導語：基本醫療保險管理中面臨的問題與對策一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:醫療保險政策復雜多變，公立醫院需要不斷調整醫院醫保管理政策，建立適應新醫改形勢的管理體系，以期能為醫保患者提供便捷報銷服務，減輕病人負擔。文章通過分析目前三甲醫院執行醫保管理過程中需要面對的問題，制定詳細且可行的醫保制度，從而節約醫院管理成本，提高患者滿意度。

關鍵詞:新醫改；醫療保險管理；對策

面對基本醫療保險政策的不斷調整，醫療市場的復雜多變，醫療保險管理者必須緊跟新醫改形式的發展，及時調整管理思路，才能確保醫院醫保工作的開展順利進行。在此背景下，醫院應制定相應具體管理制度，加強對新政策的研究，促使醫保管理更上臺階：一是醫生逐步增強醫保政策的了解、貫徹；二是多層次、多元化的醫保制度逐步統一融合；三是醫療保險的管理制度成形，框架確立，體制理順，流程簡化；四是構建“以病人為本”的醫療服務理念，促進醫、保、患三方關系和諧。

一、新醫改背景下醫院發展存在的問題和挑戰

1.醫保報銷政策傾斜導致大量患者流向基層。由于國家不斷對基層醫療機構加大投入，基層醫療服務體系不斷完善、醫療水平提高，同時新農合和醫保報銷政策為分流病人到基層醫療機構，引導病人“小病進社區”，按照醫院級別越高、報銷比例低、自負比例高的原則，進行醫保政策的制定，最終導致大量患者流向基層。[1]實施分級診療后，新農合患者需先經過基層醫療機構確認是否需要轉至上級醫院進行就醫，未辦理轉診手續的患者農合基金降低報銷比例或不予支付。

2.競爭主體的多元化促使醫療競爭更加激烈。新醫改在推進公立醫院改革試點中要求：“出臺進一步鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業的意見，鼓勵社會資本進入醫療服務領域”；醫療保險將符合條件的醫院均定為定點醫療機構，引導病人自主選擇方便、服務優質、報銷比例高的定點醫療機構就診。受競爭主體多元化及病人分流影響，三級醫院圍繞醫療服務、醫療質量、收費、技術水平、社會聲譽等多方面與其他醫療機構展開了激烈的競爭，以保證病人數量的穩步增加，得到更高的市場份額。[2]

3.醫療保險經辦管理分散，政策缺乏整體性及統一性。由于我國各地收入水平、政策差異等因素的影響，我國的醫療保險體系大多還停留在市、縣級統籌層次，各地區醫療保險的管理比較分散，缺乏統一性，這使得不同保險的參保人員在看病、報銷時出現各種困難和利益的損失或不公平，使醫院醫療保險的管理陷入瓶頸。[3]新農合和居民、職工報銷分屬衛生廳和社會保障部門分管，不利于城鄉人口流動，阻礙人才和勞動力無障礙流入，正規就業的流動人口已在就業單位購買了職工保險，而因農業戶籍身份，需同時在戶口所在地購買新農合，易出現重復參保或者漏參保情況。

4.醫保、新農合基金撥付不足導致醫院管理難度增大。隨著國民經濟發展，物價水平不斷提高，群眾對健康需求水平也不斷增加，而醫保管理部門撥付給醫院的經費往往趕不上需求增加水平，嚴格的醫保費用控制指標使得醫院在醫療服務過程中，既要面對參保患者的高需求，又要考慮醫保費用有限的支付能力，同時還要保證醫院收入增加，其經營管理難度加大。[4]

