瘡風(fēng)險，⑥出走風(fēng)險，⑦噎食風(fēng)險。1．3．3觀察兩組風(fēng)險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分。相關(guān)數(shù)據(jù)由參與本研究的科室詳細記錄，最后匯總數(shù)據(jù)并進行比較分析。風(fēng)險事件發(fā)生率:納入本研究的老年住院患者在醫(yī)院住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、噎食、暴力攻擊、自傷自殺、出走等中任意1件護理風(fēng)險事件記錄為1次?；颊咄对V率:患者在醫(yī)院住院期間因發(fā)生護理風(fēng)險事件管理問題被患者、家屬或陪護人員投訴到科室負責(zé)人及醫(yī)院職能管理部門的記錄為1次。護理滿意度評分:統(tǒng)一使用醫(yī)院護理部制定的住院患者護理滿意度評分表由患者或家屬或陪護人員進行評分，總分為100分，95分及以上為非常滿意、80～94分為滿意、60～79分為基本滿意、60分以下為不滿意。1．4統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19．0統(tǒng)計軟件包處理，風(fēng)險事件發(fā)生率、患者投訴率屬于計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗;護理滿意度評分屬于計量資料采用(分，x±s)表示，進行獨立樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組老年患者風(fēng)險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分比較，見表1。

3討論

由于精神科疾病的特殊性，導(dǎo)致在精神科疾病護理過程中特別容易發(fā)生護理風(fēng)險事件［3］。精神科老年患者除了精神癥狀外，往往伴有多種長期的、慢性的內(nèi)科疾病;患者主訴不確切;體質(zhì)虛弱，行動不便;患者感知覺、運動等認知功能下降;精神科老年患者服藥依從性差，易受精神癥狀控制;長期服藥易出現(xiàn)吞咽困難、誤吸等［4］。這些因素大大增加了風(fēng)險事件發(fā)生的可能性。伍春香等對68例老年精神科不良事件分析報告，給藥錯誤(25%)、跌倒墜床(20．59%)、壓瘡(11．76%)位居前3位，責(zé)任護士以護齡1～5年為主，且白班出錯率最高［5］。根據(jù)有關(guān)資料文獻顯示，精神科老年患者在治療住院過程中安全管理事件的發(fā)生率為20．17%，帶給精神科護士沉重的壓力［6］。精神科護理工作是一個高危性行業(yè)，要求護士必須要具有高素質(zhì)專業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險防范意識，全面掌握有關(guān)的護理知識，對精神科護理風(fēng)險要有預(yù)見性，這樣才能在工作中減少安全事故的發(fā)生［7］。為了減少護理風(fēng)險事件發(fā)生率，提高護理風(fēng)險管理水平，對新入院老年患者要進行全面的老年醫(yī)學(xué)評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人綜合評估。CGA是一項多維度、多學(xué)科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環(huán)境等方面的內(nèi)容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護內(nèi)容、評估長期照護的需求和最佳場所等［8］。CGA可較全面地反映老年人群的健康狀況，不僅能為提高老年人的生活質(zhì)量提供依據(jù)，也能為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供醫(yī)學(xué)依據(jù)［9］。陸燕紅將老年精神科住院易跌倒患者分為低度跌倒風(fēng)險、中度跌倒風(fēng)險、重度跌倒風(fēng)險3個級別，根據(jù)風(fēng)險評估采取相應(yīng)的干預(yù)措施，有效降低了跌倒發(fā)生率［10］。護理風(fēng)險管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低護理差錯以及護患糾紛，提高護士的風(fēng)險鑒別能力，提升護理質(zhì)量，有組織、有系統(tǒng)的消除護理風(fēng)險事件對患者和醫(yī)院帶來的傷害和經(jīng)濟損失，減少法律訴訟［11］。

【摘要】加強老年急腹癥術(shù)后護理。方法對我院近兩年內(nèi)收治的60歲以上的老年急腹癥41例結(jié)合文獻談臨床體會。結(jié)果本組41例老年急腹癥術(shù)后患者，發(fā)生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無死亡病例發(fā)生。結(jié)論對老年急腹癥術(shù)后的護理必須做到細致、入微、體貼，使老年患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻就臨床護理體會總結(jié)如下。

一、臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

二、護理體會

【摘要】加強老年急腹癥術(shù)后護理。方法對我院近兩年內(nèi)收治的60歲以上的老年急腹癥41例結(jié)合文獻談臨床體會。結(jié)果本組41例老年急腹癥術(shù)后患者，發(fā)生肺部感染2例，切口延遲愈合2例，無死亡病例發(fā)生。結(jié)論對老年急腹癥術(shù)后的護理必須做到細致、入微、體貼，使老年患者早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】老年人急腹癥術(shù)后護理

老年急腹癥在臨床工作中較為常見，我院在2002年3月～2007年6月內(nèi)收治60歲以上的老年急腹癥患者44例，占同期病區(qū)的20%以上，現(xiàn)結(jié)合文獻就臨床護理體會總結(jié)如下。

1臨床資料

本組44例，男18例，女26例；年齡60～82歲，平均65.8歲，急性闌尾炎13例，其中化膿壞疽性闌尾炎8例，結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作18例，其中膽囊穿孔伴腹膜炎4例；胃十二指腸潰瘍穿孔伴腹膜炎6例；外傷性腸破裂4例；外傷性脾破裂3例。

