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一、當前農民工醫療保險模式分析

農民工，指的是同時擁有農民與工人身份的勞動者，其特征是持有農村戶口但在城市或鄉鎮企業工作，同時并沒有放棄農村土地承包經營權，以務工為主要謀生手段。2006年，國務院了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出各地采取建立醫療保險統籌基金的辦法，重點解決農民工進城務工期間的醫療保障問題。《意見》同時指出：有條件的地方，可以直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險，同時，農民工也可以自愿選擇參加原籍的新農合醫療保險。從關于農民工的醫療保險政策性文件中都可以看出，國家對于農民工的醫療問題是鼓勵各地可以根據實際情況采取不同的、多樣的農民工醫療保障制度。根據目前各地的實行制度和模式來看，農民工的醫療保險與當地的其他社會保險有著不同的關系，或依附或隸屬，所以從他們的關系角度入手，可以將各地的農民工醫療保險模式主要分為綜合保險模式、單獨保險模式和混合保險模式三類。

（一）綜合模式

該模式是農民工在工作地參加醫療保險、養老保險等社會保險。這一模式的代表性實施地區有上海、成都。2002年，上海市了《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》，2004年該《辦法》在修訂后又重新，涵蓋了工傷、養老和住院保險三類保險。成都市2003年了《非城鎮戶籍從業人員綜合社會保險暫行辦法》，涵蓋范圍與上海市《辦法》類似。綜合模式的優勢在于，它是我國農民工醫療保險改革的一項創新舉措，首度將工傷、養老和醫療保險等整合在一起，并統一管理、籌款并支付。2008年上海市的農民工參保人數達到383.8萬人，其中76.6%的是非上海戶籍人口。可以說，這種綜合模式的農民工醫療保險制度針對農民工群體，單獨創立保險模式，一保三項，對農民工的社會保險有比較好的針對性。

（二）單獨模式

單獨模式主要為大病或住院醫療保險，是一種農民工在工作地參加當地的人力資源和社會保障部門專門為農民工設置的醫療保險的模式。包括北京在內的大部分城市地區都實行這一種農民工醫療保險制度。北京市2004年了《外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》。實行單獨模式的大部分城市的農民工醫療保險政策出臺都是在《國務院關于解決農民工問題的若干意見》頒布之后，雖然各地情況不同，但總體差異并不大，政策制度都較為接近。單獨模式主要的特征就是農民工不可參加城鎮職工和居民醫療保險，農民工的醫療保險是單獨的、獨立的醫療保險制度，繳費由用人單位來承擔。相對于綜合模式，單獨模式操作相對來說比較簡單，相關的政府部門可以為農民工醫療保險獨立設置基金賬戶，以便實現專款專用。

（三）混合模式

混合模式的醫療保險是針對不同類型的農民工實施不同的保險制度，對于工作穩定的農民工，讓他們參與城鎮職工基本醫療保險；而對于流動性強的農民工群體，讓他們參加農民工大病醫療保險。這種混合型的醫療保險制度是充分考慮了農民工的工作特性而設立的。實施混合型醫療保險的代表性城市有南京、深圳等。南京市2006年開始要求農民工用工單位對與其有穩定勞動關系的農民工，按照《南京市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加基本醫療保險和大病醫療救助。而用人單位和個體工商戶短期雇用農民工的，應當繳費參加農民工大病醫療保險，保險費用由用人單位按月繳納。由此可見，混合型醫療保險模式的優勢在于考慮到農民工群體的特殊性，同時也破除了綜合模式和單獨模式中農民工醫療保險對戶籍的依賴關系。

二、當前農民工醫療保險存在的問題及原因

人力資源和社會保障部統計顯示，目前我國農民工醫療保險參保率在10%左右。以農民工聚集較多的浙江省為例，在2006至2007年度，農民工的人數占全省常住人口的24.5%，占全省從業人員的39.5%。[6]在龐大的農民工群體中，醫療費負擔最大的來源是農民工自身，高達75.28%，只有8.17%的人享受城鎮職工醫療保險，9.7%由農村合作醫療承擔，2.55%由商業醫療保險支付。

（一）農民工收入與參保費用的沖突

我國當前的農民工收入水平仍然較低，家庭負擔重，其微薄的收入除了日常開銷之外，還要用于贍養家中長輩和下一代教育，難以積攢積蓄，更無法顧及自身的醫療保險問題。醫療保險的費用對于生活并不富裕的農民工來說，也是一筆較大的開支。醫療保險的繳費比例和繳費基數的設置給農民工參保帶來一定的壓力，尤其對于工作流動相強的農民工群體而言，無法簽訂固定的勞動合同，他們缺少穩定的收入來源，物價又使日常的花費居高不下，如果長期繳納保險金，眼前的開銷進一步加大，農民工的參保積極性很低，不能也不愿意參加醫療保險。

(二)醫療資源供需問題

農民工的適用工作類型一般都較為艱苦，具有一定危險性，且大量消耗體力。這使得農民工群體普遍對醫療資源的需求較大，但是醫療機構所能為他們提供的醫療資源相當有限。一方面，由于農民工自身知識水平和經濟水平的限制，農民工往往不知如何解決醫療問題，支付能力低更嚴重阻礙了他們購買必要的醫療服務和資源。另一方面，對農民工的歧視廣泛存在，從制度政策到現實生活，農民工在城市中與城鎮居民的待遇一直都是不平等的，自然而然，農民工在醫療機構中也面對著不公平的歧視性待遇，農民工的醫療保障非常缺乏。

