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【摘要】本文對工傷保險醫療費中自費部分的承擔機制進行了探討，簡要的介紹了兩個案例，說明目前我國在工傷保險醫療費中自費部分的承擔上存在的爭議，闡述了爭議存在主要原因，并給出了相關的改進策略，提出了合理的建議。

【關鍵詞】工傷保險；醫療費；自費；承擔機制

隨著社會的發展和時代的進步，工傷保險已經納入了我國的保險體系，隨之引出了工傷保險醫療費中的自費部分應該由誰來承擔這一問題。因為沒有明確的法律規定，導致人們對這一問題的看法各不相同，在實際的解決過程中往往也有著不同的處理方法。

一、案例分析

案例一：小朱今年25歲，安徽人。他在浙江的一家公司工作，公司按照相關規定為小朱繳納了工傷保險。2011年4月，小朱在工作的過程中不幸受了重傷。通過相關部門的鑒定，小朱的屬于因公受傷，且完全喪失勞動能力和自理能力，日后的生活需要依靠護理。2012年8月，經當地勞動局調解，公司向小朱支付了5.2萬元的工資及相關賠償費用。但是因為小朱一直都沒有從昏迷中醒來，在支付賠償費用后又產生了醫療費用。小朱的妻子認為丈夫是因公受傷，公司應該按照法律的規定支付相關費用，于是以小朱的名義將該公司告上法庭，要求該公司支付小朱后續的治療費用5.5萬元。在案件審理的過程中，被告公司認為這筆費用不應該由公司出，因為公司在小朱工作期間為其購買了工傷保險，小朱的治療費用大部分都由工傷保險基金支付了，而且之前公司已經支付過5.2萬元的費用，其中包括工傷保險待遇，因此，醫療費用送的自費部分應該由小朱的家屬自己進行支付。在本案中，法院在審理后，判決被告支付原告部分后續治療費用總計3.9萬元，駁回原告其他訴訟請求。案例二：小肖是一家建筑公司的員工，該公司并未為小肖繳納工傷保險。小肖在工作的過程中遭受了意外傷害，判定為工傷，在治療中花費了4.1萬元，小肖認為自己應該獲得相應的賠償，于是將公司告上法庭，要求公司全額賠付醫療費。最終，法院判決小肖在工傷治療中產生的費用由被告公司全額支付。從上述兩個案例中我們可以發現：相似的勞動糾紛案件，但是法院的判決結果卻是不同的。這充分說明了我國在工傷保險醫療費中自費部分的承擔上依舊存在著爭議。

二、爭議原因

（一）工傷損害賠償歸責不明確。工傷損害的賠償在法律上是較為特殊的一個類型，用人單位是否應該承擔工傷的損害責任，又應該承擔多少責任，一直在社會中存在較大的爭議。但是因為勞動者與用人單位屬于勞動關系，而勞動關系存在一定的人身依附特性，使得工傷責任歸咎由過錯責任向無過錯責任轉變，即無論過錯方是用人單位還是員工本身，都應由用人單位承擔責任。這種無過錯責任的原則也已經被我國法學界所接受。但是，在實際的執行過程中卻并不是這樣的。我國現有的法律中并沒有對工傷的無過錯責任原則進行明確的規定，也沒有說明工傷保險醫療費中的自費部分應該由誰承擔，只是規范了員工應該擁有的待遇，卻并沒有對其進行嚴格的說明。導致如今的民事訴訟案中，雙方都沒有明確的法律依據，因此存在較大的爭議。（二）社會責任轉移支付模式不明確。說到工傷的賠償，一定會涉及到工傷保險待遇。工傷賠償并不等同于工傷保險，工傷賠償是指勞動者在工作中受到傷害后應該獲得相應的賠償，是一種侵權責任；工傷保險是用人單位為勞動者繳納的一種保險，是保險責任。二者之間有著密切的聯系，但也有著本質的區別。二者之間的聯系主要與社會責任的轉移支付有關。工傷損害的賠償是社會意識形態發展到一定地步必然會出現的產物，是社會責任、社會思想成熟的一種體現。隨著社會的發展和時代的進步，人們明白工作中產生的意外傷害是無法完全避免的，僅僅依靠用人單位的賠償并不能完全保障勞動者的權益，因此出現了工傷保險。經過長時間的努力，工傷保險成為了我國社會保險的一部分，實現了社會責任的轉移支付，但是我國相關的法律法規中，并沒有明確的表明這種轉移支付的模式。導致工傷保險和工傷賠償之間的關系很難界定，一部分用人單位認為：工傷保險就是工傷賠償，因此其并不需要再另支付賠償，更不用說是工傷保險醫療費中的自費部分了。在這一方面，我國相關法律法規的說明十分曖昧。《工傷保險條例》中指出，工傷保險的目的在于分散用人單位的工傷風險。僅看這一條規定，工傷保險似乎不應該完全替代工傷賠償。但是《工傷保險條例》中的另一項條例指出，用人單位如果沒有繳納工傷保險，勞動者一旦在工作中出現工傷情況，用人單位應該向勞動者支付工傷保險待遇。從這一條例來看，似乎工傷保險就完全是工傷賠償了。因為我國現有的法律法規之間存在這沖突，導致勞動者在工作中因意外受傷后，并沒有一個統一的賠償制度可以遵循，處理方法也五花八門。（三）社會責任體系不完善。社會保障體系是十分復雜的、系統性的工程，不僅包括社會福利保障，同時還包括社會醫療以及社會保險等。其中社會醫療最為重要，社會醫療制度是否完善，直接關系到其他的社會保障體系能否實現。對于一個在工作的過程中受到意外傷害的員工來說，獲得醫療救治是他最基本的權利，但是想要獲得良好的醫療救治，涉及到醫療費的支付。在實際的生活中，發生工傷事故的勞動者大部分都是一線工人，家庭情況較為困難，工資收入有限，很可能無法承擔工傷保險醫療費中的自費部分，但是如果所有的醫療費用都用工傷保險來支付，顯然也是不現實的。出現這種現象的原因之一是我國的社會責任體系尚且不完善，醫療部門并沒有受到很好的規范。醫院是一個盈利的機構，這就導致醫生在治療的過程中會盡量使用一些獲利較多的藥品，這些藥品的價格通常會較高，因此往往是對工傷勞動者進行救治時的首選，導致工傷產生的醫療費用普遍較高。

