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社會保障制度是現代社會的“安全網”，它關系到社會穩定與經濟社會的協調健康發展。我國從20世紀90年代中后期以來，逐步加快了社會保障制度的改革與建設步伐。作為現代社會保障體系的一個重要組成部分，醫療保險在促進我國經濟發展、保障人民健康以及維護社會安定中發揮著越來越重要的作用。因此，研究國外比較成熟的醫療保險制度發展模式以便能夠對我國當前正在進行的基本醫療保險制度的改革產生有益的啟示，這也是我國在新世紀推進全國醫藥衛生體制改革的工作重點之一。

1醫療保險及醫療保險制度

醫療保險是指當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。其含義包括兩個方面：其一，它是一種全部或部分增加醫療保健費用的手段；其二，它解決和保障了提供醫療服務的途徑。

醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。它是居民醫療保健事業的有效籌資機制，是構成社會保險制度的一種比較進步的制度，也是目前世界上應用得相當普遍的一種衛生費用管理模式。醫療保險制度大致分為兩種：一種為自愿保險(voluntaryinsurance)，又稱私人保險。保險業務為私人承辦，被保險者自愿登記，定期交納保險費作為醫療保險基金，以享受約定范圍的免費醫療服務。開業醫生從保險公司領取報酬。另一種為社會醫療保險(socialinsurance)，又稱義務保險(compulsoryinsurance)。它一般由政府承辦，或由政府委托某些公司承辦。發達國家的醫療保險體制由于有周密的行政管理程序，已足以提供強有力的經濟支撐，保險覆蓋率占其人口的90％以上。

2國外醫療保險制度發展模式

國外醫療保險制度歷經百余年的發展與演變，已經形成了與各自經濟發展和衛生事業相適應的特有模式。根據各國醫療服務提供方式和醫療保險費用渠道等因素，國外醫療保險制度主要有以下幾種模式：

2．1社會保險模式

德國是現代社會保障制度的起源地，是世界上第一個建立醫療保險制度的國家。1883年德國首次通過了國家疾病義務保險法，隨后又制定了工業事故保險、老年人和長期殘疾保險和失業保險等，至今已經有了比較完善的社會醫療保險模式。其特點是：社會健康保險體系與商業健康保險體系共存，醫療保險基金社會統籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。西歐和南歐的許多國家都長期堅持這種強制(義務)性的醫療保險。目前，世界上有上百個國家采取這種模式，如德國、荷蘭、哥斯達黎加等，它為保障絕大多數居民享有健康的權利起到了重要作用。

在德國，幾乎人人參加義務醫療保險。保險金的征收是按收入的一定比例由職工和雇主各支付一半，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療，體現了社會的公平性。參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫療保險待遇。勞動者、企業主、國家一起籌集保險金，體現了企業向家庭、資本家向工人的投入。在保險金的使用上，是由發病率低向發病率高的地區轉移。低收入或失業者享受國家預算出資的福利性保險，如18歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數額的，可免交某些項目的自付費用。

德國的這種社會醫療保險制度優點在于，調動了社會各方財力，保證了高質量的醫療服務，為不同人群提供了更多選擇，醫生費用上漲的趨勢得到了抑制，達到了社會收入再分配。但由于規章制度不完善以及傳統習慣勢力的影響，其在控制總費用方面的效果不太理想。

2．2商業保險模式

美國衛生服務制度的私立性質決定了其商業的醫療保險模式。許多醫療保險公司都是私營的，有單項保險和綜合保險，名目眾多，居民自愿參加，政府不干予，也不補貼。60％以上的醫療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群(退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等)提供醫療費用補助，因此，政府的經濟負擔很輕，沒有全面的國家疾病保險制度。

這種商業保險的特點是：參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合需方的多層次需求。美國這種以自由醫療保險為主、按市場法則經營的以盈利為目的的制度，明顯體現著貧富差距，因為它往往把需要投保的健康條件差、收入低的居民拒之門外，他們既沒有參加醫療保險，也得不到其它醫療補貼，因此其公平性較差。同時，醫療費用的上漲導致醫療普及范圍受限，醫療質量得不到有效保障。

