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一、異地就醫(yī)結算中存在的問題

第一,報銷問題。這是異地就醫(yī)結算中最淺顯、與百姓聯系最緊密的問題。我國現在雖已實現醫(yī)療保險的普遍覆蓋,但在報銷上卻未實現“全國漫游”。由于各省、各地區(qū)的經濟發(fā)展狀況存在著極大差異,這使得各地人均收入明顯有差距,籌資的標準也各異。間接性的這也導致了醫(yī)療保險的報銷手續(xù)、報銷比例、報銷標準因地而異。若在異地就醫(yī),撇開是否報銷的問題,光程序上就非常繁瑣。第二,管理問題。首先是在結算管理權限上易出現混亂。地方上的醫(yī)療保險原本就涉及了諸多的、一系列的政府部門,管理權限上多交叉或盲區(qū)。假如再異地進行就醫(yī)結算管理,一方面是各地情況的不同,另一方面是若協調不充分,會引起管理混亂、效率低下。其次是異地就醫(yī)結算會增加管理成本,導致地方財政不必要的開支,加重財政負擔。第三,技術問題。這主要是指信息技術方面的問題。我國醫(yī)保體系尚未形成跨地區(qū)、跨省信息聯網,參保人員的健康信息無法做到地區(qū)間的互通、共享,醫(yī)療費用無法做到統(tǒng)一結算。而醫(yī)療費用結算的滯后又容易增加參保人的經濟負擔,無法實現醫(yī)療保險制度“惠民”的初衷。第四,道德、法律問題。異地就醫(yī)牽扯的范圍廣,盲區(qū)、漏洞比較多,少部分人就利用這些缺陷,虛報醫(yī)療費用,騙取醫(yī)保基金,謀取百姓的救命錢。但因異地就醫(yī)結算管理上的缺陷,導致了這些人無法得到法律的懲罰,最后只能不了了之。

二、異地就醫(yī)結算問題的原因分析

第一,醫(yī)療保險制度、政策的不完善。這也是造成異地就醫(yī)結算管理問題頻生的最主要原因。首先,中央制定的關于醫(yī)療保險制度的法律、政策,在不同的經濟發(fā)展水平地區(qū),會相應的做出調整。最后各地所實行的醫(yī)療保險制度就會有一定的差別,而這個差別就足以影響全國醫(yī)療保險制定整體的統(tǒng)籌,造成異地就醫(yī)結算的障礙。其次,我國現行的醫(yī)療保險制度采用的是屬地管理原則,參保人員與參保地區(qū)被捆綁在一起,各地醫(yī)保制度呈現割裂狀態(tài),轉移接續(xù)、異地就醫(yī)顯得格外困難。第二,技術固步自封,缺乏長遠的規(guī)劃。各地醫(yī)療保險管理的信息技術只是依據著當地的情況研究開發(fā)的,與其它地方的技術不具有兼并性,缺乏統(tǒng)一的標準、規(guī)范。且在研發(fā)時視域短淺,沒有為未來醫(yī)療保險的全國聯網做規(guī)劃。第三,人們對醫(yī)療保險的法律、法規(guī)認識不夠充分。首先,這種認識不充分的情況主要體現在“一人參保,全家受用”的現象里。這種小農心態(tài)使得個別的參保人員,為了一己私利,完全不顧道德、法律的束縛,恣意的弄虛作假、鉆漏洞。其次,一些醫(yī)療機構、不法商販出于自身的經濟利益,對于騙保行為采取“睜一只眼閉一只眼”的默許態(tài)度,甚至還有的會“親力親為”參與進騙保的環(huán)節(jié)中,視法律于不顧。

三、異地就醫(yī)結算問題的解決辦法

解決異地就醫(yī)結算管理中存在的這些問題,可針對其原因分別從制度、技術、法律、思想上進行改革、加強。第一,逐步完善醫(yī)療保險制度、政策、機構。首先,在機構的設立上,主張各地建立醫(yī)保經辦機構,逐漸形成跨區(qū)域的異地結算模式。適當的設立專門性的異地就醫(yī)管理、協調機制,發(fā)揮組織的合力作用。必要時,為避免多頭政策,可建立或選擇一個占主導地位、能發(fā)揮主導作用的政府機構對醫(yī)療保險進行管理,從機構建設上保證異地就醫(yī)制度順暢運行。其次,在制度的整合上,應加強建設醫(yī)療保險異地結算的統(tǒng)一標準,在簡化手續(xù)、縮短時間、合理選取審查材料的基礎上審核異地就醫(yī)結算費用的報銷情況,形成全國統(tǒng)一的報銷系統(tǒng),減輕個人墊付負擔。再次,在政策上,國家應總結我國醫(yī)保經驗,借鑒國外跨國就醫(yī)的管理方法,制定統(tǒng)一、完善且具有一定強制力的政策,提升統(tǒng)籌層次,減輕地區(qū)政策差異,緩解異地就醫(yī)結算問題。第二,加強技術的應用與更新,建立一個全國性的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息中心。首先,通過引進醫(yī)療保險制度較成熟地區(qū)的經驗、信息技術手段,各地統(tǒng)一計算機操作系統(tǒng),加快基本醫(yī)療保險的信息系統(tǒng)建設。其次,鼓勵經濟條件較好的地區(qū)優(yōu)先實行城市間、區(qū)域間的信息交流、資源共享、聯網結算,完善托管合作制。而異地就醫(yī)協作所產生的費用問題可由雙方協商確定,所需經費也可上報地區(qū)的財政預算。再次,全國在信息技術的保障、支持下,統(tǒng)一發(fā)放社會保障卡,統(tǒng)一使用結算項目代碼,統(tǒng)一醫(yī)院以及醫(yī)保經辦機構的結算費用、結算材料、結算手續(xù),使異地就醫(yī)結算管理標準化。第三,在思想、法律層次上,首先各地方政府部門應在門戶網站加大宣傳力度,加強各項信息、政策的透明度,提高異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)政策、法規(guī)制度以及經辦流程的了解。其次,在提高異地就醫(yī)醫(yī)療費用結算專職人員的專業(yè)能力之外,還應加強法律意識和道德修養(yǎng),從思想上預防“鉆空子”。

四、結語

綜上所述,建立醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算管理體系顯然不是一蹴而就的,它是一個漸進的、復雜的過程。要解決現如今醫(yī)療保險制度的難題,加強異地就醫(yī)結算的管理,既需要相應醫(yī)療保險制度、政策、機構的完善,也需要技術的跟進,同時還需要法律的強制、思想的束縛。

作者：楊莉莉工作單位：山東省醫(yī)學影像學研究所