5.公立醫院財政補助制度失靈。醫療改革推行多年，而公立醫院的逐利行為并沒有隨著財政補助的增加而改變。財政補助在維持公立醫院公益性中占有相當重要的地位，但由于補償機制不健全導致公立醫院公益性持續淡化。財政補助占總收入的比重越來越小，使得公立醫院運行主要依賴向患者收費，機制上出現了市場化導向，進而造成醫療資源嚴重浪費，加重患者負擔。藥品零加成政策的推行后，醫院目前賴以彌補虧損的藥品加成日益壓縮，同時某些營利性較好的項目價格可能逐漸調低，導致醫院的運營壓力越來越大，醫院將會加劇與管理部門的博弈，尋找新的途徑增加收入、彌補虧損。藥品差價帶來的盈余已經不足以彌補醫療業務導致的虧損。[5]

二、醫院適應醫療保險改革，逐步深化措施與成效

1.成立監督管理專業委員會。為提高新農合和基本醫療保險的管理水平，建立與完善新農合和基本醫療保險制度，并做好相關病歷的審核工作，成立醫院監督管理專業委員會。由醫務部和醫保辦組織院內專家不定期對自付比例和次均費用增長較快的科室進行抽查，抽查病歷為當月出院的市醫保和新農合患者。對是否存在過度使用抗菌素藥物、輔助藥物、中藥注射劑等不合理用藥行為；是否存在不合理或過度使用醫用技術/材料行為；是否存在過度檢查或濫檢查（以臨床路徑或診療規范為基本判定標準）等不合理行為進行檢查。

2.建立科室聯系人制度，負責新農合和醫保相關事宜。為保障新農合重大疾病和常見病按病種付費以及醫保總額預算等事宜的順利進行，醫保辦與各科室建立聯系人制度，科室主任作為第一責任人，指定科室聯系人具體負責醫保和新農合文件、通知、指標數據的傳達，核減項目的反饋，按病種付費的結算以及配合科室主任在科室例會或大交班通報醫保、新農合數據等事宜。并定期召開聯系人溝通會，通報有關督查信息，就存在問題進行溝通，聽取相關意見、建議等。

3.成立醫保基金合理使用專家組。一是實行臨床科室醫保和新農合總額預算管理，根據醫保和新農合主管部門的考核指標，嚴格控制各科室醫保和新農合相關指標上限，研究討論各科室醫保和新農合總額預算的分配，考核指標的制定。二是根據醫保和新農合政策，研究制定符合醫院實際的相關管理制度和規定。三是定期組織考核各科室醫保和新農合指標完成情況，對存在的問題，提出切實可行的改進措施，督促整改，評價改進效果。四是根據各臨床科室上年度收治醫保和新農合患者比例、次均住院費用和自付比例情況，將醫院當年總量預算按比例分解到各臨床科室（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用計入科室預算），年度總量預算由醫院統籌調劑。五是將當年醫保和新農合主管部門對醫院的考核指標，分解到各臨床科室，規定各科室每月指標上限，并納入醫保年度考核管理（各醫保種類分開執行）。六是為加強對醫技科室的管理，規定各醫技科室年度費用比例上限（費用比例=醫技科室總費用/患者出院費用總額）。七是醫保辦定期將各科室基金使用情況和指標執行情況以書面形式通報給各科室主任及聯系人。科室因新技術、新項目的開展，規模擴大以及特殊情況造成統籌超支和相關指標超過規定比例的，書面材料報醫保辦并經分管院長簽字同意后從調劑基金中補差，特殊病例將不納入統計范圍。八是定期進行一次醫保和新農合項目決算，項目包含各科室醫保、新農合統籌支出總額和相關指標執行情況等。統籌超支無合理原因的，超支部分按比例從科室獎金中扣除；相關指標無合理原因超過上限的，按比例從獎金中扣除。

4．加強新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費的管理。相關診治科室應合理收治新農合重大疾病和常見病按病種付費患者，努力控制新農合重大疾病和新農合常見病按病種付費患者醫療費用，降低新農合基金支出，減少不必要的檢查與用藥，在保證醫療安全的前提下，應首選價格相對較低的國產材料，并按照相關要求做好診治與結算等工作。每季度依結算日期，將新農合重大疾病和常見病結余金額與科室獎金掛鉤，結余部分的一定比例由科室支配（院內轉科患者的費用分別按照臨床治療科室實際發生費用統計）。對于新農合重大疾病和常見病超支的病例，由醫保辦定期組織臨床專家進行核查，對于產生的不合理費用，由責任醫師、治療組長、科室主任按比例共同承擔，屬于醫技科室或護理單元的不合理費用，由相關責任人承擔一定比例；合理超支部分由醫院承擔。

