導語：醫療保險與行政職能的有效聯動一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、法律法規對醫療保險監管的規定

2011年7月1日國家實施的《中華人民共和國社會保險法》，明確社會保險行政部門負責醫療保險的監督檢查，是醫療保險監管的行政主體。同時《社會保險法》也規定社會保險經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。天津市人民政府以政府令的形社會保險行政部門和社會保險經辦機構在對定點醫療機構的監管工作中職責不同，但都發揮著非常重要的作用。醫療保險與行政職能如何實現有效聯動◇文/鄭麗英張莉莉劉紹華式于2012年3月5日實施了《天津市基本醫療保險規定》，進一步規范了天津市基本醫療保險的管理，增強了服務性和可操作性，規定中突出了醫療保險各方的法律責任。明確了基本醫療保險監督管理的部門職責和監管程序；依據《社會保險法》的規定，細化了定點醫療機構、定點藥店、參保人員違法騙取社會保險基金支出的行為種類。并于2016年又出臺了《天津市人民政府進一步完善醫療保險制度的意見》，再次明確醫保定點服務機構發生違規騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫保經辦機構依法解除服務協議。醫師（藥師）發生違規騙保行為的，給予警告，責令改正，情節嚴重的從基本醫保服務醫師（藥師）名錄中刪除。參保人員發生違規騙保行為的，追回騙取的醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，并依情節暫停其刷卡就醫結算1至12個月。

二、天津醫療保險對醫藥機構監管的現狀

近年來參保人員待遇水平不斷提高，同時也實現了醫療費聯網刷卡結算，此舉方便了群眾就醫，但是也給一些別有用心的人提供了可乘之機。一些醫療機構和醫務人員違規操作，冒用他人醫保工作站、將非醫保項目套用醫保項目申報、斂卡空刷等行為屢禁不止，造成了醫保基金不合理支出不斷增加，極大地影響了基金安全，損害了參保群眾的利益。針對上述情況，天津市人力社保局不斷加強對醫療保險的監管，并于2012年正式成立了天津市醫療保險監督檢查所，該機構依法承擔了對醫保定點服務機構、醫保服務醫藥師以及參保人員遵守醫療保險法律法規情況進行監督檢查的責任。幾年來，通過網絡監控、量化分析、實地核查等方式，從各個方面不斷規范醫療服務機構以及醫藥師的診療行為，并對多起違規騙保行為進行了查處，避免了醫療保險基金的損失。天津社保中心作為醫療保險經辦機構，自2001年建立天津市基本醫療保險制度以來，每年都要與定點醫療機構簽署醫療保險服務協議，根據協議對服務機構進行管理，并不斷強化協議內容，提高管理水平。先后實現了參保人員住院和門診醫療費在醫院端聯網結算，減輕了參保群眾墊付壓力。并建立了實時監控系統、篩查審核系統、預警系統，做到了事前提醒、事中監控、事后分析。事前提醒是在患者就診時將患者既往的就醫信息提供給醫生，避免重復診療和取藥；事中監控是指在結算過程中對不合理的費用進行控制，包括依托監控和智能審核系統對處方進行智能分析，對一些非醫保項目和有限定的項目禁止上傳；事后分析就是對醫院結算的數據通過智能審核系統和人工審核進行分析，對不合理的費用進行分析，對總體數據進行匯總分析。這些舉措不但規范了醫師的診療行為，控制了醫療費的不合理增長，也防止了一些違規騙保案例的發生。

三、加強對醫藥機構聯動監管的建議

（一）行政部門和經辦部門實現信息共享

現在的社會是一個高速發展的社會，信息流通越來越快。各個行業都在運用“互聯網+”思維，利用云計算、大數據等現代信息技術提高效率。對于醫療保險監管領域來說，這個理論同樣適用。網絡數據已經成為實現我們對醫療機構監管的最佳手段。醫療保險行政部門和經辦部門在對醫院的管理中側重點有所不同，醫療保險行政部門主要針對的是對違規騙保行為的監督處罰，而經辦部門是針對服務協議對醫院不合理費用的控制，對違規支出的醫保基金的追回。兩者存在必然聯系，行政部門在確定醫療機構存在違規騙保行為后應將信息反饋給經辦部門，由經辦部門對違規基金進行追回。而經辦部門在日常的協議管理中如果發現有疑似騙保行為也應該將情況提交行政部門監督檢查。

（二）授權經辦部門執法資格

《社會保險法》把醫療保險行政部門設定為醫療保險監管的行政主體，而醫療保險經辦機構只有協議管理的權利。但在現實情況中，恰恰是經辦機構通過日常的管理，對醫療機構的情況更為了解，在監管中發揮著更大的作用。但是因為沒有行政執法資格，往往在對醫療機構進行監管時會面對很大的阻力。根據“法無授權不可為，法定職責必須為”，為了加強醫療保險的監管，非常有必要對醫療保險經辦機構進行執法授權，實現市醫保監管全市，分中心監管轄區的聯動監管模式。

（三）完善網絡實時監控系統

要提高監管的及時性，監控系統應當覆蓋到所有定點服務機構、醫保服務醫師和全部參保患者，便于及時發現違法違規行為并做出預警，主要是將事中、事后監管推進到事前，由醫師嚴把入口，避免醫保基金流失。另外還要提高監管的時效性，通過先進的技術在大量就醫數據中自動篩查出疑似違規信息，使監控人員切實降低手工核查工作量，大大提高監管效率。同時通過在系統中嵌入規則及醫學知識庫等，更加科學有效地篩查醫療服務信息，使監控工作更加準確。

（四）加強醫療機構人員信息庫的標準化建設

天津市現在已經實現了對全市所有執業醫師和執業藥師的信息庫管理，對防范冒用醫藥師工作站等違規騙保行為的發生以及規范醫藥師診療行為起到了積極的作用。為了更好地對醫療機構進行管理，對醫保服務行為做到心中有數，我們應在這個基礎上建立更為精細的醫務人員信息數據庫，包括醫院的科室構成，醫師、藥師、護理人員以及技術人員的人員構成，實現醫院信息的標準化建設。

作者:鄭麗英 張莉莉 劉紹華 單位:天津社保寶坻分中心