導(dǎo)語：二級公立醫(yī)院績效考核問題及對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]聚焦目前我國二級公立醫(yī)院績效考核存在的問題，分析其成因，提出優(yōu)化措施：進一步完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)考核指標；加入信息化考核指標；加大對收支結(jié)構(gòu)合理性的考核力度；重視持續(xù)發(fā)展考核指標；加強對滿意度指標的考核；同時，建立健全相應(yīng)的保障制度。

[關(guān)鍵詞]新醫(yī)改；二級公立醫(yī)院；績效考核

二級公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主力之一，是解決人民群眾“看病貴、看病難”問題的關(guān)鍵。國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計信息中心數(shù)據(jù)顯示，截至2019年11月，我國有醫(yī)院3.4萬個，其中公立醫(yī)院1.2萬個，包括二級公立醫(yī)院9478個，占全部公立醫(yī)院的79.7%。2019年1—11月，公立醫(yī)院診療人次28.9億人次，其中二級公立醫(yī)院診療人次12.3億人次，占公立醫(yī)院總診療人次的42.5%[1]。2019年12月5日，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合《關(guān)于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》，明確從2020年開始，全國所有二級公立醫(yī)院按照新醫(yī)改政策內(nèi)容，在兩年內(nèi)建立健全績效考核體系。公立醫(yī)院的特殊性決定了其績效考核要體現(xiàn)公益性目標的同時，還要關(guān)注經(jīng)濟效益，尋求兩者的平衡。本文對二級公立醫(yī)院績效考核體系在新醫(yī)改政策下暴露出的問題進行研究，提出優(yōu)化措施。

