導(dǎo)語：我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營已成共識。健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營是相對健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險(xiǎn)并對其進(jìn)行單獨(dú)核算。我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營主要包括專業(yè)化經(jīng)營理念、專業(yè)化組織架構(gòu)、專業(yè)化人才隊(duì)伍、專業(yè)化管理制度、專業(yè)化信息系統(tǒng)、專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)和專業(yè)化客戶服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險(xiǎn)，專業(yè)化經(jīng)營，風(fēng)險(xiǎn)控制

健康保險(xiǎn)需要進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，這一點(diǎn)已在業(yè)內(nèi)達(dá)成共識。如何進(jìn)行健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營”是相對健康險(xiǎn)兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險(xiǎn)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險(xiǎn)并對其進(jìn)行單獨(dú)核算。實(shí)現(xiàn)我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認(rèn)識到健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價(jià)方法不同，風(fēng)險(xiǎn)管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不是要控制住所有的風(fēng)險(xiǎn)，而是要知道哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險(xiǎn)要做大、做強(qiáng)、做優(yōu)，而健康保險(xiǎn)則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強(qiáng)、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅(jiān)決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。

事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標(biāo)選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當(dāng)然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學(xué)決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊(duì)伍

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計(jì)分析人才等。而目前僅靠普通大學(xué)教育是無法解決健康保險(xiǎn)所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強(qiáng)對健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機(jī)制，建立對健康險(xiǎn)相關(guān)人員的專業(yè)培訓(xùn)體系，另外，通過人身保險(xiǎn)從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險(xiǎn)管理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計(jì)劃有步驟地從國外及其他和健康保險(xiǎn)相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進(jìn)一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險(xiǎn)市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和理賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理制度。各保險(xiǎn)公司一方面要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理手冊和管理指引，明確哪些風(fēng)險(xiǎn)是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。所以，保險(xiǎn)公司應(yīng)加大對經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的分析，為精算定價(jià)和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強(qiáng)大功能。我國保險(xiǎn)公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進(jìn)行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)

目前，4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司和所有壽險(xiǎn)公司，大部分產(chǎn)險(xiǎn)公司都在經(jīng)營健康險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品數(shù)量超過300多個(gè)，看上去數(shù)量上很豐富，但實(shí)際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷型、重大疾病、附加住院補(bǔ)貼等少數(shù)幾個(gè)產(chǎn)品。保險(xiǎn)消費(fèi)者需求日益多樣化，單一的健康險(xiǎn)產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險(xiǎn)公司而言，產(chǎn)品沒有細(xì)分則意味著風(fēng)險(xiǎn)加大。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護(hù)保險(xiǎn)公司利益的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險(xiǎn)只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險(xiǎn)公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險(xiǎn)公司必須就健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開發(fā)切實(shí)地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠(yuǎn)矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

車險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)值得健康險(xiǎn)借鑒，車險(xiǎn)產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費(fèi)率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價(jià)原則，考慮到各種風(fēng)險(xiǎn)隱患，產(chǎn)品高度細(xì)化了。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)不同收取不同的保費(fèi)，這種產(chǎn)品設(shè)計(jì)可以提前識別風(fēng)險(xiǎn)，也體現(xiàn)了定價(jià)的公平，不致于讓高風(fēng)險(xiǎn)的投保人驅(qū)逐低風(fēng)險(xiǎn)者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險(xiǎn)承保的是人的身體機(jī)能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險(xiǎn)后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風(fēng)險(xiǎn)，更好地為被保險(xiǎn)人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時(shí)能夠有效防范風(fēng)險(xiǎn)外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因?yàn)閷I(yè)、細(xì)致，更能獲得消費(fèi)者的認(rèn)同。現(xiàn)在的健康險(xiǎn)客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險(xiǎn)后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊(duì)伍，很多風(fēng)險(xiǎn)是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險(xiǎn)者定期回訪，定期對某些項(xiàng)目進(jìn)行體檢，這種過程服務(wù)，對保險(xiǎn)公司來說，能夠化解風(fēng)險(xiǎn)，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對高端客戶對價(jià)格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

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