三、完善工傷保險醫療費中自費部分的承擔機制

工傷保險是指勞動者在工作的過程中受到了意外傷害或患職業病，導致勞動者暫時或永久的喪失了勞動能力以及死亡，這時勞動者或勞動者的親屬能夠從國家或社會獲得相應的物質幫助。工傷保險的主要目的是保障勞動者的權益，如果勞動者在工作中遭受了意外傷害或患職業病，能夠得到一定程度上的經濟補償，并承擔一部分醫療費用。同時可以減少用人單位發生事故的可能性，并幫助已經遭受不幸的勞動者獲得醫療救治。隨著經濟的發展和社會保障制度的健全，我國對勞動者的生命健康有了進一步的保障，并出臺相應的制度幫助勞動者獲得應有的權益，但是因為相關制度的不完善，導致在實際的執行過程中依舊有很大的爭議。在這種情況下，完善工傷保險醫療費中自費部分的承擔機制是十分有必要的。建議相關部門在對承擔機制進行完善時，仔細地對完善工傷保險醫療費中自費部分的費用進行劃分，明確規定屬于工傷的費用應由用人單位進行支付，不屬于工傷治療過程中產生的費用，需要勞動者自行承擔。并對工傷治療費用的判別進行詳細的規定，防止員工利用法律的漏洞牟利，同時避免用人單位逃避責任。（一）在法律中確立無過錯責任歸責原則。從法律角度進行嚴格的規定：我國工傷保險的機制不探究發生事故的主要責任方，無論發生事故的原因是用人單位的安全防護不到位還是勞動者個人的操作不規范，只要在工作的過程中發生了意外事故，且判斷為工傷，那么保險責任就應該由用戶人單位來承擔。（二）確立社會轉移支付模式。用人單位為勞動者繳納工傷保險的主要目的是分擔用人單位承擔的風險，并不能完全的將用人單位的風險轉移出去，因此，哪怕是用人單位已經依法繳納了保險，一旦發生工傷事故，其還是需要承擔相關的責任。我國《工傷保險條例》中有規定：未參保員工出現工傷事故后，醫療費用應由用人單位承擔。既然如此，那么參保的員工在出現意外事故后，醫療費用也應該由用人單位來支付，唯一的區別在于，參保員工因為已經繳納了保險，所以用人單位承擔的醫療費用會相對較少。這樣才能夠達到建立工傷保險制度的目的，同時也能夠為相關的民事訴訟案件提供法律依據。（三）完善社會責任體系。相關部門應該對醫療機構的行為進行規范，在醫療行為中產生的非正常性費用由醫療機構自行承擔。例如：在對工傷費用進行保險報銷時，保險部門可以對醫療費用進行核實，確保其中不存在非正常性的費用，如果存在，則勞動者有權要求醫療機構自行承擔該費用。同時，也應該對工傷的勞動者進行一定的規范，有的勞動者因為是工傷，可以獲得相應的賠付，所以會在治療的過程中主動要求增加治療費用，導致在治療過程中產生不必要的費用。工傷保險部門在進行報銷時，應該對此進行核查，如果發現有此類情況，超出報銷范圍的醫療費用應該由勞動者自行支付。

四、結論

綜上所述，我國工傷保險醫療費中自費部分的承擔機制尚不完善，主要的問題在于相關法律法規的規定不夠明確，沒有在法律條文中對工傷保險和工傷賠償進行詳細的區分，導致工傷保險醫療費中的自費部分無人愿意承擔。相關部門應該對這個問題予以重視，并及時進行調整。

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作者:王棟棟 單位:山東省煙臺市社會保險服務中心