1二級公立醫(yī)院績效考核存在的問題

1.1不夠重視對醫(yī)療質(zhì)量的考核。醫(yī)療質(zhì)量是新醫(yī)改要求的重點內(nèi)容，《二級公立醫(yī)院績效考核指標（試行）》公布的28個三級指標中，醫(yī)療質(zhì)量指標有13個，占46.43%。然而，目前我國大部分二級公立醫(yī)院在績效考核過程中，偏重對經(jīng)濟效益的考核，選取以“經(jīng)濟核算”為主的績效考核方式，不重視對醫(yī)療質(zhì)量的考核[2]。第一，不重視病案首頁考核。新醫(yī)改明確要求二級公立醫(yī)院加強臨床數(shù)據(jù)標準化、規(guī)范化管理和質(zhì)控工作，保證病案首頁質(zhì)量。《二級公立醫(yī)院績效考核指標（試行）》中有7個指標來源于病案首頁，二級公立醫(yī)院要及時、規(guī)范填寫病案首頁，保障病案首頁數(shù)據(jù)的完整性和真實性。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院對臨床科室病案首頁的考核指標權(quán)重設(shè)置較低，不能對醫(yī)務(wù)人員起到約束作用。同時，醫(yī)院病案首頁管理存在上交不及時，臨床醫(yī)師不按規(guī)范填寫，信息不完整，漏填、錯填等問題。第二，合理用藥管理力度較弱。新醫(yī)改明確要求用合理用藥相關(guān)指標取代單一的藥占比指標，標志著醫(yī)院合理用藥管理向精細化方向發(fā)展。《二級公立醫(yī)院績效考核指標（試行）》中有4個合理用藥指標：抗菌藥物使用強度（DDDs）、基本藥物采購金額占比、國家組織藥品集中采購中標藥品金額占比、重點監(jiān)控藥品收入占比。現(xiàn)階段，我國大部分二級公立醫(yī)院主要通過藥占比考核各臨床科室合理用藥情況，指標較為單一，缺乏對基本藥物和重點監(jiān)控藥品的考核。第三，缺乏醫(yī)用耗材治理相關(guān)指標。重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比是新醫(yī)改針對二級公立醫(yī)院提出的要求，各醫(yī)療機構(gòu)要按照國家高值醫(yī)用耗材治理清單和相關(guān)政策要求，加大耗材使用治理力度[3]。現(xiàn)階段，我國大部分二級公立醫(yī)院衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入的比重呈逐年上升趨勢，但績效考核指標體系中缺乏對高值醫(yī)用耗材相關(guān)指標的考核，容易導(dǎo)致高值醫(yī)用耗材價格虛高、過度使用等問題，加重患者的醫(yī)療負擔(dān)。1.2缺乏信息化考核指標。在大數(shù)據(jù)時代，現(xiàn)代醫(yī)院管理的實現(xiàn)需要信息系統(tǒng)支撐，新醫(yī)改也明確提出要加強醫(yī)院績效考核信息化建設(shè)。《二級公立醫(yī)院績效考核指標（試行）》設(shè)置了電子病歷應(yīng)用功能水平分級指標，考核醫(yī)療機構(gòu)以電子病歷為核心的信息化建設(shè)程度[4]。然而，我國大部分二級公立醫(yī)院無論臨床科室還是醫(yī)技科室，績效考核指標體系中都缺少信息化考核指標，醫(yī)院信息系統(tǒng)也缺乏績效考核相關(guān)模塊，信息化程度較低，難以達到新醫(yī)改的要求。1.3缺乏考核收支結(jié)構(gòu)合理性的相關(guān)指標。新醫(yī)改在二級公立醫(yī)院績效考核運營效率下設(shè)置收支結(jié)構(gòu)二級指標，強調(diào)在取消藥品和耗材加成的情況下，各醫(yī)療機構(gòu)要積極探索合理的收支結(jié)構(gòu)，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院缺乏考核收支結(jié)構(gòu)合理性的相關(guān)指標。一是缺乏考核醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的相關(guān)指標。新醫(yī)改在二級公立醫(yī)院績效考核指標中設(shè)置了醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫(yī)療收入的比例，用于反映醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，強調(diào)二級公立醫(yī)院要優(yōu)化完善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)[5]。在取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”，且大部分二級公立醫(yī)院財政補助力度逐年減弱、收支結(jié)余率波動較大的背景下，一項指標很難全面衡量二級公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)。二是醫(yī)療成本控制力度弱。面對逐漸上升的成本壓力，醫(yī)療機構(gòu)必須實現(xiàn)高效運營，控制運營成本不合理增長。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院相關(guān)指標過于關(guān)注各科室人均結(jié)余的考核，并未實現(xiàn)醫(yī)院運營成本下降的目標。1.4忽視科室和員工的發(fā)展。新醫(yī)改強調(diào)醫(yī)院績效考核體系要調(diào)動員工積極性，然而，我國大部分二級公立醫(yī)院現(xiàn)行的績效考核體系不能真正對職工起到激勵作用。績效考核體系中未設(shè)置持續(xù)發(fā)展一級指標，僅在醫(yī)療質(zhì)量下設(shè)置科教管理三級指標來考核各科室學(xué)科建設(shè)，且指標權(quán)重很低。同時，考核指標僅包含學(xué)術(shù)科研方面，各科室人員結(jié)構(gòu)、科室發(fā)展能力和人才培養(yǎng)等指標沒有包含在內(nèi)。從現(xiàn)有的考核指標來看，對臨床科室和醫(yī)技科室的考核側(cè)重于業(yè)績方面，對科室發(fā)展和員工發(fā)展的考核流于形式，醫(yī)務(wù)人員缺乏繼續(xù)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識、提高業(yè)務(wù)能力的機會和動力。1.5不重視考核滿意度評價患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度共同構(gòu)成滿意度評價。其中，患者滿意度是二級公立醫(yī)院社會效益的重要體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員滿意度是醫(yī)療質(zhì)量、員工工作熱情的重要保障。我國大部分二級公立醫(yī)院績效考核指標體系包含滿意度評價指標，但指標權(quán)重一般設(shè)置較低，容易導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，影響醫(yī)療質(zhì)量的提升。