2．3全民保險模式

加拿大自20世紀60年代開始推行社會醫療保險制度，與德國的傳統模式相比要簡化很多。這種公共醫療保險的主要特點是：政府直接舉辦醫療保險事業，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫院，醫院直接向居民提供免費服務。具體內容包括：國家立法、兩級出資、省級管理，即各省醫療保險資金主要來源于依靠地方稅收和中央政府補貼籌集資金，各省和地區政府獨立組織、運營省內醫療保險計劃。保險內容覆蓋所有必需的醫療服務，醫藥適當分離。住院保險和門診保險方面，除特殊規定的項目外，公眾免費享受所有基本醫療保險。此外，還鼓勵發展私營保險以及商業性補充醫療保險。凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫療保險項目。

不過，加拿大公費醫療系統近年來也面臨著越來越多的問題，聯邦政府和各級省政府都在努力尋找可能的解決辦法，如提供更多的財政撥款，讓病人交納一定費用，提倡私營醫院與公費醫療系統進行競爭，以及進行機構改革，提高效率等。

與加拿大以稅收備用金為主的保險模式不同，英國醫療保險財源主要由國家提供，即政府通過稅收提供免費服務(覆蓋人口的87％)，但由于不能充分保證全體國民享有高質量的醫療服務，因此有少部分人群(12％)還擁有一些特殊專科范圍的私人保險。

2．4儲蓄保險模式

新加坡從20世紀80年代開始實行全民保健儲蓄計劃，職工每月只需儲蓄一小筆錢，即可保證將來患病時的費用。這種儲蓄保險模式的特點是：籌集醫療保險基金是根據法律規定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用，國家設立中央公積金，這部分的上繳比率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18．5％和21．5％。實施保健雙全計劃，即大病保險計劃。新加坡的這種保險模式是以保健儲蓄為基礎，在強調個人責任的同時，又發揮社會共濟、風險分擔的作用。

2．5社會主義醫療服務保險模式

社會主義醫療服務保險模式主要是指前蘇聯、朝鮮以及前東歐一些社會主義國家實行的對居民全部免費醫療服務的模式。其主要特點是：衛生經費主要來源于國家預算撥款，使全體居民無論收入高低均能享受免費醫療服務。這種模式在一定的歷史時期確實體現了社會主義制度的優越性，但是，隨著各國政治和經濟形勢的變化，尤其是市場經濟的不斷滲透，它所導致的一系列負面影響日益凸顯，如國家負擔加重、衛生資源浪費加劇、服務質量差等，有的甚至已經到了嚴重制約其衛生事業發展的地步。因此，各國都面臨著不得不加大改革、謀求新的出路的嚴峻局勢。

從以上幾種主要的醫療保險模式可以看出，各國政府都把實施基本醫療保險作為一項基本的社會保障和現代國家的衛生保健通行制度，由政府組織實施，是公民享有的基本權利。但是每種模式都有其獨特之處，而且即使同一模式下，不同的國家，不同的社會制度下也都具有各自獨特的運行方法。正確分析并把握其利弊，對于我國正在推行的醫療保險制度的改革定會有積極的幫助。

3我國的醫療保險體制改革與發展

我國20世紀50年代初建立起的機關事業單位公費醫療和企業勞保醫療制度，對于保障職工身體健康、促進經濟發展、維護社會穩定發揮了重要的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確立以及國有企業改革的不斷深化，這一帶有計劃經濟體制下濃厚的“大鍋飯”特征和高福利色彩的制度正在顯示出越來越多的缺陷，如醫藥費用由國家和企業負擔過多，缺乏穩定充足的資金籌集渠道；企業與企業之間經營效績不同，單位與單位之間具體情況不同，職工享受的醫療待遇苦樂不均；衛生資源配置條塊分割，重復建設，結構不合理，運行成本高；醫藥費用支出方式不合理，藥品浪費嚴重，等等。它越來越難以解決職工的基本醫療保障問題，亟需改革。

