導語：現代企業補充醫療保險管理及應用一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、前言與應用背景

隨著國家城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質量和健康需求日益增長,基本醫療保險已無法滿足企業職工及其家屬，特別是大病人員醫療保障需求，尤其是國有大型企業，職工較多，人員復雜，迫切需要企業社會保險管理部門，在新形勢、新環境下，研究建立保障多層次、管理科學、運行高效的補充醫療保障制度，以適應國有大型企業發展，增強企業醫療保障能力，進一步減輕職工醫療費個人負擔，為企業發展提供和諧穩定環境創造條件。從2004年我公司建立補充醫療保險起，在充分研究地方基本醫療保險制度，不斷總結企業補充醫療保險的成功經驗與教訓的情況下，對國有大型企業補充醫療保險管理進行認真的研究與探索，通過多年的實踐與應用，取得了較好的效果。

二、企業建立補充醫療保險的關鍵點

一是企業補充醫療保險保障水平問題。企業建立補充醫療保險，確定保障水平是關鍵，必須考慮企業經濟承受能力、各類人員醫療需求以及企業歷史醫療保障水平。二是與基本醫療保險有效銜接的問題。重點就是要充分發揮基本醫療保險與補充醫療保險各自優勢，相互補充。在保障原則、支付內容、票據利用、信息共享等方面實現有效銜接，保證補充醫療保險業務順利運行。三是企業不同群體平衡問題。重點分析企業各類人員的醫療需求，確定不同群體醫療保障水平，確保新舊制度平穩銜接和過渡。四是補充保險基金監管問題。保障基金安全，防止基金流失、浪費，是補充醫療保險管理的一項重要內容，因此在補充醫療保險制度設計中必須充分考慮內控管理。五是高效運行問題。補充醫療保險涉及企業人事、財務、社保等部門，涉及職工醫療待遇計算、費用報銷與結算，在管理方式、運行機制和管理手段等方面要科學、便捷。

三、企業補充醫療保險管理技術

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當地城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，同步建立企業補充醫療保險，保持公司新舊醫療保險制度平穩過渡。二是多層次提供醫療保障。對于基本醫療保險不予負擔的部分，通過門診和住院費用分別補貼辦法，解決基本養老保險門診額度低、住院報銷比例不高的問題；通過投保商業保險，解決基本醫療保險最高支付限額以上醫療費用報銷問題以及重大疾病人員醫療費個人負擔過重問題。三是一般疾病與特殊疾病分開管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對于需要門診長期治療、費用較高的門診特殊疾病患者，通過提高門診報銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門診醫療費用個人負擔。四是應用現代信息管理手段。研究開發信息管理軟件，應用計算機信息技術，支持IC卡技術應用，實現企業社保部門與定點醫院、基層單位的數據信息共享與業務處理。五是完善制度，規范工作流程。重點在補充醫療保險的保費籌集、費用審核、就醫流程、費用結算以及管理職能等方面建立各項規章制度，統一業務流程，確保業務規范運作。

四、管理技術主要創新點和效果

一是通過補充醫療保險管理技術，企業形成了以基本醫療保險為主，補充醫療保險為輔，資金多渠道、保障多層次，適應不同群體的醫療保險體系。二是采取門診一般疾病與特殊疾病區別對待、分開管理辦法，妥善解決了大病和慢性病人員醫療費額度不足的問題。三是應用IC卡技術，方便了醫療機構和基層單位對就醫人員的身份辨識，加強了參保人員就醫和報銷費用的事前監管。四是自主研發應用補充醫療保險信息管理軟件。不僅通過事中預警、事后追蹤技術，加強了保險業務日常監管；同時實現了網上業務經辦、費用時時結算、信息查詢便捷，統計數據及時，更好滿足了管理層決策需求，對方便基層與職工，大幅提高工作效率和服務水平發揮了重要作用。五是建立健全基金監管制度。通過完善內部管理制度，規范日常管理，加強外部監督檢查，為確保基金安全奠定了基礎。通過幾年的運行，醫療保險管理和服務水平不斷提升，有效遏制了職工醫療費用浪費現象，實現基金收支平衡，企業醫療保障能力不斷增強，大大減低了參保人員特別是大病人員個人醫療費負擔，得到了企業廣大職工及其家屬的理解與支持，企業醫療保障體系相繼建立與完善，對促進企業發展、維護和諧穩定的環境創造了條件。總之，企業補充醫療保險管理技術的應用，不僅充分發揮了企業補充醫療保險的作用，是國有大型企業醫療保險管理工作與時俱進、不斷創新和發展的必然要求，也是建立“多層次醫療保障體系”的一項有益探索。

作者:李建學 陳衛 單位:中國石油冀東油田公司