導(dǎo)語(yǔ)：職工醫(yī)療險(xiǎn)問(wèn)題及措施綜述一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十三條，“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”職工醫(yī)療保險(xiǎn)采取基金統(tǒng)籌及個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中個(gè)人繳納的全部和單位繳納的部分劃入個(gè)人賬戶；參保職工個(gè)人賬戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和住院醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人自負(fù)部分。單位繳納劃入個(gè)人賬戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，用于全體參保人員的特殊的醫(yī)療服務(wù)。

二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題

1.醫(yī)療保險(xiǎn)的體系不夠完善。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助都規(guī)定了支付比例和最高支付額。最高支付限額難以滿足重大疾病的參保人員的需要；支付比例的限制，難以調(diào)和不同效益水平的企業(yè)職工的需要。比如一些效益好的企業(yè)并不滿足于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平，而一些效益較差的企業(yè)難以承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納。

2.職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率較低。在我國(guó)，所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，仍有一部分人群尚未參加醫(yī)療保險(xiǎn)：一是部分私營(yíng)企業(yè)及個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織，往往以經(jīng)營(yíng)狀況不好、企業(yè)虧損等為由，不為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，一些諸如個(gè)體戶、個(gè)體手工業(yè)、建筑業(yè)等經(jīng)濟(jì)組織也存在不繳醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。二是下崗失業(yè)人員。雖然國(guó)家明確規(guī)定對(duì)于國(guó)企的下崗職工有在當(dāng)?shù)卦倬蜆I(yè)服務(wù)中心領(lǐng)取基本生活費(fèi)的權(quán)利，但失業(yè)期間繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有一定的困難。三是個(gè)別企業(yè)為逃避繳納社會(huì)保險(xiǎn)，與職工契約式拒保。比如，某企業(yè)職工應(yīng)繳納2000元的保險(xiǎn)，單位繳納部分1500元，職工繳納部分500元，企業(yè)主發(fā)放600元現(xiàn)金給職工，與職工打成約定共同拒保。

3.缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)構(gòu)。正是由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督機(jī)制，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中存在以下兩方面問(wèn)題：一是定點(diǎn)醫(yī)院的不良行為。在利益驅(qū)動(dòng)下，部分定點(diǎn)醫(yī)院故意增加醫(yī)療服務(wù)，亂開(kāi)藥、濫開(kāi)藥、濫檢查等不良現(xiàn)象嚴(yán)重，造成藥價(jià)虛高、看病難、看病貴。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的稽查工作有待加強(qiáng)。有些職工為了騙取不當(dāng)利益，采取“冒名住院”、“掛床住院”騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金等行為時(shí)有發(fā)生。

4.醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷周期太長(zhǎng)，長(zhǎng)期占用患者醫(yī)療費(fèi)且該部分資金孳息數(shù)額驚人。雖然有些地方已實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，但多數(shù)地區(qū)仍手工報(bào)銷，報(bào)銷周期偏長(zhǎng)。醫(yī)藥費(fèi)高，導(dǎo)致職工不敢看病、看不起病的現(xiàn)象。要么沒(méi)錢看，要么難報(bào)銷。

三、解決對(duì)策

1.完善城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。在完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，條件好的企業(yè)可以參加企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的地區(qū)可以推行公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，鼓勵(lì)推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展，提高職工的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

2.建立和完善對(duì)醫(yī)保及社保部門(mén)的監(jiān)控機(jī)制。目前我國(guó)已設(shè)立了一些監(jiān)督機(jī)構(gòu)，比如北京醫(yī)保中心等。這些部門(mén)可定期到定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行檢查，審查醫(yī)療基金的使用情況。僅靠這些部門(mén)的監(jiān)督還不夠，還應(yīng)建立由獨(dú)立的第三方組成的監(jiān)督機(jī)制，并充分發(fā)揮公眾和媒體的監(jiān)督力量。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的管理，保障統(tǒng)籌基金的支付能力。嚴(yán)格遵循醫(yī)院的三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)展開(kāi)醫(yī)療行為，合理檢查、合理治病、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)于那些違規(guī)用藥、違規(guī)收費(fèi)等現(xiàn)象制定出嚴(yán)格的監(jiān)督管理辦法，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

3.加快信息化建設(shè)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理水平。為了能夠及時(shí)收集和處理醫(yī)療保險(xiǎn)信息，應(yīng)當(dāng)建設(shè)覆蓋全市、全省乃至全國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息技術(shù)支持體系，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的建設(shè)步伐，這對(duì)改善醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的服務(wù)、增加醫(yī)療工作的透明度、提高政府的決策能力具有十分重要的意義。

4.加大城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的擴(kuò)面力度。對(duì)于那些遲遲不參與保險(xiǎn)或拒不參保的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)依法采取強(qiáng)制性措施，強(qiáng)制將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)。制訂相應(yīng)的管理措施，妥善解決在國(guó)企改制過(guò)程中的下崗失業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題。重點(diǎn)關(guān)注如何將鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主以及自愿參與醫(yī)療保險(xiǎn)的所有城鎮(zhèn)勞動(dòng)者都參與到醫(yī)療保險(xiǎn)的收益范圍。