根據中央確立的醫保改革、衛生體制改革、藥品生產流通體制改革“三改并舉”的原則，國務院1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，此后，我國城鎮職工醫療保險制度改革在各地迅速展開。其特點是：低水平——保險待遇水平與經濟發展水平相一致；廣覆蓋——覆蓋城鎮所有用人單位及其職工；共同負擔——醫療保險基金由單位與職工共同負擔；統帳結合——基金經費籌集、管理與使用實行社會統籌與個人賬戶相結合；堅持屬地化與社會化管理，實行多層次保障。在起步較早的北京、上海、深圳、廣州等地，已逐步建立起新的基本醫療保險制度，通過制度建設和體制創新，協調社會保險機構、醫療衛生機構、用人單位和職工個人等多方面的權利和義務，促進醫療衛生資源的合理配置和優化組合，力爭在為城鎮職工提供醫療保險服務的問題上，用較低的社會成本支付實現較高的社會公共效益。

截止到2001年底，全國90％以上的城市都已啟動醫療保險，參加基本醫療保險的在職職工從1998年的1510萬人增加到2001年的5471萬人，離退休人員從369萬人增加到1815萬人。2001年全國基本醫療保險基金收入達384億元，基金支出244億元，累計節余253億元。

盡管各級衛生管理部門對這項工作十分重視并付出了很大努力，在不長的時間內取得了一定的成績，但是應該看到，在推進基本醫療保險制度的改革中還存在著相當多的問題，如覆蓋范圍太小，報銷比例不大導致職工熱情不高，醫療服務提供者缺乏費用控制的積極性。同時在實際操作中還存在著明顯的地區差別和行業差別等。因此，我們必須保持清醒的頭腦，正確認識我們所處的特殊時期，不斷解決工作中出現的各種問題，使這項制度逐步走向成熟和完善。

4分析

4．1建立適合中國國情的基本醫療保險模式

我國目前還處于社會主義初級階段，人口基數大。要做到既能為所有職工提供必要的醫療保障，又要把有限的醫療衛生資源盡可能公平地分配，就只能保證公民享有基本的”醫療服務，而不可能像一些發達國家那樣，由財政出資確保公民的多層次醫療服務。如加拿大醫療福利費占GDPl0％，政府能夠保證全民免費醫療。我們所推行的基本醫療保險制度則反映出國家社會保險的強制特征和權力與義務的統一，即保險費由單位和個人共同繳納，這種分擔機制體現了政府必須承擔的保障公民基本醫療權利的責任以及個人也必須承擔的相應的經濟責任。

4．2健全機制，規范管理，加強監督

統賬結合(社會統籌與個人賬產結合)的費用籌集模式要求在實際操作中，要建立有效合理的服務、管理和監督機制，以保證這一制度的實施。

要健全統籌基金的監督機制，強化基金的監督管理。統籌基金和個人賬產要劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。基金的使用要以收定支，收支平衡。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。建立社會保險經辦機構各項財務制度，設立由有關專家參加的基金監督組織。統籌金報銷封頂，有條件的企業交補充保險金，鼓勵發展商業保險，實行滿足多層次需求的醫療保障制度。

4．3擴大受保覆蓋面，統一管理

職工基本醫療保險必須覆蓋城鎮所有用人單位和職工，包括機關、事業單位、城鎮國有、非國有企業，不管效益好壞，都要參加。打破公費和勞保界限。在城鎮全體職工的覆蓋范圍內實行統一制度、統一政策、統一待遇、統一社會化管理。

4．4強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

國務院確定的醫藥衛生體制改革包括“保、醫、藥”三項制度改革，這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。必須把這三者有機結合起來，相互配套，同步推進。

在新的世紀，我國醫療保險事業機遇和挑戰并存，困難和希望同在。社會主義市場經濟體制的不斷深化，我國人口老齡化趨勢對社會保障尤其是醫療保障的需求增多，以及加入WTO以后醫療服務市場所受到的一系列沖擊和影響等，都對我國現行的醫療保險體制提出了新的更高的要求。只要我們逐步健全和完善適合我國國情的醫療保險制度，就一定能夠加快我國醫藥衛生體制改革的步伐，更好地滿足廣大人民群眾的醫療需求。