2護理體會

摘要：目的探索多維度培訓(xùn)運用于護理人員臨床實踐教學(xué)中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響。方法將2019年10月至2020年10月在四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的864名護理人員作為研究對象，將其分為常規(guī)培訓(xùn)組（364名）和多維度培訓(xùn)組（496名），常規(guī)培訓(xùn)組自行學(xué)習(xí)相關(guān)知識，多維度培訓(xùn)組進行多維度培訓(xùn)，采用護理人員跌倒培訓(xùn)效果問卷調(diào)查兩組護理人員培訓(xùn)后老年患者跌倒臨床管理相關(guān)知識掌握程度及行為改變情況。結(jié)果培訓(xùn)后，兩組護理人員老年患者跌倒臨床管理相關(guān)知識掌握程度與老年患者跌到臨床管理行為改變情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在臨床實踐教學(xué)中運用多維度培訓(xùn)能有效改進護理人員老年患者跌倒臨床管理行為，使其能夠為老年患者提供更加安全的護理。

關(guān)鍵詞：老年患者；護理人員；跌倒臨床管理知識；多維度培訓(xùn)

老年人跌倒后對其危害性很大，常導(dǎo)致骨折，甚至導(dǎo)致殘疾，而絕大部分老年人骨折都是跌倒所致[1-2]。我國高于65歲老年人的跌倒后受傷率為52.60%，而死亡率高達58.03/10萬[3-4]。為預(yù)防和減少老年人跌倒，降低跌倒后導(dǎo)致的危害，各國也發(fā)布及更新了多個針對老年人跌倒預(yù)防及干預(yù)的指南和共識[5-8]。指南和共識需要運用于臨床才能產(chǎn)生效果，護理人員作為臨床一線人員，在跌倒預(yù)防工作中起著不可替代的作用，然而如何讓護理人員在臨床實踐中運用規(guī)范的管理流程和指南還有待探討[9-11]。臨床護理人員由于臨床經(jīng)驗及行為欠缺，會存在難以避免的失誤，容易影響護理工作質(zhì)量，導(dǎo)致護患糾紛的發(fā)生[12]。為探索多維度培訓(xùn)運用于護理人員臨床實踐教學(xué)中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響，本研究以四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的護理人員為研究對象，以期為后期住院老年患者跌倒臨床管理及臨床護理人員教育提供參考。

1對象與方法

1.1對象

2019年7月，研究組對四川省設(shè)有老年科的二甲及以上層級醫(yī)院發(fā)送參與多維度培訓(xùn)模式研究邀請函，自愿參加的醫(yī)院共24家，實施時間為2019年10月至2020年10月，以24家醫(yī)院參與科室為單位，采用整群抽樣法將其分為常規(guī)培訓(xùn)組和多維度培訓(xùn)組。納入標準：（1）在老年病房工作的護理人員；（2）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）工作時間小于6個月者；（2）培訓(xùn)期間病假超過15天者，本研究已征得倫理委員會同意。因中途多維度培訓(xùn)組兩家醫(yī)院退出該項目，最終為22家醫(yī)院的864名護理人員參與該項目。

【摘要】目的探討構(gòu)建預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程。方法在總結(jié)和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎(chǔ)上，以原衛(wèi)生部2011年頒布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》為藍本，進一步確定預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程。結(jié)果確定預(yù)防住院患者跌倒的相關(guān)培訓(xùn)課程，主要包括：一級培訓(xùn)指標三項，二級培訓(xùn)指標及三級培訓(xùn)指標。結(jié)論有效的建立起預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)內(nèi)容，可為護士在開展日常跌倒患者護理的工作提供有力的理論支撐。

【關(guān)鍵詞】優(yōu)質(zhì)護理；老年；心力衰竭

跌倒為無意圖的摔倒在地上，相關(guān)研究顯示跌倒是患者住院期間不安全因素之一[1]。當前，我國在住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程的研究上相對缺少，特別是針對預(yù)防患者跌倒的研究課題鮮少[2]。因而，本課題在借鑒國外預(yù)防患者跌倒的循環(huán)論證，以國外先進的臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，根據(jù)當前護士護理預(yù)防現(xiàn)狀，探究適合我國患者的跌倒培訓(xùn)系統(tǒng)。

1資料與方法

1.1成立預(yù)防跌倒課題小組。跌倒課題小組目前有10人，人員結(jié)構(gòu)有：主任護師1人，研究生2人，主管護士3人，本科生4人。主任護師負責(zé)擬定研究主題；主管護士負責(zé)遴選咨詢專家（專家?guī)斐蓡T需要有各個領(lǐng)域組成，如護理專家、護理管理者、流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計專家）；研究生及本科生負責(zé)資料整理匯總。1.2調(diào)查問卷。自行設(shè)計“預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程”專家函詢表，專家函詢表包括調(diào)查說明書、專家的基本情況、問卷正文及專家意見建議表。1.3調(diào)查實施。采用郵件、微信形式發(fā)放，問卷結(jié)果由專人負責(zé)統(tǒng)計分析。1.4編制培訓(xùn)課程。（1）在總結(jié)和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎(chǔ)上，以2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》為基礎(chǔ)，研究分析確定預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程。（2）用Delphi法，從臨床護理、護理教育、護理管理、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計六方面進行學(xué)習(xí)，并收集相關(guān)的意見，經(jīng)過專家的反復(fù)篩選及詢問，從而擬立預(yù)防住院患者跌倒的護士培訓(xùn)課程內(nèi)容。

2結(jié)果