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1煤炭行業職工醫療保險制度改革十多年來取得的成效

1）建立了統一的醫療保險管理系統。各煤炭企業均建立了職工基本醫療保險管理部門和各二級單位醫保辦事處，按照統一政策，分級管理。并且還制定了管理制度，明確了各自管理權限和范圍。多數煤炭企業醫療保險工作推行計算機網絡管理。醫保機構與定點醫院和藥店聯網。

2）建立了合理醫療保險基金籌措機制。以前患者就醫費用由煤炭企業包攬，缺乏合理的醫療費用籌措機制。而現行醫療保險制度規定：用人單位和職工個人按醫療保險改革政策的規定統一繳納醫療保險基金，醫療費用由單位和個人承擔。以大同煤炭集團公司（以下稱同煤集團）為例，單位交費率由2%提高到6.5%，在職職工由過去的不繳費改為個人繳費2%（記入個人賬戶內），退休人員不繳費。醫療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫療費的使用由過去的“小病放開、大病統籌”改為個人賬戶和統籌基金分別使用同煤集團社保處文件。

3）建立了醫療費用個人賬戶，制約了不合理的醫療費用支出。以前的醫療制度對醫患雙方缺乏有效地制約機制，醫療費用增長過快，浪費嚴重，一些職工缺乏節約醫療費意識，“小病大養”、免費“搭車”現象嚴重；一些單位不同程度地存在“一人看病，全家吃藥”的現象。據有關部門估計，全部醫療費用的20%左右為不合理的醫療費用支出。1978年，全國職工醫療費用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，同比財政只增長6.6倍，年遞增約11%。職工醫療費用增長速度遠遠高于同期財政的增長速度。現行醫療保險建立了個人醫療賬戶，賬戶資金屬個人所有，自主使用，結余歸己，超支自負，還可以依法繼承。這樣可以使職工把原來”看病不花自己的錢不心疼”的心里，轉變為自我約束醫療行為。這樣可以很大程度地節約醫療費用。

4）有些煤炭企業在基本醫療保險之外，還建立了大額醫療保險，用來保障煤炭職工患重大疾病時的大額醫療費。例如：同煤集團醫保從2015年將提高員工大額醫療保險征繳標準和報銷標準。征繳標準由每人每年48元增加到120元，增加的72元全部由企業承擔；報銷標準由18萬元提高到39萬元，切實減輕了職工過去患大病后醫療費個人過重的經濟負擔，大大減少了職工家庭“因病致窮”現象。

5）有些地方對醫保門診慢性病醫療費用統籌金做出最高支付限額規定。例如：同煤集團醫保門診慢性病醫療費用統籌金最高支付限額規定：在一個自然年度內門診慢性病醫療費用醫療保險統籌金最高支付限額為6000元。對于一人多病的，除惡性腫瘤放射治療和化學治療、尿毒癥透析、器官移植后使用抗排斥免疫調節劑外，其余十一個病種可最多自主選擇三種疾病享受門診慢性病醫療費補助，每增加一種病種，門診慢性病醫療費補助在本年度最高支付額基礎上最多增加1000元，最高支付至8000元。這樣的規定有效地規范了患者的醫療行為，控制了醫療費用不合理支出。

2煤炭行業醫療保險存在的問題

1）山西幾大煤炭集團的職工醫療保險沒有納入社會統籌，一直實行內部“封閉運行”。煤炭職工有很多都居住在當地市區。對于他們來說，就近就醫較難。平時小病門診買藥，則大多只能自己掏腰包。但是遇到突發的急診大病如心腦血管病等，他們就來不及到煤炭集團醫院。如果要在市區醫院住院，必須煤炭定點醫院認定、社保辦事機構審批。否則無法報銷醫療費。職工急診醫療費的報銷并不順暢，往往會由于各種原因引起報銷延期或停滯。這種“封閉運行”的機制不僅給職工患者帶來諸多不便，同時也導致保險統籌基金的橫向社會互助性差，不利于分散醫療風險，沒有體現出社會醫療保險的共濟性與公平性。

2）補充醫療保險制度不完善。雖然有些地方已建立了補充醫療保險制度，但補充醫療保險的實際發展依舊面臨著法律法規不健全、政府角色錯位、風險管控困難、與基本醫療保險銜接度低、發展不均衡和參與醫藥衛生服務體系建設能力低下等種種問題。