2二級公立醫(yī)院績效考核存在問題的原因分析

2.1醫(yī)院發(fā)展壓力大。一方面，由于財政補助力度弱且呈逐年下降趨勢，醫(yī)院在發(fā)展過程中主要還是依靠醫(yī)療收入。另一方面，相比三級公立醫(yī)院，二級公立醫(yī)院規(guī)模小、患者少、收益低，加之取消了藥品和耗材加成，導(dǎo)致運行壓力較大，無暇顧及滿意度等社會效益指標的考核。2.2尚未建立專業(yè)化的績效管理隊伍。大部分二級公立醫(yī)院負責(zé)績效考核的領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，在現(xiàn)代醫(yī)院管理理論知識和績效考核實踐經(jīng)驗方面略有欠缺，缺乏對績效考核流程的認識。而職能科室管理人員構(gòu)成比較復(fù)雜，包括專業(yè)轉(zhuǎn)型類人員和管理專業(yè)人員。專業(yè)轉(zhuǎn)型類人員從業(yè)務(wù)科室轉(zhuǎn)到管理科室，雖然有一定的管理經(jīng)驗，但在績效考核方面不夠?qū)I(yè)。管理專業(yè)人員對管理理論有一定的了解，但缺乏臨床工作經(jīng)驗和醫(yī)療背景，加之醫(yī)院公益性導(dǎo)向模糊，在制定績效考核方案時注重對經(jīng)濟效益的考核，忽略了醫(yī)院的公益性。2.3缺乏對績效考核的動態(tài)管理。公立醫(yī)院績效考核體系會隨著外部環(huán)境以及醫(yī)院發(fā)展的變化而不斷變化，因此醫(yī)療機構(gòu)要持續(xù)改進績效考核體系，不斷調(diào)整和完善績效考核指標[6]。然而，大部分二級公立醫(yī)院現(xiàn)階段績效考核體系滯后于現(xiàn)實發(fā)展，缺乏收入結(jié)構(gòu)相關(guān)指標，導(dǎo)致醫(yī)院信息化建設(shè)程度低、收入結(jié)構(gòu)不合理。2.4不重視醫(yī)療人才隊伍建設(shè)。醫(yī)院是知識和技術(shù)密集型單位，醫(yī)療人才的地位和作用尤為突出，培養(yǎng)醫(yī)療人才是醫(yī)院發(fā)展的重要保障。目前，我國大部分二級公立醫(yī)院不重視醫(yī)療人才隊伍建設(shè)，難以激發(fā)各科室優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)的積極性，導(dǎo)致人員結(jié)構(gòu)不合理。同時，人才經(jīng)費投入少、持續(xù)發(fā)展指標權(quán)重低、醫(yī)務(wù)人員積極性不高，進一步導(dǎo)致醫(yī)療人才引進困難，加重了人員結(jié)構(gòu)的不合理程度，造成惡性循環(huán)，影響醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3完善二級公立醫(yī)院績效考核體系的建議