5.嚴格執行自費藥品簽字制度，降低個人自付比和次均住院費用。一是各科室應本著合理檢查、合理治療的原則收治醫保和新農合患者，嚴格執行醫保和新農合基本藥品目錄及抗菌藥物使用指導原則等有關規定，減少輔助性藥品的使用，有針對性的使用抗菌藥物，嚴格掌握自費藥品和自付比例較高藥品的使用指征，因病情確需使用時，須經患者及其家屬簽字同意。因未履行簽字手續，患者拒絕支付的，由處方醫師、治療組長、科室主任共同承擔藥品金額。二是各科室在診療和服務過程中，須規范收費行為，不得亂收費，不得分解收費、重復收費，不得自立項目收費。因不合理收費而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由扣費責任人、科室主任或護士長共同承擔核減金額。三是各科室因診療需要必須使用醫用材料時，應首選國產材料，如需使用進口耗材的，應選用價格相對較低的進口材料。因不合理使用醫用耗材而被醫保中心或新農合管理中心核減的，由管床醫師、治療組長、科室主任共同承擔核減金額。四是根據相關政策及要求，由醫保管理委員會組織院內專家對出院的醫保和新農合患者進行定期或不定期的抽查，對抽查結果進行相應控制，具體如下：（1）若科室對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用1個月；合格率低于60%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用3個月；合格率低于50%的，暫停或限制該科室對此藥品或醫用材料使用6個月。（2）若全院對某藥品或醫用材料使用不規范，合格率低于70%，將全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料1個月；合格率低于60%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料3個月；合格率低于50%的，全院范圍暫停或限制使用此藥品或醫用材料6個月。（3）若全院對某藥品或醫用材料的使用年度3次合格率低于50%的，將報請醫院藥事管理委員會或醫療設備管理委員會停購或限購該藥品或醫用材料。

6.嚴格醫保限制性藥品的審批。對于有明確適用范圍的醫保藥品，在醫院管理系統中對適用范圍進行提示，醫生錄入時彈出對話框，如患者的實際情況在該藥品適用范圍之外的，須經患者或其家屬簽字后按自費藥品使用。醫院經過不斷的制度建設，從醫療服務流程上、服務環節上精細化設置、規范管理，醫院綜合管理得到不斷提升。醫院規范管理才能實現穩健發展，而醫院的可持續發展帶動了醫務人員的積極性，醫院規范醫療服務行為，降低醫療費用不合理增長、減少醫療資源浪費、減少誘導需求的發生、用較低廉的成本提供高質量的醫療服務。不斷尋找醫院新的經濟增長點，將醫院的醫療保險管理工作落到實處，醫療保險管理工作在醫院未來的整體管理中一定會收到顯著成效，從而真正減輕患者的經濟負擔。

作者:吳雪楓 周典 單位:安徽醫科大學

參考文獻:

[1]劉承志.新醫改對改善當前醫患關系有哪些積極影響[J].中國醫學倫理學，2010，23（6）：56-57．

[2]程偉,劉雅芳,田旭升.醫療改革:效率與公平能否對等[J].醫學與哲學，2006，27（300）：28-30．

[3]曾慶鴻.廣西城鄉基本醫療保險制度銜接問題研究[D].廣西：廣西醫科大學，2011．

[4]李寧，劉兵.我院實行醫保支付方式改革的探索[J].中日友好醫院學報，2013，27（4）：245-252．

[5]俞衛，許巖.公立醫院財政補助制度失靈的原因及改進建議[J].中國衛生政策研究，2013，6（9）：29-35．