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摘要:在醫改不斷落實的新形勢下，縣域醫院還要通過加強績效管理降低運營成本，使醫院資源得到優化配置，繼而達到提升醫療服務水平的目標。基于此，本文對目前醫院存在的績效管理問題展開了分析，從財務內控、收支平衡、薪資分配等方面提出了管理策略，為關注這一話題的人們提供參考。

關鍵詞:縣域醫院;績效管理;財務內控;薪資分配

在醫療體制改革工作不斷深化的背景下，以績效為導向加強醫院管理。而縣域醫院目前在績效管理方面存在諸多問題，使得醫院經營管理情況難以得到客觀反映。因此，縣域醫院還應通過加強績效管理取得規范化發展，以便使醫院的醫療衛生服務水平得到提升。

一、新形勢下縣域醫院績效管理問題

(一)財務內控力不足。在新醫改政策實施以來，醫保從單純行政性管理向醫保資金綜合管理的方向轉變，給醫療行業帶來了深刻影響，要求醫院做到有效使用醫保資源，從而得到績效管理水平提升。但縣域醫院財務內控力度不足，在醫療收入增幅控制在10%以內的情況下，醫院控費力度依然較小，容易造成費用核減問題的發生，導致醫院收入虛增。而直接提高控費力度，在縣域醫院可支配資金較少的情況下，又容易導致部分患者需求無法得到滿足，質量管理中不確定性因素也隨之增加，造成醫院面臨較大經營風險。出現這種情況，主要是由于縣域醫院未能建立有效財務會計內控制度，導致成本核算流于形式，難以對物資費用、日常支出等各項成本費用進行精準核算。在核算數據不準的情況下，醫院預算管理工作難以有效落實，造成人員無法做到落實預算計劃，內部出現資源浪費問題。在醫保控費方面，也難以落實相關工作，最終導致醫院承擔較大運營壓力。(二)收入支出不平衡。黨的報告明確指出，醫療服務應在地域上和經濟上體現可及性，同時通過降低醫療費用和保證醫療效果體現高效性，做到為全體(縣域)居民提供安全、適宜的醫療服務。按照醫改政策，為降低醫療費用，并對醫療資源進行優化配置，公立醫療機構需全面實施藥品“零差價”銷售，使藥品收入占醫療收入的比重得到有效控制。而降低藥品占比后，縣域醫院獲得的政府財政支持無明顯幅度的變化，造成部分醫院出現收不抵支問題。伴隨著醫院業務收支結余的減少，醫院負債增加，使得部分醫院減少在醫院環境改善、先進設備引入等方面的投資，難以支撐公益性的醫療衛生服務。實際對縣域醫院來講，維持生計是短期目標，回歸公益是長期目標。在無法維持生計的情況下，縣域醫院將無法達成未來發展目標。作為一個經營實體，片面追求經濟效益將導致醫院在醫改潮流中逐步被淘汰，但一味追求社會效益又將導致醫院承擔巨大財政壓力，因此在績效管理方面還應率先解決收支不平衡問題。(三)薪資分配不合理。為迎合醫療改革新形勢，醫院需要通過調整醫務人員薪資分配促使醫生個人勞動收入提高，起到激勵和約束醫生合理用藥和提供高質量醫療服務的目標。但從實際情況來看，縣域醫院在職工薪資分配方面，多以追求醫院收益最大化為目標，導致內部薪資分配出現不合理問題，使醫務人員勞動技術價值難以真正體現，導致醫務人員在工作中缺乏動力。在縣域醫院績效改革中，采取了將醫生個人收入與醫院收入掛鉤的制度措施，使得醫改政策落實過程中出現了“以技補醫”、增加患者就診次數等現象，導致患者承受了較大的醫療費用負擔。為保證醫院醫療收入增加，從而獲得勞動價值的合理補償，一些醫務人員甚至會誘導患者選擇高價藥品和進口儀器，未能做到為患者提供適宜醫療服務。部分高級專業技術人員則選擇離開縣域醫院，到資金實力更強和提供待遇更好的三級醫院，造成縣域醫院面臨人才流失問題。醫務人員作為社會成員，提供醫療行為的同時也需要實現自身價值最大化，付出與回報不成正比將導致醫務人員喪失工作積極性。(四)績效考核形式化。績效考核是加強醫院績效管理的有效手段，但在縣域醫院中卻存在績效考核流于形式的問題。現階段，多數縣域醫院都采用“收減支”的傳統管理辦法，未能建立完整的績效管理體系，導致醫院日常收支情況不明。實際上績效考核管理作為貫穿醫院運營各個環節的手段，需要醫院各部門全體職工的參與，確保相關工作得到及時開展。而僅設立收入和支出兩個控制指標，難以將績效考核與職工日常工作聯系在一起，使得職工無法做到全面配合。而部分醫院結合績效改革要求建立了信息化系統，如HIS、PACS等，希望通過系統完成各種績效指標數據的收集、整理和分析，從而通過信息化管理為績效考核提供數據支撐。但從實際情況來看，多數縣域醫院建立的系統信息化程度較低，缺少相應的制度標準，日常管理中難以保證各種信息得到及時錄入，因此難以為績效考核工作開展提供足夠數據支撐。