（三）農民工群體流動性與固定制度的矛盾

農民工群體一個重要的特征是流動性強，群體本身的形成就是源于人口的流動。農民工醫療制度安排并沒有在一定程度上實現制度層面的統一，農村與城市之間、城市與城市之間的醫療保障制度有著不同的政策規定，也缺少一定的銜接。工作地的城鎮職工醫療保險對農民而言門檻高，制度不靈活，參保積極性低；而戶籍地的新農合又不能及時解決農民工在工作地的醫療保險問題。農村醫療保障制度剛剛起步，統籌層次較低，覆蓋面小，共濟性差，保障水平低，難以滿足農民工要求。當前的醫療保障制度都是相對固定的，固定的制度、繳費比例和繳費基數，與頻繁更換工作和工作地的農民工之間有一定的矛盾，難以解決農民工群體的差異性要求。

三、對完善農民工醫療保險制度的建議

作為一個規模龐大的群體，農民工群體成員之間差異明顯，層次不同，對于醫療保險的需求也有很大差異。收入與保險費的矛盾、醫療需求與供給的矛盾廣泛存在于我國當前的社會階層較低的社會群體中，并不能作為代表農民工醫療問題的典型性問題。而農民工醫療矛盾具有非常顯著的區別性的問題，就是農民工群體構成復雜、流動性太強導致醫療保險難以大規模覆蓋。主要針對農民工群體這一特性，當前的醫療保險模式還需要加以完善。可以根據農民工的流動程度不同，制定相對應的福利政策，保證醫療保險制度能夠最大程度影響到廣大的農民工。由于流動性和市民化程度的差異，可以將農民工區別為完全市民化且流動性低的、一定程度市民化但流動性強的以及市民化低且流動模式較固定的。根據類型的不同，可以有針對性地提出建議，為不同類型的農民工群體提供不同模式的醫療保險措施，進一步完善當前的農民工醫療保險體系。

(一)完全市民化且流動性低

這一類的農民工，已經在城鎮生活了一定時間，一般而言，都在鄉鎮工作地有著固定的住所和工作，也有較為穩定的收入來源。大部分在工作地的鄉鎮定居，有長輩和子女一同在同一地生活，幾乎沒有返鄉的可能，除了戶籍之外，幾乎與城鎮居民沒有什么區別。很明顯，對于這一類的農民工，完全可以納入城鎮職工醫療保險的模式中，實施與城鎮職工相同的社會統籌與個人賬戶相結合的制度。個人賬戶主要用于一般醫療消費，沒有超過一定比例的不足由個人承擔；如果發生大病住院，由社會統籌承擔大部分費用，其余個人承擔。同時由于農民工自身經濟條件有限，可以對于個別特殊情況增加一定的補助。

(二)一定程度市民化但流動性強

這一類的農民工常年生活工作在城鎮中，但是定居時間短，經常在不同城鎮之間流動，當前返鄉的可能性很小，但是也不會固定在某個城鎮定居工作。他們沒有較為穩定的工作和收入來源，常常間斷性地更換工作，將來有可能成為城鎮的產業工人，但是將來也有可能因為年齡增長等原因會返鄉。由于流動性太強，且定居時間短，難以將這一類農民工納入城鎮職工醫保體系。目前來看，較為合適的方法就是納入新農合醫療保險體系中，同時在工作地輔以一定的商業保險。這樣他們既能在原屬地，也能在工作地得到一定的醫療保障。這一方式面臨的問題就是農民工的收入可能難以參加商業性的醫療保險。針對這一可能出現的問題，政府可以適當補助農民工在工作地的商業醫療保險費用，減輕他們的經濟負擔，同時保證他們能夠得到一定的醫療保障。

(三)市民化較低且流動固定

有部分的農民工會間斷性流動在城鎮和農村之間，農忙回鄉，農閑入城，務工務農并重，或者以農業為主，以務工為輔。他們不會在城鎮定居，但也不會長時間居住在農村。雖然流動方式和時間都有一定的規律可循，一定程度上是固定的，但是他們一直保持流動不停，流動方式固定但流動頻繁。這類農民工收入有限，明顯不適合納入新農合，但同時也無法納入城鎮醫療保險。因為流動頻繁且經濟條件有限，可以單獨為他們建立醫療儲蓄賬戶。即在國家層面上為他們建立帶有一定強制性的福利保障儲蓄賬戶，無論在何地生活，在何處工作，都必須進入這個社會保障儲蓄賬戶，形成終身制的社會保障儲蓄體系。賬戶資金由政府、用人單位和農民工個人繳費構成，由賬戶所有人持有，可隨持有者流動。但這一對策對于相關工作部門和各地之間的工作銜接要求很高，相關的政府部門，如公安戶籍部門和社會保障部門，以及各個醫療機構和銀行等，都必須在全國范圍內形成一個有效的信息網絡和工作銜接網絡。各城鎮和農村之間也要做好工作銜接，保證當農民工由一地流動向另一地時，能夠及時將個人賬戶帶入新的地區，保證社會保障權益。綜上所述，農民工群體龐大，內部構成復雜，情況復雜。我國各地情況不同，受限于基本的人口戶籍管理制度，難以形成統一的標準。本文從農民工自身的特征入手，針對不同類型的農民工提出不同的建議。但現實中農民工群體也不只有文中分析的三種類型，各城鎮中農民工群體內部情況也很復雜，同時面臨現實的繳費基數、繳費比例等問題，要進一步完善農民工醫療保障體系，仍然有很多路要走，有很多問題需要解決。

作者:龔岱辰 羅貽琳 單位:安徽大學