3.1進一步完善醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)考核指標。第一，加強對病案首頁相關(guān)指標的考核。考察各科室病案首頁的填寫是否規(guī)范、是否符合國家要求，保證病案首頁、疾病分類編碼、手術(shù)操作編碼和醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語集“四統(tǒng)一”；考察各科室病案首頁信息填寫是否完整無遺漏、信息是否客觀真實、主要診斷選擇是否準確規(guī)范以及病案上交是否及時，等等。第二，推進合理用藥考核指標的落實。二級公立醫(yī)院臨床科室應(yīng)根據(jù)新醫(yī)改的要求，用合理用藥指標替換藥占比指標，進一步提高合理用藥水平。第三，加入醫(yī)用耗材相關(guān)考核指標。醫(yī)用耗材指標是考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要指標之一，二級公立醫(yī)院要重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材占比，計算方法：重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材/同期耗材總收入×100%。高值醫(yī)用耗材治理是國家針對二級公立醫(yī)院提出的要求，防止全面取消藥品加成后出現(xiàn)“以耗養(yǎng)醫(yī)”的局面[7]。3.2加入信息化考核指標。為提高醫(yī)院信息化管理水平，二級公立醫(yī)院應(yīng)在臨床科室和醫(yī)技科室績效考核指標中加入信息化考核指標。對臨床科室，考核信息化服務(wù)程序的數(shù)量，包括網(wǎng)上預(yù)約診療數(shù)、遠程會診量等；考核門診科室信息技術(shù)支付的使用情況；考核門診與住院患者的電子病歷數(shù)量以及應(yīng)用水平分級；考核臨床醫(yī)務(wù)人員能否正確操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)填寫是否真實有效，數(shù)據(jù)上報是否及時。對醫(yī)技科室，考核能否正確運用信息系統(tǒng)高質(zhì)量完成數(shù)據(jù)上傳；考核能否利用大數(shù)據(jù)優(yōu)化服務(wù)流程；考核數(shù)據(jù)是否在規(guī)定時間內(nèi)上傳、上傳的數(shù)據(jù)是否真實完整。3.3加大對收支結(jié)構(gòu)合理性的考核力度。首先，加入考核醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的相關(guān)指標。醫(yī)院在降低藥占比、耗占比的同時，要提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收入占比，改善醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)。其次，加強對成本控制指標的考核。為引導(dǎo)醫(yī)院進一步加強節(jié)能管理工作，推進節(jié)約型醫(yī)院建設(shè)，實現(xiàn)節(jié)能減排的目標，合理降低醫(yī)院運行成本，提升精細化管理水平[8]。國家重點監(jiān)測二級公立醫(yī)院萬元收入能耗占比，計算公式：年總能耗/年總收入×100%。其中，總能耗支出為醫(yī)院發(fā)生的水、電、氣、熱等能耗折算為噸標煤后的總和，年總收入包括財政補助收入、科教項目收入、醫(yī)療收入、其他收入等全部收入。3.4重視持續(xù)發(fā)展考核指標。由雙因素理論可知，醫(yī)院管理除了要完善保健因素，滿足職工的基本需求，避免不滿情緒的產(chǎn)生，還要運用激勵因素，讓職工可以在工作中體現(xiàn)出更高的價值，肯定其工作業(yè)績和貢獻。為體現(xiàn)醫(yī)院對持續(xù)發(fā)展的重視，應(yīng)將其單獨作為一級指標，增加以下考核內(nèi)容。第一，考核各科室人員結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)護比和麻醉、兒科、重癥、中醫(yī)醫(yī)師占比。醫(yī)護比考核年度醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)與全院同期注冊護士總數(shù)之比。按照國家政策要求，2020年醫(yī)護比為1∶1.25。第二，提高持續(xù)發(fā)展指標權(quán)重。考核各科室人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等指標，不斷加強科技創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。3.5加強對滿意度指標的考核。目前，大部分二級公立醫(yī)院的臨床科室滿意度評價指標權(quán)重太低，不能很好地體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益。應(yīng)采用科學(xué)的方法，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家，適當(dāng)提高滿意度指標權(quán)重。此外，還應(yīng)不斷擴充滿意度調(diào)查維度，調(diào)查患者和醫(yī)務(wù)人員真正關(guān)心的問題，以及醫(yī)院真正需要改進的服務(wù)。例如，門診患者滿意度調(diào)查維度可以包括掛號體驗、醫(yī)患溝通、隱私保護、環(huán)境標識等；住院患者滿意度調(diào)查維度可以包括醫(yī)務(wù)人員回應(yīng)性、用藥溝通、飯菜質(zhì)量等；醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查維度可以包括薪酬福利、發(fā)展晉升、工作內(nèi)容與環(huán)境、上下級關(guān)系、同級關(guān)系等。