二、新形勢下縣域醫院績效管理對策

(一)落實精細化核算。在醫保管控政策實施的過程中，縣域醫院還應落實精細化核算工作，以便通過實現績效精細化管理減少資源浪費和完成價值創造。采用PDCA工具，醫院可以將醫保指標分解成多類控制線，形成計劃—執行—檢查—改進的閉環控制體系。經過多次循環后，結合專業病種特點進行指標調整，能夠使醫保費用得到有效管控。在實踐工作中，針對醫保目錄外藥品占比，需要將超標部分和輔助性用藥納入考查范圍內，并對臨床路徑管理進行推進，使醫療行為得到有效約束，使醫療資源浪費問題得到減少。在醫保審核管理方面，遵循“誰主管、誰核查”的原則，使基金得到合理使用，促使各部門采取高效運營手段。結合上述目標，還要對縣域醫院財務會計內控制度進行完善，建立預算控制、物資控制和支出控制等各項制度流程，加強對關鍵控制點的管理，使醫院全員的成本意識得到提升，保證醫院各種資源得到優化配置。(二)經濟和社會效益相統一。在績效改革過程中，醫院還應使經濟效益與社會效益相統一。在取消藥品加成等政策實施的背景下，政府在醫院醫療收入降低的一段時間內還應適當增加財政投入，如對醫院人力資本投入進行補償，使醫院和醫務人員經濟壓力同時得到減輕。與此同時，也可以對財政補償方式進行創新，如對醫保支付流程進行完善，促使患者醫療費用得到報銷，以免縣域醫院有限資金被長期占用。對于縣域醫院來講，除了爭取政府財政支持，保證醫改配套政策能夠得到落實，還應通過創新居民健康醫療服務合理增加醫院經濟收入，同時通過加強醫療資源優化配置和耗材領用管控減少醫療資源浪費，通過“開源節流”保持收支平衡。提供健康醫療服務，縣域醫院可以通過與社區醫院、鄉鎮醫院合作，共同建立醫聯體、醫共體等形式，指導或參與醫務人員到家宣教健康生活方式等業務，提供用藥和康復治療等服務。通過共享資源實現醫療資源的優化配置，并根據服務收取合理費用，在增加收入的同時，使醫療服務質量得到改善，最終使群眾的滿意度得到提升。(三)實現薪資統籌化。結合國家政策，醫療衛生機構可以結合醫院醫療服務收入狀況進行職工績效工資核定，即在扣除成本和規定計提基金的情況下，將結余用于對人員進行獎勵。在實踐工作中，還要先完成醫院職工績效工資總量核定，然后結合部門情況進行細化。推行崗位績效工資管理制度，能夠使績效工資在科室和個人層面進一步細化。結合醫院年度運營情況，對績效工資總量計劃進行編制，將上半年工資總量當成是參數數值，可以實現統籌管理。每年對工資總量進行核對，保證職工收入與付出保持均衡，能夠使醫院現有薪資分配模式得到打破，避免過度診療等問題的發生。在實踐工作中，縣域醫院應與醫聯體、醫共體醫院聯合開展工資績效評價工作，在對人力資源進行共享的基礎上，共同實施工資績效考核、支付，運用大數據等技術對職工工資狀況進行完整反映，促使職工得到應得的報酬，積極投身到醫療服務工作中。(四)推行信息化考核。結合不同科室業務特點，醫院可以采用平衡記分卡、KPI、RBRVS等不同考核方法，從服務質量、醫療費用控制、社會滿意度、工作量、醫德醫風等多個角度實施分類考核，形成完善的績效考核體系，促使部門績效狀況得到準確反映。在考慮指標量化分析方面，考慮到數據的復雜性，還要以績效考核與醫院運營管理為核心，對能夠量化分析的指標進行挖掘、提取和分析，實現自動化核算，促使績效考核工作得以順利開展。在實踐工作中，需要對OA、HIS等各種信息系統進行整合，通過統一對人員、部門、病歷號等進行編碼實現數據共享，使醫院科研教學、臨床治療、患者投訴等各個管理流程得到整合，完成各種費用指標的自動采集和分層核算，生成考核臺賬、各類業務數據等。通過對各科室、部門績效進行自動化核算，與績效獎金關聯，并在信息管理平臺上進行公布，能夠推行醫院績效考核的透明化，對部門和人員工作形成有力監督。

三、結語

在新醫改環境中，縣域醫院容易出現收支不平衡情況，導致醫院薪資分配不合理，運營效率低下，難以形成較強的市場競爭力。為減輕縣域醫院的經濟壓力，提高醫院服務水平，還要加強財務管控，追求實現經濟效益和社會效益相統一，并通過統籌管理薪資待遇加強對人員的激勵，引進現代信息手段提高績效管理效率，繼而為醫院的可持續發展提供保障。

參考文獻:

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作者:賈華麗 單位:廣饒縣衛生健康局