3）醫療保險發展存在一定的法律缺陷。醫院、醫保辦事處和患者是三個互相關聯的利益主體。醫院想得到最大化的利益。參?；颊呦氲玫阶顑灮尼t療服務。有些醫院醫務人員獲得藥品回扣，有的醫務人員故意延長住院時間，有的醫務人員誘導患者過度醫療消費等違法現象也時有發生。這些現象一定程度上是由于缺乏全國性的社會保障立法，相關法律法規不健全造成的。同時存在法律效力不夠強，制度不夠完善，缺少宣傳教育，缺少更高層次的立法等多種不利因素。

4）醫療費用急劇膨脹。醫療服務價格難以科學而準確的確定。醫療服務機構通過增加醫療服務項目數量來提高醫療服務費用。煤企集團下屬醫院往往通過推銷高價藥品，用“以藥養醫”的方式來增加醫院的收入和效益。受此影響，職工患者就醫費用均偏高，也使得醫保經辦機構審查工作量大，管理難度大。

3進一步完善煤炭行業醫療保險制度建議

1）山西幾大煤炭企業應先選幾個市區定點醫院，方便職工就醫。通過逐年過渡最終納入市級統籌范圍。在醫療保險暫未能納入市級統籌之前，可先通過在市區選擇幾所定點醫院，本著方便職工看病就醫原則，將這些醫院視為煤炭職工醫院。病人看病后，按照煤炭集團現有規定進行報銷。然后醫院再和煤炭企業醫保部門審核結算。煤炭集團醫療機構多，職工多，如果一下子放開，那么集團內部的各大醫院一定會存在患者流失和效益風險，甚至倒閉關門也是可能的。因此先選幾個市區定點醫院，然后經過幾年過渡和完善相關措施逐步納入市級統籌范圍。

2）煤炭企業應該積極穩妥地建立和完善補充醫療保險制度。企業補充醫療保險是企業在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式?！嵭衅髽I補充醫療保險是為了解決職工住院治療需個人自付的醫療費用和退休人員需個人負擔的費用。煤炭職工存在貧富差別，有的職工得了大病個人自負費用負擔很重。這就需要補充醫療保險給職工個人負擔的醫藥費用沖抵，減輕職工患者的醫療費負擔。煤炭企業應當根據煤炭職工的需求，積極開展多層次、靈活多樣的補充醫療保險。建立和完善企業補充醫療保險就需要大家從整體思想上做出轉變。現階段的情況是很多人對補充醫療保險都還欠缺認知，人們需要對補充醫療保險有一定的了解并引起重視。所以相關部門應該做好宣傳普及工作，還應該盡快制定出符合社會民情的補充醫療保險事業推進措施，為補充醫療保險的積極推廣和發展提供堅實的保障，最后要加強補充醫療保險專業隊伍業務能力建設。

3）醫療保險制度應該以健全的法律作為堅強的后盾。國家應進一步完善相關法律法規，對醫保體系中就醫和報銷流程的各個環節加強監管和規范，強化對醫療機構的管理，努力建立醫療機構和社保部門之間良好的運行秩序，規范醫療機構的工作機制。做到嚴格按照相關規定工作，防止有關人員濫用職權，侵害職工群眾的合法權益。同時也保護了醫務工作者的權益，使醫療保險事業不斷提升并健康發展。

4）對醫院加強監管，提高醫務工作者的業務素質和職業道德，從而更好地為患者提供醫療服務。醫保部門應該設立專業小組對醫院的醫療行為進行監督，專業小組成員要不定時查病房，查用藥不合理現象，服務診斷費用不合理現象。同時，還要加強醫務人員的醫德醫風建設，努力使我們的醫務人員思想端正、作風樸實，堅持醫療工作實事求是，一切從病患者實際出發，以正直、誠懇的態度對待病患者，全心全意為患者服務。

4結語

我國醫療保險制度地不斷完善促進了我國醫療保險事業的快速發展，對于保障城鄉居民身體健康，提高人民身體素質發揮了積極作用。同時，我們也應當看到，我國醫療保險事業仍存在一些不足。煤炭行業的醫療保險改革雖然也取得了很大程度的進步，但是面臨的問題仍然不容樂觀。個別突出問題甚至某種程度上制約了地方經濟的健康發展。這就需要我們的政府、煤炭企業集團、醫療機構、醫保等部門同心協作，為廣大煤炭企業職工醫患者享受更方便、優質的就醫服務作出努力和貢獻！

作者:曹麗濟 單位:同煤集團雁崖礦社?？?/p>