4二級公立醫(yī)院績效考核實施的保障措施

4.1健全績效考核相關(guān)管理制度。績效考核方案的實施需要相應(yīng)的管理制度來保障支持。新醫(yī)改對二級公立醫(yī)院提出了一些新的要求，如加強信息系統(tǒng)建設(shè)、重點監(jiān)控藥品管理、加大醫(yī)用耗材治理力度等，這需要醫(yī)院修訂完善績效考核相關(guān)的管理制度。如根據(jù)國家政策要求，制定信息化考核辦法，明確考核標準。此外，醫(yī)療機構(gòu)要依據(jù)國家公布的重點監(jiān)控藥品目錄，制定本機構(gòu)重點監(jiān)控藥品的合理用藥管理制度，加強目錄內(nèi)藥品臨床應(yīng)用的全程管理。4.2加強員工對績效考核的理解，實現(xiàn)雙向溝通。二級公立醫(yī)院的績效考核制度往往由管理者單方面制定，在績效考核過程中，管理者往往重視“說”，忽略了“聽”，更不重視“改”，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不理解績效考核，參與度也不高；同時，績效考核組織機構(gòu)不了解各科室的想法與需求，各科室也不理解績效考核的內(nèi)容、要求與目的。對此，績效考核組織機構(gòu)應(yīng)解釋說明績效考核細則，鼓勵工作人員積極反饋問題并提出建議，促進行政部門與各科室之間的雙向溝通，推動績效考核工作的落實。4.3加強以績效考核為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息化建設(shè)。新醫(yī)改提出要建立二級公立醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)，各省依據(jù)自身情況形成省級績效考核信息系統(tǒng)。績效考核數(shù)據(jù)以采集為主、填報和必要現(xiàn)場為輔，利用“互聯(lián)網(wǎng)+考核”開展，保障考核數(shù)據(jù)的真實完整，推動落實二級公立醫(yī)院績效考核工作[9]。現(xiàn)階段，大部分二級公立醫(yī)院的績效考核工作由相關(guān)人員手工完成，會存在一些誤差，考核結(jié)果的準確性得不到保障。因此，在信息管理系統(tǒng)中添加績效考核相關(guān)模塊，提高績效考核信息的供給時效和質(zhì)量，確保評價結(jié)果真實客觀。同時，使用現(xiàn)代化的績效考核系統(tǒng)，能夠提高數(shù)據(jù)處理效率，減輕績效考核人員的工作負擔(dān)，推動績效考核體系的改進和完善。4.4建立健全績效考核監(jiān)督機制。根據(jù)監(jiān)督對象的不同，績效考核監(jiān)督分為外部監(jiān)督和內(nèi)部監(jiān)督，外部監(jiān)督主要通過上級衛(wèi)生主管部門和媒體等社會評價機構(gòu)監(jiān)督以及患者和社會公眾監(jiān)督。建立健全績效考核監(jiān)督機制，可以有效推進醫(yī)院落實績效考核工作。第一，加強綜合監(jiān)管機制。二級公立醫(yī)院要健全綜合監(jiān)管機制，協(xié)同上級衛(wèi)生主管部門和第三方機構(gòu)開展績效考核。通過平臺信息化監(jiān)測和相關(guān)部門工作人員的現(xiàn)場查看，實施外部控制制度，監(jiān)督醫(yī)院管理制度及績效考核的合理性、公平性，并將監(jiān)督結(jié)果與財政補助、院長晉升以及醫(yī)院評優(yōu)評先等掛鉤。第二，加強社會公眾及媒體的監(jiān)督。二級公立醫(yī)院要提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識，除了需要接受來自上級衛(wèi)生主管部門的監(jiān)督，還需接受社會公眾與媒體的監(jiān)督。要加強信息公開機制建設(shè)，提高醫(yī)院信息數(shù)據(jù)的可及性，使社會公眾能夠獲得醫(yī)院相關(guān)信息。建立健全醫(yī)療投訴機制，加強投訴平臺建設(shè)，無論是社會公眾還是媒體，如果對醫(yī)院有意見，都可及時在醫(yī)院投訴平臺上反映。第三，加大醫(yī)院監(jiān)管力度。二級公立醫(yī)院應(yīng)加強自我監(jiān)督管理體系建設(shè)，在績效考核體系上建立科學(xué)完善的管理制度，成立監(jiān)督機構(gòu)、明確監(jiān)督內(nèi)容，持續(xù)加強對醫(yī)院公益性、醫(yī)療質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展等方面的監(jiān)督。同時，啟動第三方監(jiān)督機制，對醫(yī)院績效考核體系的有效運行、運行過程的各個環(huán)節(jié)是否公正客觀進行監(jiān)督。要及時溝通反饋監(jiān)督結(jié)果，由相關(guān)負責(zé)人給出相應(yīng)的優(yōu)化措施。

5小結(jié)

績效考核是一把雙刃劍，有效、公平、先進的績效考核體系不僅能激發(fā)員工積極性，提高工作效率，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展，還能讓員工在工作中實現(xiàn)自我價值，為醫(yī)院人才培養(yǎng)注入源源不斷的動力。然而，形式化、不合適、落后的績效考核體系不僅挫傷員工的工作熱情，嚴重降低工作效率，長此以往還會導(dǎo)致醫(yī)院運營不善。因此，在新醫(yī)改背景下，二級公立醫(yī)院要結(jié)合自身實際情況選擇正確合理、公平公正、科學(xué)先進的績效考核體系，提高管理層和員工的績效考核意識，細化考核內(nèi)容，加大考核執(zhí)行和監(jiān)督力度，使績效考核在公立醫(yī)院管理中的作用得到充分發(fā)揮。

作者:馬萬里 周曌 單位:1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院